KLESIA TNS SANTÉ - Tableau des garanties

KLESIA TNS SANTÉ
Tableau des garanties
en vigueur au 1er janvier 2015
XS
S
L
XL
XXL
450 % BR
Médecine courante
Remboursements incluant
les RSS
BR : Base de Remboursement
de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité sociale. Son montant
est de 3 170 € en 2015.
1. Base de Remboursement :
dans le cas du secteur non
conventionné, le remboursement
est fait sur une base reconstituée
identique à celle du secteur
conventionné.
2. Prise en charge intégrale dans
la limite prévue par l’article L.
147-4 du code de la Sécurité
sociale.
3. Prise en charge, limitée
à 100 jours par année civile.
La chambre particulière n’est pas
prise en charge dans le cadre
d’un accouchement.
4. Les actes non référencés dans
la CCAM (classification
commune des actes médicaux)
et considérés comme hors
nomenclature dans l’ancienne
classification (NGAP) ne sont pas
pris en charge.
5. Par an et par bénéficiaire.
6. Une paire de verres par an et
par bénéficiaire. Une monture
par an et par bénéficiaire.
7. Dans la limite de 3 000 € par
an et par bénéficiaire sauf la 1ère
année d’adhésion où le plafond
est limité à 1 500 € par an. Ce
plafond ne peut être ni reporté,
ni cumulé sur les années
suivantes.
Toutes les prestations incluent
les remboursements de la
Sécurité sociale (éventuellement
reconstituées) et sont limitées
aux dépenses réelles engagées.
Toutefois, en cas de
désengagement de la Sécurité
sociale, la Mutuelle ne se
substituera pas à celle-ci et
remboursera la différence à la
hauteur de la garantie exprimée.
100 % BR
150 % BR
250 %BR
400 % BR
Frais pharmaceutiques
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Frais de transport
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
100 % BR
Honoraires chirurgicaux :
- Actes de chirurgie
- Actes d’anesthésie
- Actes techniques médicaux
- Actes d’obstétrique
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
500 % BR
Frais d’analyses médicales
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
450 % BR
Frais d’auxiliaires médicaux
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
450 % BR
Radiologie 1 et Actes d’imagerie
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
450 % BR
Échographie
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
450 % BR
100 % BR
150 % BR
250 % BR
400 % BR
500 % BR
1
Hospitalisation
Hospitalisation - Frais de séjour 1
Forfait hospitalier 2
Prise en charge intégrale
Chambre particulière (par jour) 3
1,5 % PMSS
2 % PMSS
2,5 % PMSS
4 % PMSS
5 % PMSS
1 % PMSS
1 % PMSS
1,5 % PMSS
2 % PMSS
2 % PMSS
Soins dentaires
100 % BR
100 % BR
200 % BR
300 % BR
350 % BR
Prothèses dentaires 4-7
- remboursées par la Sécurité sociale
- non remboursées par la Sécurité sociale
150 % BR
100 % BR
200 % BR
100 % BR
300 % BR
200 % BR
400 % BR
300 % BR
500 % BR
350 % BR
Traitements orthodontiques 4
- remboursés par la Sécurité sociale
- non remboursés par la Sécurité sociale
100 % BR
100 % BR
200 % BR
100 % BR
300 % BR
200 % BR
350 % BR
300 % BR
400 % BR
350 % BR
-
-
5 % PMSS
15 % PMSS
20 % PMSS
-
-
10 % PMSS
15 % PMSS
20 % PMSS
Frais de lit accompagnant (par jour)
pour hospitalisation d’un enfant à charge âgé
de moins de 12 ans
Dentaire
Inlay Onlay 5
Implants et parodontologie
5
Optique
Forfait par verre 6
1,5 % PMSS
2 % PMSS
3 % PMSS
4 % PMSS
6 % PMSS
Monture 6
2 % PMSS
2 % PMSS
4 % PMSS
6 % PMSS
8 % PMSS
Lentilles remboursées ou non par la Sécurité
sociale, jetables ou non 4-5
4 % PMSS
5 % PMSS
10 % PMSS
12 % PMSS
12 % PMSS
Néant
Néant
10 % PMSS
15 % PMSS
15 % PMSS
100 % BR
150 % BR
200 % BR
300 % BR
400 % BR
Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes
et nutritionnistes 5
Néant
1,5 % PMSS
3 % PMSS
4,5 % PMSS
6 % PMSS
Forfait sevrage tabagique 5
Néant
1 % PMSS
2 % PMSS
3 % PMSS
4 % PMSS
Vaccins prescrits non remboursés
par la Sécurité sociale 5
Néant
1 % PMSS
2 % PMSS
3 % PMSS
4 % PMSS
6 % PMSS
8 % PMSS
10 % PMSS
12 % PMSS
15 % PMSS
Prime de naissance ou d’adoption
(par enfant)
6 % PMSS
8 % PMSS
10 % PMSS
12 % PMSS
15 % PMSS
Allocation obsèques
30 % PMSS
50 % PMSS
50 % PMSS
50 % PMSS
100 % PMSS
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Chirurgie réfractive par oeil
Appareillage orthopédie et prothèse
(autres que dentaires)
Module prévention et médecine douce
Cures thermales remboursées
par la Sécurité sociale 4-5
Assistance
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Mutuelle
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Important
aucun délai
de carence
à appliquer
Honoraires médicaux (consultations, visites)