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Cass County Clinique dentaire………………………………………..Un programme du Cass County Health Department
S’IL VOUS PLAÎT- LETTRES MOULÉES
Date: _____________
Nom de votre médecin: _______________________________________(nom et ville)
Nom: _____________________________________________
(Nom de famille)
(Prénom)
Autre nom utilisé: __________________
(Initiale)
Adresse: ______________________________________________ Âge: _____ Date de Naissance:________
Rue
Ville
État
Code postal
Téléphone (maison#: _____________Cellulaire#: _______________Travail ou Autre #: _________________
Avez-vous des assurances médicales? Medicaid Kidcare Medicare Assurances Privées Aucune Assurance
(S’il vous plaît encerclé ce qui s’applique)
#Sécurité Sociale __________________ Sexe:
M or F
Adresse email:____________________________
Contact en cas d’urgence:_______________________________________
Vous devez nous fournir un nom
Nom: ___________________________ #Téléphone________________
en cas d’urgence.
Adresse: _______________________________________________ Nous tenterons de vous contacter en premier lieu
S’il vous plaît indiquez un choix
Ethnicité: ◊ Non-Hispanique/Latino
◊ Hispanique/Latino
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Race:
◊Blanc
◊Noir/Africain Américain ◊ Américain Indien/Natif de l’Alaska
◊ Natif d’Hawai
◊ Autre/ Iles du Pacifique
◊ Plus d’une race
◊ Asiatique
Êtes vous un Vétéran qui a complété son service dans les forces Armées Américaines? ◊ Oui ◊ Non
Avez-vous besoin d’un traducteur? ◊ Oui ◊ Non
S.V.P. Encerclez:
Espagnol
Français
Language des signes
Pour information pour nos subventions, pouvez-vous nous indiquer: Le nombre de personnes vivant à la maison ____
Revenu annuel:__________
Je refuse:__________
Tous les clients ont droit au traitement par le Cass County Dental Clinic sans discrimination en regard de l’âge, race,
couleur, religion, sexe, orientation sexuelle, ou origine nationale.
J’accepte totalement la responsabilité pour mes soins et traitements et libère le Cass County Dental Clinic et ses employés de
toute responsabilité pour résultat adverse qui pourrait subvenir dû à mon refus de suivre le plan de traitement recommandé.
J’autorise le Cass County Dental Clinic à me fournir ses services et à libérer les informations nécessaires pour facturation,
traitement, et réception de paiement d’avantages médicaux (assurances privées, Medicare ou Medicaid, etc) pour services
médicaux et professionnels rendus. Je sui responsable de tout service qui ne sera pas payé par mon assurance.
J’autorise aussi le Cass County Dental Clinic à réviser mes antécédents au niveau des médicaments qui m’ont été prescrits
dans le passé.
CLIENT /SIGNATURE DU PARENT ___________________________________DATE _____________
S’il vous plaît complétez cette section si le patient est mineur.
Parent/Gardien légal Nom:________________________________Parent/Date de naissance du gardien:___________
S.V.P. LETTRES MOULÉES
Histoire médicale
Date:____________
NOM DU PATIENT:_______________________________ DATE DE NAISSANCE:__________________
Bien que le personnel dentaire traite principalement la région intérieure et autour de la bouche, votre bouche est une partie de votre
corps. Les problèmes de santé que vous pouvez avoir, ou les médicaments que vous prenez, peuvent avoir une relation importante avec
les services dentaires que vous allez recevoir. Merci de répondre aux questions suivantes.
Êtes-vous sous les soins d’un médecin présentement?
◊ Oui
Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez-vous eu des chirurgies majeures? ◊ Oui
◊ Non Si oui, s.v.p. expliquez:________________________
◊ Non Si oui, s.v.p. expliquez:________________________
Avez-vous déjà subi de sérieuses blessures à la tête ou au cou? ◊ Oui
◊ Non Si oui, s.v.p. expliquez:________________________
Prenez-vous des médicaments?
◊ Non Si oui, sv.p. lesquels: __________________________
◊ Oui
____________________________________________________________________________________________________________
Prenez-vous, ou avez-vous déjà pris du Phen-Fen, Redux?
◊ Oui ◊ Non
Prenez-vous, ou avez-vous déjà pris du, Fosamax, Boniva, Actonel ou toute autre médication contenant du bisphosphonate?
Oui ◊ Non
Suivez-vous une diète alimentaire spéciale?
◊ Oui
◊ Non
Faites-vous usage de tabac?
◊ Oui
◊ Non
Utilisez-vous des substances contrôlées?
