dossier de sélection

Transcription

MINISTERE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Pièces à retourner par voie postale à Marielle MANSION (secrétariat du département
sport de haut niveau) pour le mercredi 10 août délai de rigueur.
CREPS de Wattignies
11 rue de l’Yser – BP 49
59 635 WATTIGNIES Cedex
Tél : 03.20.62.08.43 - Mél : [email protected]
DOSSIER D’INSCRIPTION SPORTIFS CREPS
LISTE DES PIECES
OBSERVATIONS
* REGLEMENT INTERIEUR
=> acceptation du règlement intérieur
=> acceptation entrée au CREPS : pièce « décision »
- parentale
- universitaire
Remarques issues du règlement intérieur :
- Pour les sportifs internes, il sera exigé un chèque de caution de 100€ le
jour de la rentrée (titre 3 -article 3.3- Règles de vie intérieure – Caution)
à lire et à conserver
à signer et à retourner
* REGIME DE VIE INTERIEURE
=> autorisation de sortie
=> engagement du sportif
=> autorisation de droit à l’image
=> charte informatique
=> deux photos d’identité couleur récentes (indication du nom et prénom au dos)
=> Une photo numérique d’identité couleur récente
* TROUSSEAU DU SPORTIF
* SUIVI MEDICAL DES SPORTIFS
=> note explicative concernant :
- des examens à effectuer (échocardiographie cardiaque et bilan dentaire)
- l’autorisation de prélèvement sanguin
=> autorisation de prélèvement
=> note sur la surveillance médicale des sportifs
=> désignation des personnes de confiance
=> fiche sanitaire de liaison
à joindre au dossier
à intégrer au Portail de Suivi
Quotidien du Sportif
Centre de Ressources, d’Expertise et de Performance Sportives de Wattignies
11 rue de l’Yser – BP49 – 59 635 WATTIGNIES Cedex – tél : 03.20.62.08.10 – Fax : 03.20.96.25.05
[email protected] – www.creps-wattignies.sports.gouv.fr
Annexe à la phase de préinscription : lettre de motivation (pour les sportifs ne
l’ayant pas fournie dans le dossier de sélection aux structures de Parcours
d’Excellence Sportive du CREPS de WATTIGNIES)
Pour les sportifs collégiens et lycéens : Journée de rentrée au CREPS
A compléter et retourner
de Wattignies
Pour les sportifs post bac:
=> Réunion de rentrée au CREPS de Wattignies pour les sportifs postsbac
(obligatoire)
=> Rentrée universitaire et arrivée au CREPS
à compléter, signer et à
retourner
CREPS de Wattignies
Département du sport de haut niveau
Année scolaire 2016/2017
ACCEPTATION DU REGLEMENT INTERIEUR
Nous soussignés,................................................................................................ (père, mère ou
responsable légal*), déclarons avoir pris connaissance du règlement intérieur du CREPS de Wattignies
au moment de l'inscription de notre fils/ fille ..................................................... et en accepter les clauses.
Nous avons bien noté que tout manquement au règlement intérieur pourra donner lieu à des
sanctions qui pourront induire à une exclusion temporaire ou définitive de l’établissement.
A..............................................., le.......................................
lu et approuvé,
les parents (ou responsable légal) :
lu et approuvé,
le sportif :
(*) : rayer les mentions inutiles
CREPS de Wattignies
M.......................................
DECISION PARENTALE :
à
Madame la directrice
du CREPS de WATTIGNIES
Madame la directrice,
Ayant pris connaissance de votre décision d’accepter la candidature dans la structure
d’entraînement (1) …………………………..……………………………..….. de mon fils / ma fille (2)
………………………………………….……… en qualité (3) …………………………… pour l'année
scolaire 2016/2017, j'ai l'honneur de vous informer que :
(2)
J'accepte cette décision.
Pour ce qui concerne son orientation scolaire/universitaire :
j’accepte la décision du conseil de classe, à savoir :
Classe :
(Joindre la photocopie de la décision du conseil de classe)
(2)
(2)
et vous demande de bénéficier d’un accueil à l’internat :
-
durant les périodes scolaires avec libération impérative de ma chambre durant les congés
scolaires (2)
-
en continu pour les sportifs universitaires hébergés au CREPS du 1er septembre 2016 au 30
juin 2017 (2)
J'ai le regret de décliner votre proposition pour les raisons suivantes :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
A .................................... le ..............................
Signature des parents (ou du responsable légal)
(1) Indiquer la nature de la structure (pôle, centre de formation de club professionnel,…) et la spécialité sportive
(2) Barrer les termes ou phrases non adaptés
(3) Interne, externe, ou demi-pensionnaire
CREPS de Wattignies
M.......................................
