Dossier de presse

Paris, le 22 juin 2000
DOSSIER DE PRESSE
« Comment éviter ou soulager, chez l’enfant,
les douleurs provoquées par les soins ? »
Contacts presse :
Edith NIEL BORDENET ☎ 01 42 18 86 51
Tamara BERNARD ☎ 01 42 18 86 19
EKTAS DISPONIBLES SUR DEMANDE
Paris, le 22 juin 2000
Communiqué de presse
Deux fiches d’information éditées par la Fondation CNP et
l’association SPARADRAP pour préparer les enfants à mieux vivre un
soin douloureux
Ce n’est pas parce qu’un geste médical est simple ou courant qu’il n’est pas
douloureux !
Parce qu’il est aujourd’hui possible d’éviter ou de soulager chez l’enfant la douleur
provoquée par certains soins, la Fondation CNP et l’association SPARADRAP éditent
deux fiches d’information : Le M.E.O.P.A. pour avoir moins mal et Les points de suture,
comment avoir moins mal ?
Signes d’alertes permettant de préserver l’intégrité du corps et de repérer une lésion ou
une maladie, les douleurs, lorsqu’elles sont provoquée par les soins ou les examens,
deviennent inutiles. Elles sont prévisibles et doivent être soulagées.
Il existe aujourd’hui de nombreux moyens de les éviter ou de les supprimer, mais ils sont
souvent mal connus des enfants et de leurs parents :
-
la fiche Le M.E.O.P.A. pour avoir moins mal veut faire connaître une méthode
efficace pour limiter ou supprimer la douleur de nombreux soins : l’inhalation d’un
mélange gazeux oxygène / protoxyde d’azote.
-
la fiche Les points de suture, comment avoir moins mal ? présente les différentes
méthodes existantes pour refermer une plaie et les différents moyens de soulager la
douleur.
Ces fiches colorées et illustrées, à lire avec son enfant sur les genoux, permettront aux
professionnels de mettre à la disposition des familles un support d’information adapté.
Très descriptives et proches de la réalité, elles ont pour vocation de favoriser le dialogue
et la confiance entre enfants, parents et soignants et de promouvoir de nouvelles
techniques de soins moins douloureuses.
Les deux fiches s’adressent aux familles, aux professionnels de santé et de la petite
enfance (directeurs d’écoles, de centres aérés, colonies de vacances, halte garderies…)
confrontés à des enfants blessés qui doivent être soignés ou suturés. Elles peuvent être
données à lire à l'enfant avant un soin dans les salles d’attente ou à l'avance pour un
soin programmé.
Les fiches sont diffusées par l’association SPARADRAP auprès du grand public (envoi à
l’unité contre 2 timbres à 3 francs) et de tous les professionnels concernés par la douleur
de l’enfant (tarifs dégressifs joints).
Offre de lancement :
Pour contribuer à une large utilisation de ces documents, la Fondation CNP enverra
gratuitement, jusqu’au 31 décembre 2000, 25 exemplaires de chaque fiche aux
collectivités qui en feront la demande (hôpitaux, P.M.I., crèches, écoles…) dans la limite
de son stock de lancement de 120 000 exemplaires.
Contacts presse ☎ 01 42 18 86 51/19
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SOMMAIRE
LES DOULEURS PROVOQUÉES
4
Etat des lieux
4
L’intérêt d’une prise en charge adaptée
5
Les douleurs provoquées chez l'enfant
5
LES DIFFÉRENTS MOYENS DE CONTRÔLE DE LA DOULEUR
7
La préparation de l'enfant
7
La présence des parents
7
Les moyens médicamenteux
8
☞ Les médicaments
8
☞ Le M.E.O.P.A. (mélange équimoléculaire d’oxygène et protoxyde d'azote)
8
☞ Les anesthésies locales, loco-régionales ou générales
9
La crème anesthésiante
9
Gel, spray ou injection de la lidocaïne
10
Anesthésie loco-régionale ou générale
10
Les autres moyens non médicamenteux
10
DEUX FICHES D'INFORMATION
11
Objectifs
11
Construction
11
Des informations validées
11
Public concerné
12
Où et quand les utiliser ?
