SIRET : abc abc abc abbbc Adresse : qttttttttttttttc CP : qttttc Ville

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Taxe d'Apprentissage sur : ïïïKëÉêîáí~ñÉKçêÖ
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TAXE D'APPRENTISSAGE 201 6 - Salaires 201 5
Gestion Analyse : N89
Document uniquement réservé aux entreprises localisées en France
métropolitaine hors départements 57, 67 et 68, à retourner
impérativement avant le 29 février 201 6 à l'adresse suivante :
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N N RI _lribs^oa `e^oibp ^oklria J `p RMMQP
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SIRET : abc abc abc abbbc
NAF : abbc f
IDCC : abbc
Raison sociale : qttttttttttttc
Adresse : qttttttttttttttc
CP : qttttc Ville : qtttttttc
Téléphone : qttttc Fax : qttttc
Personne à contacter : qtttttttttc
E-mail : qttttttt@tttttttc
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Référence : abbbbc
Nom : qtttttttttttttttttc
SIRET : abc abc abc abbbc
Adresse : qttttttttttttttttc
CP : qttttc Ville : qttttttttc
Téléphone : qtttttc Fax : qtttttc
Personne à contacter : qttttttttttc
E-mail : qtttttttt@ttttttttc
Effectif total annuel moyen (défini par l'Article L 1 1 1 1 -2 du Code du Travail) : _______, dont apprentis (remplir le cadre au dos) : _______
Présence d'apprentis dans l'année : oui O non O
Si votre effectif total annuel moyen calculé ci-dessus est supérieur ou égal à 250 salariés, contactez SERVITAXE au 0 800 946 699
(N° VERT) ou téléchargez votre bordereau sur www.servitaxe.org
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(N° VERT
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Frais de stage (Frais limités à 3% de A, joindre impérativement la copie des conventions de stage) = _ Z
Taxe d'apprentissage nette
A-B= ` Z
Masse salariale 201 5
pZ
Attention, si la totalité des salaires bruts déclarés est inférieure
ou égale à 1 04 941 € et que vous avez employé
au moins un apprenti pendant l'année
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O Déclaration dûment remplie O Convention(s) de stage
O Contrat(s) d'apprentissage O Règlement
,00€ x 0,68% = taxe brute =
,00€
,00€
,00€
jlkq^kq È m^vbo
`Z
,00€
jlab ab m^fbjbkq `elfpf
O Règlement par chèque, N° : qttttttc
établi à l'ordre de l'OCTA SERVITAXE
O Virement sur le compte (indiquer « TA+votre Siret » dans le libellé)
Titulaire de Compte : Octa SERVITAXE
Domiciliation : Ile de France Institutions (02837)
BIC : BNPAFRPPPAA
IBAN : FR76 3000 4025 1 600 01 03 6561 544
O Mandat
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FRA (Fraction Régionale pour l'Apprentissage) = Taxe Brute (A) x 51 %
Quota = taxe brute (A) x 26%
bZ
,00€
Concours financiers
obligatoires aux CFA (CFO)
cZ
,00€
dZ
,00€
SOLDE AFFECTABLE (G = E - F)
,00€
eZ
Barème (H = C - D - E)
Cat. A (Niveaux V, IV et III)
= H x 65%
fZ
,00€
,00€
Cat. B (Niveaux II et I)
= H x 35%
gZ
,00€
^mmobkqfp mo°pbkqp a^kp slqob bkqobmofpb ^r PN LN OLOMN R
Veuillez remplir le tableau ci-dessous et joindre fjm°o^qfsbjbkq ä~ ÅçéáÉ Çì EÇÉëF Åçåíê~íEëF ÇD~ééêÉåíáëë~ÖÉ. Si vous avez accueilli
un apprenti dans votre entreprise et que celui-ci est encore présent au 31 /1 2/201 5, vous devez affecter le concours financier obligatoire au CFA d’accueil.
L'OCTA SERVITAXE se charge d'informer et de reverser aux Centres de Formation d'Apprentis concernés, sur la base des éléments du tableau ci-dessous.
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Nom et Prénom
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Date de début
Date de fin
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Je soussigné(e), certifie l'exactitude des informations déclarées.
Nom, date, signature et cachet de l'entreprise.
pbosfq^ub J M UMM VQS SVV (N° VERT A
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