DECISION POUR LES SPORTIFS
ETUDIANTS HEBERGES
à
Madame la directrice
du CREPS de WATTIGNIES
Madame la directrice,
Ayant pris connaissance de votre décision d’accepter ma candidature dans la structure
d’entraînement (1) ................................................................................................................................
en qualité (3) ................................ pour l'année scolaire 2016/2017, j'ai l'honneur de vous informer que :
(2)
(2)
J'accepte cette décision et vous demande de bénéficier d’un accueil à l’internat :
-
durant les périodes scolaires avec libération impérative de ma chambre durant les congés
scolaires (2)
-
en continu au CREPS du 1er septembre 2016 au 30 juin 2017 (2)
-
en continu en résidence universitaire à proximité du CREPS du 1er septembre 2016 au
30 juin 2017 (2)
J'ai le regret de décliner votre proposition pour les raisons suivantes :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
A .................................... le ..............................
Signature :
(1) Indiquer la nature de la structure (pôle, centre de formation de club professionnel,…) et la spécialité sportive
(2) Barrer les termes ou phrases non adaptés
(3) Interne, externe, ou demi-pensionnaire
CREPS de Wattignies
REGIME DE VIE INTERIEURE AU CREPS POUR LES SPORTIFS INTERNES
- COLLEGIENS ET LYCEENS -
Régime de présence :
Le principe posé est celui de la présence du sportif au sein de la structure d’entraînement de haut niveau, dans
laquelle il est inscrit, du lundi matin à la première heure de cours, au vendredi après-midi ou au samedi matin
jusqu’à la dernière heure de cours ou d’entraînement.
La présence en classe, à l’entraînement et aux 3 repas quotidiens est obligatoire.
Régime de sortie temporaire :
En dehors des temps contraints (cours, entraînement, repas, études) les parents peuvent autoriser leur enfant
mineur à s’absenter du CREPS momentanément, sans surveillance particulière, au plus tôt à partir de 8h00 et au
plus tard avant 20h00 (19h00 le week-end).
Régime de sortie exceptionnelle (absence pour raisons personnelles) :
A titre exceptionnel, un sportif peut être autorisé par la directrice à sortir du CREPS après 20h00, s’il est mineur sur
demande préalable écrite des parents et renseignement d’un formulaire de prise en charge disponible au
secrétariat du département sport de haut niveau (ou à l’accueil de l’établissement en cas d’absence).
Aucune sortie ne sera autorisée si la demande écrite n’est pas parvenue 48h00 à l’avance au secrétariat
du département sport de haut niveau.
Le sportif majeur prendra soin d’informer le Conseiller de séjour de son absence. En tout état de cause, que le
sportif soit majeur ou mineur, le retour dans l’établissement devra s’effectuer soit avant 22h00 si le sportif entend
dormir au CREPS, soit le lendemain à partir de 7h00.
Régime de sortie sportive (hors cadre de la structure haut niveau) :
Toute demande de sortie pour raison sportive hors programmation de la structure haut niveau implantée au
CREPS (exemple : entraînement/match en club, stages équipes de France…) doit être formulée par les parents
auprès du responsable de la structure de haut niveau.
Ce dernier est chargé de valider la demande et de la soumettre au secrétariat du département du sport de haut
niveau au moins 48h00 à l’avance et sera soumise à la validation de la directrice de l’établissement ou de son
représentant. Aucune sortie ne sera autorisée si la demande écrite n’est pas parvenue.
Le sportif majeur prendra soin d’informer le conseiller de séjour de son absence. En tout état de cause, que le
sportif soit majeur ou mineur, le retour dans l’établissement devra s’effectuer soit avant 22h00 si le sportif entend
dormir au CREPS, soit le lendemain à partir de 7h00.
Présence du week-end (vendredi soir au lundi matin) :
Tout sportif, y compris celui qui a cours le samedi matin, doit remplir chaque lundi soir, une fiche (prévisionnel)
détaillant sa présence au CREPS tout au long de la semaine et en particulier la période du week-end allant du
vendredi soir à la nuit du dimanche incluse. Les prévisionnels seront adressés, avant le jeudi midi, par mel aux
représentants légaux qui devront saisir immédiatement la directrice du CREPS en cas de désaccord.
Si les responsables légaux du jeune sportif ne souhaitent pas confier à leur enfant mineur, le soin de remplir luimême la fiche de présence en début de semaine, ils font savoir par écrit au CREPS en fin de mois précédent, leur
décision concernant sa présence au CREPS les week-ends du mois suivant.
Toute personne non inscrite n’est pas autorisée à bénéficier des infrastructures du CREPS (salles de sport,
restauration et hébergement).
Désormais, et pour le bon respect de cette disposition, toutes les chambres des internes non présents le week-end
seront systématiquement fermées (« mises au rouge ») dès 19h00 jusqu’au lendemain 17h00. Ainsi un sportif
absent le vendredi, ne pourra réintégrer sa chambre que le samedi 17h00 ou dimanche 17h00 (en fonction des
situations).
