Infections sur prothèses articulaires

Société Française de Rhumatologie
Les Publications sélectionnées
Revue du Rhumatisme 73 (2006) 337-344
Jean-Marc Ziza *, Valérie Zeller, Nicole Desplaces, Patrick Mamoudy
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Ziza).
Unité de traitement des infections ostéoarticulaires, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon,
hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France
Reçu le 14 octobre 2005 ; accepté le 4 février 2006
Disponible sur internet le 03 mars 2006
Mots clés : Nodulite rhumatoïde ; Polyarthrite rhumatoïde ; Nodule sous-cutané ; Vascularite
Keywords: Rheumatoid nodulosis; Rheumatoid arthritis; Rheumatoid nodules; Vasculitis
1. Introduction
Le succès d’une prothèse articulaire, après échec d’un traitement médical rhumatologique, semble maintenant évident à tous qu’il
s’agisse d’une prothèse de hanche ou de genou, les plus communément mises en place. Ainsi, environ 100 000 prothèses par an
sont implantées en France dans une hanche et 50 000 dans un genou. Ces chiffres vont vraisemblablement augmenter en raison du
vieillissement de la population et d’une certaine banalisation de cette intervention dans une population plus jeune. Pourtant, malgré
l’amélioration des procédures d’antibioprophylaxie et de lutte contre les infections nosocomiales, le risque pour un patient de voir
s’infecter sa prothèse reste encore trop important : moins de 1 % pour la hanche ou l’épaule et moins de 2 % pour le genou,
articulation plus superficielle [1]. Il est probable que ces chiffres soient sous-évalués. L’infection d’une prothèse constitue pour un
patient souvent âgé un drame à l’origine d’une morbidité difficilement acceptable pour un acte à visée fonctionnelle et parfois d’un
risque de mortalité en cas d’atteinte aiguë (septicémie). Pour la société, le coût du traitement est majeur car, se conjuguent
interventions et hospitalisations souvent itératives, antibiothérapies de longue durée, arrêts de travail et séquelles sévères pour les
plus jeunes. Une telle infection risque de survenir tout au long de la vie du malade. Le diagnostic est trop souvent méconnu, source
de retards thérapeutiques préjudiciables. Le traitement reste mal codifié car les patients sont très hétérogènes et nous ne disposons
pas d’études prospectives et randomisées. Les critères de diagnostic d’une infection sur prothèse et les formes cliniques observées
sont eux-mêmes discutés et varient selon les équipes. Un certain nombre de principes semble cependant se dégager, au premier
rang desquels la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge spécialisée, gage du succès thérapeutique, parallèlement
aux mesures préventives.
2. Physiopathologie
Sa connaissance est indispensable pour comprendre les conditions du diagnostic et du traitement. Quel que soit le mode de
contamination de la prothèse, direct pendant l’intervention, par contiguïté à partir des tissus voisins ou secondairement par voie
hématogène (ou lymphatique), les micro-organismes initient la colonisation de la prothèse par un mécanisme d’adhésion
bactérienne que favorise le corps étranger prothétique. Celui-ci entraîne une réduction des défenses immunitaires locorégionales :
diminution du chimiotactisme, de la phagocytose et de l’activité bactéricide des polynucléaires neutrophiles et des macrophages. Les
bactéries rencontrent localement au contact de la prothèse un environnement favorable à leur développement même en cas de faible
inoculum. De plus, grâce à leur adhésine, ces bactéries (en particulier le staphylocoque doré) possèdent une grande affinité pour les
tissus vivants et inertes. Ces bactéries synthétisent parallèlement un biofilm (ou slime) constitué d’exopolysaccharides, à l’intérieur
duquel elles se développent. Mais leur métabolisme y est ralenti en raison de conditions nutritives médiocres. Enchâssées dans une
matrice polymérique, elles s’organisent en colonies hétérogènes dont la croissance est très ralentie dans un milieu pauvre en
substances nutritives comme le glucose. Elles sont alors protégées de l’environnement extérieur (défenses immunitaires de l’hôte,
agents antibiotiques et anti-infectieux). À partir d’une certaine densité microbienne se produit une libération de molécules de
signalisation intercellulaire qui vont activer des gènes eux-mêmes impliqués dans la production du biofilm (quorum sensing) [1,2].
