Obésité et TCA, comment faire - Eki-Lib

Revue Médicale Suisse
Revue Médicale Suisse No 12
Obésité et troubles du comportement alimentaire :
comment faire ?
Article de I. Carrard C. Haenni M. Reiner A. Golay
L’hyperphagie boulimique est fréquente chez les personnes souffrant
d’obésité et le dépistage de ces troubles doit être fait en se référant aux
critères du DSM-IV. En cas de trouble alimentaire, il est nécessaire d’en
tenir compte lors du traitement, afin de minimiser le risque de rechute et le
phénomène yoyo.
Même si les troubles alimentaires sont traités
préférentiellement par une psychothérapie, la prise en charge du médecin de
premier recours peut se situer à plusieurs niveaux : examiner les attentes
des patients, les objectifs de perte de poids (1 à 3 kg par mois au maximum),
leur motivation au changement, les encourager à structurer progressivement
leurs repas, ou les aider à trouver les déclencheurs de leurs compulsions
alimentaires et à rechercher leurs propres stratégies.
L'obésité est une maladie chronique dont la prise en charge peut engendrer
une frustration à cause d'échecs fréquents. Le médecin de premier recours
a un rôle à jouer sur plusieurs plans. Favoriser une prise de conscience de
son fonctionnement chez le patient est un pas en direction du changement.
Cette prise en charge peut précéder une psychothérapie, si le patient est
prêt à investir dans une telle démarche.
Fréquent et difficile à diagnostiquer
L'hyperphagie boulimique (HB) est un trouble du comportement alimentaire
présent chez un nombre significatif de patients obèses.1 Il s'agit du trouble
alimentaire le plus représenté chez ces patients. L'HB est un trouble
identifié récemment dont les critères diagnostiques sont soumis à la
recherche et figurent dans les annexes du DSM-IV (tableau 1).2 Les
personnes qui en souffrent ont des crises alimentaires, mais n'ont pas de
comportements compensatoires visant à se prémunir d'une prise de poids, à
l'inverse des boulimiques. Les personnes hyperphages sont de ce fait
fréquemment en surpoids ou obèses.
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Ce trouble est fréquent parmi les femmes en surpoids cherchant une perte
de poids. Environ 30% de celles qui participent à un programme de perte de
poids et 70% des individus participant aux groupes d'outre-mangeurs
anonymes présentent une HB.3. Contrairement à la boulimie et à l'anorexie,
l'HB se trouve aussi chez les hommes ; on compte 35% d'hommes pour 65%
de femmes hyperphages boulimiques.4. Cette pathologie est également
présente chez les enfants et les adolescents qui souffrent d'obésité.5. Par
ailleurs, la plupart des patients obèses répondent à certains des critères
diagnostiques de l'HB, même s'ils ne correspondent pas au tableau clinique
complet.
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Comment évaluer les troubles du comportement
alimentaire en clinique
Il est important pour le médecin d'évaluer les troubles du comportement
alimentaire chez les personnes obèses vu l'importance de ce diagnostic pour
le traitement qui va suivre. Afin de dépister un trouble du comportement
alimentaire, que ce soit une HB, des compulsions ou des grignotages, il faut
tenir compte de plusieurs points :
- Tout d'abord, l'évolution de la prise pondérale du patient peut être un
révélateur des mécanismes à l'origine de son obésité. Une évolution
régulière serait plutôt génétique, alors qu'une évolution à partir d'un moment
précis parlerait en faveur de modifications de l'hygiène de vie (réduction
d'activité physique et/ou changements alimentaires), mais il peut aussi s'agir
de l'apparition d'un trouble du comportement alimentaire à un certain
moment. Une évolution en yoyo indiquerait quant à elle de probables troubles
du comportement alimentaire.
Le comportement alimentaire du patient obèse doit être examiné
attentivement. L'approche développée dans notre service d'enseignement
thérapeutique consiste en un entretien semi-structuré, décrit en détails
dans un numéro antérieur de ce journal,6 qui recoupe en différentes
questions les points énoncés dans les critères diagnostiques du DSM-IV. Cet
entretien est composé de plusieurs parties résumées dans le tableau 2,
investiguant :
- La faim, l'appétit, la satiété : trois notions souvent confondues par le
patient.
Il s'agit également de chercher d'éventuelles restrictions
alimentaires ;
- Les grignotages, les compulsions, les crises de boulimie, ainsi que le night
eating syndrome ;
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- Les réactions alimentaires et leurs déclencheurs : afin d'investiguer le lien
entre les affects négatifs (contrariétés) ou positifs (bonne nouvelle) et
d'éventuelles compulsions et de rechercher les autres déclencheurs
possibles ;
- Les comportements compensatoires tels que : vomissements ou utilisation
de diurétiques, laxatifs, qui permettraient de poser un diagnostic de
boulimie.
Lors de l'anamnèse, on recherchera également les traitements antérieurs
qu'a suivis le patient, ainsi que de son poids désiré. Ce poids désiré,
rarement réaliste, ainsi que les attentes d'un résultat rapide, est révélateur
du décalage qui existe entre les attentes des patients et des soignants.