Interdiction d’accueillir des personnes non membres des structures de haut niveau au sein du CREPS :
Toutes les infrastructures du CREPS, et à fortiori les internats, sont exclusivement réservées aux membres des
pôles. Tout sportif accueillant ou encourageant la visite d’une personne extérieure sera immédiatement exclu de
l’établissement. De plus, une information aux services de police pour intrusion sera systématiquement faite pour
les personnes extérieures.
Navettes du dimanche soir :
Le CREPS met en place pour les sportifs un service de navettes au départ de la station de métro CHR Oscar
Lambret (station de métro avant le terminus de la ligne 1) de Lille le dimanche soir à 20h15, 20h45 et 21h45. Seuls
les athlètes dûment inscrits pourront bénéficier de ce service, étant entendu qu’en cas de retard après 21h45
l’athlète, même mineur, devra regagner le CREPS par ses propres moyens selon des modalités que vous aurez
définies avec lui. Cette prestation mise en place par le CREPS ne constitue pas une obligation du cahier des
charges des pôles. L’athlète ne se retrouve donc sous la responsabilité de la directrice de l’établissement qu’à
partir de sa prise en charge effective, soit au métro soit au CREPS.
Toute absence constatée en contradiction avec la fiche de présence donnera lieu à alerte immédiate de la famille
voire à défaut, des forces de police. Les manquements répétés aux renseignements portés sur les fiches, les
absences indues, les présences le week-end non prévues seront sanctionnées par une exclusion temporaire ou
définitive de l’internat.
Il vous est toujours possible le week-end en cas d’imprévu de contacter le CREPS soit par mel, soit par fax, soit de
préférence par téléphone.
Une vigilance particulière est bien entendu portée à la situation tout au long de la semaine des athlètes fortement
éloignés de leur domicile, et en particulier ceux originaires des D.O.M. et T.O.M. Les familles dans cette situation
sont invitées à communiquer au CREPS si elles le souhaitent, les coordonnées d’une personne de confiance,
membre ou non de la famille, demeurant en métropole pour gérer les éventuelles situations d’urgence.
CREPS de Wattignies
REGIME DE VIE INTERIEURE AU CREPS POUR LES SPORTIFS INTERNES
- UNIVERSITAIRES MAJEURS LOGES AU CREPS Régime de présence :
Le principe posé est celui de la présence du sportif au sein de la structure de haut niveau, dans laquelle il est
inscrit, du lundi matin à la première heure de cours, au vendredi après-midi ou au samedi matin jusqu’à la dernière
heure de cours ou d’entraînement.
La présence en cours, à l’entraînement et aux 3 repas quotidiens est obligatoire.
Régime de sortie temporaire, exceptionnelle (raisons personnelles) et sportive (hors programmation structure haut
niveau CREPS) :
Le sportif qui sort de l’établissement après 18 heures, prendra soin d’informer le Conseiller de séjour de son
absence. En tout état de cause, le retour dans l’établissement en soirée ou de nuit devra s’effectuer dans le strict
respect du règlement intérieur qui prévoit un retour au calme absolu à partir de 22 heures dans les résidences.
Dans ce cadre, le sportif devra anticiper les conséquences de ces éventuelles absences en intégrant dans le
prévisionnel (cf. ci-dessous) les informations importantes (prise de repas et présence nuit).
Présence du week-end (vendredi soir au lundi matin) :
Tout sportif, y compris celui qui a cours le samedi matin, doit remplir chaque lundi soir, une fiche (prévisionnel)
détaillant sa présence au CREPS tout au long de la semaine et en particulier la période du week-end allant du
vendredi soir à la nuit du dimanche incluse.
Toute personne non inscrite n’est pas autorisée à bénéficier des infrastructures du CREPS (salles de sport,
restauration et hébergement).
Désormais, et pour le bon respect de cette disposition, toutes les chambres des internes non présents le week-end
seront systématiquement fermées (« mises au rouge ») dès 19h00 jusqu’au lendemain 17h00. Ainsi un sportif
absent le vendredi, ne pourra réintégrer sa chambre que le samedi 17h00 ou dimanche 17h00 (en fonction des
situations).
Interdiction d’accueillir des personnes non membres des pôles au sein du CREPS :
Toutes les infrastructures du CREPS, et à fortiori les internats, sont exclusivement réservées aux membres des
pôles. Tout sportif accueillant ou encourageant la visite d’une personne extérieure sera immédiatement exclue de
l’établissement. De plus, une information aux services de police pour intrusion sera systématiquement faite pour
les personnes extérieures.