Le biofilm qui adhère au matériel prothétique, relargue de façon intermittente en surface les micro- organismes. Cela permet
l’extension de la colonisation du matériel. Les germes sont capables de coloniser le matériel inerte prothétique ou les tissus voisins
et d’y survivre de façon ralentie pendant de nombreuses années. Ils sont parfois réactivés par un traumatisme ou une intervention.
On comprend ainsi schématiquement que le traitement d’une infection sur prothèse doit être précoce si on veut espérer détruire le
matériel infectant par antibiothérapie avant que ne s’organise le biofilm protecteur. Lorsque celui-ci s’est constitué,
malheureusement assez tôt, l’antibiothérapie ne sera pas ou peu opérante et la guérison bactériologique ne pourra s’envisager
qu’après ablation du matériel prothétique et excision des tissus avoisinants infectés.
3. Germes responsables d’infection sur prothèse articulaire (Tableau 1)
Il s’agit dans la majorité des cas de staphylocoques, parmi lesquels les staphylocoques à coagulase négative (dit staphylocoques
blancs) sont majoritaires. Une résistance à l’oxacilline des staphylocoques est observée dans près de la moitié des cas (données
personnelles). Plus inquiétant encore, est l’apparition de souches de sensibilité diminuée aux glycopeptides (vancomycine,
teicoplanine). Il faut également noter la présence dans environ 10 % des cas de germes anaérobies peu pathogènes en l’absence de
matériel étranger (Propionibacterium acnes surtout, Peptostreptococcus plus rarement), et souvent considérés comme des
contaminants. L’infection est plurimicrobienne chez environ 11 % des patients.
Tsukayama 1996 (PTH)
[3]
Tsukayama 1999 (PTH)
[4]
Desplaces 2002 (PTH, PTG)
[5]
Infections monomicrobiennes
-
-
86
Cocci Gram positif
74
95
74
S. aureus
22
35
25
Staphylocoques à coagulase négative
38
38
23
Streptocoques–Entérocoques
13,5
22
9
Anaérobies (P. acnes,
Peptostreptococcus…)
8
-
16
Bacilles à Gram négatif
14
3
10
Entérobactéries
11
2
6
Pseudomonas aeruginosa
3
1
2
Autres
-
-
2
Mycobacterium tuberculosis
-
-
2
Infections plurimicrobiennes
-
-
11
Prélèvements stériles
PTH : prothèse totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou.
-
3
4. Conditions du diagnostic
De nombreuses classifications des infections sur prothèses ont été proposées. Certaines sont fondées sur le mode supposé
d’inoculation : per- ou périopératoire par contamination directe ou secondaire en période postopératoire, souvent tardivement, par
contamination hématogène le plus souvent à partir d’un foyer à distance. D’autres se fondent sur la date également présumée de la
contamination de la prothèse ; postopératoire immédiate ou retardée. Mais ces classifications souvent théoriques ne recoupent pas
les tableaux cliniques observés en pratique et ne permettent pas de proposer des recommandations thérapeutiques concrètes et
pratiques. Or, celles-ci doivent, en particulier, répondre à la question fondamentale qui est de déterminer s’il faut ou non changer la
prothèse. C’est pour cette raison pragmatique que nous adoptons la description de Tsukayama et al. [3,4,6], ou celle de Garvin [7]
définissant ainsi quatre modes de présentation clinique d’infection sur prothèse qui correspondent à quatre modes de prise en
charge thérapeutique (Tableau 2). Ce sont :
l’infection postopératoire précoce (se manifestant moins d’un mois après l’intervention) ;
l’infection chronique (se manifestant plus d’un mois après l’intervention) ;
en général tardive, l’infection aiguë hématogène ;
et un quatrième tableau clinique moins connu et souvent négligé, l’infection d’une prothèse que l’on pensait descellée pour
des raisons mécaniques, mais dont les prélèvements bactériologiques peropératoires systématiques réalisés en nombre (lors
de son remplacement) s’avèrent être positifs ou si la ponction préopératoire, parfois systématiquement réalisée, est positive.
