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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Suivi et orientation des femmes enceintes
en fonction des situations à risque identifiées
RECOMMANDATIONS
Mai 2007
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Haute Autorité de santé
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© Haute Autorité de santé – 2007
Sommaire
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
Introduction ............................................................................................ 2
Thème des recommandations................................................................ 2
Objectifs des recommandations ............................................................. 2
Professionnels de santé concernés ....................................................... 3
Gradation des recommandations ........................................................... 3
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Identification des situations à risque pour l’orientation des
femmes enceintes.................................................................................. 3
Données disponibles en France sur les situations à risque................... 3
Quelles sont les situations à risque ?..................................................... 4
Quel suivi pour quelle grossesse ? ........................................................ 5
Comment assurer la continuité du suivi ? .............................................. 6
Comment choisir la structure de soins pour l’accouchement ?.............. 7
Qu’est-ce qu’un projet de naissance ?................................................... 9
3.
Quand et comment apprécier le niveau de risque ? .......................... 9
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
Suivi de la grossesse ............................................................................ 12
1re consultation (avant 10 SA) ................................................................ 13
2e consultation (avant 15 SA révolues)................................................... 17
Consultations prénatales intermédiaires (du 4e au 8e mois) .................. 19
Consultation du 9e mois.......................................................................... 22
Participants ..................................................................................................... 36
Fiche descriptive ............................................................................................ 39
HAS/Service des recommandations professionnelles/Mai 2007
1
1. Introduction
1.1 Thème des recommandations
Ces recommandations professionnelles ont été élaborées par la HAS
à la demande conjointe du Collège national des gynécologuesobstétriciens français, de la Société française de médecine
périnatale, du Collectif interassociatif autour de la naissance et du
Collège national des sages-femmes.
Elles s'inscrivent dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007,
ensemble de mesures visant à améliorer la qualité des soins et à
développer une offre de soins plus humaine et plus proche autour de
la naissance.
1.2 Objectifs des recommandations
Les objectifs des recommandations sont :
- d’améliorer l’identification des situations à risque pouvant
potentiellement compliquer la grossesse ;
- d’adapter le suivi en conséquence.
Ces recommandations précisent pour chacune des situations à risque
identifiées (avant, au début ou en cours de grossesse) le type de
suivi approprié en termes de professionnels de santé et de lieu
d’accouchement requis a minima. Elles décrivent également les
modalités de suivi des femmes enceintes ne présentant pas de
complications, ce qui correspond à la majorité des grossesses.
Cette démarche vise à améliorer la qualité de l’accompagnement
global et à mieux intégrer les souhaits des femmes et des couples.
Ces recommandations n’abordent pas :
les conduites thérapeutiques à mettre en place en cas de
situation à risque ;
les modalités du suivi, le choix des structures et lieux
d’accouchement à adapter aux cas de grossesses à haut niveau
de risque ;
les situations à risque pouvant survenir durant l’accouchement et
imprévisibles avant le début du travail.
2
1.3 Professionnels de santé concernés
Ces recommandations sont destinées à l’ensemble des
professionnels impliqués en périnatalité qui exercent, selon les
possibilités locales, dans un réseau de périnatalité ou dans le cadre
d’une collaboration ville-hôpital. Elles concernent notamment les
sages-femmes, les médecins généralistes, les gynécologues
médicaux, les gynécologues-obstétriciens, les anesthésistesréanimateurs, les pédiatres néonatologistes et les échographistes qui
pratiquent des échographies obstétricales.
1.4 Gradation des recommandations
L’analyse de la littérature ne fournissant que peu d’études de haut
niveau de preuve, la plupart des recommandations s’appuient sur les
résultats des études épidémiologiques (portant sur les situations à
risque en termes de fréquence, de morbi-mortalité maternelle et
fœtale) et elles sont fondées sur un accord professionnel au sein du
groupe de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de
lecture. L’absence de niveau de preuve ne signifie pas que ces
recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit en
revanche inciter à engager des études complémentaires lorsque cela
est possible.
2. Identification des situations à risque
pour l’orientation des femmes enceintes
2.1 Données disponibles en France sur les situations
à risque
Les caractéristiques et le déroulement habituel de la grossesse sont
connus. Elle est la plupart du temps exempte de complications.
En France, les données de la littérature ne permettent pas d’avancer
de chiffres concernant le nombre de femmes enceintes dont la
grossesse s’est déroulée sans complications ou avec un faible niveau
de risque, et ayant accouché sans complications d’un enfant en
bonne santé.
La grossesse doit se dérouler sous une surveillance médicale
attentive. Les risques relatifs de survenue de complications au cours
de la grossesse ou de l’accouchement sont élevés en présence de
3
certaines pathologies ou de certains antécédents. En fonction de la
fréquence et de la nature du risque, certaines grossesses doivent
faire l'objet d’investigations complémentaires afin d’orienter si besoin
la femme vers un suivi adapté.
Les résultats d’une enquête organisée par la Direction de la
recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) en
novembre 2006 auprès des usagères des services de maternité
permettront d’appréhender, en regard de l’offre locale, leurs
trajectoires de grossesse et de mettre en évidence les éléments qui
ont déterminé leurs choix (maternité et type de suivi) ainsi que la
satisfaction perçue (échantillon de 3 500 femmes ayant accouché sur
deux semaines dans 169 maternités du territoire français
métropolitain).
2.2 Quelles sont les situations à risque ?
L'analyse et la synthèse de la littérature portant sur les données
épidémiologiques disponibles ont permis d'identifier :
les facteurs de risque et les causes obstétricales (directes et
indirectes) de mortalité et morbidité maternelles ;
les facteurs de risque et les causes fœtales, maternelles et
obstétricales de mortalité et morbidité périnatales ;
les anomalies ou pathologies génétiques reconnues, les facteurs
environnementaux, y compris infectieux, et les autres facteurs de
risque impliqués dans les anomalies congénitales.
Sur la base de ce travail, une liste indicative non exhaustive des
situations à risque a été établie (cf. tableau 1). Elle comprend
notamment :
les facteurs de risque généraux, dont les antécédents familiaux,
les facteurs sociaux et environnementaux ;
les toxiques ;
les antécédents personnels préexistants, gynécologiques ou
non ;
les antécédents personnels liés à une grossesse précédente ;
les facteurs de risque médicaux ;
les maladies infectieuses ;
les facteurs de risque gynécologiques et obstétricaux.
Ces situations à risque ont été considérées indépendamment les
unes des autres. En cas d’association de plusieurs situations à
risque, le niveau de risque cumulé doit être envisagé au cas par cas.
Pour chacune d'elles, le niveau de risque correspondant a été défini
4
afin d’attribuer un type de suivi (cf. 2.3) et un lieu d’accouchement
adapté (cf. 2.5).
2.3 Quel suivi pour quelle grossesse ?
Deux types de suivi (suivi A et suivi B) et deux procédures
d’orientation (demande d’avis A1 et demande d’avis A2) sont définis
par accord professionnel, en fonction des professionnels de santé
impliqués ou à solliciter (cf. encadré 1 et tableau 1).
