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J Maroc Urol 2008 ; 10 : 17-21
ARTICLE
ORIGINAL
J. SOSSA, Y. EL HARRECH, J. CHAFIKI, A. JANANE, K. MOUFID, A. AMEUR, M. ABBAR
Service d’Urologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc
RESUME
ABSTRACT
But : préciser les caractéristiques des cancers de prostate à
PSA compris entre 2,5 et 4 ng/ml.
Matériel et Méthodes : les biopsies échoguidées de la prostate
sont réalisées si le rapport f/tPSA libre/total est inférieur à
25% chez des patients suivis pour des symptômes obstructifs
du bas appareil urinaire ou âgés de plus de 40 ans.
Résultats : entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2006,
5 cas d’adénocarcinome de prostate sont diagnostiqués à
PSA compris entre 2,5 et 4 ng/ml, soit 35,7% des 14 cas de
cancers à PSA < 10 ng/ml. Le PSA total varie de 3,11 à 3,88
ng/ml ; le ratio f/t PSA va de 8% à 19% avec une moyenne
de 12,2%. L’âge moyen des patients est de 64 ans (51 à 73
ans). Seul l’immunomarquage (P504S et p63) a permis le
diagnostic de 2 de ces 5 cancers à PSA ≤ 4 ng/ml. 4 patients
ont bénéficié d’une prostatectomie radicale avec
lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale complétée par
une radiothérapie (56 Gy) et une hormonothérapie. La
stadification histologique a montré 2 cas de pT3aN0MxR+
et 2 cas de pT2aN0Mx, tous avec score de Gleason = 6
(3+3). Les 2 cas de pT3aN0MxR+ correspondent à des ratios
f/t PSA < 10% (8% et 9%). Le PSA dans les 6 premiers mois
post-prostatectomie est inférieur à 0,15 ng/ml chez 3 patients
mais chez le 4ème patient, il est passé de 0,13 ng/ml le 1er
mois à 0,26 ng/ml le 6ème mois.
Conclusion : Les cancers de prostate à PSA ≤ 4 ng/ml, décelés
chez des patients au-delà de 50 ans pour un PSA entre 3 et
4 ng/ml avec rapport f/t PSA ≤ 19%, sont des adénocarcinomes
pT2a et pT3a de bas grade, de diagnostic histologique parfois
difficile et nécessitant un suivi post-chirurgical actif et
prolongé.
PROSTATE CANCERS WITH PSA ≤ 4 ng/ml : CLINICAL,
PATHOLOGICAL AND PROGNOSTIC FEATURES
Objective : evaluate clinical, pathological and prognostic
features of prostate cancers with 2.5 ng/ml ≤ PSA ≤ 4 ng/ml.
Methods : TRUS-guided prostate biopsies are performed in
outward patients more than 45 years old monitored for
obstructive LUTS or else when their PSA level is lower than
or equal to 4 ng/ml with a free to total ratio less than 25%.
Results : in two years (january 1, 2005 - december 31, 2006),
5 cases of prostate adenocarcinoma have been diagnosed,
i.e. 37% of the 14 cases of prostate cancers in the same
period with PSA < 10 ng/ml. Total PSA ranges from 3.11
ng/ml to 3.88 ng/ml; f/t PSA ratio ranges from 8% to 19%
with a mean value of 12.2%. The mean age of the patients
is 64 years (range : 51-73 years). In two cases, the
histopathological diagnosis was made by means of p63 and
P504S antibodies. Radical prostatectomy with pelvic lymph
node dissection is performed in 4 patients with adjuvant
radiotherapy (56 Gy) and androgen deprivation therapy.
Pathological staging is pT3aN0MxR+ in 2 patients, pT2aN0Mx
in the 2 others, with a Gleason score of 6 (3+3) in all of
them. The 2 patients staged pT3aN0MxR+ have a f/t PSA
ratio < 10% (8% and 9%). In 6 months after prostatectomy,
total PSA level is less than 0.15 ng/ml in 3 patients but in the
4th patient, it doubles from 0.13 ng/ml in the 1st month to
0.26 ng/ml in the 6th month.