Il n’y a pas de différence selon qu’il s’agisse d’une hanche ou d’un genou.
Tableau 2
Proposition de classification des infections sur prothèse d’après Tsukayama [3]
lnfection postopératoire précoce : précoce, elle se manifeste moins d’un mois après l’intervention
lnfection chronique : retardée, elle se manifeste plus d’un mois après l’intervention
lnfection aiguë hématogène : en général tardive dans un contexte bactériémique
Infection méconnue : révélée par la positivité des prélèvements bactériologiques peropératoires lors de
la reprise d’une prothèse descellée considérée comme aseptique.
4.1. L’infection postopératoire précoce
L’infection postopératoire précoce débute dans les suites immédiates de la chirurgie (moins d’un mois) : le tableau est parfois
typique caractérisé par de la fièvre, des frissons, une cicatrice inflammatoire, une articulation douloureuse et un écoulement
purulent. Mais parfois l’infection ne se traduit que par un train fébrile persistant, un hématome durable, une cicatrice qui ne se
referme pas, un écoulement persistant que le chirurgien néglige ou qualifie à tort d’infection « superficielle », un syndrome
inflammatoire biologique durable ; enfin une douleur articulaire persistante. Les germes en cause sont souvent des microorganismes virulents comme Staphylococcus aureus et des bacilles à Gram négatif.
4.2. L’infection chronique tardive survient plus d’un mois après l’intervention
L’inoculation de la prothèse a pu se produire en peropératoire par l’introduction directe de bactéries cutanées peu virulentes
(staphylocoques à coagulase négative, P. acnes par exemple…) ou par inoculation hématogène à partir d’une porte d’entrée passée
inaperçue. Le diagnostic est parfois évident en présence d’une fistule siégeant à proximité d’une articulation prothésée douloureuse,
chaude et inflammatoire avec un syndrome inflammatoire biologique. Mais parfois c’est le tableau d’une prothèse « qui n’a jamais
été bien », d’une boiterie inexpliquée, d’un orifice de fistule siégeant à distance et considéré comme une lésion cutanée. Le tableau
biologique faussement rassurant (VS et CRP normales) retarde le diagnostic qui est fait par les examens tels que la scintigraphie
osseuse qui témoigne du dysfonctionnement prothétique et surtout grâce à la ponction–arthrographie avec examen bactériologique
du liquide articulaire qui permet le plus souvent à la fois de prouver le descellement, l’infection, et d’identifier le germe en cause.
4.3. L’infection (aiguë) « hématogène »
L’infection (aiguë) « hématogène » caractérise l’infection aiguë de la prothèse lors d’une bactériémie ou d’une septicémie. Le germe
en cause est souvent un S. aureus, un streptocoque β-hémolytique ou une entérobactérie. Le diagnostic d’infection de la prothèse
est parfois méconnu car le patient est souvent pris en charge en milieu médical dans un contexte septicémique parfois préoccupant
mais où l’on néglige une douleur parfois modérée de la prothèse. L’antibiothérapie efficace pour traiter une pyélonéphrite ou une
pneumopathie bactérienne sera insuffisante pour éradiquer une infection de la prothèse qui nécessiterait comme nous le reverrons
une excision chirurgicale des tissus infectés et une reprise de la prothèse en urgence suivie d’une longue antibiothérapie adaptée. Il
existe une porte d’entrée qui doit être recherchée activement et faire l’objet de prélèvements bactériologiques : cutané, urinaire,
digestive, dentaire ou pulmonaire. Le diagnostic d’une infection de prothèse au cours d’une septicémie repose sur la ponction
articulaire qui doit être systématique en cas de douleur de la prothèse.