Encadré 1. Différents suivis et demandes
d’avis possibles pour les grossesses.
Suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans
situations à risque ou lorsque ces situations
relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi
régulier peut être assuré par une sage-femme ou
un médecin (généraliste, gynécologue médical ou
gynécologue-obstétricien) selon le choix de la
femme.
Avis A1 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien et/
ou d’un autre spécialiste est conseillé.
Avis A2 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien est
nécessaire. L’avis complémentaire d’un autre
spécialiste peut également être nécessaire.
Suivi B : lorsque les situations à risque détectées
permettent de statuer sur un niveau de risque
élevé, le suivi régulier doit être assuré par un
gynécologue-obstétricien.
En fonction de la situation à risque, à l'issue de la demande d’avis A1
ou bien A2, si le risque est infirmé ou si le pronostic est favorable, la
grossesse est maintenue dans le suivi d’origine (suivi A). Dans le cas
contraire, si le risque est confirmé ou si l'évolution est défavorable, la
grossesse est considérée à haut risque et le suivi devient un suivi B.
Cet état peut être transitoire et un retour à une situation de bas risque
et à un suivi A est possible.
5
Il est recommandé que les médecins généralistes comme tous les
professionnels impliqués dans le suivi des grossesses bénéficient
d’une formation théorique et pratique adaptées et qu’ils exercent
dans la cadre d’une collaboration ville-hôpital et, selon les possibilités
locales, dans un réseau de périnatalité.
Les médecins généralistes et les gynécologues médicaux ou les
sages-femmes (acteurs de soins de santé primaires) ont la
responsabilité d’évaluer le niveau de risque des femmes et d’en
référer, en cas de présence ou d’apparition de facteurs de risque,
auprès des gynécologues-obstétriciens (acteurs de soins de santé
secondaires).
La femme est libre du choix du professionnel de santé qui la suit. Elle
doit être informée des différentes modalités de suivi, notamment du
champ de compétence de chacun des professionnels impliqués.
Afin de pallier le manque actuel de données, il est recommandé de
mener des études comparant simultanément ces différents types de
suivi sur des critères cliniques et économiques.
La réglementation française (article D. 6124-35 du Code de la santé
publique) stipule que « l’établissement de santé autorisé à pratiquer
l’obstétrique met en place une organisation permettant d’assurer au
début du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un
gynécologue-obstétricien ou une sage-femme de l'unité qui effectuera
l'accouchement et de faire réaliser la consultation pré-anesthésique,
prévue à l'article D. 6124-92, par un anesthésiste-réanimateur de
l'établissement ».
2.4 Comment assurer la continuité du suivi ?
Il est recommandé que le suivi des femmes soit assuré autant que
possible par un groupe restreint de professionnels, idéalement par
une même personne. Il est nécessaire de souligner l’importance de la
coordination et de la collaboration entre les professionnels afin de ne
pas multiplier les intervenants, les consultations ou les examens.
Il est recommandé qu’une personne « coordinatrice » dans ce groupe
restreint de professionnels facilite l’organisation et la continuité des
soins ainsi que les articulations avec le secteur social et les réseaux
d’aide et de soutien. Le « maître d’œuvre » du suivi régulier,
déterminé en fonction du choix de la femme et du niveau de risque
évalué (cf. 3), peut tenir ce rôle de coordonnateur.
6
Afin d’améliorer la centralisation des informations relatives au suivi de
la grossesse dans un dossier médical personnel ou un carnet de suivi
unique et partagé, les propositions suivantes sont formulées :
détention du dossier médical par les femmes elles-mêmes (en
leur expliquant son importance afin qu’elles le présentent ellesmêmes aux professionnels) ;
informatisation du dossier médical.
2.5 Comment choisir la structure de soins pour
l’accouchement ?
Il est nécessaire de prévoir le lieu de naissance au cours du suivi de
la grossesse, afin d'assurer la continuité des soins. La femme ou le
couple intègre ainsi le choix du lieu d’accouchement dans le projet de
naissance (cf. 2.6). Mais certaines situations à risque peuvent
amener à le réviser.
Le choix du lieu de naissance est fonction essentiellement :
des préférences de la femme ou du couple ;
du lieu d’habitation et des structures en place ;
du niveau de risque (risque maternel et risque fœtal).
Selon l’article D. 6124-35 du Code de la santé publique, toutes les
maternités doivent pouvoir assurer la prise en charge (en termes de
consultation à partir du 7e mois, d’examen d’échographie et de
préparation à la naissance) des femmes résidant à leur proximité, y
compris les femmes ayant un faible niveau de risque.
L'offre de soins existant actuellement en France réunit 3 types
d'organisation, qui correspondent à un « type » de maternité
(respectivement I, II et III). L’article R. 6123-39 du Code de la santé
publique stipule que « les établissements assurant la prise en charge
des femmes enceintes et des nouveau-nés comprennent, sur le
même site :
soit une unité d'obstétrique1;
soit une unité d'obstétrique et une unité de néonatologie ;
1
Telle que définie dans l’article R. 6123-43 du Code de la santé publique : « une unité
d’obstétrique assure, tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les
accouchements ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à
l’accouchement et à la délivrance. Elle participe également au dépistage des facteurs de risque
durant la grossesse, notamment dans le cadre des consultations prénatales. Elle assure les
soins suivant l’accouchement pour la mère et les enfants nouveau-nés dont la naissance est
intervenue dans l’établissement. Si l’établissement dans lequel est né l’enfant ne peut assurer
sa prise en charge adaptée, il organise son transfert vers un autre établissement apte à délivrer
les soins appropriés. »
7
soit une unité d'obstétrique, une unité de néonatologie et une
unité de réanimation néonatale. »
Pour chacune de ces unités, la réglementation (articles D6124-35 à
D. 6124-63 du Code de la santé publique) fixe le minimum requis en
termes de locaux, nombre de lits, matériels et personnels (qualité,
effectif et astreinte) nécessaires.
Cette classification des maternités ne prend en compte que le risque
pour l’enfant à naître et ne peut être utilisée seule.
Il est recommandé que le choix du lieu de naissance soit adapté en
fonction des risques maternels et fœtaux prévisibles pour les femmes
relevant d’un suivi B ou ayant recours à une demande d’avis A1 ou
A2 au cours de leur suivi. Ce sujet fera l’objet de recommandations
spécifiques complémentaires visant à adapter le choix de la structure
de soins avec les niveaux de risque de la mère et de son enfant2.
Les femmes relevant d’un suivi de type A ou présentant certaines
situations à risque relevant d’une demande d’avis A1 ou A2
(cf. tableau 1) peuvent accoucher dans tout établissement autorisé
qui comporte une unité d’obstétrique.
D’autres lieux d’accouchement peuvent être actuellement choisis par
les femmes présentant un faible niveau de risque, notamment les
espaces dits « physiologiques » (internes à une maternité) ou le
domicile. Ces questions sont en dehors du champ des
recommandations.
