Bulletin d`inscription POUR CLUBS

Bulletin d’inscription POUR CLUBS
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« Nivolet-Revard » samedi 02 mai 2015
Formulaire à adresser avant le 27 avril 2015 à :
(cachet de la poste faisant foi)
« Nivolet-Revard »
chez M Battail 39, rue de Touraine 73000 CHAMBERY
Ce bulletin d’inscription n’est utilisable que par un club affilié à une des fédérations suivantes : FFA, FF Tri, FSCF, FSGT ou une association de course à pied.
inscription en ligne : www.raidlight.com/inscriptions ; vérification d’inscription : www.myoutdoorbox.com ou www.nivoletrevard.fr (consultez au moins une semaine après votre envoi)
Vous pouvez inscrire jusqu’à 10 coureurs sur ce bulletin. Vous avez droit à UNE SEULE inscription gratuite par club ou association. Si vous avez plus de 10 coureurs à inscrire, vous pouvez remplir
un autre bulletin en utilisant la page 4/4 de ce document. Envoyez le(s) bulletin(s) entièrement complétés avec un seul chèque global de la totalité des montants d’inscription pour l’ensemble du club.
Clubs affiliés FFA, FFTri : indiquez le n° de licence et joignez une photocopie de la licence.
Clubs non affiliés FFA, FFTri et associations : vous devez joindre le certificat médical autorisant la pratique de la course à pied (ou trail) en compétition, datant de moins d’un an à la date de la course,
Clubs affiliés FSCF, FSGT. UFOLEP : joignez une photocopie de la licence si celle-ci mentionne explicitement «pratique de la course à pied en compétition », sinon joignez le certificat médical.
Identification du club ou de l’association
Club N°
Nom du club ou de l’association
Nom du responsable
Ville
Département
Inscription des participants
Nom
1
Prénom
Mel
Nom
2
(inscrire uniquement des licenciés du club désigné ci-dessus)
Adresse
Code
postal
Ville
Nationalité
Prénom
Date de naissance :
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Code
postal
N° licence
Mel
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
33€  / 39€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Course
Nivolet-Revard
Date de naissance :
avant 8 avril /après 8 avril
51km
La Voglanaise sans repas
Nationalité
Sexe
Tél.
Course
Nivolet-Revard
Sexe
Tél.
Fédération
FFA 
FF Tri 
FSCF 
FSGT 
(sauf association)
N° licence
33€  / 39€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
La Voglanaise sans repas
gnateur
(10€)
12€ 
avant 8 avril /après 8 avril
51km
Repas
Montant
accompa
12€ 
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
Nivolet-Revard 2015
Nom
Prénom
Code
postal
Ville
Nationalité
Tél.
Mel
Nom
Prénom
Date de naissance :
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Code
postal
N° licence
Mel
Nom
Prénom
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Code
postal
Nationalité
N° licence
Tél.
Mel
Nom
Prénom
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Code
postal
Nationalité
N° licence
Tél.
Mel
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
33€  / 39€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Course
avant 8 avril /après 8 avril
51km
Nationalité
Course
33€  / 39€ 
N° licence
33€  / 39€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
La Voglanaise sans repas
(10€)
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
12€ 
avant 8 avril /après 8 avril
51km
gnateur
12€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Nivolet-Revard
Date de naissance :
51km
Repas
Montant
accompa
12€ 
avant 8 avril /après 8 avril
La Voglanaise sans repas
Sexe
6
Course
Nivolet-Revard
Date de naissance :
33€  / 39€ 
La Voglanaise sans repas
Sexe
5
51km
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Nivolet-Revard
Date de naissance :
avant 8 avril /après 8 avril
La Voglanaise sans repas
Sexe
Tél.
Course
Nivolet-Revard
Sexe
3
4
Adresse
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Bulletin d’inscription « CLUBS »
12€ 
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
Nom
Prénom
Adresse
Code
postal
Ville
Nivolet-Revard 2015
Nationalité
Nivolet-Revard
Sexe
7
Tél.
Mel
Nom
Prénom
Date de naissance :
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Code
postal
N° licence
Tél.
Mel
Nom
Prénom
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Code
postal
Nationalité
N° licence
Tél.
Mel
Nom
Prénom
Type de licence (si FFA)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
Adresse
Ville
Nationalité
N° licence
Tél.
Mel
33€  / 39€ 
Course
51km
Nationalité
33€  / 39€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Date de naissance :
(1 seule inscription par club ou association)
Nivolet-Revard 51km GRATUIT 
(1 seule inscription par club ou association)
né(e) en 1995 et avant Nivolet-Revard
né(e) en 1995 et avant Le Malpassant
né(e) en 1999 et avant La Voglanaise
Type de licence (si FFA)
FFA (Athlé Comp) 
FFA Pass’ Running 
FFA Athlé Running 
N° licence

(1 seule inscription par club ou association)
Le Malpassant sans repas

(1 seule inscription par club ou association)
La Voglanaise avec repas

(1 seule inscription par club ou association)
La Voglanaise sans repas
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
12€ 
Course
Le Malpassant avec repas
(10€)
12€ 
avant 8 avril /après 8 avril
La Voglanaise sans repas
Sexe
10
avant 8 avril /après 8 avril
51km
gnateur
12€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Nivolet-Revard
Date de naissance :
Code
postal
Course
La Voglanaise sans repas
Sexe
9
33€  / 39€ 
Le Malpassant
28€  / 34€ 
avec repas
Le Malpassant
20€  / 26€ 
sans repas
La Voglanaise avec repas 20€ 
Nivolet-Revard
Date de naissance :
51km
La Voglanaise sans repas
Sexe
8
page 3/4
Bulletin d’inscription « CLUBS »
Course
avant 8 avril /après 8 avril Repas
Montant
accompa

(1 seule inscription par club ou association)
Repas
Montant
accompa
gnateur
(10€)
Nivolet-Revard 2015
Bulletin d’inscription « CLUBS »
TOTAL REGLEMENT :
Chèque à l’ordre de : l’Elan Voglanais
€
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité.
Joindre : (tout dossier incomplet sera rejeté)
- pour chaque inscription : la photocopie de licence (en cours de validité), (qui inclus le certificat médical autorisant la pratique de la course à pied
ou le certificat médical autorisant la pratique de la course à pied, datant de moins d’un an à la date de la course (postérieur au 03 mai 2014).
NOTA : les licences FSCF, FSGT sont acceptées uniquement avec la mention « non contre-indication de la pratique de la course à pied en compétition ».
- l’autorisation parentale pour les mineurs (la Voglanaise uniquement)
- votre chèque de paiement.
Signature obligatoire du responsable du club, engageant les inscrits
Tarifs par Coureur
Nivolet-Revard
Le Malpassant (avec repas)
Le Malpassant (sans repas)
La Voglanaise (avec repas)
La Voglanaise (sans repas)
Repas accompagnateur
POUR LES CLUBS : la 10
ème
page 4/4
Jusqu’au 07 Avril inclus
33€
28€
20€
20€
12€
10 €
Tampon du club
Du 08 Avril et jusqu’au 27 avril
39€
34€
26 €
20€
12 €
10 €
inscription est offerte, si les inscriptions sont faites sur ce formulaire et si un seul chèque de paiement est fourni.