4.4. Infection méconnue
La quatrième forme clinique correspond à la mise en évidence d’une bactérie dans plusieurs prélèvements peropératoires effectués
systématiquement lors d’un changement de prothèse dont le descellement avait été considéré comme mécanique et non septique.
Les prélèvements bactériologiques peropératoires devraient être systématiques lors de tout remplacement prothétique même si l’on
pense que le descellement n’est pas septique. Cette forme clinique souvent méconnue représente 11 % de la série de Tsukayama
[3] ; elle correspond à la pratique de notre groupe. Cinq prélèvements doivent être réalisés sur des sites différents lors du
remplacement de toute prothèse, que l’on considérera comme « étant infectée » si au moins deux d’entre eux sont positifs au même
germe. Cette forme clinique rend sans doute compte des interventions itératives de prothèses qui se descellent précocement et
fréquemment sans infection évidente.
5. Diagnostic de l’infection de prothèse
S’il est souvent évident qu’une prothèse est infectée en cas de fièvre, de syndrome inflammatoire, de douleur majeure et de fistule,
il est parfois des cas où aucun des paramètres classiques de l’infection n’est positif. Le cas extrême étant celui d’une prothèse
descellée dont on ne s’aperçoit qu’elle est infectée qu’en peropératoire grâce aux prélèvements systématiques. Pour l’instant le «
gold standard » reste la réalisation des multiples prélèvements peropératoires. Et encore faut-il savoir dans certains cas critiquer un
prélèvement positif en dehors de tout autre signe d’infection et qualifier le germe isolé de « contaminant ».
5.1. Examens biologiques
L’interprétation d’une augmentation de la vitesse de sédimentation n’est pas univoque dans la période postopératoire immédiate. La
C-réactive protéine serait plus sensible mais elle est également élevée en postopératoire et met plusieurs semaines à se normaliser.
La polynucléose est souvent absente, surtout dans les cas d’infection chronique.
5.2. Examens bactériologiques
La ponction articulaire de la prothèse sous asepsie stricte et sous amplificateur de brillance permet d’analyser le liquide articulaire :
des chiffres de leucocytes supérieurs à 1700/mm3 ou un taux de neutrophiles supérieur à 65 % auraient respectivement une
sensibilité diagnostique d’infection de 94 et de 97 % et une spécificité de 88 et de 98 %. Mais cela n’est valable qu’en l’absence de
maladie inflammatoire sous-jacente (comme la PR) où le diagnostic est justement difficile [8,9]. Elle permet surtout de réaliser une
analyse bactériologique du liquide articulaire ou d’un produit de lavage–aspiration de l’articulation avec du sérum physiologique.
L’arthrographie affirme le descellement et en précise sa topographie. Elle permet, dans notre expérience, de faire la preuve d’une
infection de prothèse avant sa reprise avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 100 % [10]. Cette ponction que nous
réalisons systématiquement avant toute reprise de prothèse a surtout permis de poser le diagnostic d’infection dans sept cas sur 12
au sein de 66 patients chez qui on ne suspectait pas cliniquement de surinfection du descellement, ce qui a modifié (complètement)
la stratégie de reprise de leur prothèse. Toutes les équipes n’accordent pas à la ponction préopératoire la même valeur que notre
groupe, préférant la biopsie synoviale et/ou les seuls prélèvements peropératoires. La ponction peut facilement être réalisée en salle
de radiologie par un radiologue entraîné pour la hanche comme pour le genou, articulation d’accès plus facile. Sinon elle doit être
réalisée en salle d’opération. C’est une urgence qui ne souffre aucun retard en cas de contexte septicémique. L’analyse
bactériologique du liquide de ponction et des lavages articulaires ou des prélèvements peropératoires fera l’objet d’une mise au point
spécifique. Il faut cependant insister sur l’absolue nécessité de réaliser ces prélèvements après arrêt de toute antibiothérapie depuis
au moins trois semaines et sur la faible valeur informative des prélèvements au siège d’une fistule en raison du risque de
colonisation par des germes d’origine cutanée.
