Demande d`équipement de sport pour les jeunes athlètes

Le fonds SportJeunesse
Demande d’équipement de
sport
pour les jeunes athlètes
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Demande d’équipement du fonds SportJeunesse pour les jeunes athlètes
Le fonds SportJeunesse est une œuvre de bienfaisance nationale qui a été créée afin d’aider les jeunes venant d’un
milieu défavorisé à participer à des activités sportives où ils peuvent acquérir des aptitudes à la vie quotidienne telles que
l’esprit sportif, les qualités de chef et la capacité de travailler en équipe.
La quantité et le type d’équipement recueilli sont limités. Veuillez examiner attentivement vos besoins avant de soumettre
votre demande. Veuillez noter que l’approbation de votre demande dépendra de la disponibilité de l’équipement. Le fait
d’être admissible ne garantit pas automatiquement l’octroi de l’équipement.
Veuillez lire attentivement les critères d’admissibilité ci-dessous avant de remplir votre demande.
Critères d’admissibilité
A) Le programme d’équipement de sport pour les jeunes athlètes vise à aider les jeunes qui ne pourraient pas pratiquer
un sport sans l’appui de SportJeunesse; l’équipement est attribué en fonction de sa disponibilité et selon le principe du
premier arrivé, premier servi.
B) SportJeunesse aide des enfants de 5 à 18 ans, et donne la préférence à ceux qui essaient un sport pour la première
fois.
C) Les programmes de sport doivent être coordonnés par des organismes reconnus par Sport Manitoba.
D) L’équipement ne peut servir que dans le cadre d’activités sportives structurées dirigées par un entraîneur qualifié.
E) SportJeunesse communiquera avec le bénéficiaire pour qu’il vienne chercher son équipement. Le bénéficiaire est
responsable du transport ou du coût d’expédition de l’équipement de l’entrepôt à sa destination.
F) L’équipement a déjà servi et sera distribué tel quel.
G) Vous devez joindre à votre demande une copie de l’Avis de cotisation de l’Agence du revenu du Canada, ainsi que
l’indique l’étape 1 de la présente demande. Votre demande ne sera pas traitée si vous n’avez pas inclus cette
formule. Pour obtenir une copie de votre Avis de cotisation le plus récent, communiquez avec le bureau de l’Agence du
revenu du Canada au 1 800 959-8281.
H) Le cas échéant, veuillez joindre à votre demande une preuve de votre statut de parent nourricier ou de bénéficiaire
d’aide sociale.
DATE LIMITE : S.O.
Le fonds SportJeunesse traitera les demandes d’équipement au fur et à mesure de leur réception - (sous réserve de la
disponibilité de l’équipement).
OÙ DOIS-JE ENVOYER CETTE FORMULE?
Sport Manitoba – région du Centre
225, rue Wardrop, Morden (Manitoba) R6M 1N4; tél. : 204 822-6735; téléc. : 204 822-4792
Sport Manitoba – région de l’Est
re
C. P. 50, 20, 1 Rue, Beausejour (Manitoba) R0E 0C0; tél. : 204 268-2172; téléc. : 204 268-6070
Sport Manitoba – région d’Entre-les-Lacs
e
C. P. 1519, 62, 2 Avenue, Gimli (Manitoba) R0C 1B0; tél. : 204 642-6015; téléc. : 204 642-6080
Sport Manitoba – région du Nord
C. P. 21, 59, rue Elizabeth, Thompson (Manitoba) R8N 1X4; tél. : 204 778-3109; téléc. :204 677-6862
Sport Manitoba – région des Parcs
e
27, 2 Avenue S.-O., Dauphin (Manitoba) R7N 3E5; tél. : 204 622-2094; téléc. : 204 638-6558
Sport Manitoba – région de l’Ouest
e
340, 9 Rue, bureau 146, Brandon (Manitoba) R7A 6C2; tél. : 204 726-6072; téléc. : 204 726-6583
Sport Manitoba – région de Winnipeg
145, Avenue Pacific, Winnipeg (Manitoba) R3B 2Z6; tél. : 204 925-5904; téléc. : 204 925-5916
VOUS AVEZ DES QUESTIONS? Communiquez avec le personnel de SportJeunesse par téléphone (sans frais) au
1 866 774-2220
Les demandes incomplètes ne seront pas examinées.
Demande d’équipement du fonds SportJeunesse pour jeunes athlètes
ÉTAPE 1
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT
Nom de famille de l’enfant :
Prénom : _________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________
Ville :
_____________________________________
[ ] Masculin [ ] Féminin
Code postal : ____________________________
Date de naissance : année _______ mois _________jour ________
Nombre d’enfants dans la famille : ________________
L’enfant a-t-il reçu de l’équipement de sport du fonds SportJeunesse par le passé?