Navettes du dimanche soir :
Le CREPS met en place pour les sportifs un service de navettes au départ de la station de métro CHR Oscar
Lambret (station de métro avant le terminus de la ligne 1) de Lille le dimanche soir à 20h15, 20h45 et 21h45. Seuls
les athlètes dûment inscrits pourront bénéficier de ce service, étant entendu qu’en cas de retard après 21h45
l’athlète, même mineur, devra regagner le CREPS par ses propres moyens selon des modalités que vous aurez
définies avec lui. Cette prestation mise en place par le CREPS ne constitue pas une obligation du cahier des
charges des pôles. L’athlète ne se retrouve donc sous la responsabilité de la directrice de l’établissement qu’à
partir de sa prise en charge effective, soit au métro soit au CREPS.
Les manquements répétés aux renseignements portés sur les fiches, les absences indues, les présences le weekend non prévues, seront sanctionnées par une exclusion temporaire ou définitive de l’internat.
Il vous est toujours possible le week-end en cas d’imprévu de contacter le CREPS soit par mel, soit par fax, soit de
préférence par téléphone.
CREPS de Wattignies
AUTORISATION DE SORTIE
•
Pour les sportifs mineurs :
Nous, soussignés, ………………………………………………………………………………………
autorisons notre fils / fille ………………………………. à bénéficier d’un régime de sortie :
-
-
temporaire entre 8h00 et 20h00
du lundi au vendredi soir
(hors entraînement, cours et repas obligatoires)
OUI
NON
le week-end entre 8h00 et 19h00
(samedi et dimanche)
OUI
NON
si OUI y compris lors du déjeuner (midi)
OUI
NON
à ……………………………………
le …………………………………...
signatures
•
Pour les sportifs majeurs :
Je soussigné(e), …………………………………………………………………., déclare avoir pris connaissance des
dispositions déclinées ci-dessus.
à ……………………………………
le …………………………………...
Signature
CREPS de Wattignies
ENGAGEMENT DU SPORTIF
Je soussigné(e), ..................................................................................................
Sportif de la structure de haut niveau ......................................................................
m'engage :
•
sur le plan de la vie intérieure du CREPS
- à respecter les règles précisées dans le règlement intérieur,
- à respecter les locaux et les installations,
- à respecter les personnels,
- à ne pas quitter le CREPS sans autorisation parentale.
•
sur le plan de la vie scolaire
- à suivre tous les cours sauf avis d'un médecin ou du coordonnateur du pôle
dont je fais partie,
- à respecter les règles de l'établissement scolaire où je vais être affecté(e),
- à respecter les professeurs,
- à travailler sérieusement sur le plan scolaire.
•
sur le plan de la vie sportive
- à suivre tous les entraînements,
- à ne pas participer à des activités de mon club (entraînement ou compétition) sans
accord du coordonnateur du pôle dont je fais partie,
- à ne pas utiliser de substances ou de produits interdits,
- à accepter le suivi médical du centre médical du CREPS
Tout manquement à cet engagement sera notifié à mes parents et pourra être
sanctionné soit par un avertissement, soit par une convocation devant la formation
disciplinaire du conseil de la vie du sportif et du stagiaire du CREPS, soit par une
exclusion temporaire ou définitive sans passage devant la formation disciplinaire du
conseil de la vie du sportif et du stagiaire, conformément au règlement intérieur.
Fait à ..................................., le ............................
Signature
CREPS de Wattignies
AUTORISATION DE REPRODUCTION D’UNE IMAGE
PHOTOGRAPHIQUE POUR LES SPORTIFS MINEURS
Nous soussignés,
NOMS : …………………………………………………………………………….
PRENOMS : ……………………………………………………………………….
PARENTS (OU REPRESENTANT LEGAL) DE : ……………………………..
donnons notre consentement express à la directrice du CREPS de Wattignies ou à toute société à laquelle il
jugerait utile de faire appel, pour l’utilisation, la publication et la reproduction présentes et futures de reproductions
photographiques de l’image de notre fils / fille (1) prise par les photographes à des fins publicitaires ou non, dans
tous supports, site internet du CREPS, vidéo, cdrom, plaquette, brochure, affiche, guide ou autres utilisés pour les
besoins de l’établissement, de la fédération ou du pôle, tant en France qu’à l’étranger pour une durée de 5 ans
(cinq ans) à compter de ce jour.
Fait à :
Le :
Signature des parents ou du représentant légal :
(1) Rayer la mention inutile
CREPS de Wattignies
AUTORISATION DE REPRODUCTION D’UNE IMAGE
PHOTOGRAPHIQUE POUR LES SPORTIFS MAJEURS
Je soussigné(e),
NOM : …………………………………………………………………………….
PRENOMS : ……………………………………………………………………….
donne mon consentement express à la directrice du CREPS de Wattignies ou à toute société à laquelle il jugerait
utile de faire appel, pour l’utilisation, la publication et la reproduction présentes et futures de reproductions
photographiques de mon image prise par les photographes à des fins publicitaires ou non, dans tous supports, site
internet du CREPS, vidéo, cdrom, plaquette, brochure, affiche, guide ou autres utilisés pour les besoins de
l’établissement, de la fédération ou du pôle, tant en France qu’à l’étranger pour une durée de 5 ans (cinq ans) à
compter de ce jour.