5.3. Analyse histologique
L’analyse histologique des prélèvements peropératoires est rarement réalisée en routine. Pourtant elle permettrait de faire un
diagnostic d’infection avec une sensibilité de plus de 80 % et une spécificité de plus de 90 % [9]. Il existe cependant d’importantes
variations interobservateurs et chez un même malade en fonction des sites prélevés. La biopsie au Tru-Cut® permet à certaines
équipes de faire en préopératoire le diagnostic d’infection de prothèse et remplace la ponction simple [11].
5.4. Examens radiographiques
Les clichés standard peuvent apporter d’importants éléments diagnostiques en montrant des modifications chronologiques sur les
clichés successifs que l’on aura soin de comparer les uns aux autres (Figs. 1 et 2). Des appositions périostées (Figs. 3 et 4) sont
particulièrement évocatrices d’un sepsis. Il en est de même d’une zone évolutive d’ostéolyse (Figs. 5 et 6), d’une résorption de
l’éperon de Merckel et d’un enfoncement d’une des pièces prothétiques. Aucun de ces signes n’est spécifique et tous peuvent
s’observer en cas de descellement aseptique sauf peut-être la périostite qui est particulièrement évocatrice d’un processus infectieux
surtout chronique. La réalisation d’une arthrographie (Fig. 6) permet de prouver le descellement qui sera suspect d’être septique en
cas d’opacification d’un trajet fistuleux. La scintigraphie au technétium en révélant une hyperfixation pathologique lorsqu’elle
persiste au-delà de la première année après la mise en place de la prothèse, ne permet que de suspecter le descellement mais
n’apporte pas d’élément suffisant pour évoquer une cause septique. C’est pour cela que des techniques scintigraphiques utilisant
d’autres traceurs telles que les leucocytes marqués au technétium ou d’autres composants ont été proposés pour accroître la
sensibilité diagnostique. Onéreuses, de réalisation longue et parfois pénible, elles n’ont jamais fait l’unanimité sur leur emploi.
L’interprétation du scanner et de l’IRM est perturbée par les artéfacts du matériel. Le TEP couplé au scanner est en cours
d’évaluation.
Fig. 1. Infection PTH à Staphylococcus lugdunensis à M2. La
radiographie est normale.
Fig. 2. Infection PTH à S. lugdunensis trois mois plus tard (M5).
Apparition d’une géode et d’appositions périostées (flèches).
Fig. 4. Infection PTH gauche à S. epidermidis. Présence d’un
descellement cotyloïdien, de géodes endostées et d’appositions
périostées fémorales (flèches). La PTH droite qui n’est pas infectée,
est indemne de lésions.
Fig. 3. Infection PTG à S. epidermidis, S. lugdunernsis et
Corynébactérie. Présence d’un descellement fémoral et tibial franc
et d’appositions périostées fémorales (flèches).
6. Traitement des infections sur prothèse articulaire
L’objectif de la prise en charge de ces infections est double : éradiquer l’infection et restaurer une fonction articulaire satisfaisante.
Pour parvenir à éradiquer une infection sur prothèse, l’association d’une identification précise du ou des germes responsables, ainsi
que la détermination de leur sensibilité aux antibiotiques, d’une excision chirurgicale rigoureuse des tissus infectés et de la totalité
du matériel étranger et d’une antibiothérapie prolongée à fortes doses est incontournable. Dans l’os infecté et en présence de
matériel étranger, la plupart des associations d’antibiotiques perdent le pouvoir bactéricide constaté in vitro dans des conditions
expérimentales standardisées [12, 13]. Plus l’excision chirurgicale est radicale, plus l’antibiothérapie sera efficace.Il faut bien
distinguer les infections aiguës (évoluant depuis moins d’un mois) et chroniques quelle que soit leur origine, postopératoire ou
secondaire. Leur prise en charge qui doit rester médicochirurgicale est totalement différente.