12
POUR COMMANDER LES FICHES :
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LES PARTENAIRES
La Fondation CNP
Sparadrap
3
LES DOULEURS PROVOQUÉES
Certaines douleurs ont une utilité, quand elles permettent d'éviter les dangers, aident à
repérer une lésion, où à établir un diagnostic. On ne peut pas en dire autant des
douleurs provoquées par les soins et les examens (douleurs iatrogènes). Celles-ci sont
pourtant très courantes chez l'enfant, dès son plus jeune âge et elles sont prévisibles.
On ne peut pas prévoir l'arrivée d'un mal de ventre signe d'une possible appendicite,
mais on sait que pour la majorité des enfants, une vaccination ou une ponction veineuse
feront mal, que les suites opératoires d'une amygdalectomie seront douloureuses…
Il faut reconnaître l'existence de ces douleurs et les prendre en compte. Pour les traiter,
il faut pouvoir les anticiper et s'organiser pour les éviter ou les soulager. C’est-à-dire
choisir, quand c'est possible, la colle cutanée au lieu des points de suture, recourir à un
seul prélèvement sanguin pour plusieurs examens, appliquer une crème anesthésiante
au moins une heure avant le soin…. Ce sont ces changements d'attitudes qui sont
particulièrement difficiles à introduire et à généraliser en médecine de ville ou à l'hôpital.
L'amélioration de la prise en charge de la douleur dépend de tous les acteurs : parents,
enfants, soignants, responsables de structures de la petite enfance, santé scolaire,
pouvoirs publics, fondations, médias…
Depuis quelques années, grâce à une mobilisation croissante et constante, les progrès
sont notables dans l'amélioration de la prise en charge de la douleur chez l'enfant mais
les efforts doivent être poursuivis.
Etat des lieux
Un rapport de la Direction Générale de la Santé a permis en 1998, de dresser un état
des lieux précis de la prise en charge de la douleur à l'hôpital en France, et
particulièrement pour certaines douleurs provoquées. Il a été réalisé dans 91 services ;
dont 20 services d'urgences, 29 services de médecine, pédiatrie ou pédiatrie spécialisée
et 42 services de chirurgie.
Il a mis en évidence les résultats suivants :
! La prise en charge de la douleur de l'enfant reste très hétérogène dans les
établissements de santé, et même à l'intérieur d'un même établissement.
! Il existe peu de procédures écrites de contrôle et d'évaluation de la douleur : seuls
30 % des services interrogés ont des protocoles écrits de prise en charge, et 22 %
ont des protocoles d'évaluation, dont seulement 5% des services d'urgences.
! Dans ces différents services, le MEOPA est peu utilisé, voire jamais.
! Les urgences (pédiatriques ou non) restent globalement le lieu où la douleur est la
moins bien prise en charge.
4
! La confusion est fréquente entre la complexité d'un acte et la douleur qui en résulte.
Un geste (vaccination, retrait de drain) ou une opération (amygdalectomie) sont
volontiers considérés comme peu douloureux du fait qu'ils sont simples, et fréquents.
! Enfin, le rapport précise : « La formation du personnel est fondamentale pour faire
évoluer les mentalités, et se doit de devancer les besoins exprimés. En effet,
lorsque la sédation de la douleur n'est pas une "priorité" de service, elle est souvent
purement et simplement niée par les soignants, qui ne ressentent par conséquent
pas le besoin de modifier leur comportement dans ce domaine ».