Fait à :
Le :
Signature du sportif :
CREPS de Wattignies
LE TROUSSEAU DU SPORTIF
AU CREPS DE WATTIGNIES
RESIDENCE
o
o
o
o
o
une paire de draps
nécessaire de toilette complet
chaussons
une couette
un oreiller
Le lit du sportif interne devra être fait chaque matin après avoir été aéré.
Les draps et housse de couette seront changés tous les 15 jours au moins.
EQUIPEMENT SPORTIF
sachant qu'il peut y avoir deux entraînements par jour, prévoir en quantité suffisante :
o maillots, shorts, chaussettes, survêtements, trainings, coupe-vent
o linge de corps de rechange
o serviettes de bain
TENUE CIVILE
Une tenue correcte est exigée pour se rendre en cours tant au CREPS qu'à
l'établissement scolaire fréquenté ainsi qu'au restaurant du CREPS (l’accès au
restaurant n’est pas autorisé aux sportifs en tenue d’entraînement).
Prévoir les vêtements à cet effet.
ARGENT DE POCHE ET SECURITE DES BIENS PERSONNELS
L’établissement déclinant toute responsabilité dans ce domaine, il convient donc :
d’éviter d'avoir des sommes importantes.
de ne jamais laisser sa chambre ouverte, même pour une absence de courte
durée.
de signaler immédiatement au département de l’accueil et des stages la perte
ou le vol de la carte-clé de la chambre afin d’éviter toute intrusion à l’aide de
celle-ci.
si, malgré toutes ces précautions, un vol est constaté dans une chambre, de
prévenir immédiatement le département de l’accueil et des stages.
de vérifier auprès de votre assureur que votre responsabilité civile
comprend, en cas de vol ou de dégradation, la garantie des dommages
aux effets personnels à l’extérieur du domicile familial.
Il est fortement recommandé de disposer de cadenas permettant de fermer les
armoires.
Le CREPS ne peut assurer la garde des objets de valeur qui, d’une
manière générale, ne doivent pas être apportés à la résidence.
CREPS de Wattignies
La directrice
Sport de haut niveau
affaire suivie par :
téléphone :
notre référence :
Christophe ODEYER
03.20 .62.08.43
CO/MM
à
Mesdames, Messieurs,
les parents des sportifs,
membres des structures de haut
niveau du CREPS
La surveillance médicale des sportifs de haut niveau et/ou des sportifs, membres des structures de
haut niveau, obéit à plusieurs obligations définies par le code du sport.
-
L’article 24 de la loi n°2015-1541 du 27 novembre 2015 visant à protéger les sportifs de haut niveau
et professionnels et à sécuriser leur situation juridique et sociale modifie l’article L. 231-6 du code du
sport en introduisant de nouvelles dispositions relatives à la surveillance médicale des sportifs de haut
niveau (SHN), des sportifs Espoirs (SE) et des sportifs des collectifs nationaux (SCN) du projet de
performance fédéral.
L’article A231-3 et suivants qui définissaient la nature des examens assurés par l’Unité Médicale du
CREPS seront prochainement remplacés par l’arrêté du 13 juin 2016 relatif à la surveillance médicale
des sportifs de haut niveau, Espoirs et des collectifs nationaux.
Ces nouvelles dispositions concernant la réalisation du suivi médical réglementaire des sportifs de
haut niveau n’ayant pas encore été totalement précisées, des informations vous seront transmises par
l’unité médicale du CREPS à la rentrée de septembre.
Ainsi, je tiens à vous préciser qu’il ne vous est plus exigé d’échographie cardiaque pour les nouveaux
sportifs entrants (sauf si prescription de l’unité médicale – pas de demande systématique) et du bilan
dentaire pour tous.
Ce suivi longitudinal devrait prévoir un examen biologique nécessitant un prélèvement sanguin
(dosage de la numérotation formule sanguine ; des réticulocytes ; de la ferritine). A cet effet, je vous remercie de
me retourner l’autorisation parentale ci-jointe.
-
L’article R232-50 prévoit que dans le cadre de la lutte antidopage, les contrôles puissent se faire par
prélèvement sanguin.
Aussi, je vous remercie de me retourner l’autorisation écrite pour les sportifs mineurs. Je précise que
l’absence d’autorisation est constitutive d’un refus de se soumettre aux mesures de contrôles qui peut être
sanctionné d’une suspension de compétition de deux ans.