Fig. 5. Infection PTG à Staphylococcus capitis et S. epidermidis.
Présence d’appositions périostées fémorales, tibiales et d’un liseré
sous le plateau tibial et sous la queue de la pièce tibiale. Il existe
des fragments de ciment dans le fût tibial qui peuvent être source
de récidive, s’ils ne sont pas retirés lors de l’intervention (flèches).
Fig. 6. Prothèse de hanche descellée : ponction arthrographie :
passage périprothétique du produit de contraste autour du cotyle,
associé à une poche sans doute abcédée au-dessus de l’éperon de
Meckel. Notez les appositions périostées sur le fémur et les zones
d’ostéolyse (flèches)..
6.1. Le traitement chirurgical
Il est en théorie toujours indiqué, mais peut être récusé chez des patients très âgés, fragiles ou réticents. Chez eux le pronostic vital
n’est pas forcément engagé et le risque chirurgical apparaît déraisonnable. La chirurgie des infections de prothèse est en effet une
chirurgie lourde et hémorragique pratiquée chez des patients fragiles. Dans les infections chroniques, une excision chirurgicale
minutieuse avec ablation du matériel infecté doit être la règle. Dans les infections aiguës prises en charge précocement, un maintien
de la prothèse peut s’envisager.
6.1.1. Les infections aiguës postopératoires et hématogènes (classes 1 et 3 de Tsukayama) [2,3]
Les chances de guérison dépendent de la précocité de la prise en charge qui est donc urgente. Classiquement on propose une
excision–lavage, sans changement des implants réalisée à ciel ouvert en reprenant la voie d’abord précédemment utilisée. On réalise
une synovectomie qui doit être large afin d’exciser toutes les ossifications périarticulaires, les zones nécrotiques et abcédées. Des
techniques arthroscopiques ont été proposées pour les prothèses de genou mais leur efficacité est loin d’être comparable à la
synovectomie à ciel ouvert. Dans notre expérience [14] et celle de certains auteurs comme Tsukayama [2,3], on observe environ 70
% de guérison avec cette technique lorsque l’excision–lavage a été réalisée au cours des deux premières semaines d’évolution de
l’infection. En revanche, au-delà du premier mois, les résultats sont presque constamment mauvais. De même, si des signes
radiographiques d’atteinte osseuse étaient présents au moment de la décision de l’excision–lavage (liseré périprothétique,
appositions périostées, ostéolyse autour du matériel) et ce, quel que soit le délai écoulé au moment de la prise en charge, les
résultats sont également mauvais. En pratique l’excision–lavage chirurgicale doit être réservée aux infections aiguës d’une prothèse
jusqu’à la troisième semaine après la date présumée du début de l’infection et à condition qu’il n’y ait aucun signe radiographique
en faveur d’une infection plus ancienne ou plus agressive. Sinon, il vaut mieux retirer tout le matériel.
6.1.2. Les infections chroniques sur prothèse articulaire (classe 2 de Tsukayama)
Elles nécessitent un changement complet de la prothèse ou une ablation définitive du matériel pour guérir. Leur prise en charge
relève souvent des centres spécialisés multidisciplinaires et d’une aide psychologique, et parfois psychiatrique.