◊ Oui
◊ Non
◊
Femmes, Êtes-vous:
Enceinte/Essayez de devenir enceinte ◊ Oui
◊ Non - Prenez-vous des contraceptif oraux ◊ Oui ◊ Non - Allaitement ◊ Oui ◊ Non
Êtes-vous allergique à l’un de ces médicaments?:
◊Aspirine
◊Pénicilline
◊Codéine
◊Acrylique
◊Métal
◊Latex
◊Anesthésie locale
◊Autre-Si oui, s.v.p. expliquez:________________________________________________________________
◊Aucune allergie connue
Avez-vous, ou avgez-vous eu dans le passé, l’une des conditions suivantes:
SIDA/VIH Positif
◊ Oui
Médicament cortisone
◊ Oui
Hémophilie
◊ Oui
Traitement de radiation
◊ Oui
Maladie d”Alzheimer
◊ Oui
Diabète
◊ Oui
Hépatite A
◊ Oui
Perte de poids récente
◊ Oui
Anaphylaxie
◊ Oui
Dépendance aux drogues
◊ Oui
Hépatite B ou C
◊ Oui
Dialyse rénale
◊ Oui
Anémie
◊ Oui
Facilement essouflé
◊ Oui
Herpès
◊ Oui
Fièvre rhumastismale
◊ Oui
Angine
◊ Oui
Emphysème
◊ Oui
Haute tension artérielle◊ Oui Rhumatisme
◊ Oui
Arthrite/Goutte
◊ Oui
Épilepsie ou Convulsions
◊ Oui
Cholestérol élevé
◊ Oui
Valve artificielle au coeur
◊ Oui
Saignement excessif
◊ Oui
Urticaire ou rougeur ◊ Oui Zona
◊ Oui
Joint artificiel
◊ Oui
Soif excessive
◊ Oui
Hypoglycémie
◊ Oui
Asthme
◊ Oui
Pertes de connaissance/Étourdissements◊Oui Battements irréguliers (Coeur)
◊ Oui
◊ Oui
Fièvre scarlatine
Maladie cellule de faucille
◊ Oui Problème de sinus
◊ Oui
Maladie du sang
◊ Oui
Toux fréquente
◊ Oui
Problèmes de reins ◊ Oui
Spina Bifida
Transfusion sanguine
◊ Oui
Diahrrées fréquentes
◊ Oui
Leucémie
◊ Oui
Estomac/Maladie intestinale ◊ Oui
Problème de respiration
◊ Oui
Maux de tête fréquents
◊ Oui
Maladie du foie
◊ Oui
Accident cérébro vasculaire
Hématomes facilement
◊ Oui
Herpès génitale
◊ Oui
Basse tension artérielle◊Oui Enflement des extrémités
◊ Oui
Cancer
◊ Oui
Glaucome
◊ Oui
Maladie des poumons ◊ Oui Problème de thyroide
◊ Oui
Chimiothérapie
◊ Oui
Fièvre des foins
◊ Oui
Prolapsus de valve mitrale◊ Oui Amygdalites
◊ Oui
Douleur à la poitrine
◊ Oui
Crise de coeur/Défaillance
◊ Oui
Ostéoporose
◊ Oui
Boutons de fièvre
◊ Oui
Murmure au coeur
◊Oui
Douleur articulation de la mâchoire◊
◊ Oui
Maladie parathyroide ◊ Oui Ulcères
◊ Oui
Soins psychiatriques
◊ Oui
Problèmes cardiaque congénital◊ Oui Stimulateur cardiaque
Convulsions
◊ Oui
Problème cardiaque/Maladie ◊ Oui
◊ Oui
Tuberculose
◊ Oui
◊ Oui
Oui Tumeurs ou Excroissances◊Oui
◊ Oui Maladie vénérienne
Jaunisse
◊ Oui
Avez-vous déjà eu des maladies sérieuses qui ne sont pas énumérées ci-dessus? ◊ Oui ◊ Non
Commentaires:
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________________________________________________________________________________________________________________________
Au meilleur de ma connaissance, les questions de ce formulaire ont été répondues adéquatement. Je comprends que fournir
des informations incorrectes peut être dangereux pour ma santé (ou la santé du patient). Il est de ma responsabilité d’aviser
le bureau dentaire de tout changement au niveau de mon état de santé.
SIGNATURE DUPATIENT, PARENT, OU GARDIEN__________________________________DATE:_________
Cass County Health Clinic and Cass County Dental Clinic
Raison:
Pour procurer un mécanisme à encourager les patients à garder leur rendez-vous préalablement cédulés et pour
aviser nos patients d’une termination possible de notre pratique pour ceux qui constamment ne se présentent pas
à leur rendez-vous sans nous en aviser dans un délai de temps raisonable.
Procedures:
1.
Les patients seront considérés absent s’ils:
a. N’annulent pas leur rendez-vous le jour ouvrable préalable à leur rendez-vous ou avant.
b. Ne gardent pas leur rendez-vous
c. Sont plus de 10 minutes en retard a leur rendez-vous.
2.
L’absence au rendez-vous sera enregistré dans notre système de données par la réceptionniste pour
raison de suivi de l’absentéisme.
3.
Trois absences dans une période d’une année de la date de la première absence constituera une
raison pour termination de la Cass County Health Clinic/Cass County Dental Clinic. Une lettre sera
envoyée au patient a la suite de leur deuxième absence. La lettre incluera les dates des deux (2)
absences. Nous joindrons a cette lettre , une copie signée de notre politique d’absence après deux
rendez-vous manqués. La lettre indiquera les conséquences si le patient ne se présente pas a son
troisième (3) rendez-vous sur une période d’un an.