Conclusion : prostate cancers with PSA ≤ 4 ng/ml, diagnosed
in patients more then 50 years old, are pT2a/pT3a low grade
adenocarcinomas ; their histopathological diagnosis may be
difficult and they need an active and prolonged post-surgical
follow-up.
Mots clés : prostate ; cancer ; PSA
Correspondance : Dr. J. SOSSA, Service d’Urologie, Hôpital
Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc. E-mail :
[email protected]
Key words : prostate ; cancer ; PSA
INTRODUCTION
de cancer. Le taux sérique normal de PSA est
classiquement inférieur à 4 ng/ml [1]. Au-delà de 10
ng/ml, la biopsie prostatique est indiquée, à la recherche
de cancer ; entre 4 et 10 ng/ml, c’est le rapport du PSA
libre au PSA total inférieur à 25% qui indique la biopsie.
D’autres données comme la vélocité et la densité de
PSA sont aussi utilisées pour optimiser le dépistage du
cancer. Néanmoins, le PSA en lui-même est variable
avec l’âge [2] : le seuil normal est de 2,5 ng/ml dans
la 4ème décennie et de 6,5 ng/ml à partir de la 7ème
décennie. La prise en compte de l’âge dans l’usage du
Depuis plus de deux décennies, le Prostate-Specific
Antigen (PSA), une glycoprotéine d’origine prostatique,
s’est imposé comme marqueur du cancer de la prostate ;
il sert à la fois au dépistage (en combinaison avec le
toucher rectal) et à la surveillance post-thérapeutique.
Il circule dans le sang sous forme libre et complexée
à l’α2-macroglobuline et à l’α1-chymotrypsine. La
forme libre augmente en cas d’hypertrophie bénigne
de la prostate, la forme complexée augmente en cas
-17-
Cancers de la prostate à PSA ≤ 4 ng/ml : caractéristiques cliniques, histologiques et pronostiques
J. SOSSA et coll.
Tous les patients sont suivis pour des symptômes
obstructifs du bas appareil urinaire ; deux patients, C
et E, présentent des calculs vésicaux de stase ; la taille
de la prostate est évaluée à 119 g chez le patient E
avec un résidu post-mictionnel de 90 ml. Il existe des
calcifications prostatiques et un lobe médian chez le
patient C. Aucun patient ne présente un toucher rectal
suspect.
PSA pour dépister le cancer prostatique a fait passer
son seuil normal de 4 à 2,5 ng/ml. C’est nécessaire
puisque 20 à 25% de cancers ne sont pas dépistés
lorsque le seuil de PSA est à 4 ng/ml [3] et que 30%
des cancers ont atteint ou dépassé la capsule prostatique
lorsque le seuil de PSA est à 4 ng/ml [4].
Cette étude essaie de préciser les caractéristiques des
cancers de la prostate dont la biopsie est indiquée par
un taux sérique de PSA compris entre 2,5 et 4 ng/ml
(2,6 ng/ml ≤ PSA ≤ 4 ng/ml).
Le PSA total va de 3,11 à 3,88 ng/ml, soit en moyenne
3,5 ng/ml. Il n’y a pas de cancer diagnostiqué entre
2,5 et 3 ng/ml.
Le PSA libre va de 0,29 à 0,59 ng/ml, soit en moyenne
0,416 ng/ml, pour un rapport libre/total allant de 8 à
19%, soit en moyenne 12,2%.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’un suivi prospectif des cas de cancers
prostatiques pour lesquels la biopsie est indiquée par
un taux de PSA total compris entre 2,5 et 4 ng/ml et
un rapport du PSA libre au PSA total inférieur à 25%.
Nous réalisons d’emblée 12 carottes au cours d’une
1ère biopsie ; 18 au cours des biopsies ultérieures. Le
dosage de PSA se fait dans le cadre de suivi de patients
pour des symptômes obstructifs du bas appareil urinaire
ou d’examen urologique de patients âgés de plus de
40 ans. En cas de microfoyer suspect à l’histopathologie,
nous avons recours à l’immunomarquage aux anticorps
p63 et P504S/AMACR (AMACR = Alpha-Methyl Acyl
Coenzyme A Racémase). Si une 1ère biopsie est
négative, nous pratiquons au moins une 2ème biopsie ;
la présence de PIN haut grade indique une nouvelle
biopsie [5].