6.1.2.1. Les changements de prothèse en milieu septique.
Ils se différencient des changements de prothèse aseptique par un certain nombre de particularités [15–17] :
la voie d’abord doit s’adapter à la ou aux voies d’abord précédemment utilisées. Il faut à tout prix éviter de créer une nouvelle
voie d’abord qui augmenterait le risque d’une nécrose cutanée secondaire, en particulier sur le genou, articulation
superficielle;
l’excision des parties molles infectées, ainsi que l’ablation de la totalité du ciment, des corps étrangers (substitut osseux…) et
des zones osseuses séquestrées doivent être rigoureuses (Fig. 5). Elles imposent parfois des sacrifices osseux et
ligamentaires plus importants que ceux d’un changement non septique ;
la prothèse doit être enlevée dans sa totalité ainsi que tout le ciment contenu dans l’os. Mais l’ablation d’une prothèse sans
ciment, bien ancrée, peut poser des problèmes techniques difficiles. Il en est de même pour extraire un fragment de ciment
situé profondément dans les diaphyses fémorale ou tibiale. Dans ces cas, il faut avoir recours à de larges fenêtres osseuses
qu’il faut laisser soigneusement pédiculées pour ne pas les dévasculariser et les transformer en séquestre ;
l’appareil extenseur (ligament rotulien, rotule, tendon quadricipital) est très souvent lésé dans les infections de prothèse de
genou. La reconstruction de ces lésions est toujours difficile et les résultats rarement satisfaisants. L’intégrité de l’appareil
extenseur est pourtant la condition impérative pour obtenir un résultat fonctionnel correct. Sa destruction massive peut
parfois justifier une amputation, surtout s’il existe d’importants défects osseux et un défaut de couverture cutané rendant
l’arthrodèse impossible ;
la couverture cutanée est exceptionnellement un problème au niveau de la hanche. Mais au genou qui est une articulation
très superficielle, toute nécrose cutanée conduira inévitablement à mettre à jour la prothèse après son excision. La couverture
doit donc être assurée. Le lambeau de jumeau interne est le plus fiable et le plus simple à réaliser, d’autres sont parfois
nécessaires.
6.1.2.2. Changement de la prothèse en un temps ou changement en deux temps ?
Il n’existe pas d’études randomisées démontrant la supériorité du changement de prothèse en deux temps par rapport au
changement en un temps quant à la guérison de l’infection [15,16]. En revanche, le changement prothétique en un temps donne un
bien meilleur résultat fonctionnel qu’un changement de prothèse en deux temps, particulièrement au niveau du genou [14]. Nous
réservons les remplacements prothétiques en un temps aux patients dont le diagnostic bactériologique a pu être établi clairement en
préopératoire, et dont l’articulation ne nécessite pas de reconstruction osseuse. Un changement en deux temps peut être préconisé
chez des patients multiopérés, au long passé septique et chez qui les dégâts osseux sont tels qu’une importante reconstruction sera
nécessaire, ou lorsque le diagnostic bactériologique n’est pas connu ou documenté avec certitude. Il existe hélas beaucoup de cas
intermédiaires ou le « un temps » et le « deux temps » seront décidés lors de l’intervention.
6.1.2.3. Il existe des cas où la reconstruction prothétique s’avère problématique [18].
Si idéalement il est préférable de retirer tout le matériel et de reconstruire une articulation prothésée, cela n’est pas toujours facile
en cas d’importants dégâts osseux ou ligamentaires (genou) ou si les éléments infectés sont d’accès difficile. À la hanche, si on a pu
tout retirer, la reconstruction peut nécessiter l’utilisation de prothèses extensives fémorales à tiges longues (parfois réalisées sur
mesure), des greffes osseuses du cotyle et du fémur et un imposant matériel d’ostéosynthèse. Mais si la repose d’une prothèse
s’avère impossible (infection non contrôlable, intervention techniquement risquée), les solutions ne sont que palliatives. La
désarticulation de hanche est absolument exceptionnelle. La résection entraîne une hanche instable (piston), douloureuse et un
raccourcissement préjudiciable (7 cm). En revanche, la coaptation trochantéro-iliaque apparaît comme la meilleure solution avec un
faible raccourcissement (3 cm) d’une hanche stable et indolore assurant une meilleure fonction. Le genou soulève des problèmes
supplémentaires : les pertes de substances osseuses sont parfois majeures : fémur, tibia, rotule ; un appareil extenseur
difficilement réparable entraîne une mauvaise fonction ; enfin la couverture cutanée peut s’avérer difficile nécessitant un lambeau
musculaire d’étendue variable. Les solutions résident dans la pose d’une prothèse massive, dans une amputation si l’appareil
extenseur est détruit ou en cas de grosse perte de substance osseuse, ou enfin dans l’arthrodèse qui nécessite toutefois un stock
osseux suffisant.