Le plan périnatalité 2005-2007 prévoit l’expérimentation de maisons
de naissance, définies comme un « lieu d’accueil de femmes
enceintes, du début de leur grossesse jusqu’à l’accouchement, sous
la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci
se présente comme a priori normal ». Il n’existe à ce jour aucun texte
législatif relatif à ce type de structure en France. La Direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) élabore
actuellement un cahier des charges délimitant le cadre de cette
expérimentation prévue sur 3 ans. Ce mode de prise en charge
global, destiné par définition aux femmes présentant une grossesse
sans complications ou à faible niveau de risque, devrait permettre de
diversifier l’offre de soins avec une moindre technicisation, tout en
garantissant la sécurité de la mère et de l’enfant par la proximité d’un
plateau technique (bloc opératoire) attenant.
2
Thème de recommandations professionnelles inscrit au programme de travail 2007-2008 de
la HAS.
8
2.6 Qu’est-ce qu’un projet de naissance ?
Un projet de naissance est l’énoncé des souhaits des parents quant
au déroulement de la grossesse et à la naissance de leur enfant. Il
inclut l'organisation des soins, le suivi médical, la préparation à la
naissance et à la parentalité, les modalités d'accouchement, les
possibilités de suivi pendant la période postnatale, y compris les
conditions d'un retour précoce au domicile et les recours en cas de
difficultés. Il peut être formalisé par un document écrit rédigé par les
parents3.
Le projet de naissance nécessite un bon échange d'informations et
s’élabore dans le dialogue avec la sage-femme ou le médecin qui suit
régulièrement la femme enceinte. Il vise une meilleure
compréhension et une satisfaction partagée entre soignants et
parents. Les destinataires sont essentiellement les sages-femmes et
les médecins du lieu d'accouchement choisi.
3. Quand et comment apprécier le niveau
de risque ?
La surveillance de la grossesse est une démarche continue et
évolutive au fur et à mesure de la grossesse, et ce jusqu’à la
consultation du 9e mois ou l’accouchement (cf. schéma 1).
Il est recommandé que le niveau de risque soit apprécié le plus
précocement possible, autant que possible avant la grossesse dans
le cadre du suivi gynécologique de la femme quand elle exprime son
désir de grossesse (principe d’une consultation préconceptionnelle)
ou lors de la 1re consultation de suivi de grossesse avant
10 semaines d’aménorrhée (SA) (cf. 4.1). Cette anticipation vise à
recommander
précocement
des
changements
dans
les
comportements à risque, à prévenir certains risques, notamment
infectieux, et éventuellement des troubles métaboliques au cours de
la grossesse.
En cas de consultation préconceptionnelle, celle-ci peut être réalisée,
selon le choix de la femme, par le médecin traitant, le gynécologue
3
Définition issue du carnet de maternité révisé par la DGS (juillet 2007), disponible sur le site
www.sante.gouv.fr
9
médical ou le gynécologue-obstétricien. Il est recommandé que tout
autre spécialiste qui suit éventuellement la femme pour une
pathologie chronique préexistante adopte la même démarche afin
d’équilibrer cette pathologie ou d’adapter les traitements en cours.
Le contenu de la consultation préconceptionnelle est détaillé dans
l’encadré 2. Le déroulement et le contenu de la
première
consultation de suivi de grossesse sont détaillés dans les encadrés 3
et 4.
10
Schéma 1. Arbre décisionnel pour l’orientation des grossesses
en termes de suivi et de structure.
Suivi A : selon le choix de la femme, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou
un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ; avis A1 : l’avis
d’un gynécologue-obstétricien et/ ou d’un autre spécialiste est conseillé ; avis A2 : l’avis d’un
gynécologue-obstétricien est nécessaire et l’avis complémentaire d’un autre spécialiste peut
également être nécessaire ; suivi B : le suivi régulier doit être assuré par un gynécologueobstétricien.
Unité d’obstétrique : telle que définie dans l’article R. 6123-43 du Code de la santé publique ;
structures adaptées au risque de la mère et de l’enfant à naître.
De la 1re à la 7e consultation de grossesse :
identification des facteurs de risque
Évaluation du niveau
de risque
Faible
Élevé
Avis A1 ou A2
SUIVI A
SUIVI B
e
8 consultation de grossesse :
identification des facteurs de risque obstétricaux
Évaluation du
niveau de risque et du pronostic
obstétrical
Faible
Élevé
Avis A1 ou A2
Unité
d’obstétrique
Structures
adaptées
11
Encadré 2. Contenu de la consultation
préconceptionnelle.
Examens prescrits :
- groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) (a) complété
par une recherche d’agglutinines irrégulières (b)
- toxoplasmose et rubéole (c)
Examens proposés :
- sérologie VIH (population à risque)
Recherche des facteurs de risque ciblée en particulier sur les
pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète) (cf. tableau 1)
Toxiques
Sensibilisation aux effets du tabagisme (d), de la consommation d’alcool (e),
de l’usage de produits illicites (f) et de médicaments tératogènes (g)
Prévention des anomalies de fermeture du tube neural (h)
Examen gynécologique
Frottis cervical de dépistage des dysplasies cervicales s’il date de plus de
2 à 3 ans (i)
Informations générales sur le suivi de la grossesse (h)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
Si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète
(2 déterminations sont nécessaires).
Si le groupe sanguin ouvre une possibilité d’immunisation et dans le cas où il
existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure.
En l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme
acquise.
Cf. conférence de consensus « Grossesse et tabac », Anaes 2004.
Cf. Journées nationales de la Société française de médecine périnatale, 2005.
Afssaps 2006 (documents disponibles sur http://agmed.sante.gouv.fr)
Cf. RPC « Comment mieux informer les femmes enceintes ? », HAS 2005.
Cf. RPC « Conduite à tenir devant un frottis cervical anormal », Anaes 2002.
4. Suivi de la grossesse
Il est recommandé que la première consultation prénatale ait lieu
avant 10 SA. La réglementation actuelle impose que la déclaration de
grossesse soit faite avant 15 SA et prévoit 6 consultations (1 par
mois) à compter du premier jour du 4e mois de grossesse jusqu’à
l’accouchement (décret n° 92-143 4). Il n’existe pas d’évaluation
4
Décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux ex amens obligatoires prénuptial, pré et
postnatal, paru au Journal officiel du 16 février 1992.
12
médico-économique permettant de valider la révision du calendrier
actuel des consultations, qui comporte 7 consultations (article L. 154
du Code de la santé publique). Deux possibilités peuvent être
proposées :
soit avancer la consultation du 4e mois chez une femme ayant
une grossesse à faible niveau de risque et maintenir le nombre
total de consultations à 7 ;
soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée
en maintenant une consultation mensuelle à compter du
4e mois, soit un suivi en 8 consultations au total. Cette deuxième
option est développée dans les recommandations suivantes.
Parallèlement à ce suivi médical, 8 séances de préparation à la
naissance et à la parentalité sont systématiquement proposées, la
première étant consacrée à l’entretien individuel ou en couple du
1er trimestre (dit « du 4e mois »).
Les modalités de suivi des grossesses sans complications ou à faible
niveau de risque recommandées ci-après pour la 1re consultation, les
consultations intermédiaires et la consultation du 9e mois reprennent
les recommandations professionnelles de la HAS « Comment mieux
informer les femmes enceintes ? » et les actualisent concernant :
le suivi échographique5 ;
l'incompatibilité fœto-maternelle6 ;
le dépistage de la trisomie 217.