Le yoyo, les échecs et l'hyperphagie boulimique
Il existe une corrélation positive entre la sévérité de l'HB et le degré
d'obésité.7. Des recherches montrent que les obèses avec une HB ont un
début d'obésité plus précoce que les patients sans HB, commencent à suivre
des régimes plus jeunes, s'inquiétant à propos de leur poids plus tôt, ont eu
de plus grandes fluctuations de poids dans leur passé et passent plus de
temps en tant qu'adulte à chercher à maigrir.8, 9. En outre, plus on a fait de
régimes, plus le BMI est élevé et les troubles alimentaires probables.10
Une relation positive entre l'HB et les symptômes dépressifs est relevée
dans de nombreuses études.11 Ceci implique au niveau clinique que la
symptomatologie dépressive pourrait rendre les patients plus vulnérables à
une rechute après traitement.
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Il est donc important de traiter l'HB dans la prise en charge de la personne
obèse, d'autant plus que plusieurs études montrent que les individus
souffrant d'HB auraient une plus grande probabilité d'abandonner ou
d'échouer dans les programmes de perte de poids.12
Quel traitement ?
L'hyperphagie boulimique est traitée avec succès par la thérapie cognitivocomportementale (TCC) ou la thérapie interpersonnelle.13 Généralement ces
traitements se font en groupes, durent douze à seize semaines et montrent
d'excellents résultats sur le nombre de crises boulimiques et les
comorbidités psychiatriques. Par contre, ces thérapies n'ont que peu ou pas
d'effet sur le poids. Ce n'est du reste pas leur objectif premier, qui est
l'amélioration du comportement alimentaire. Or il ne faut pas perdre de vue
que ces patients veulent essentiellement un traitement pour perdre du poids.
C'est pourquoi une approche combinée, cognitivo-comportementale,
nutritionnelle, avec pratique d'exercice physique, est nécessaire. Nous avons
testé plusieurs formes et combinaisons d'approches : TCC pure, association
de TCC et d'éducation nutritionnelle, et TCC associée à une éducation
nutritionnelle et à une prise en charge pour l'activité physique.14 Les
résultats montrent une réduction de la symptomatologie dépressive ainsi que
des troubles alimentaires chez les patients obèses hyperphages boulimiques
avec une TCC pure, mais sans perte de poids significative. Celle-ci devient
significative lorsque la TCC est associée à une approche nutritionnelle, et
encore plus concluante lorsqu'une approche est combinée avec de l'activité
physique.
De plus, dans cette dernière combinaison, les scores de
dépression, d'anxiété et de troubles alimentaires diminuent de manière plus
importante encore que dans les deux autres approches.
Au niveau pharmacologique il n'existe pas réellement de médicaments qui
traitent les crises alimentaires. Les antidépresseurs (fluoxétine) peuvent
aider à réduire la fréquence des crises sur un court terme. Mais les
traitements médicamenteux sont moins efficaces que les psychothérapies.
Ils sont proposés en combinaison ou pour les personnes réfractaires à la
psychothérapie.15
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Comment faire ?
En cas de trouble du comportement alimentaire, une prise en charge
psychothérapeutique est recommandée. Le médecin de premier recours peut
avoir un rôle essentiel dans plusieurs étapes, résumées dans le tableau 3 :
Se mettre d'accord sur des objectifs réalistes
Les patients obèses veulent perdre du poids généralement rapidement. Ils
préfèrent faire un régime sévère pendant une période déterminée afin de
voir des résultats concrets. Ils supposent qu'après la fin du régime, ils
pourront manger à nouveau comme avant sans reprendre de poids. Or la
perte de poids ne peut pas être rapide (1-3 kg par mois au maximum), car
imposer un régime restrictif est le meilleur moyen d'entraîner des troubles
du comportement alimentaire. Les compulsions et les grignotages sont
souvent une réponse à une frustration, à des restrictions et à des régimes
trop sévères. Les jeûnes prolongés lors de régimes restrictifs entraînent
beaucoup d'hypoglycémie et donc des crises d'hyperphagie. Il n'est pas
exclu que des hormones de la faim, telle que la ghreline, corroborent ces
hypothèses.
Quand le patient envisage une modification de son
comportement, il doit s'imaginer que ce sera pour le long terme. Dans ces
conditions, quels changements sont possibles ?
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Motiver au changement
Les patients ont envie de perdre du poids. La mise en place de petits
changements progressifs évalués ponctuellement avec le soignant va
augmenter les chances de modification à long terme. Les attentes tant du
patient que du soignant doivent être réalistes, c'est-à-dire réalisables par le
patient. Il faut savoir qu'une perte de poids entre 5 à 10% suffit déjà à
réduire les risques et les comorbidités associés à l'obésité. Est-ce qu'on
peut déceler dans l'environnement du patient des facteurs de résistance,
comme des conditions de vie (habitudes familiales, stress professionnel, etc.)
ou un événement de vie particulier (divorce, deuil, etc.) qui risquent de poser
problème tôt ou tard ? Est-ce le bon moment pour entamer un changement ?