6.1.2.4. Traitement palliatif.
Aussi, il est parfois préférable de proposer au patient un traitement palliatif : une excision–lavage chirurgicale associée à une
antibiothérapie palliative. Cette possibilité ne permet pas de guérir l’infection et doit être réservée aux patients particulièrement
fragiles chez qui le remplacement prothétique serait souhaitable mais non réalisable. La possibilité de ce choix thérapeutique est
dictée par deux impératifs qui ne sont pas toujours réunis : l’identification d’un germe sensible à une antibiothérapie active par voie
orale, bien tolérée « à vie » et des conditions mécaniques : c’est-à-dire que les pièces prothétiques ne doivent pas être descellées,
ou en tout cas non douloureuses du fait du descellement.
6.1.3. Découverte de l’infection sur les prélèvements opératoires systématiques en l’absence de signe d’infection
d’une prothèse descellée que l’on croyait non infectée (classe 4 de Tsukayama)
Ce cas de figure ne justifie pas une réintervention, mais une antibiothérapie adaptée de quatre semaines.
6.2. Le traitement antibiotique
Cette partie du traitement est traitée en détails dans le chapitre « antibiothérapie des infections OA à pyogènes ». Nous rappellerons
quelques points essentiels d’une antibiothérapie qui doit être optimale. Elle doit toujours être adaptée au(x) germe(s)
responsable(s) de l’infection, ce qui implique des prélèvements bactériologiques valables que sont le liquide articulaire prélevé lors
d’une ponction préopératoire, et des prélèvements multiples peropératoires. Une antibiothérapie empirique ne peut s’envisager que
lors du traitement initial d’une infection aiguë de prothèse après avoir réalisé tous les prélèvements bactériologiques nécessaires
(ponction articulaire, hémocultures, prélèvements de la porte d’entrée). L’association d’au moins deux antibiotiques, bactéricides si
possible, est indispensable au cours des premières semaines de traitement. La voie veineuse est préconisée pendant plusieurs
semaines pour la majorité des molécules, afin d’éviter des échecs thérapeutiques liés à l’inobservance, à des problèmes de
malabsorption (diarrhée, variation interindividuelle), d’interactions médicamenteuses (fer, pansement gastrique…) et d’intolérance
digestive (vomissements avec rifampicine, clindamycine…). C’est au cours des quatre à six semaines postopératoires que l’efficacité
du traitement conditionne l’évolution ultérieure. L’utilisation de la voie veineuse en perfusion continue, le plus souvent par une voie
centrale (seringue électrique ou diffuseur), pour les antibiotiques dont l’efficacité est liée au temps pendant lequel la concentration
de l’antibiotique est supérieure à la CMI du germe (antibiotique dit temps dépendant) tels que la vancomycine et les
bêtalactamines, améliore l’efficacité du traitement antibiotique en assurant des concentrations plasmatiques et osseuses élevées et
stables. Par ailleurs, ce mode d’administration simplifie leur administration, ce qui permet un retour au domicile plus rapide du
patient dans le cadre d’une hospitalisation à domicile. L’utilisation d’une antibiothérapie locale (ciment ou billes aux antibiotiques)
doit être évitée. La surveillance clinique et biologique de ce traitement doit être rapprochée. Elle comprend la mesure des
concentrations plasmatiques des antibiotiques permettant d’adapter les posologies à chaque patient.
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© SFR - J.-M. Ziza et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 337–344