4.
Si le patient a manqué un troisième rendez-vous dans une période d’un an, nous posterons une lettre
au parent/gardien l’avisant de la termination en tant que patient à notre clinique. Cette lettre vous
informera aussi de la procédure a suivre advenant le cas ou vous voudriez être reconsidéré comme
patient a notre clinique. La lettre de termination sera signée par le directeur de la clinique. Le
patient continuera à recevoir des soins au CCHD/CCHC pour une période de trente (30) jours de la
date de la termination. La lettre de termination sera envoyée par courrier régulier et recommandé. De
plus, un formulaire d’autorisation de transmission d’informations à un autre fournisseur de soins de
santé sera inclus, advennant le cas ou vous voudriez faire un transfert dans une autre facilité.
5.
Dans le cas d’une termination, le patient/gardien devra écrire une lettre formelle au directeur de la
Clinique pour pouvoir être reintégrer en tant que patient a notre Clinique. La décision sera prise dans
les trente (30) jours suivant la réception de la lettre formelle écrite par le patient. Tout rendez-vous
ayant déjà ete cédule dans le passé seront annulés jusqu’à prise de décision.
6.
Si le Directeur de la Clinique p;rend la décision de réintégrer le patient à notre clinique, il est de la
responsabilité du patient de téléphoner pour recéduler tout rendez-vous qui aurait été suspendu dû a
la termination.
7.
Tout patient qui ne présente pas un nouveau rendez-vous des patients ne sera pas en mesure de
reprogrammer un autre nouveau rendez-vous des patients pendant trois (3) mois. Le premier rendezvous manqué sera considéré comme une non-présentation.
8.
Suite à la réintégration de plus amples rendez-vous "no show" entraînera la résiliation permanente.
__________________________________________________________________________________________
Signature du patient, parent ou tuteur
Date
CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT
ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE LA CONFIDENCIALIDAD
ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE L'AVIS DE CONFIDENTIALITÉ
I acknowledge that I have been provided the CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD) Notice of Privacy
Practices (“Notice”):
It tells me how CCHD will use my health information for the purposes of my treatment, payment for my
treatment, and CCHD health care operations.
The Notice explains in more detail how CCHD may use and share my health information for other than
treatment, payment, and health care operations.
CCHD will also use and share my health information as required/permitted by law.
CCHD may also exchange my health information for treatment purposes when participating in Health
Information Exchange (HIE).
Yo reconozco que he recibido el Aviso de Practicas Confidenciales del CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD)
El aviso me deja saber cómo el CCHD usara la información de mi salud para el propósito de tratamiento,
pagos de los tratamientos, y el manejo del cuidado de salud en el CCHD
El aviso explica detalladamente como el CCHD puede usar y compartir la información de salud aparte de
tratamientos, pagos, y el manejo del cuidado de salud.
El CCHD usara y compartirá la información de salud como sea requerida/permitida por la ley.
El CCHD puede intercambiar mi información de salud para el propósito de tratamiento cuando participen
en (HIE) Intercambio de Información de Salud.
Je reconnais que j'ai reçu l'avis des pratiques de confidentialité du CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD)
(l’«avis»):
Me dit comment le CCHD peut utiliser les renseignements sur ma santé pour fins de traitement, de
paiement, pour mon traitement et les activités de soins de santé de CCHD.
Il explique plus en détail comment le CCHD peut utiliser et partager mes informations de santé pour
traitement, paiement et activités de soins de santé.
CCHD pourra également utiliser et partager mes informations sur la santé comme requis/permis par la Loi.
CCHD peut également échanger mes informations de santé pour fins de traitement lorsqu'ils participent en
santé Information Exchange (HIE).
I consent to CCHD using and disclosing my treatment records maintained by CCHD for the purposes detailed in
CCHD Notice of Privacy Practices.
Yo doy consentimiento al CCHD para usar y para revelar los archivos de mis tratamientos mantenidos por el CCHD
para el propósito detallado en el aviso de prácticas privadas del CCHD.
Je consens à ce que le CCHD, utilise et/ou divulgue mes dossiers de traitement maintenus par CCHD aux fins
mentionnées dans l'avis de confidentialité de CCHD.
Patient’s Complete Legal Name:
Nombre Completo del Paciente:
Nom légal complet du patient :
Patient Date Of Birth:
Fecha de Nacimiento del Paciente:
Date de naissance du patient :
Please Print / Por favor imprima / En lettres moulées
Signature / Firma / Signature 
Date / Fecha de Firma
Patient or *Legal Representative
*May be requested to show proof of representative status
Del Paciente o * Representante Legal
Patient ou * représentant légal
Puede ser requerido para enseñar prueba del crédito *representado
* Peut être invité à présenter une preuve du statut d'organisation représentative
Office use only / Uso de oficina solamente / Usage du Bureau seulement
I attempted to obtain the patient’s signature on this acknowledgement, but was unable to do so as documented below:
Date
attempted:
Name:
Revised 09/2013 - NPP ACKNOWLEDGEMENT RECEIPT SEPT 2013.docx
Reason:
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