Les actes de dépistage biologique prénatal obligatoires
(toxoplasmose, rubéole, recherche d’agglutinines irrégulières) feront
l’objet, de la part de la HAS, de recommandations en santé publique8.
Les présentes recommandations professionnelles devront être revues
en fonction de ces futures recommandations et des évolutions
réglementaires éventuelles.
4.1 1re consultation (avant 10 SA)
L’un des objectifs majeurs de la 1re consultation est d’identifier les
éventuelles situations à risque afin d’évaluer le niveau de risque
(cf. encadré 1). Il en découle le type de suivi possible et la demande
d’un avis spécialisé éventuel (avis A1 ou A2).
5
Cf. rapport du Comité national technique de l’échographie fœtale, 2005.
Cf. recommandations pour la pratique clinique « Prévention de l’allo-immunisation Rhésus D
fœto-maternelle », CNGOF 2005.
7
Cf. recommandations de santé publique « Évaluation des stratégies de dépistage de la
trisomie 21 », HAS 2007.
8
Thème inscrit au programme de travail 2007-2008 de la HAS.
6
13
En complément de l’appréciation du niveau de risque initial,
la 1re consultation suit le déroulement décrit dans l’encadré 3.
Il est recommandé que la 1re consultation ait lieu avant 10 SA. Cela
permet :
de programmer les examens à des dates déterminées,
notamment la première échographie (entre 11 et 13 SA
et 6 jours) ;
de prescrire précocement un bilan prénatal (cf. encadré 4).
Les objectifs de l’échographie systématiquement proposée au
1er trimestre (entre 11 et 13 SA et 6 jours) sont :
la datation de la grossesse ;
l’identification des grossesses gémellaires et de leur chorionicité ;
l’évaluation du risque d’anomalie chromosomique ou le dépistage
de certaines malformations (clarté nucale).
Dans le contexte de suivi échographique d’une grossesse à bas
risque, le Comité national technique de l’échographie fœtale a
recommandé d’adresser la patiente à un centre de référence en cas
d’image anormale et de recontrôler lorsque des difficultés techniques
ne permettent pas de réaliser ce dépistage.
Les autres examens à proposer systématiquement ou éventuellement
au cours de la 1re consultation sont détaillés dans l’encadré 4.
14
Encadré 3. Déroulement de la 1re consultation avant 10 SA.
- Interrogatoire, examen clinique
- β-hCG qualitatif en cas de doute
Échographie de datation dans les cas incertains
b. Dater la grossesse
c. Réaliser un examen clinique général et Prise de la pression artérielle, mesure de la taille, du poids,
examen des seins, frottis cervical (si plus de 2 à 3 ans) (a)
gynécologique
d. Recherche des facteurs de risque Adaptation du traitement en cours
ciblée en particulier sur les pathologies
chroniques
(hypertension
artérielle,
diabète) (cf. tableau 1)
e. Proposer le dépistage des anomalies Dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse, associant
mesure de la clarté nucale (échographie réalisée entre
chromosomiques fœtales
11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques
(PAPP-A et β-hCG libre) (b)
f. Prévenir les malformations du tube Complément nutritionnel : supplémentation en folates à raison
de 400 µg/jour (c)
neural (jusqu’à 8 SA)
g. Donner une information orale sur le Alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires,
suivi général de la grossesse (étayée par organisation des soins au sein d’un réseau périnatalité, droits
une information écrite disponible dans le et avantages liés à la maternité, examens de dépistage,
sensibilisation aux effets du tabagisme (d), de la consommation
carnet de maternité (h))
d’alcool(e), de l’usage de drogues(f) et de médicaments
tératogènes(g)
a. Établir le diagnostic de grossesse
15
h. Débuter l’élaboration d’un projet de
naissance avec la femme enceinte ou le
couple (à compléter lors de l’entretien
individuel ou en couple du 1er trimestre et
les séances de préparation à la naissance
et à la parentalité (i)
Information sur le déroulement global de la grossesse,
l’accouchement et la naissance, le calendrier des
consultations prénatales (si datation certaine), l’adaptation
possible des conditions de travail (médecin du travail), la
durée du congé maternité, les droits sociaux liés à la
grossesse, l’allaitement maternel.
(a)
Cf. Recommandations pour la pratique clinique« Conduite à tenir devant un frottis cervical anormal », Anaes 2002.
Cf. Recommandations de santé publique « Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 », HAS 2007.
(c)
Cf. Recommandations pour la pratique clinique « Comment mieux informer les femmes enceintes ? », HAS 2005.
(d)
Cf. Conférence de consensus « Grossesse et tabac », Anaes 2004.
(e)
(f)
(g)
Cf. Afssaps 2006, document disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr
(h)
Cf. Carnet de maternité révisé par la DGS (juillet 2007), disponible sur le site www.sante.gouv.fr
(i)
Cf. recommandations pour la pratique clinique« Préparation à la naissance et à la parentalité », HAS 2005.
(b)
16
Encadré 4. Examen à prescrire lors de la 1re consultation
de suivi de grossesse.
Examens à prescrire
obligatoirement
Examens à proposer
systématiquement
Examens à prescrire
éventuellement
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Glycosurie et protéinurie
Toxoplasmose et rubéole (a)
Syphilis
Groupe sanguin (ABO, phénotypes
rhésus complet et Kell)(b)
Recherche
d’agglutinines
irrégulières, à l’exclusion des
anticorps
dirigés
contre
les
antigènes A et B (c)
Échographie (entre 11 et 13 SA et
6 jours) (d)
Sérologie VIH 1 et 2 ; information
sur les risques de contamination
materno-fœtale par le VIH
Examen cytobactériologique des
urines (ECBU)
Dépistage
d’une
anémie
(hémogramme) en cas de facteurs
de risque (e)
Frottis cervical de dépistage des
dysplasies cervicales s’il date de
plus de 2 à 3 ans (f).
En l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme
acquise (décret n° 92-143 du 14 février 1992).
Si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète
(2 déterminations sont nécessaires).
Si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont
obligatoires.
Cf. rapport du Comité national technique de l’échographie fœtale, 2005.
Ration alimentaire insuffisante (< 2 000 kcal/j) peu variée et excluant des aliments
d'origine animale, cf. recommandations « Supplémentations au cours de la
grossesse », CNGOF 1997.
Cf. recommandations pour la pratique clinique « Conduite à tenir devant un frottis cervical
anormal », Anaes 2002.
4.2 2e consultation (avant 15 SA révolues)
La 2e consultation est fixée après la première échographie (entre 1113 SA et 6 jours) mais avant la 15e SA révolue, qui est la date limite
pour déclarer la grossesse aux organismes de prestations familiales
et d’assurance maladie.
17
La 2e consultation suit le déroulement décrit dans l’encadré 5 et
comprend les examens à prescrire détaillés dans l’encadré 6.
