Secteurs - Interlocuteurs Instances

Critère
Libellé
Plan de visite
Observations Terrain
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
PEP / IND
10
Prévention de la maltraitance
10a et promotion de la
bientraitance.
10b
Respect de la dignité et de
l’intimité du patient.
Professionnels.
Patients et leur entourage.
Assistantes sociales.
Directeur ou responsable des soins.
Représentants d’usagers.
Patients.
Professionnels.
Représentants d’usagers.
Professionnels.
Personnel du standard.
Respect de la confidentialité
10c des informations relatives au
patient.
Personnel du service
admissions.
Secrétaires médicales.
et
des
Brancardiers.
10d
10e
Accueil et accompagnement
de l’entourage.
Professionnels.
Patients et entourage.
Membres de la CRU.
Assistantes sociales.
Représentants d’usagers.
Professionnels.
Président de la CME.
Patients et leur entourage.
Directeur ou responsable des soins.
Gestion des mesures de
restriction de liberté.
Représentants d’usagers.
Responsables des secteurs d’activité.
11
Information du patient sur son
11a état de santé et les
soins proposés.
Patients et leur entourage.
Représentants d’usagers de la CRU.
Professionnels.
Directeur ou responsable des soins.
Personnel d'accueil et du service des
admissions.
Patients et leur entourage.
11b
Consentement et
participation du patient.
11c
Information du patient
(entourage ou représentant
légal) en cas de dommage lié
aux soins.
ACC02_F016_A
Patients et leur entourage.
Représentants d’usagers.
Responsables médicaux et
paramédicaux.
Représentants d’usagers.
Responsables médicaux et
paramédicaux.
EV3
Critère
Libellé
Plan de visite
Observations Terrain
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
PEP / IND
12
Professionnels.
Patients et leur entourage.
12a
Prise en charge de la
douleur
Anesthésistes.
PEP
Référents douleurs.
/ IND
Président CLUD.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Responsables des secteurs d’activité.
Pharmacien.
EV3
13
Professionnels.
Entourage.
Référents soins palliatifs.
13a
Prise en charge et droits
des patients en fin de vie
PEP
Directeur.
Président de la CME.
Responsable qualité.
Personne chargée des relations avec les
usagers.
Membres de la CRU.
Représentants d'usagers.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Membres d'instances.
Bénévole.
EV3
14
14a Gestion du dossier du patient.
PEP
/ IND
Président
de CME.
Professionnels, notamment intervenants
externes.
Directeur des soins.
Secrétaires médicales.
Responsable DIM.
Responsable des archives.
Responsable de l'évaluation.
Responsable qualité.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
EV2
Professionnels.
Secrétaires médicales.
14b
Accès du patient à son
dossier.
PEP
Patients et leur entourage.
Membres de la CRU.
Responsable du DIM.
Responsable des archives.
Service clientèle (le cas échéant).
Responsable qualité.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
EV2
ACC02_F016_A
Critère
Libellé
Plan de visite
Observations Terrain
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
PEP / IND
15
Personnels.
Identification du patient à
15a toutes les étapes de sa
prise en charge.
Membres de la CME.
Directrice des soins.
Cellule type "identito vigilance".
Autres responsables (selon taille de
l’établissement).
Responsable du Département
l’Information Médicale.
PEP
de
Gestionnaire
de risques.
Membres du
Comité de Sécurité
Transfusionnelle et d'Hémovigilance.
Responsable qualité.
EV2
16
Professionnels.
Professionnels participant à
l’accueil.
Patients et leur entourage.
16a Dispositif d’accueil du patient.
Agents de sécurité.
Responsables médicaux et
paramédicaux.
Assistantes sociales.
Représentants d’usagers de la CRU.
Directeur ou responsable des soins.
NON
OUI
Responsable qualité.
Responsable de commnication.
EV2
17
Professionnels.
Patients et leur entourage.
Médecins.
Évaluation initiale et continue
17a de l’état de santé du patient et
projet personnalisé de soins.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Responsables médicaux et
paramédicaux.
Membres de la CRU.
Représentants d’usagers.
Responsable qualité.
Personnes chargées de la relation avec
les patients.
Responsable de commnication.
ACC02_F016_A
NON
NON
Critère
Libellé
Plan de visite
Observations Terrain
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
NON
NON
NON
NON
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
NON
NON
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
NON
NON
NON
NON
NON
NON
PEP / IND
18
Continuité et coordination
18a de la prise en charge des
patients.
Patients et leur entourage.
Membres de la commission de
l’organisation et de la permanence des
soins (COPS) ou équivalent.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Représentants d’usagers.
Président de la CME.
Professionnels.
Responsables des secteurs d’activité.
Pharmacien.
Responsable du service des
urgences ou de réanimation,
anesthésiste.
Prise en charge des
18b urgences vitales survenant au
sein de l’établissement.
19
19a
pers.
agée
s
Populations nécessitant
une prise en charge
particulière : les personnes
agées
Populations nécessitant
19a
une prise en charge
enf.
particulière : les enfants et
ados
adoslescents
Populations nécessitant
19a une prise en charge
mal. particulière : les patients
chro. porteurs de maladies
chroniques
Populations nécessitant
19a une prise en charge
hand. particulière : les personnes
attenites d'un handicap
ACC02_F016_A
Patients et leur entourage.
Patients et leur entourage.
Patients et leur entourage.
Patients et leur entourage.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Critère
Libellé
19a
pers.
Privé
liber.
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
PEP / IND
Patients et leur entourage.
Populations nécessitant
19a
une prise en charge
pers.
particulière : les personnes
dém.
démunies
Patients et leur entourage.