La biopsie est positive au niveau des 2 lobes pour le
patient B, au niveau d’un lobe chez les autres ; la
proportion de carottes positives est réduite, allant de
4,2% à 33,3% du total de carottes prélevées. Ce sont
cliniquement des tumeurs de grade variable (score de
Gleason allant de 3 à 7) : bas (score de Gleason ≤ 6)
chez 3 patients/5, intermédiaire (score de Gleason =
7) chez 1 patient/5 et haut (score de Gleason ≥ 8) chez
aucun patient/5. Chez les patients D et E, c’est
l’immunomarquage aux anticorps p63 et P504S qui a
permis la confirmation histopathologique de
l’adénocarcinome.
Le bilan d’extension (IRM pelvienne et scintigraphie
osseuse) est globalement en faveur de cancer confiné
à la prostate ; tous les 5 cas sont classés T1c clinique.
En cas de cancer diagnostiqué, chaque patient bénéficie
d’un bilan d’extension (IRM pelvienne et scintigraphie
osseuse) avant la prostatectomie radicale rétropubienne,
précédée au cours du même acte opératoire, d’une
lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale élargie
jusqu’aux vaisseaux iliaques internes. Le suivi postchirurgical est basé sur le taux sérique du PSA et le
temps de doublement du PSA (PSA doubling time). Il
est pratiqué une radiothérapie adjuvante.
Quatre patients ont bénéficié d’une prostatectomie
radicale avec lymphadénectomie pelvienne (ilioobturatrice) bilatérale jusqu’aux vaisseaux iliaques
internes. Les tumeurs sont classées pT2a (2 cas) et pT3a
(2 cas). Les ganglions sont négatifs à 100%. Les marges
sont positives chez les 2 patients pT3a ; toutes les
tumeurs opérées sont de bas grade (score de Gleason
à 6). Le volume tumoral est estimé chez 3 patients :
1,5 ml chez C, respectivement 5% et 24% du volume
de la pièce chez A et E.
L’étude a commencé en janvier 2005 et se poursuit.
Nous en analysons ici les résultats préliminaires au
titre de 2005/2006.
Le suivi post-prostatectomie du PSA montre à 1 mois
un taux inférieur à 0,15 ng/ml chez 3 patients ; l’un de
ces derniers, le patient E, voit le taux passé de 0,13
ng/ml (1 mois) à 0,26 ng/ml (6 mois), son PSA postprostatectomie a donc doublé en moins de 6 mois (PSA
doubling time < 6 mois) signant une localisation à
distance et/ou une récidive locale ; ce patient est mis
sous blocage androgénique complet complété d’une
radiothérapie adjuvante. Les 3 autres patients A, B et
C ont bénéficié d’une radiothérapie adjuvante (56 Gy)
et d’une hormonothérapie.
RESULTATS
Entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2006, 158
biopsies transrectales échoguidées de la prostate sont
réalisées. Le nombre total de biopsies positives à PSA
< 10 ng/ml s’élève à 14 dont 5 (35,7%) à PSA ≤
4 ng/ml ; tous ces 14 cancers prostatiques à PSA < 10
ng/ml sont des adénocarcinomes.
Le patient D est perdu de vue.
Le détail des données cliniques, radiologiques,
histopathologiques et thérapeutiques liées à chacun
des 5 patients figure sur le tableau I.
L’âge des patients est de 51 à 73 ans avec une moyenne
de 64 ans.