Encadré 5. Déroulement de la 2e consultation avant
15 SA révolues.
a. Établir la déclaration de grossesse et fixer la date
présumée d’accouchement
b. Réaliser un examen clinique
Prise de la pression artérielle ; mesure du poids ; mesure de la hauteur
utérine à partir du 4e mois ; si possible recherche des bruits du cœur
fœtal
c. Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques
fœtales
Marqueurs du 2e trimestre en l’absence d’un dépistage combiné au 1er
trimestre (a)
d. Proposer systématiquement un entretien individuel ou en
couple et rechercher d’éventuels facteurs de stress et toute
forme d’insécurité (précarité, insécurité affective au sein du
couple ou de la famille) (b)
Expression des attentes et besoins de la femme et du couple ; repérage
des situations de vulnérabilité, des signes de violence domestique et
orientation vers un éventuel soutien spécialisé (PMI, social,
psychologique,
etc.)
ou
un
réseau
d’écoute,
d’appui,
d’accompagnement des parents ; informations sur les ressources de
proximité ; liens sécurisants avec les partenaires du réseau périnatalité
les plus appropriés
f. Conseiller la participation aux séances de préparation à la
naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en
expliquant leurs objectifs (b)
(a)
(b)
Recommandations de santé publique, « Évaluation des stratégies de dépistage
de la trisomie 21 », HAS 2007.
Recommandations pour la pratique clinique « Préparation à la naissance et à la
parentalité », HAS 2005.
18
Encadré 6. Examens à prescrire au cours de la 2e
consultation de grossesse.
Systématiquement
Sérologie de la toxoplasmose en cas
de négativité du résultat précédent
Sérologie de la rubéole en cas de
négativité du résultat précédent
(jusqu’à 18 SA)
4.3 Consultations prénatales intermédiaires (du 4e au
8e mois)
En complément de l’appréciation continue du niveau de risque
(cf. tableau 1), le déroulement des consultations prénatales suivantes
ainsi que les examens à prescrire ou à proposer sont décrits dans
les encadrés 7 et 8.
19
Encadré 7. Déroulement des consultations (Cs) prénatales intermédiaires.
Mois de gestation
Examen clinique (poids, prise de la tension
artérielle ; mesure de la hauteur utérine ;
recherche des bruits du cœur et des mouvements
fœtaux ; recherche des signes fonctionnels
urinaires ; recherche des contractions utérines)
3e Cs
4e mois
4e Cs
5e mois
5e Cs
6e mois
6e Cs
7e mois
7e Cs
8e mois
X
X
X
X
X
-
-
-
-
X
X
Évaluation de la présentation fœtale
Cs de pré-anesthésie
20
Encadré 8. Examens à prescrire ou à proposer au cours
des consultations prénatales intermédiaires (accord
professionnel).
Examens à prescrire obligatoirement
2e détermination (si non faite avant)
du groupe sanguin
RAI : si Rhésus D négatif à toutes les
femmes, et si Rhésus D positif, aux
femmes avec un passé transfusionnel
X
X
X
X
X
-
-
-
-
X
-
-
X (b)
-
X (c)
X
-
X
-
X
X
X
X
-
X
-
X
-
-
-
-
3e échographie (entre 30 et 35 SA) (d)
-
-
-
X
-
Prélèvement vaginal avec recherche
de streptocoque B (entre 35 et 38 SA)
-
-
-
-
X
Dépistage
d’infections
asymptomatiques à la
urinaire
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(a)
de négativité du résultat précédent
Recherche de l’antigène HBs
Hémogramme
Examens à proposer systématiquement
2e échographie (entre 20 et 25 SA) (d)
urinaires
bandelette
Examens à proposer éventuellement
ECBU en cas d’antécédents d’infections
urinaires, de diabète ou de bandelette
urinaire positive
RAI : recherche d’agglutinines irrégulières ; ECBU : examen cytobactériologique
des urines.
(a) Si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont
obligatoires.
(b) Recommandations « Prévention de l’allo-immunisation Rhésus D fœtomaternelle », CNGOF 2005.
(c) Sauf si une injection anti-D a été pratiquée à 28 SA.
(d) Rapport du Comité national technique de l’échographie fœtale, 2005.
21
4.4 Consultation du 9e mois
En complément de l’appréciation du niveau de risque déterminant
dans le choix du lieu de naissance (cf. tableau 1), le déroulement de
la 8e consultation prénatale ainsi que les examens à prescrire ou à
proposer sont décrits dans les encadrés 9 et 10.
Si la grossesse est toujours considérée à faible niveau de risque, il
est important de souligner qu’il n’y a pas d’arguments justifiant une
consultation supplémentaire ou un enregistrement du rythme
cardiaque fœtal entre cette consultation et le terme.
Encadré 9. Déroulement de la consultation du 9e mois.
Poids, prise de la tension artérielle,
recherche des signes fonctionnels
urinaires.
Mesure de la hauteur utérine,
et obstétrical
recherche des bruits du cœur et des
mouvements fœtaux, recherche des
contractions utérines, présentation
fœtale (contrôle échographique en
cas de doute)
b. Établir le pronostic obstétrical Information de la femme sur le
déroulement de l’accouchement
(mode prévu d’accouchement)
Prise en charge d’une grossesse à
c. Donner des informations
terme ; modalités locales de rendezpratiques (a)
vous et consignes claires quant à la
date à laquelle la femme enceinte doit
se présenter dans la maternité choisie
après que le terme est atteint
Information sur les interventions
d. Vérifier l’environnement
adaptées possibles et proposition
familial, les conditions de
d’éventuelle intervention coordonnée
sécurité de la mère et de son
d’une aide sociale (travailleur social),
bébé
d’une puéricultrice de PMI, du
médecin traitant, du pédiatre, du
psychologue, etc.
a. Réaliser un examen
clinique général
(a)
Recommandations pour la pratique clinique « Préparation à la naissance et à la
parentalité », HAS 2005.
22
Encadré 10. Examens à prescrire ou à proposer au cours
de la consultation du 9e mois de grossesse.
Obligatoirement
Éventuellement
de négativité du résultat à la
consultation précédente
Examen
cytobactériologique
des
urines (ECBU) en cas d’antécédents
ou de diabète.
23
Tableau 1. Types de suivi et structure recommandés pour l’accouchement en fonction des
situations à risque identifiées chronologiquement au cours de la grossesse (liste indicative
non limitative).
Types de suivi recommandés
Suivi A : selon le choix de la femme, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un
médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien).
Avis A1 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ ou d’un autre spécialiste est conseillé.
Avis A2 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L’avis complémentaire d’un autre
spécialiste peut également être nécessaire.
Suivi B : le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
Types de structure requises
Unité d’obstétrique : telle que définie dans l’article R. 6123-43 du Code de la santé publique « une unité
d’obstétrique assure, tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les accouchements
ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à l’accouchement et à la
délivrance. Elle participe également au dépistage des facteurs de risques durant la grossesse, notamment
dans le cadre des consultations prénatales. Elle assure les soins suivant l’accouchement pour la mère et
les enfants nouveau-nés dont la naissance est intervenue dans l’établissement. Si l’établissement dans
lequel est né l’enfant ne peut assurer sa prise en charge adaptée, il organise son transfert vers un autre
établissement apte à délivrer les soins appropriés. »
À adapter en fonction du risque pour la mère et l’enfant à naître.