En définitive et pour assurer ce suivi, je vous invite à me retourner avant le 27 août :
- La fiche sanitaire de liaison complétée avec la copie éventuelle des actes médicaux ;
- Les photocopies des attestations de sécurité sociale et de mutuelle en cours de validité pour l’année 2016
(dès janvier 2017, transmettre les copies des nouvelles attestations de sécurité sociale et de mutuelle) ; Vous
avez également la possibilité d’obtenir une carte vitale européenne pour votre enfant en vous rapprochant
de votre caisse primaire d’assurance maladie afin de faciliter les démarches à l’étranger en cas de
déplacement lors de compétitions ;
- Les comptes-rendus d’examens (échographie cardiaque, bilan dentaire) ;
- L’autorisation de prélèvement sanguin.
Catherine CHENEVIER
CREPS de Wattignies
AUTORISATION PARENTALE DE PRELEVEMENT SANGUIN
(Pour les sportifs mineurs)
Je soussigné(e)
……………………………………………………………………
demeurant à
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Code postal …………………..Ville …………………………..
Autorise mon fils, ma fille
Nom : ……………………………………………………
Prénom : ………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………...
1 - à subir un prélèvement sanguin dans l’année dans le cadre de la protection de la santé des sportifs
de haut niveau (article A.231-4 du code du sport) ;
2 - à subir tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement de sang,
effectué dans le cadre de la lutte contre le dopage (article R232-52 du code du sport) ;
Fait à……………………………… le ……………………………….
Signature des parents :
CREPS de Wattignies
SURVEILLANCE MEDICALE DES SPORTIFS
L’unité médicale du CREPS assure la surveillance et l’assistance médicale dans le domaine préventif et curatif des
sportifs des pôles qui lui sont confiés, conformément aux dispositions législatives et aux instructions émanant du
ministre chargé de la santé et des sports.
Elle est chargée en particulier :
-
du contrôle de l’aptitude médico-sportive et du dépistage des contre-indications éventuelles ;
de l’observation du comportement médico-physiologique consécutif aux entraînements ;
des soins d’urgence d’ordre médical ;
de l’information et du conseil ayant pour thème la santé, la diététique, l’hygiène, la prévention contre
l'utilisation des substances et procédés dopants.
Les médecins de l’unité médicale du CREPS sont tenus comme tous leurs confrères au secret professionnel et
1
médical . Ils veillent au respect de la confidentialité dans les certificats et les dossiers, notamment vis-à-vis des
tiers.
Le bien-être du sportif et le bon fonctionnement des pôles nécessitent cependant en cas de blessure ou de fatigue
dûment diagnostiquées par le praticien une information rapide entre :
- le patient (et ses parents s’il est mineur) et le médecin ;
- le médecin traitant et le médecin référent de la structure de haut niveau au CREPS si le diagnostic n’a
pas été établi au CREPS ;
- le médecin référent et le coordonnateur de la structure de haut niveau, qui est un tiers, afin d’être en
mesure d’adapter l’entraînement, de programmer la reprise de l’athlète et de l’accompagner
psychologiquement.
Aussi, il est proposé à chaque athlète majeur ou aux représentants légaux de chaque athlète mineur,
2
conformément aux dispositions de la Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé , de
désigner le coordonnateur du pôle comme « personne de confiance » afin de lui permettre de connaître le cas
échéant les seules informations dont il a besoin pour assurer un accompagnement du sportif et une pratique
sportive adaptée le temps de la convalescence. Le coordonnateur s’astreint alors à l’obligation de confidentialité.
Si vous en êtes d’accord, il conviendra de renseigner et accorder l’autorisation ci-jointe :
1
2
Conformément aux articles 226-13 du Code pénal et aux articles 4 et 72 du Code de déontologie médicale
Article L 1111-6 du Code de la Santé Publique (inséré par Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 11 Journal Officiel du 5 mars 2002) :
« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas
où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est
révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de
l'aider dans ses décisions. (…) »
CREPS de Wattignies
Unité médicale
Si le sportif inscrit au pôle est mineur :
Je soussigné, ………………………………….………………………………………..,
désigne ………………………………………………………………………………..….,
coordonnateur de la structure de haut niveau ……………………………………………..…………….
implantée au CREPS,
comme personne de confiance de mon fils/ma fille3 ……………………………..au sens de l’article L 11116 du Code la Santé Publique auprès de son médecin référent au CREPS pour la pratique sportive de la
structure de haut niveau et pour prendre les décisions en cas d’urgence médicale ou d’hospitalisation.
Fait à …………………………………….
Le ………………………………………..
Signatures des représentants légaux :
___________________________________________________________
•
Si le sportif inscrit au Pôle est majeur :
Je soussigné, ………………………………….………………………………………..,
désigne ………………………………………………………………………………..….,
coordonnateur de la structure de haut niveau ……………………………………………..…………….
implantée au CREPS,
comme personne de confiance au sens de l’article L 1111-6 du Code la Santé Publique auprès son
médecin référent au CREPS pour la pratique sportive de la structure de haut niveau et pour prendre les
décisions en cas d’urgence médicale ou d’hospitalisation.
Fait à …………………………………….