L'évaluation des motivations est cruciale et dépend de nombreux facteurs
qu'il est important d'investiguer lors d'une anamnèse complète. Rechercher
les soutiens potentiels permet de prévenir les rechutes. Il est intéressant
de rechercher les raisons des échecs précédents pour ne pas les reproduire,
et surtout des succès réalisés pour augmenter la confiance du patient en sa
capacité de réussir.
Structurer les repas
Nous avons précédemment vu qu'un point important est de ne pas prescrire
de régimes restrictifs ; il s'agit plutôt d'aider le patient à structurer
progressivement son alimentation. Les personnes qui veulent perdre du poids
ont tendance à faire de la «restriction cognitive», c'est-à-dire qu'elles ont
de multiples croyances sur ce qu'il est bon de faire ou de manger pour
perdre du poids ou ne pas en prendre. Ces croyances poussent la personne à
se fier préférentiellement à des règles externes plutôt qu'à ses sensations
internes pour gérer son alimentation. La personne obèse qui fait de la
restriction cognitive devra apprendre à manger de tout, mais pas tout le
temps, et à se fier à ses sensations de faim et de satiété. On fixe des
intervalles réguliers entre les repas et les collations pour que le temps entre
les repas ne soit pas trop important. Les moments où l'on mange ne
devraient être consacrés qu'à ça. Il est recommandé de manger assis,
lentement, en se concentrant sur ses sensations, sans rien faire d'autre. On
évite de finir les restes, on apprend à jeter si garder est impossible.
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Le moment des courses est également important : on planifie ses courses (si
possible après le repas), on achète moins et on gère les aliments «à risque».
Repérer les déclencheurs des grignotages ou des crises
alimentaires
Les déclencheurs peuvent être multiples et leur identification prend du
temps. Pour commencer on peut proposer au patient de choisir un ou
plusieurs déclencheurs dans une liste (tableau 4) quand il a eu une crise
alimentaire, puis de compléter cette liste au fur et à mesure avec ses
propres déclencheurs. La désorganisation de l'alimentation et les aliments
«interdits» peuvent déclencher des crises qui seront dues à la faim et à
l'envie. Mais les compulsions peuvent également être dues à l'habitude
(compulsions de fin de journée), ou à des émotions, généralement négatives,
mais parfois aussi positives. La prise de conscience du rôle des émotions
comme déclencheurs de certaines crises alimentaires doit se faire
progressivement par le patient. La nourriture joue à court terme un rôle
anesthésiant sur les émotions. On peut aider le patient à identifier
clairement et à exprimer ce qui a provoqué ses compulsions par une analyse
en détail de situations précises.
Un approfondissement de cette
compréhension sera souvent nécessaire en psychothérapie.
Aider le patient à trouver ses propres stratégies
En fonction des déclencheurs identifiés, le patient doit trouver des
«stratégies» qui l'aident à repousser ou éviter les grignotages et les crises
alimentaires.
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On l'encourage à tester ses propres stratégies qui peuvent être de deux
ordres : à court terme, applicables immédiatement pour remplacer ou
retarder l'acte de manger, et à long terme, pour prévenir l'apparition de
l'envie de manger (tableau 5). Ses stratégies, qui lui sont propres, peuvent
viser par exemple la gestion du temps avant le repas suivant (être de
préférence actif, par exemple sortir faire un tour, plutôt que passif, comme
lire un livre) ou d'une émotion (téléphoner à une amie pour parler d'une
situation émotionnelle). Même si les stratégies ne fonctionnent pas à chaque
fois, il s'agit de désamorcer le lien qui s'est créé entre les déclencheurs et
la nourriture, et d'améliorer l'estime de soi par une reprise de contrôle sur
l'alimentation.
Conclusion
Face à un patient souffrant d'obésité le soignant doit, comme son patient,
faire le deuil des solutions rapides et accepter une évolution souvent
irrégulière. Il est important d'amener le patient à prendre le temps
d'identifier les facteurs qui l'ont conduit à devenir obèse. Ceci permet
d'orienter au mieux sa prise en charge et de définir des objectifs de perte
de poids plus réalistes. Toutes les étapes de motivation, les changements
comportementaux proprement dits, ainsi que les prises de conscience des
facteurs déclencheurs et l'application de stratégies personnelles doivent
être abordées très progressivement. Des émotions négatives, telles que la
colère, la frustration ou la tristesse, peuvent être générées par le
traitement lui-même, par un régime trop restrictif, ou par une pression trop
forte des soignants. Il est souhaitable que le patient devienne acteur de son
traitement, arrête d'espérer qu'on le fasse maigrir et ne recherche plus une
solution miracle.
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Auteur(s) : I. Carrard C. Haenni M. Reiner A. Golay
Contact de(s) l'auteur(s) : Pr Alain Golay Mmes Isabelle Carrard, Catherine
Haenni, Murielle Reiner, psychologues Service d’enseignement thérapeutique
pour maladies chroniques, HUG 1211 Genève 14 [email protected]
Bibliographie : 1 Yanovski S. Diagnosis and prevalence of eating disorders in obesity. In
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Research findings and clinical guidelines. J Clin Psychiat 1996;57:73-9. * à lire ** à lire
absolument
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