Abréviations et acronymes : indice de masse corporelle (IMC), hypertension artérielle (HTA), interruption volontaire de
grossesse (IVG) et interruption médicale de grossesse (IMG), retard de croissance intra-utérin (RCIU), mort fœtale intrautérine (MFIU), hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet (HELLP), syndrome des anticorps antiphospholipides
(SAPL), lupus érythémateux disséminé (LED), virus d’immunodéficience humaine (VIH), fécondation in vitro (FIV)
24
Tableau 1. Types de suivi et structure recommandés pour l’accouchement en fonction des
situations à risque identifiées chronologiquement au cours de la grossesse (liste indicative
non limitative) (accord professionnel).
Période préconceptionnelle ou 1re consultation de grossesse
FACTEURS DE RISQUE GÉNÉRAUX
Situations à risque
Âge (moins de 18 ans et au-delà de 35 ans)
Poids (IMC inférieur ou égal à 17,5 kg/m2 et supérieur ou égal à 40 kg/m2
pour obésité morbide)
Facteurs individuels et sociaux, vulnérabilité émotionnelle (rupture,
deuil, isolement)
Risque professionnel (exposition avérée par des produits toxiques ou
tératogènes par exemple)
Antécédents familiaux
- Pathologies génétiquement transmissibles ou entraînant une incidence
accrue dans la descendance (proches au 1er degré)
- Pathologies génétiques : caryotypique, génique
Suivi
A1
pour les extrêmes
A1
pour les extrêmes
A
Structure
Unité d’obstétrique si
facteur isolé
À adapter pour les
extrêmes
Unité d’obstétrique
A2
À adapter
A2
À adapter en fonction
de l’anomalie
A1
des conséquences
TOXIQUES
Sevrage alcoolique
25
Prise de médicaments potientiellement tératogènes ou de toxiques en
préconceptionnel (exposition avérée)
A2
À adapter
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS PRẺEXISTANTS NON GYNÉCOLOGIQUES
Antécédents chirurgicaux généraux et neurochirurgicaux
A2
À adapter
À adapter
Pathologie rétinienne (dont myopie grave)
B
A1
Hémorragie cérébrale, anévrisme
B
À adapter
Traumatisme du bassin ou du rachis (fracture déplacée)
Chirurgies, pathologies cardiaques (avec retentissement
hémodynamique) dont Marfan, Ehlers-Danlos et autres
Antécédents médicaux et pathologies préexistantes non gynécologiques
Usage de drogues illicites (héroïne, ecstasy, cocaïne sauf cannabis) et
substituts (méthadone) et sevrage
Hypertension artérielle
Diabètes
Thrombose veineuse profonde- embolie pulmonaire
- Affections thyroïdiennes équilibrées (selon la pathologie) hors
maladie de Basedow
- Maladie de Basedow
Épilepsie traitée ou non traitée
- Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur la fonction
respiratoire)
- Asthme modéré, ancien, contrôlé
Maladies inflammatoires digestives
(maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique traitée)
A1
antécédent ancien
B
B
B
A1
À adapter
B
A2 précoce
B
À adapter
A
A2 précoce
26
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
Drépanocytose et autres hémoglobinopathies :
- mère homozygote
- mère hétérozygote
Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle
et purpura thrombopénique auto-immun
Maladies de système et maladies rares (sclérose en plaques,
Addison, Cushing, LED, SAPL, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde)
- Néphropathie
- Uropathie
Affection hépatique (cholestase, maladie biliaire, adénome)
Chimiothérapie et radiothérapie
Maladies psychiatriques sévères (pathologie elle-même et facteurs de
risque liés à la thérapeutique) : schizophrénie, troubles bipolaires,
syndromes dépressifs sévères
B
A2
B
B
B
A2
A2 précoce
A2
A2 précoce
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
sans retentissement
À adapter
À adapter
Maladies infectieuses
Séropositivité VIH
Portage antigène HBs
B
A1
À adapter
Hépatite C ou B active
A2
À adapter
B
A1
À adapter
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS PRÉEXISTANTS GYNÉCOLOGIQUES
Pathologies utéro-vaginales
Malformation utéro-vaginales
Mutilations sexuelles
Chirurgie cervico-utérine
27
À adapter
Chirurgie du prolapsus (reconstruction pelvienne, traitement)
Conisation (amputation cervicale, cryothérapie, résection à l’anse)
A2
A2
À adapter
Myomectomie, utérus cicatriciel (cicatrice gynécologique)
Distylbène syndrome
A2
B
À adapter
A1
A
Césarienne
Incompatibilité fœto-maternelle (érythrocytaire et plaquettaire)
Béance cervicale ou cerclage, selon la pathologie
A2
B
B
À adapter
Hypertension gravidique
Pré-éclampsie, syndrome de HELLP
Fausses couches répétées au cours du 1er trimestre :
- sans étiologie
- avec étiologie SAPL
A2
B
Fausses couches tardives au cours du 2e trimestre
B
À adapter
À adapter
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS LIÉS À UNE GROSSESSE PRÉCÉDENTE
Antécédents médicaux
Infections urinaires récidivantes (plus de 2) hors uropathie
Diabète gestationnel
d’une récidive au cours
de la grossesse
Antécédents obstétricaux
Accouchement prématuré
A2
B
A2 précoce
B
28
À adapter
du terme
de la récidive
évolution de la
grossesse sans
complications
de la récidive
de la récidive
Interruption volontaire de grossesse (IVG) ( plus de 2)
A1
Interruption médicale de grossesse (IMG)
A2
Hématome rétroplacentaire
B
- Retard de croissance intra-utérin sévère (RCIU) (< 3e percentile)
- Mort fœtale in utero (MFIU) d’origine vasculaire
B
B
du motif de l’IMG et de
la situation actuelle
du déroulement de la
grossesse
À adapter
À adapter
Asphyxie périnatale avec séquelles
B
À adapter
Mort périnatale inexpliquée
Anomalie congénitale ou génétique
B
A2
À adapter
A1
A2
A
A2
A1
À adapter
Antécédents liés à l’enfant à la naissance
À adapter
Antécédents liés à l’accouchement précédent
Hémorragies post-partum sévères
Déchirure du sphincter anal
Dépression du post-partum, stress post-traumatique
Psychose puerpérale
Dystocie des épaules
29
À adapter
À adapter
Durant la grossesse (de la 2e à la 7e consultation - du 4e au 8e mois)
FACTEURS DE RISQUE GÉNÉRAUX
Suivi
Structure
Traumatisme abdominal
A2
Accouchement secret sous x
A1
À adapter en fonction de
la pathologie générée
par le traumatisme
TOXIQUES
Usage de drogues illicites (héroïne, méthadone, ecstasy et cocaïne )
Cannabis
Alcool
A2
A1
A2
Tabac