Le ………………………………………..
Signature du sportif :
3
Rayer la mention inutile
CREPS de Wattignies
Unité médicale
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Année 2016 - 2017
1. LE SPORTIF
NOM :
PRENOMS :
DATE DE NAISSANCE :
/
/
SEXE :
GARCON
FILLE
ADRESSE :
TEL DU SPORTIF :
MAIL DU SPORTIF :
2. VACCINATIONS
Joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé
ETES VOUS OPPOSES AUX VACCINATIONS NON OBLIGATOIRES :
OUI
NON
3. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LE SPORTIF
ANTECEDENTS
Familiaux :
Chirurgicaux :
Médicaux :
Y a-t-il eu un décès prématuré dans la famille d’origine cardiaque (avant 50 ans) ?
ALLERGIES
Aux médicaments :
Diverses (manifestations) :
Un projet d'accueil individualisé (P.A.I) a –t-il été réalisé ?
4. RECOMMANDATIONS DES PARENTS
ACTUELLEMENT LE SPORTIF SUIT-IL UN TRAITEMENT AU LONG COURS ? OUI
NON
Si OUI, lequel ?
ACTUELLEMENT LE SPORTIF EST-IL BLESSE ?
OUI
NON
Si OUI, quel type de blessure ?
COUVERTURE MALADIE ACTUELLE DU SPORTIF (nom et adresse de la CPAM) :
CAISSE DE SECURITE SOCIALE dont dépend le sportif : Père
MUTUELLE dont dépend le sportif : Père
NOM ET ADRESSE DE LA MUTUELLE :
Mère
Couverture Maladie Universelle (CMU) : Père
Mère
Mère
Autre*
Autre
Autre
Joindre les photocopies des attestations de sécurité sociale (et non la carte vitale) et mutuelle en
cours de validité pour l’année 2016
Merci de transmettre dès janvier 2017 les copies des attestations mises à jour.
5. DIFFICULTES D’APPRENTISSAGE
Le sportif rencontre-t-il des difficultés d’apprentissage (dyslexie, dysorthographie, …) ?
Si OUI, précisez :
Est-ce qu’une prise en charge a été faite ou est en cours ?
Si OUI, précisez (laquelle, date) :
Procédure aménagement examen :
6. RESPONSABLE LEGAL DU SPORTIF
PERE
MERE
AUTRE
préciser les informations et coordonnées demandées ci-dessous (à la
place du père ou de la mère)
Situation familiale des parents : Mariés/en couple
; Séparés/divorcés
PERE :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
MAIL PERE :
N° de TEL : Domicile :
/ Professionnel
N° de S.S (15 chiffres) :
MERE :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
MAIL MERE :
N° de TEL : Domicile :
/ Professionnel
N° de S.S (15 chiffres) :
*Autre : sportif ayant sa propre couverture sociale, tuteur…
7. COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
N° de TELEPHONE :
Mail : FAX :
8. EN CAS D’HOSPITALISATION
Au-delà des situations d’urgences et dans le cadre d’intervention chirurgicale programmée, privilégiez-vous :
UNE HOSPITALISATION :
- sur la métropole lilloise
ou
- proche du domicile familial
UNE HOSPITALISATION :
- dans le secteur public (centre hospitalier)
ou
- dans le secteur privé
Cochez les cases correspondantes
CREPS de Wattignies
Unité médicale
AUTORISATION DE SOINS SUR ENFANT MINEUR
Je soussigné(e), Monsieur*, Madame*, Mademoiselle* (* rayer la mention inutile) :
NOM : ………………………………………….
PRENOM : …………………………………….
Agissant en qualité de :
Père de l’enfant
Mère de l’enfant
Tuteur de l’enfant
NOM de l’enfant : ………………………………………….
PRENOM de l’enfant : …………………………………….
1 – donne l’autorisation à l’unité médicale du CREPS à réaliser les tests médico-sportifs
d’évaluation et de suivi (examen clinique, tests de terrain avec cardiofréquence-mètre, test
sur tapis, bicyclette ergométrique ou ergomètre spécifique, ...), dans le respect des règles de
sécurité imposées par les textes en vigueur.
2 – donne l’autorisation à la directrice du CREPS de WATTIGNIES à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales,
transfusion) rendues nécessaires par l’état du sportif.
3 – en cas d’hospitalisation, donne l’autorisation au Centre Hospitalier de réaliser tous les
examens et d’entreprendre tous les traitements nécessaires.