-18-
J Maroc Urol 2008 ; 10 : 17-21
Tableau I. Caractéristiques des malades de cancers de prostate à PSA ≤ 4 ng/ml
E
Patients
A
B
C
D
Age (ans)
51
61
66
70
73
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non suspect
Non suspect
Non suspect
Non suspect
Non suspect
Echographie
• Volume prostatique
• Anomalies
30 g
-
31 g
-
65 g
calcificat+1CV
-
119 g
RPM=90ml+2CV
PSA pré-biopsie (ng/ml)
• tPSA
• fPSA
• f/t PSA
3,78
0,29
8
3,88
0,35
9
3,11
0,51
16
3,74
0,34
9
3,12
0,59
19
Bilan d’extension
• IRM pelvienne
• Scintigraphie osseuse
Normale
Normale
Normale
Normale
Lobe médian
Normale
-
Normale
Normale
Oui
Adjuvante
Adjuvante
Oui
Adjuvante
Adjuvante
Oui
Adjuvante
Adjuvante
Non
Non
Non
Oui
Adjuvante
Adjuvante (BAC)
2 carottes+/10
9 carottes-/9
7 (3+4)
1 carotte+/7
4 carottes+/8
3 (1+2)
7 carottes-/7
1 carotte+/5
6 (3+3)
1 carotte+?/9
8 carottes-/8
Négatif
Positif
10 carottes-/10
1 carotte+?/14
4 (2+2)
Négatif
Positif
1-/1 gauche
marges+
6 (3+3)
5%
Marges+/VS6 (3+3)
-
6 (3+3)
1,5 ml
-
8-/8(g); 6-/6(d)
6 (3+3)
24% (65 g)
Stade TNM
• cTNM
• pTNM
cT1cNxMx
pT3aN0MxR+
cT1cNxMx
pT3aNoMxR+
cT1cNxMx
pT2aN0Mx
cT1cNxMx
-
cT1cNxMx
pT2aN0Mx
PSA post-thérapeutique (ng/ml)
• 1 mois
• 3 mois
• 6 mois
• 9 mois
0,15
0,05
Indétectable
0,11
Indétectable
0,1
Indétectable
Indétectable
Indétectable
-
0,13
0,26
Indétectable
Symptômes obstructifs du BAU
Toucher Rectal
Traitement
• Prostatectomie radicale
• Radiothérapie (56 Gy)
• Hormonothérapie
Histopathologie
• Biopsie
- Lobe droit
- Lobe gauche
• Score de Gleason
• P63
• P504S
• Pièce de prostatectomie
• Ganglions
• Marges/vésicules (VS)
• score de Gleason
• Volume tumoral estimé
Nota :
BAU : bas appareil urinaire, CV : calcul de vessie, calcificat : calcifications (prostatiques), BAC : blocage androgénique complet, g = gauche, d = droit, tPSA : PSA total,
RPM : résidu post-mictionnel, fPSA : PSA libre, f/t PSA : ratio PSA libre/PSA total, 1 carotte +? : microfoyer suspect. IRM normale = tumeur confinée à la prostate sans
adénopathies pelviennes. Toutes les tumeurs sont des adénocarcinomes.
DISCUSSION
Il faut remarquer que nos 5 cas de cancers sont tous
dépistés entre 3 et 4 ng/ml de PSA. Thompson et al.
[14] ont montré qu’en dessous de 4 ng/ml, le taux de
détection de cancer décroît de 26,9% entre 3,1 et 4
ng/ml à 6,6% entre 0 et 0,5 ng/ml. Dans notre série,
le ratio f/t PSA varie de 8 à 19%, soit en moyenne
12,2%, et il n’y a pas de biopsie positive pour des
rapports f/t PSA compris entre 19 et 25% :
l’adénocarcinome à PSA ≤ 4 ng/ml semble donc peu
probable pour des rapports f/t PSA > 19%. Kravchik
trouve 19,3% [15]. Selon Pelzer [16], le taux de
détection de cancers entre 2,5 et 4 ng/ml de PSA est
plus élevé pour les rapports f/t PSA < 15%. Dans cette
tranche de PSA, le ratio f/t PSA permet d’éviter 9% de
biopsies inutiles [17].
La moyenne d’âge est de 64 ans dans notre série. Zhu
[6], Sokoloff [7] et Kobayashi [8] ont trouvé
respectivement 62 ans, 59,3 ans et 69 ans dans l’étude
de cancers à PSA ≤ 4 ng/ml.