Consommation de médicaments potientiellement tératogènes ou
toxiques (exposition avérée)
Intoxication au plomb
Oxyde de carbone
Irradiation
A1
A2
À adapter
À adapter
À adapter selon degré
d’alcoolémie
À adapter
B
B
À adapter
aucune répercussion
A2
Facteurs de risque médicaux
Diabète gestationnel
HTA gravidique (selon les chiffres tensionnels)
A2
B
30
À adapter
À adapter
Néphropathie gravidique (protéinurie isolée)
B
À adapter
Thrombose veineuse profonde
B
À adapter
Coagulopathies et thrombopénie maternelles
Anémie gravidique
B
A
À adapter
Récidive d’infection urinaire basse (plus de 2)
Pyélonéphrite (cf. Infections urinaires)
Vomissements gravidiques sévères (perte de poids, troubles ioniques,
hépatiques…)
- au 1er trimestre de grossesse
- au 2e ou 3e trimestre de grossesse
Cholestases gravidiques
A1
A2
A2
B
À adapter
Maladies infectieuses apparues/constatées
B
Suivi
la sévérité et de
l’étiologie
À adapter
À adapter
Structure
Toxoplasmose
B
Rubéole
B
Infection à cytomégalovirus
B
31
À adapter si pathologie
fœtale
fœtale
fœtale
Herpès génital primo-infection ou récidive
B
Infection à parvovirus B19
B
Varicelle/ zona
B
Hépatite B aiguë
Hépatite virale A, C, D ou E
Tuberculose
Infection VIH
Syphilis
Grippe
B
B
B
B
B
A1
Listériose
Paludisme
Chikungunya
Maladie périodontale
B
B
B
A
À adapter si survenue
durant 3e trimestre de
grossesse
fœtale
fœtale
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter en fonction du
terme et des
répercussions maternofœtales
À adapter
À adapter
À adapter
Facteurs de risque médicaux/chirurgicaux
Laparotomie en cours de grossesse
A2
À adapter
A2
A2
À adapter
Facteurs de risque gynécologiques
Cancer du col
Fibrome(s) utérin(s) (prævia et/ou volumineux et/ou symptomatique et/ou
endocavitaire)
32
À adapter
A2
B
A1
A2
Traitement de l'infertilité (> 1 an)
Datation incertaine d’une grossesse de découverte tardive
A1
A2
Oligoamnios (< 37 SA)
Hydramnios
Pré-éclampsie, pré-éclampsie supposée, syndrome HELLP
Amniocentèse/ponction des villosités choriales
B
B
B
A2
À adapter
Réduction embryonnaire
Pertes de sang persistantes
- avant 16 SA
- après 16 SA
Hémorragies fœto-maternelles
Hématome rétroplacentaire
Béance cervicale
B
Kyste ovarien
Cancer du sein
Infections vaginales
Vaginoses bactériennes
À adapter
À adapter
Obstétriques
A2
A2
B
B
B
33
À adapter
À adapter
la pathologie concernée
et du résultat du
prélèvement
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
terme atteint
(cf. protocoles de
réseaux entre 36 et
37SA)
Menace d’accouchement prématuré
B
Grossesse gémellaire
- bichoriale
- monochoriale
Grossesse triple
A2
B
B
Incompatibilité fœto-maternelle (érythrocytaire et plaquettaire)
Diagnostic prénatal/suspicion de malformation ou de pathologie
congénitale
B
A2
Retard de croissance fœtale
Mort fœtale in utero
Anomalies de localisation du placenta
Placenta bas inséré avec métrorragies, placenta ou vaisseaux
prævia après 32 SA
Grande multipare (supérieur à 5)
B
B
B
B
A1
34
terme atteint
(cf. protocoles de
réseaux entre 36 et
37SA)
À adapter
À adapter
À adapter
la pathologie et du
résultat
À adapter
À adapter
À adapter
terme atteint
Consultation du 9e mois (et/ou jusqu’à l’accouchement)
Facteurs de risque obstétricaux
Suivi
Grossesse non suivie
B
Dépassement de terme
Macrosomie
Présentation non céphalique à terme
Suspicion de dystocie
B
A2
B
B
35
Structure
À adapter
À adapter
À adapter
À adapter
Participants
Les agences, sociétés savantes et associations professionnelles suivantes
ont été sollicitées pour l’élaboration de ces recommandations :
Agence de la biomédecine
Association des épidémiologistes de langue française
Association des utilisateurs du dossier informatisé en périnatalogie, obstétrique et gynécologie
Association nationale des puéricultrices diplômées d’État
Association nationale des sages-femmes libérales
Association nationale des sages-femmes territoriales
Club de périfœtologie
Collège français d’échographie fœtale
Collège national des généralistes enseignants
Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Collège national des sages-femmes
Conseil national de l’ordre des sages-femmes
Fédération des gynécologues et obstétriciens de langue française
Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale
Fédération nationale des pédiatres néonatologistes
Groupe de pédiatrie générale de la Société française de pédiatrie
Société de formation thérapeutique du généraliste
Société de réanimation de langue française
Société française d’anesthésie et de réanimation
Société française de biologie clinique
Société française de documentation et de recherche en médecine générale
Société française de gynécologie
Société française de médecine générale
Société française de médecine interne
Société française de médecine périnatale
Société française de néonatalogie
Société française de pédiatrie
Société française de radiologie et d’imagerie médicale
Société française de santé publique
Société nationale de gynécologie et d’obstétrique de France
Syndicat national de l’union des échographistes
Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France
Union nationale des syndicats de sages-femmes françaises
Comité technique périnatalité de la HAS
Pr Catherine Adamsbaum, radiologue, Paris
Mme Elisabeth Bailleux, sage-femme cadre
supérieur, Lille
Mme Christine Blanchot, sage-femme
coordinatrice, Chartres
Dr Gérard Boutet, gynécologue médical, La
Rochelle
Pr Michel Collet, gynécologue obstétricien, Brest
Mme Anne-Marie Curat, sage-femme, Foix
Dr Isabelle de Beco, médecin généraliste, Paris
Dr Philippe Edelman, gynécologue, Paris
Dr Sylvie Gillier Poirier, médecin généraliste,
Saint-Sébastien-sur-Loire
Dr François Goffinet, gynécologue-obstétricien,
Paris
Pr Pierre-Henri Jarreau, pédiatre néonatologiste,
Paris
Pr Pierre Lequien, néonatologiste, Lille
Pr Philippe Letellier, médecin interniste, Caen
Dr Brigitte Lerendu, médecin de santé publique,
Mâcon
Dr Michel Levêque, médecin généraliste, Thann
Mme Flore Marquis-Diers, représentante
associative, Paris
Pr Alexandre Mignon, anesthésiste-réanimateur,
Paris
Mme Frédérique Teurnier, sage-femme, Paris.