[ ] Oui
[ ] Non
Sport auquel participera l’enfant : _________________________________________
Nombre d’années de participation à ce sport : ________________________
Organisme de sport : ____________________________________________________
Renseignements généraux
Taille : ________
Poids : ________
Taille de chemise : ________
Entrejambe : ________ Pointure de chaussure : ________
Taille de veston : ________
Âge : ________
J’autorise le personnel de SportJeunesse et de l’organisme de sport à discuter de l’état de ma demande.
Signature : ______________________________
Date : ______________________
ÉTAPE 2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PARENT / PARRAIN / TUTEUR
Le parent / tuteur / parrain agira en tant que personne-ressource pour l’enfant et recevra toute la
correspondance.
Nom de famille : _____________________________________ Prénom :
______________________________
Adresse (si elle diffère de l’adresse de l’enfant) : _______________________________Code postal : ______________
Téléphone (maison) : _________________ Téléphone (travail) : __________________Cellulaire :__________________
Courriel :
________________________________________ Télécopieur : _________________________________
Lien avec l’enfant (p. ex. parent, parrain, tuteur ou autre) : _______________________________________________
Cocher une réponse :
Famille monoparentale [ ]
Parents mariés [ ]
Union de fait [ ]
VEUILLEZ INCLURE LE REVENU DE VOTRE PARTENAIRE DANS LE CALCUL DU REVENU ANNUEL TOTAL DE VOTRE MÉNAGE.
L’un des cas suivants s’applique-t-il à votre famille? [ ] Bénéficiaire d’aide sociale [ ] Famille d’accueil
SI OUI, UNE PREUVE DOIT ACCOMPAGNER VOTRE DEMANDE
(CONSULTEZ LE PARAGRAPHE « H » DE LA POLITIQUE DE FINANCEMENT)
Veuillez cocher la case qui représente le mieux le revenu annuel total de votre ménage, y compris tout soutien
supplémentaire (p. ex. revenu du conjoint ou du conjoint de fait, pension alimentaire pour enfants, etc.).
[ ] Moins de 15 000 $/année [ ] 15 000 $ à 25 000 $/année [ ] 25 000 $ à 35 000 $/année [ ] Plus 35 000 $/année
UNE ATTESTATION DE REVENU DOIT ACCOMPAGNER LA DEMANDE
(CONSULTEZ LE PARAGRAPHE « G » DE LA POLITIQUE DE FINANCEMENT)
Hockey / Ringuette / Hockey en ligne (Encercler le sport en question)
Casques
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Épaulières
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Coudières
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Gants
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Culottes
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Jambières
Junior __________ (Nbre de pouces)
Patins
Pointure ______ (Normalement, une pointure plus petite que vos chaussures de course)
Bâton
Gauche
Senior __________ (Nbre de pouces)
Droite
(Si possible, essayez l’équipement d’une autre personne pour déterminer les tailles appropriées)
Soccer
Chaussures
____________ (Même pointure que vos chaussures de course)
Protège-tibias
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Shorts
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Maillots
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Ski de fond
Taille des skis
___________ Longueur
Pointure des bottes
___________ (Même pointure que vos chaussures de course)
Taille des bâtons de ski
___________ Longueur
Hockey en ligne
Patins
Pointure _____ (Normalement, une pointure plus petite que vos chaussures de course)
Coudières
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Casques (bicycl.) Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Genouillères
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Protège-mains
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Golf
Chaussures
____________ (Même pointure que vos chaussures de course)
Bâtons de golf
Gauche
Bois no 1
Droite
Fers
3
4
5
1
6
7
3
8
5
9
Autre_______
cocheur de sable
Baseball / balle molle
Bâtons
Junior __________(Nbre de pouces)
Gants
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Casques
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Chaussures à crampons
Senior __________ (Nbre de pouces)
____________ (Même pointure que vos chaussures de course)
Équipement de receveur
Jambières
Junior __________ (Nbre de pouces)
Senior __________ (Nbre de pouces)
Masques
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Gants
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
Plastrons
Junior Petit
Moyen
Grand
Senior Petit
Moyen
Grand
AUTRE ÉQUIPEMENT DE SPORT – Veuillez énumérer tous les articles requis. L’équipement ne sera pas
distribué s’il ne figure pas sur la liste ci-dessous. Soyez le plus exact possible lorsque vous indiquez les tailles.
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
N
bre
d’articles demandés _____ Article demandé _______________________
Taille(s) requise(s) _______________
Réservé à l’administration
Sport Manitoba
Nom : ______________________________________ Région : ___________________________________________
Signature : __________________________________ Date : ______________________________________________
Vous avez des questions? Communiquez avec le personnel de SportJeunesse,
sans frais au 1 866 774-2220