100% de nos patients présentent des symptômes
obstructifs du bas appareil urinaire. Certains auteurs
retrouvent hormis ces symptômes, une impuissance
sexuelle et rarement une hématurie ou une hémospermie
[9, 10].
Le toucher rectal n’est suspect chez aucun de nos
patients. Toutefois, sa valeur prédictive en cas de PSA
compris entre 2,5 et 4 ng/ml est de 30% [11]. Freedland
et al. [12] ont retrouvé un toucher rectal suspect dans
22% de cas de cancers à PSA ≤ 4 ng/ml et Sokoloff
61% [7].
Les 4 tumeurs opérées sont classées pT2aN0Mx (2 cas
soit 50%) et pT3aN0Mx (2 cas soit 50%). Zhu [6],
Freedland [12] et Kobayashi [8] ont trouvé
respectivement : 88%, 85% et 84% de pT2 et 12%,
15% et 16% de pT3. Dans les 4 cas, ce sont des tumeurs
de bas grade [score de Gleason à 6 (3+3)] contrairement
à la biopsie où le grade est intermédiaire chez un
patient et bas mais varié chez les autres. Le peu de
Les cancers à PSA compris entre 2,5 et 4 ng/ml
représentent 35,7% des cancers à PSA < 10 ng/ml de
notre série. Selon Gilbert et al. [13], le taux de détection
de cancer entre 2,5 et 4 ng/ml est le même qu’entre 4
et 10 ng/ml : 27,48% et 30,08%.
-19-
Cancers de la prostate à PSA ≤ 4 ng/ml : caractéristiques cliniques, histologiques et pronostiques
corrélation entre cancers (insignifiants) à la biopsie et
les pièces de prostatectomie est souligné par Brausi et
al. [18]. Dans la plupart des études, le score de Gleason
à 6 est prépondérant : 76% [6], 85% [12], 50% [7] ;
parallèlement, le score de Gleason ≥ 7 est minoritaire,
respectivement : 11%, 10% et 18%. Notons que les 2
cancers pT3aN0MxR+ correspondent chacun à un
rapport f/t PSA < 10% (8 pour l’un et 9 pour l’autre).
Le f/t PSA < 10% indique l’agressivité pour les cancers
à PSA ≤ 4 ng/ml [17].
La prostatectomie radicale seule a permis de contrôler
la tumeur chez un patient sur les 4 opérés, un pT2a
(patient C) ; le second pT2a (patient E) a doublé son
PSA post-chirurgical en 5 mois, 6 mois après la
prostatectomie, nécessitant un blocage androgénique
complet. Les 2 cas de pT3a avec marges positives
ont d’emblée bénéficié d’une radiothérapie
externe adjuvante. L’évolution du PSA postchirurgie/radiothérapie, disponible chez un seul des 2
patients, est satisfaisante : 0,05 ng/ml à 6 mois. Ces
cancers nécessitent donc un traitement radical doublé
d’une surveillance post-thérapeutique active. C’est ce
que suggère Johansson [19] qui a montré que les cancers
précocement détectés ont un potentiel évolutif local
et métastatique sur le long terme malgré leur caractère
asymptomatique initial.
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CONCLUSION
Les cancers de prostate à PSA ≤ 4 ng/ml :
• Sont détectés chez des patients au-delà de 50 ans à
l’occasion de symptômes obstructifs du bas appareil
urinaire, surtout pour des PSA entre 3 et 4 ng/ml
avec ratio f/t PSA ≤ 19%.
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• Sont des adénocarcinomes de grade variable à la
biopsie, souvent bas et alors de diagnostic
histopathologique parfois difficile faisant appel aux
anticorps p63 et P504S.
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• Sont de stade pT2a et pT3a, de bas grade (score de
Gleason 6).
• Sont traités par prostatectomie radicale complétée
par une radiothérapie externe (56 Gy) ou une
hormonothérapie.
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• Nécessitent un suivi post-thérapeutique actif et
prolongé.
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La suite de l’étude pourra davantage préciser ces
données.
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