Le rapport complet est disponible sur Internet : www.pediadol.org
L’intérêt d’une prise en charge adaptée
L'absence de prise en charge de la douleur provoquée pour des gestes simples
(piqûres, sutures, endoscopies, …) reste encore très fréquente : faute de coopération,
l'enfant est rapidement "sanglé" voire plaqué "énergiquement" sur la table d'examen, ce
qui va le plus souvent renforcer ses pleurs et son agitation.
Pourtant, plusieurs études ont mis en évidence la "mémoire" de la douleur chez des
nourrissons. Ainsi l'idée selon laquelle l'enfant oublierait est fausse. Au contraire,
l'accumulation d'épisodes douloureux ou la répétition d'un acte peut renforcer la
perception douloureuse (et non pas la diminuer). La douleur provoquée contribue
puissamment à la mémorisation du geste par l'enfant, et s'y ajoute l'incompréhension du
jeune enfant qui ne peut intégrer pourquoi on lui fait mal et pourquoi ses parents ne le
protègent pas.
Des enfants mal accompagnés, "mal traités" à l'hôpital risquent de perdre confiance
dans le corps médical, et de développer par la suite des conduites d'évitement du
monde de la santé (phobie des soins, des blouses blanches, des hôpitaux, des
dentistes…)
Le bénéfice incontesté de certains gestes sur la baisse de la morbidité infantile
(vaccinations, dépistage de la phénylcétonurie par le test de Guthrie,…) ne doit pas faire
oublier la douleur induite et la nécessité, aujourd'hui, de la prendre en charge ou de
trouver des méthodes moins invasives.
On peut s'étonner du paradoxe selon lequel certains gestes sont encore pratiqués sans
analgésie chez l'enfant alors que le grand enfant ou l'adulte bénéficiera d'une analgésie
ou d'une anesthésie générale (endoscopie pulmonaire ou digestive par exemple…).
Les douleurs provoquées chez l'enfant
La piqûre est certainement le geste le plus courant, et du fait de l'obligation vaccinale,
tout enfant y est un jour confronté. Mais ce n'est pas le seul, et selon la maladie, l'âge de
l'enfant, les antécédents familiaux, les périodes d'épidémies, les enfants subissent de
nombreux autres gestes douloureux, en médecine de ville comme en milieu hospitalier.
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Certains sont très courants …
! Vaccinations
! prélèvements sanguins
! soins dentaires
! nettoyage d'une plaie ; pansements de plaies, de brûlures ; sutures
! tests cutanés allergologiques
! ablation de verrues, de molluscum contagiosum
! tests de Guthrie : dépistage à la naissance de la phénylcétonurie par piqûre au talon
! paracentèse : incision du tympan en cas d'otite aiguë
! ponctions lombaires pour une suspicion de méningite
! pose de cathéter pour une perfusion
…d'autres heureusement plus rares
! pose de sonde vésicale ou gastrique
! myélogramme : prélèvement de moelle osseuse
! biopsies : prélèvement tissulaire (cutanés, rénaux, hépatiques …)
! ponction d'une fistule artério-veineuse pour la dialyse des enfants insuffisants rénaux
! ablation de drains après une opération chirurgicale
! électromyogramme : pose d'électrodes musculaires pour l'étude du fonctionnement
du muscle
! fibroscopie digestive, pulmonaire : exploration d'une cavité, d'un conduit, avec un
dispositif optique souple
! cystographie : examen radiographique avec pose de sonde vésicale pour injection
de produit opacifiant
! cathétérisme cardiaque : sondage pour explorer le fonctionnement du cœur
Par ailleurs, on oublie trop souvent les douleurs quotidiennes, causées par la toilette
ou les mobilisations (changement de brancard, déplacements pour faire un examen,... ).
Elles peuvent se révéler très intenses dans certaines circonstances (brûlures, fracture,
appareillage orthopédique…).
Et n’oublions pas que la douleur la plus fréquente est celle observée dans les suites
opératoires, les plus courantes étant chez l'enfant, les opérations de la sphère ORL, la
traumatologie, l'orthopédie, l'ophtalmologie, les opérations de la sphère digestive
(hernie, appendicite…).