4 – en cas de contrôle antidopage, autorise les prélèvements sanguins
Date :
Signature du représentant légal de l’enfant
En cas de renseignements médicaux confidentiels, ceux-ci doivent être joints à la présente
fiche ou adressés tout au long de l’année sous enveloppe cachetée à :
Monsieur le médecin coordonnateur de l’unité médicale du CREPS
11, rue de l’Yser – BP 49 – 59635 WATTIGNIES cedex
Centre de Ressources, d’Expertise et de Performance Sportives Nord Pas de Calais
CREPS de Wattignies
Unité médicale
AUTORISATION PARENTALE
DE PRELEVEMENT SANGUIN
(pour les sportifs mineurs)
Je soussigné(e)
………………………………………………………………………….
demeurant à
……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…
Code postal …………………..Ville ………………………………....
Autorise mon fils, ma fille (1) Nom :
……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………...........
1 - à subir un prélèvement sanguin dans l’année dans le cadre de la protection de la santé
des sportifs de haut niveau (article A.231-4 du code du sport) ;
2 - à subir tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement
de sang, effectué dans le cadre de la lutte contre le dopage (article R.232-52 du code du
sport)
Fait à……………………………… le ……………………………….
CREPS de Wattignies
Unité médicale
AUTORISATION PARENTALE
POUR SOINS EN OSTEOPATHIE
(pour les sportifs mineurs)
Je soussigné(e)
………………………………………………………………………….
demeurant à
……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…
Code postal …………………..Ville ………………………………....
Autorise mon fils, ma fille (1) Nom :
……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………...........
à bénéficier de soins en ostéopathie (manipulations) réalisés par l’ostéopathe de
l’établissement.
Pour information : un délai minimum de 3 jours sans entraînement, ni match est à observer
après les soins.
Fait à……………………………… le ……………………………….
(1) : barrer la mention inutile
CREPS de Wattignies
RENTREE LYCEENS
2016/2017
Sportifs des structures de haut niveau scolarisés dans les lycées partenaires
Le Jeudi 1er septembre 2016
9h00
Formalités d'accueil et installation (internat) : Foyer
10h30
Réunion des sportifs (internes, demi-pensionnaires et externes) et de leurs
parents, de l'équipe de direction du CREPS, des responsables de la
coordination des pôles et des représentants des lycées :
Amphithéâtre du CREPS
à partir de 14h00 : les parents et les élèves scolarisés au lycée Marguerite de
Flandre de GONDECOURT seront reçus par le proviseur et ensuite pris en charge par le
professeur principal de la classe de seconde et coordonnateur lycée-CREPS.
La présence des parents à la réunion de rentrée est vivement recommandée
RENTREE COLLEGIENS
2016/2017
Sportifs des structures de haut niveau scolarisés au collège Voltaire de WATTIGNIES
Le mardi 1er septembre 2016
14h30
Formalités d'accueil et installation (internat) : Foyer
15h30
Réunion des sportifs (internes, demi-pensionnaires et externes) et de leurs
parents, de l'équipe de direction du CREPS, des responsables de la
coordination des pôles et de l'équipe pédagogique du collège :
amphithéâtre du CREPS
La présence des parents à la réunion de rentrée est vivement recommandée
CREPS de Wattignies
RENTREE EUDIANTS
2016/2017
Sportifs des structures de haut niveau étudiants – enseignement supérieur
Le Lundi 12 septembre 2016
18h00
Réunion des sportifs, du responsable du sport de haut niveau du CREPS,
de la responsable suivi socioprofessionnel de la direction régionale de la
jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) Nord Pas de
Calais Picardie:
Salle 4 du CREPS – proche amphithéâtre.
Point sur les inscriptions dans les différents cursus et des aménagements de
scolarité
Présentation du suivi du CREPS/DRJSCS en faveur des sportifs inscrits au
sein des pôles.
Informations générales sur le déroulement de l’année et les dispositifs en
faveur des Sportifs de haut niveau.
Merci de signaler toute difficulté d’inscription ou d’aménagement scolaire en amont
de cette réunion :
[email protected]
Il est fortement conseillé aux sportifs de se rapprocher des écoles, instituts ou
universités pour organiser leur scolarité (besoin d’aménagements horaires…) en
amont de la rentrée. Contact pour plus de renseignements : Responsable du département
sport de haut niveau ([email protected])
La présence des sportifs à la réunion de rentrée est vivement recommandée
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RENTREE ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
2016/2017
NOM :
STRUCTURE :
Date d’arrivée au CREPS. :
Date de rentrée universitaire :
PRENOM :
A ..................................., le ......................................
Signature
A renvoyer par retour de courrier au :
CREPS de Wattignies
Département du Sport de Haut Niveau
11, rue de l'Yser - B.P. n° 49 - 59635 WATTIGNIES CEDEX
__________________________________________________________________________
CREPS de Wattignies
LETTRE DE MOTIVATION DU SPORTIF
Veuillez expliquer en une page maximum, de façon manuscrite, les motivations qui vous
ont incité à postuler pour une place sur la structure de haut niveau (1) …………..………….
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(1) : Indiquer la nature de la structure (pôle, centre de formation de club professionnel,…) et la spécialité sportive

dossier de sélection

Transcription

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