36
Groupe de travail
Pr Claude d’Ercole, gynécologue-obstétricien, Marseille - président du groupe de travail
Dr Karine Astruc, médecin de santé publique, Dijon - chargée de projet
Dr Raha Shojai, gynécologue-obstétricien, Marseille - chargé de projet
Mme Karine Petitprez, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine
Mme Véronique Bitouzé, psychologue, Lille
Mme Béatrice Blondel, épidémiologiste, Villejuif
Dr Philippe Boisselier, gynécologue-obstétricien,
Poitiers
Dr Bernard Branger, médecin coordinateur,
Nantes
Mme Catherine Chassigneux, sage-femme, Voiron
Pr Bruno Carbonne, gynécologue-obstétricien,
Paris
Pr Bruno Langer, gynécologue-obstétricien,
Strasbourg
Mme Jacqueline Lavillonière, sage-femme, Valsles-Bains
Dr Yves Lequeux, médecin généraliste, SaintPère-en-Retz
Dr Marie-Josée Kubler-Lévêque, médecin
généraliste, Thann
Dr Philippe Mussat, pédiatre, Paris
Dr Denis Ortega, médecin anesthésisteréanimateur, Marseille
Mme Elisabeth Paganelli, gynécologue médicale,
Tours
Pr Francis Puech, gynécologue obstétricien, Lille
Mme Véronique Tessier, sage-femme, Paris
Pr Éric Verspyck, gynécologue-obstétricien,
Rouen
Dr Norbert Winer, gynécologue-obstétricien,
Nantes
37
Groupe de lecture
Dr Corinne Alberti, épidémiologiste, Paris
Dr Jacques Bargier, médecin généraliste, Mouries
Dr Céline Baron, médecin généraliste, Angers
Mme Catherine Bertevas, sage-femme, Brest
Pr Georges Boog, gynécologue-obstétricien,
Nantes
Mlle Cécile Bosher, pédiatre, Nantes
Pr Léon Boubli, gynécologue-obstétricien,
Marseille
Pr Pierre Boulot, gynécologue-obstétricien,
Montpellier
Dr Yann Bourgeuil, directeur de recherche, Paris
Dr Sylvie Brailly-Tabard, biologiste médicale,
Le Kremlin-Bicêtre
Mme Claudine Burban, sage-femme cadre
supérieur, Nantes
Dr Henri Cohen, gynécologue-obstétricien, Paris
Mme Marianne Corbillon-Soubeiran, sage-femme,
Amiens
Dr France de Moegen, médecin territorial, Noisyle-grand
Dr Annette Delabar, médecin généraliste, Évry
Mme Claude Doyen, sage-femme, Strasbourg
Dr Rémy Durand, médecin généraliste, Corgoloin
Mme Hélène Fosse, cadre sage-femme, Tarbes
Mme Hélène Goninet, sage-femme, Aubenas
Dr Hélène Grandjean, directeur de recherche
épidémiologiste, Paris
Dr Liliane Grangeot-Keros, virologue, Clamart
Dr Georges Haddad, médecin échographiste,
La Chaussée-Saint-Victor
Dr Gluda Hatem-Gantler, gynécologueobstétricien, Saint-Mandé
Mme Jacqueline Huillier, sage-femme
échographiste, Grenoble
Dr Monique Husson, médecin généraliste,
Marseille
Dr Jacques Lagarde, médecin généraliste, L’Isle
Jourdain
Mlle Maï Le Du, sage-femme, Sablé-sur-Sarthe
Mme Camille Le Ray, gynécologue-obstétricien
Montréal, Canada
Mme Cécile Lebécel, sage-femme libérale,
Lagrasse
Mme Marielle Legentil, sage-femme, Dole
Mme Véronique Martinez, cadre sage-femme,
Toulouse
Dr Antoine Mensier, gynécologue-obstétricien,
Saint Herblain
Mme Madeleine Moyroud, sage-femme, Roanne
Mme Françoise Nguyen, directrice sage-femme,
Poissy
Pr Israël Nisand, gynécologue-obstétricien,
Strasbourg
Dr Isabelle Pagniez, gynécologue médicale, Lille
Dr Maryse Palot, anesthésiste-réanimateur, Reims
Dr Olivier Parant, gynécologue-obstétricien,
Toulouse
Dr Juliana Patkai, pédiatre, Paris
Dr Gilles Pennehouat, gynécologue-obstétricien,
Chambéry
Dr Michael Persch, gynécologue-obstétricien,
Cagnes-sur-Mer
Mme Laurence Platel, sage-femme, SaintSébastien-sur-Loire
Pr Patrice Poulain, gynécologue-obstétricien,
Rennes
Dr Pascale Roblin, médecin généraliste, Marseille
Dr Mathias Rossignol, anesthésiste-réanimateur,
Paris
Pr Paul Sagot, gynécologue-obstétricien, Dijon
Dr Stéphane Saint-Léger, gynécologueobstétricien, Aulnay-sous-Bois
Dr Philippe Thulliez, médecin biologiste, Paris
38
Fiche descriptive
TITRE Suivi et orientation des femme enceintes en fonction
des situations à risque identifiées
Méthode de travail
Objectif(s)
Professionnel(s)
concerné(s)
Recommandations pour la pratique clinique
Aider au suivi de la grossesse normale et améliorer l’identification des
situations à risque de complications maternelles, obstétricales et
fœtales (hors accouchement) pouvant potentiellement compliquer la
grossesse afin d’en adapter si besoin le suivi
Ensemble des professionnels impliqués en périnatalité qui exercent,
selon les possibilités locales, dans un réseau de périnatalité ou dans le
cadre d’une collaboration ville-hôpital, notamment les sages-femmes,
les médecins généralistes, les gynécologues médicaux, les
gynécologues-obstétriciens, les anesthésistes-réanimateurs, les
pédiatres néonatologistes et les échographistes qui pratiquent des
échographies obstétricales
Collège national des gynécologues-obstétriciens français, Société
Demandeur française de médecine périnatale, Collectif interassociatif autour de la
Promoteur
Pilotage du projet
Participants
Recherche
documentaire
naissance et Collège national des sages-femmes.
Haute
Autorité
de
santé
(service
des
recommandations
professionnelles)
me
Coordination : M
Karine Petitprez, chef de projet, service des
recommandations professionnelles de la HAS (adjoint au chef de
r
service : Mr Frédéric Debels ; chef de service : D Patrice Dosquet)
lle
Secrétariat : M Laetitia Cavalière
me
Recherche documentaire : M. Aurélien Dancoisne, avec l’aide de M
Laurence Frigère, service de documentation de la HAS (chef de service
me
: M Frédérique Pagès)
Sociétés savantes, Comité technique périnatalité, groupe de travail
r
(président : P Claude d’Ercole, gynécologue-obstétricien, Marseille),
groupe de lecture : cf. liste des participants
De janvier 1995 à novembre 2005 (mise à jour jusqu’en mai 2007)
r
D Karine Astruc, médecin d’hygiène hospitalière, Dijon - chargée de
Auteurs
projet
de l’argumentaire
r
Validation
Autres formats
D Raha Shojai, gynécologue-obstétricien, Marseille - chargé de projet
Avis de la Commission évaluation des stratégies de santé de la HAS
en mars 2007
Validation par le Collège de la HAS en mai 2007
Synthèse et argumentaire disponibles sur www.has-sante.fr
39
ISBN :
Toutes les publications de l’HAS sont téléchargeables sur
HAS/Service des recommandations
professionnelles/Mai 2007
www.has-sante.fr
40

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