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LES DIFFÉRENTS MOYENS DE CONTRÔLE DE LA DOULEUR
La douleur est à la fois une sensation et une émotion. Il est donc nécessaire de prendre
en compte la douleur (physique), mais aussi la peur, et de limiter le sentiment
d'impuissance des enfants.
Pour cela, de nombreux moyens ou stratégies sont maintenant disponibles. L'éventail
est large mais leur utilisation dépend de nombreux facteurs : organisation des soins,
puissance des produits, éventuels effets indésirables, mais la motivation des équipes et
l’engagement réel des responsables demeurent déterminants.
La préparation de l'enfant
Elle sera variable selon l'âge de l'enfant, et le caractère programmé ou non du geste. Un
enfant inquiet, "stressé" aura une perception douloureuse largement augmentée.
Il est important d'informer précisément l'enfant en utilisant un vocabulaire adapté à son
âge et de rester toujours au plus près de la vérité, afin d'éviter qu'il soit désagréablement
surpris ou se sente trahi. L’utilisation de supports adaptés demeure un point essentiel.
Avec les tout petits, on peut utiliser des poupées ou des peluches, pour expliquer à
l'enfant ce qu’on va lui faire. L'équipe peut mimer le soin avant de le faire à l'enfant, cela
évite de se précipiter sur lui, permet de prendre le temps, et de mettre un peu de
distance.
L'objectif est d'obtenir au maximum la coopération de l'enfant pour diminuer son
sentiment d'impuissance et éviter la contention trop souvent utilisée, qui engendre une
réaction inverse à celle attendue, la panique au lieu de la détente.
Il est utile dans l'organisation des soins de prévoir des moyens de distraction adaptés à
l'âge des enfants, les parents sont en général des aides précieuses dans ce domaine.
Chaque enfant a des expériences différentes d'actes analogues, qui vont largement
influencer ses réactions. Il faut donc apporter une réponse adaptée dans chacune de
ces situations : par exemple, une phobie du masque acquise lors d'anesthésies
générales précédentes peut rendre impossible l'utilisation du M.E.O.P.A..
La présence des parents
Informer les parents, les aider à se déterminer, leur exposer clairement ce que l'on
attend d'eux et ce qu'ils ne sont pas censés faire (encourager, distraire ou consoler
plutôt que de maintenir…) n'est pas toujours simple pour l'équipe soignante et
l'investissement en temps est indéniable.
Cette attitude est cependant indispensable pour le bien-être de l'enfant et
particulièrement pour éviter le sentiment d'abandon chez les plus jeunes lors d'une
séparation. Elle répond également au besoin pressant des usagers des établissements
hospitaliers qui demandent à être considérés comme de véritables partenaires.
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La prise en charge de la douleur et la présence des parents sont intimement liées. Une
meilleure prise en charge de la douleur a souvent pour conséquence une intégration
plus aisée des parents dans le processus de soin. On a moins peur de travailler sous le
regard des parents lorsque l'on sait que l'on a prévu ce qu'il fallait pour que l'enfant n'ait
pas mal ou ait le moins mal possible …
Comme le souligne le rapport de la Direction Générale de la Santé de 1998, la
présence des parents lors d’un soin douloureux est un bon indicateur de la
sensibilisation du personnel à la prise en charge de la douleur dans un service.
Les moyens médicamenteux
☞ Les médicaments
Les médicaments qui agissent contre la douleur (antalgiques ou analgésiques) sont
classés en 3 catégories selon leur puissance, correspondant aux 3 Paliers de l'O.M.S.
(Organisation Mondiale de la Santé ) :
! le palier 1 pour les douleurs légères à modérées : l'aspirine, le paracétamol et les
anti-inflammatoires.
! le palier 2 pour les douleurs plus importantes : morphiniques faibles (codéine,
nalbuphine) seuls ou associés avec des médicaments du palier 1.
