centre hospitalier de la cote basque

CENTRE HOSPITALIER DE LA COTE BASQUE
64109 – BAYONNE CEDEX – Tel 05 59 44 35 35
Pôle Spécialités médicales
CENTRE DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE 64 PAYS BASQUE
Dr Cécilia NOCENT EJNAINI
Bayonne, 21/10/2016
Pneumologue – Responsable C.L.A.T.
[email protected]
Dr Sophie PUEYO
Médecin de Santé Publique
[email protected]
OBJET : Dépistage antituberculeux. Enquête : Cantau
Dr Marie-Laure ANDRES
Médecine Générale
[email protected]
Madame, Monsieur,
Myriam DASTÉ
Infirmière
[email protected]
Votre enfant a été en contact avec une personne ayant contracté une tuberculose.
Secrétariat Médical
Béatrice JACQUET
Audrey DIRIBARNE
La transmission de cette maladie s’effectue par voie aérienne, le risque de
contagion existe essentiellement pour les personnes en contacts étroits directs et
répétés.
Cette maladie est à déclaration obligatoire auprès des Autorités de Santé Publique
(ARS) qui ont chargé le Centre de Lutte Antituberculeuse (CLAT) d’organiser un
dépistage.
[email protected]
 05.59.44.38 57
 05 59 44 32 57
Ce dépistage est fortement recommandé, il est organisé et pris en charge
intégralement par le Centre de Lutte Antituberculeuse (CLAT) et comprend :
- une consultation médicale, une radiographie pulmonaire et une prise de
sang (quantiferon).
- tous ces examens seront pratiqués au sein même du lycée, à partir du 7 ou
8 novembre et s’étaleront sur une quinzaine de jours, afin de perturber le
moins possible la bonne marche des cours.
La fiche d’autorisation parentale pour les élèves mineurs (pièce jointe)
dûment remplie est indispensable pour la réalisation de ces examens et doit
être signée par les 2 parents ; sans cela aucun examen ne sera réalisé sur
votre enfant.
Vous pouvez également faire ces examens auprès du médecin de votre
choix*. Dans ce cas, merci de nous communiquer les coordonnées de votre
médecin et les résultats du dépistage à l’aide du formulaire de déclaration
des résultats joint.
En restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Cordialement.
Le service du CLAT
Le service médical de l’Education
Nationale : DR BELLEGARDE
*pris en charge par la Sécurité Sociale et votre Mutuelle.
CENTRE HOSPITALIER DE LA COTE BASQUE
64109 – BAYONNE CEDEX – Tel 05 59 44 35 35
Pôle Spécialités médicales
CENTRE DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE 64 PAYS BASQUE
Dr Cécilia NOCENT EJNAINI
Pneumologue – Responsable C.L.A.T.
[email protected]
Dr Sophie PUEYO
Médecin de Santé Publique
[email protected]
Dr Marie-Laure ANDRES
Médecine Générale
[email protected]
Myriam DASTÉ
Infirmière
[email protected]
Secrétariat Médical
Béatrice JACQUET
Audrey DIRIBARNE
[email protected]
 05.59.44.38 57
 05 59 44 32 57
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RÉSULTATS
Enquête Cantau
Formulaire à nous faire parvenir à l’adresse suivante :
CLAT 64 Pays basque
Centre de Lutte Antituberculeuse
Centre Hospitalier de la côte basque, avenue Jacques Loëb,
64100 Bayonne
[email protected]
Tel : 05.59.44 38 57
Fax : 05.59.44 32 57
Nom, Prénom :…………………………………………………………….
Date BCG :………………………………………..
Date et résultat d’un test tuberculinique antérieur : ………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Tubertest 5 UI effectué le : …………………………..………
Résultat induration en mm :………………. mm
Test quantiferon effectué le : : …………………………………….
Résultat:………………. UI/L
Radio thoracique de face le : ………………………..
Résultat…………………………………………………….….
Signature tampon du médecin
CENTRE HOSPITALIER DE LA COTE BASQUE
64109 – BAYONNE CEDEX – Tel 05 59 44 35 35
Pôle Spécialités médicales
CENTRE DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE 64 PAYS BASQUE
PIECE A FOURNIR, COMPLETÉE ET SIGNÉE
Dr Cécilia NOCENT EJNAINI
Pneumologue – Responsable C.L.A.T.
[email protected]
LORS DU RENDEZ-VOUS DE DEPISTAGE
Dr Sophie PUEYO
Médecin de Santé Publique
[email protected]
Dr Marie-Laure ANDRES
Médecine Générale
[email protected]
AUTORISATION PARENTALE
Myriam DASTÉ
Infirmière
[email protected]
Secrétariat Médical
Béatrice JACQUET
Audrey DIRIBARNE
[email protected]
 05.59.44.38 57
 05 59 44 32 57
Je soussigné(e),
Nom………………………………………………..
Prénom…………………………………………..
Père – Mère – représentant légal (*) de l’enfant
Nom…………………………………………………
Prénom…………………………………………….
Autorise la réalisation d’un dépistage antituberculeux sur
mon enfant au Centre de Lutte Antituberculeux au CHCB.
Ce dépistage comporte :
 Un test quantiferon (prise de sang)
 Une radiographie du thorax
 Une consultation
Fait à ……………………………………………………
Le ………………………………………………………….
Signature :
*Pensez à fournir le carnet de santé de votre enfant