FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR LIVRAISON DIRECTE

PRODUITS CHIMIQUES DU MONT BLANC
PAE DU PAYS DU MONT BLANC
100 RUE GEORGES TOUSSAINT
74190 PASSY
Date : …………………………..
ENVOI D’ECHANTILLON POUR ANALYSE
Madame, Monsieur,
Merci de compléter le document suivant et de le joindre à votre échantillon pour l’analyse.
L’ECHANTILLON DOIT ETRE AU MINIMUN DE 300 ml
INFORMATION EXPEDITEUR
Société : ................................................................................................................................................
Nom : ...................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................
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Code Postal : .............................................. Ville : ................................................................................
Téléphone : ............................................... Email : ...............................................................................
INFORMATION ECHANTILLON
Merci d’inscrire les informations concernant le produit envoyé (type de produit, lieu de prélèvement, type
d’installation, date de mise en service….)
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Cadre à remplir par PCMB
Echantillon reçu le :
N° de lot :
Quantité :
Turbidité :
Dépôt :
Densité :
pH :
% de glycol :
Protection :
Réserve alcaline :
Couleur :
Version 04/10
PCMB / SARL au Capital de 94 000 € / SIRET 605 520 386 00042 RCS Annecy 55 B 38/ NAF 2059Z / N/Id CE : FR 72605520386
Adresse : PCMB
PAE du Pays du Mont-Blanc - 100 rue Georges Toussaint - 74190 PASSY - France
: (33) 04.50.78.00.45
FAX: (33) 04.50.78.00.88
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