! le palier 3 pour les douleurs très intenses : la morphine. Elle peut être administrée
en sirop, en comprimés, par injection ou encore grâce à une pompe. C'est alors le
patient lui-même qui s'administre la quantité dont il a besoin selon un seuil maximum
fixé par le médecin.
Il est nécessaire de préciser que le palier 1 n'est pas efficace pour la prise en charge
des douleurs provoquées (il ne sert à rien de donner un Doliprane avant des points de
suture) et le palier 2 est bien souvent insuffisant. Le recours à la morphine devrait être
plus souvent envisagé.
☞ Le M.E.O.P.A. (mélange équimoléculaire d’oxygène et protoxyde d'azote)
Ce mélange gazeux, composé à parts égales d'oxygène et de protoxyde d'azote permet
de diminuer ou de supprimer la douleur de certains gestes. C'est la plus vieille méthode
antalgique, utilisée depuis le 19ème siècle. On parle de sédation consciente, car il n'y a
pas perte de conscience, la communication avec l’enfant reste possible.
L’originalité du profil de ce produit (associant anxiolyse et analgésie) permet souvent
d’améliorer radicalement la réalisation de certains gestes et examens qui nécessiteraient
autrement une contrainte physique. Il est également appelé "gaz hilarant" pour ses effets
euphorisants.
Autrefois uniquement utilisé dans les salles d'accouchement ou les SAMU, son
utilisation a été adaptée à la pédiatrie et élargie aux services d'urgences et
d'hospitalisation il y a une dizaine d'années, à l'initiative de Daniel Annequin,
anesthésiste pédiatrique. Didier Cohen Salmon a favorisé sa diffusion en pédiatrie en
ajoutant un sifflet au dispositif.
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Depuis le 30 mars 1998, ce mélange gazeux bénéficie d'une Autorisation Temporaire
d'Utilisation (ATU de cohorte pour assurer une meilleure traçabilité). L'autorisation de
mise sur le marché définitive devrait être acquise à la fin de l'année 2000.
Une étude multicentrique, publiée dans la revue internationale "Pediatrics" vol. 105 avril
2000 (D. Annequin, R. Carbajal), réalisée en 1996 dans 31 centres hospitaliers français,
a montré l'efficacité et la sécurité de ce produit pour des gestes et soins invasifs de
courte durée (moins de 30 minutes) et pour des enfants de plus de 3 ou 4 ans. La
puissance du produit est faible, mais elle contribue à sa sécurité. Malheureusement,
cette méthode n’est jamais efficace à 100 %, 10 à 20% d’échecs sont observés, même
dans le cadre d’une indication classique. Les effets indésirables sont rares, mineurs, et
toujours parfaitement réversibles en quelques minutes après l'arrêt de l'inhalation.
Les bénéfices de cette méthode antalgique se résument en quatre points :
! Rapidité d’action : l’effet apparaît après 3 minutes d’inhalation.
! Réversibilité : l’effet disparaît dans les 5 minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation.
! Sécurité : le patient reste conscient sans dépression respiratoire, le jeûne n’est pas
nécessaire, puisque les réflexes laryngés ne sont pas perturbés.
! Simplicité : moyennant une formation initiale, des équipes non spécialisées peuvent
l’utiliser en salle d’hospitalisation, aux urgences, au lit du malade.
☞ Les anesthésies locales, loco-régionales ou générales
La crème anesthésiante
C'est une crème qui permet de supprimer ou de diminuer significativement la douleur
lors des piqûres. La profondeur de la zone anesthésiée se situe entre 3 et 5 mm.
L'absence de douleur modifie le comportement de l'enfant et permet d'obtenir une
meilleure coopération lors des soins.