Populations nécessitant
une prise en charge
particulière : les personnes
privées de liberté
Patients et leur entourage.
Professionnels.
19b
Troubles de l’état
nutritionnel.
Plan de visite
Observations Terrain
IND
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Représentants d’usagers.
OUI
OUI
OUI
EV3
Patients et leur entourage.
Professionnels.
19c Risque suicidaire.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Représentants d’usagers.
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
Président de la CME.
Directeur ou responsable des soins.
Hospitalisation sous
19d
contrainte.
Représentants d’usagers.
NON
20
IDE
Médecins.
Patients et leur entourage.
Démarche qualité de la prise
20a en charge médicamenteuse
du patient.
PEP
IND
Président de la CME.
COMEDIMS ou sous-commission de la CME
Pharmacien.
Préparateurs en pharmacie
Responsable qualité.
OUI
Gestionnaire de risques.
Directeur ou responsable des soins.
Directeur
Responsable du SI
Responsables des secteurs d’activité.
OUI
EV1
ACC02_F016_A
Critère
Libellé
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
NON
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
PEP / IND
IDE
Médecins.
Patients et leur entourage.
20b
Plan de visite
Observations Terrain
Prescription médicamenteuse
chez le sujet âgé.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Pharmacien.
Responsable qualité.
Gestionnaire de risques.
Responsables des secteurs d’activité.
21
Prescription d’analyses,
21a prélèvement et transmission
des résultats.
21b
Professionnels.
Responsables des laboratoires.
Responsables des laboratoires.
Démarche qualité en
laboratoire.
22
22a
Professionnels.
Prescription d’examen
et transmission des résultats.
Responsables des secteurs
d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.
EV3
22b
Démarche qualité en service
d’imagerie.
Responsables des secteurs
d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.
NON
NON
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
OUI
OUI
23
Patients et leur entourage.
Professionnels.
Éducation thérapeutique
23a
du patient.
Représentants d’usagers.
EV3
24
Patients et leur entourage.
Professionnels.
24a Sortie du patient.
IND
Représentants d’usagers.
Assistantes sociales.
Correspondants externes.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
EV3
ACC02_F016_A
Critère
Libellé
Plan de visite
Observations Terrain
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
OUI
NON
NON
NON
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
PEP / IND
25
Prise en charge des
25a urgences et des soins non
programmés.
PEP
Professionnels service des urgences.
Représentants de la CACNP ou équivalents.
Professionnels service aval.
Responsables du service des urgences.
Infirmières d'accueil et d'orientation. Directeur.
Responsables SAMU-SMUR.
OUI
Représentants d'usagers.
Président de la CME.
Responsable système d'information.
Responsable de la gestion des lits aux urgences.
26
Médecin-anesthésiste.
Responsable de bloc.
Chirurgiens.
IADE.
IBODE.
26a
Organisation du bloc
opératoire.
OUI
PEP
Professionnels.
Organisation des autres
26b secteurs d’activité à risque
majeur : radiothérapie
Pharmacien.
Professionnels.
Organisation des autres
26b secteurs d’activité à risque
majeur : médecine nucléaire
ACC02_F016_A
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Pharmacien.
Professionnels.
Organisation des autres
26b secteurs d’activité à risque
majeur : salle de naissance
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Pharmacien.
Critère
Organisation des autres
26b secteurs d’activité
Libelléà risque
majeur : salle de naissance
Organisation des autres
secteurs d’activité à risque
26b majeur : technique
interventionnelles utilisant
l'imagerie médicale
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/NON
non
/ NA
/ oui
/NON
non
/ NA
/ oui
/NON
non
/ NA
/ oui
/NON
non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
PEP / IND
Professionnels.
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Pharmacien.
Professionnels.
Organisation des autres
secteurs d’activité à risque
26b
majeur :
électroconvulsivothérapie
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Pharmacien.
Professionnels.
Organisation des autres
26b secteurs d’activité à risque
majeur : endoscopie
26c
Plan de visite
Observations Terrain
Responsables des secteurs d’activité.
Directeur ou responsable des soins.
Président de la CME.
Pharmacien.
Directeur.
Président de la CME.
Coordinateur hospitalier.
Don d’organes et de tissus
à visée thérapeutique.
Représentants d’usagers.
Membres de la CRU.
27
Professionnels.
Patients et leur entourage.
27a
Activités de rééducation,
réinsertion et de réadaptation.
ACC02_F016_A
Responsables des secteurs d’activité.
Critère
Libellé
28
28a
Plan de visite
Observations Terrain
Entretiens
Liste indicative
Liste indicative
MCO
SM
SSR
SLD
HAD
Répartition des Experts Visiteurs
(responsable - investigation)
Secteurs
- Interlocuteurs
Instances
- Fonctions
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
/ oui
/ non
/ NA
EV 1 EV 2 EV 3 EV 4 EV 5 EV 6 EV 7
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
PEP / IND
Professionnels
Déploiement des démarches
d’évaluation des pratiques
professionnelles.
Groupe représentatif des démarches EPP
et éventuellement :
Président de CME.
Directeur qualité.
Directeur de soins.
Responsable qualité.
Responsable des secteurs d'activité.
Référents EPP.
EV1
28b
Professionnels
Pertinence des soins.
Groupe représentatif des démarches EPP.
Responsable des secteurs d'activités.
Référents EPP.
Directeur.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
EV1
28c
Professionnels
Démarches EPP liées aux
indicateurs de pratique
clinique
Directeur.
Responsables des secteurs d’activité.
Responsable qualité.
Référents EPP.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
EV1
ACC02_F016_A