La crème anesthésiante doit être appliquée 60 à 90 minutes avant l'acte par le
personnel soignant ou par les parents, à domicile. Après explication, les parents sont en
mesure de choisir correctement les sites et d'appliquer la crème. La pose préalable au
domicile permet de l'utiliser sans perte de temps en consultation ou pour une
hospitalisation programmée.
L'utilisation quasi-systématique de la crème anesthésiante nécessite une organisation
particulière, elle oblige à repenser l'organisation des soins en recentrant le soin sur
l'enfant au lieu de lui demander de s'adapter aux contraintes du service...
En France, l'usage de la crème anesthésiante a récemment été autorisé pour les
nouveau-nés (37 semaines de termes). Les indications sont nombreuses : effractions
cutanées (ponctions veineuses, vaccinations, tests cutanés allergologiques…)
dermatologie et chirurgie plastique (prélèvements et greffe cutanée, ablation de
molluscum contagiosum…).
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Gel, spray ou injection de la lidocaïne
L'anesthésie locale reste sous-utilisée ou mal employée chez l'enfant.
Pour une injection, il est nécessaire d'attendre entre trois et cinq minutes avant d'obtenir
une efficacité maximale du produit, et ce délai n’est pas toujours respecté.
Anesthésie loco-régionale ou générale
Dans certains cas, lorsque le soin ou l'examen est long, très douloureux, ou l'enfant très
jeune, on peut recourir à une anesthésie loco-régionale ou générale (extraction dentaire,
paracentèse, pansements de brûlures, fibroscopie…).
Les autres moyens non médicamenteux
! le spray réfrigérant : Son efficacité peut se superposer à celle de la crème
anesthésiante lors d'effraction cutanée; il est préférable de l'utiliser chez les enfants
de plus de 8 ans, la vaporisation étant très désagréable.
! la colle cutanée et les pansements « strips » sont une alternative intéressante aux
points de suture ou agrafes, lorsque la plaie le permet.
! le saccharose administré chez le prématuré ou le nouveau-né, associé à la
succion, diminue significativement la durée des pleurs et les scores de douleur des
nouveau-nés subissant un prélèvement sanguin.
! le regroupement des soins : il s'agit de faire par exemple un seul prélèvement
sanguin dans la journée au lieu de trois, ou bien de profiter d'une anesthésie générale
pour le faire.
! la limitation de l'utilisation d'adhésifs ou l’emploi de produits pour les retirer. Il est
préférable de privilégier au maximum, "les non adhésifs", bandes, filets et bandes
cohésives.
! le contact peau à peau : une étude, parue dans le vol. 105 Janvier 2000 de la revue
Pediatrics, a mis en évidence que le nouveau-né présente des scores de douleurs
inférieurs lors d'un prélèvement sanguin, lorsqu'il est installé en "peau à peau" sur sa
maman pendant le geste.
! l'hypnose : cette méthode largement utilisée en dehors de la France, mériterait une
plus grande diffusion dans notre pays.
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DEUX FICHES D'INFORMATION
Objectifs
!
Donner des informations à l'avance aux enfants pour les rassurer, les aider à mieux
affronter un acte douloureux. Bien informé, on a moins peur… et moins mal …
!
Informer de façon précise les parents pour qu'ils sachent ce qu'il est possible de
faire pour prendre en charge la douleur. Eviter que certains professionnels non
convaincus, continuent de transmettre des informations erronées aux parents (votre
enfant est trop petit pour la crème anesthésiante ou pour la morphine. C'est normal
d'avoir mal en post opératoire, on ne peut pas faire plus…).
!
Encourager les professionnels engagés dans la prise en charge de la douleur, grâce
à un support adapté pour informer les familles.
!
Promouvoir de nouvelles techniques de soins moins douloureuses et l'utilisation du
MEOPA.
!
Favoriser le dialogue et la confiance entre enfants, parents et soignants.
Construction
Les fiches SPARADRAP sont des documents de 4 pages illustrées en couleurs :
!
La première page explique les raisons du soin ou de l'utilisation de cette technique.
Pourquoi utilise-t-on le MEOPA ?, Pourquoi faire des points de suture ? … Une
illustration donne une vue d'ensemble de la scène et la place des parents y est
chaque fois valorisée.
!
La deuxième page donne des informations très techniques. L'illustration est
légendée ce qui permet de nommer les différents éléments de la scène : l'aiguille, le
porte aiguille, le champ stérile ou le masque, la bouteille qui contient le mélange
gazeux…
!
La troisième page est plus axée sur ce que l'enfant va faire (tu vas mettre le
masque sur ton visage…) ou ressentir (c'est long et désagréable, ça pique un
peu…) et des conseils (essaye de ne pas bouger…)
!
La dernière page, reprend des points importants, complète l'information, corrige
certaines idées fausses, précise les suites du soin et les précautions à prendre.
Des informations validées
Comme pour tous les documents que SPARADRAP édite ou diffuse, les informations
sont validées par un réseau de professionnels et de parents. Il s'agit de s'assurer que
les informations données s'adaptent aux pratiques du plus grand nombre de lieux de
soins. C'est la recherche d'un compromis entre la réalité des pratiques actuelles et celles
que l'on peut promouvoir.
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Public concerné
Ce sont des documents à lire "avec son enfant sur les genoux". Grâce aux illustrations,
elles sont accessibles aux enfants à partir de 3 ans, et dans tous les cas aux parents qui
pourront continuer à jouer leur rôle de porte-parole.
Elles seront aussi utiles aux professionnels de santé et de la petite enfance (directeur
d'école, de centre aéré, colonie de vacances, halte garderie) confrontés à des enfants
blessés qui doivent être soignés ou suturés.
Où et quand les utiliser ?
Ces documents assez courts peuvent être donnés à lire à l'enfant et à sa famille avant le
soin, dans la salle d'attente des urgences dans le cas des points de suture, ou à
l'avance pour un soin programmé à faire avec du MEOPA (par exemple ponctions
lombaires ou injections de chimiothérapies dans le traitement d'une leucémie).
Si le document n'a pas pu être donné avant le geste, il est toujours utile de le donner
après, pour permettre à l'enfant de mettre des mots sur ce qui vient de se passer, pour
en parler avec sa famille ou son entourage.
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OFFRE GRATUITE DE LANCEMENT DE LA FONDATION CNP
DESTINEE AUX COLLECTIVITES :
A toutes les collectivités qui lui en feront la demande,
la Fondation CNP enverra gratuitement 25 exemplaires des fiches,
jusqu’au 31 décembre 2000,
dans la limite de son stock de lancement de 120 000 exemplaires.
Adresser toute demande à :
Fondation CNP – offre de fiches
4, place Raoul Dautry
75716 Paris Cedex 15
Fax : 01 42 18 92 85
POUR COMMANDER LES FICHES :
La diffusion payante des fiches par l’association SPARADRAP permet :
! de couvrir les frais de gestion et d’envoi,
! d’assurer la réimpression des documents et leur pérennité.
« Le M.E.O.P.A. pour avoir moins mal » et « Les points de suture, comment avoir
moins mal ? » :
Commandes à l’unité : envoi contre 6 F en timbres pour une fiche, 12 F les deux fiches
Commandes en nombre : tarif dégressif selon les quantités :
!
25 exemplaires : 65 F (2,60 F l’unité)
!
50 exemplaires : 100 F (2 F l’unité)
!
100 exemplaires : 150 F (1,50 F l’unité)
!
500 exemplaires : 500 F (1 F l’unité)
Le catalogue de l’ensemble des diffusions de l’association SPARADRAPest envoyé sur
simple demande.
Association Sparadrap
48, rue de la Plaine
75020 Paris
Tél : 01 43 48 11 80 – Fax 01 43 48 11 50
http:\\.www.sparadrap.asso.fr
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