Rapport de chute Concours complet FSSE

Rapport de chute Concours complet
FSSE
*les cases grises seront remplies par le DT
** plusieurs indications possibles
Organisateur no:
Date:
Lieu de la manifestation
Heure:
Catégorie de l'épreuve
o B1 o B2 o B3
o 1* o 2*
Temps**:
Nom du cavalier:
No de licence
Nom du cheval:
No de passeport
No de départ:
Evènement à l'obstacle no:
Blessure du cavalier**:
Blessure du cheval**:
o aucune o légère o moyen o grave o hôpital
o aucune o légère o moyen o grave o besoin du vétérinaire
Indication sur la circonstance de l'accident: o Cross o Saut o Dressage Lieu de l'accident:
o Entraînement
Chute:
o cavalier o cheval o les deux
Phase de saut lors de la chute:
h t
o avant o sur/au o après o sans sautt
Refus du cheval?
o oui o non
Cheval touche l'obstac.
o oui o non
Chute avec rotation du cheval (soleil)
Saut en lien avec l'eau?
o oui o non
L'obstacle détruit?
o oui o non
abîmé la fixation?
o oui o non
Choc contre?
o obstacle o décoration
o chaud (> 25°C) o bon (>10°c <= 25°C) o frais (<=10°C)
o brouillard o pluie o vent o neige
Nom du juge à l'obstacle:
Nécessité d'un contrôle médical du o oui o non
cheval:
* en cas de manque de clartés év. prendre l'aide des variantes d'obstacles au verso
Indiquez le point de choc sur le schéma ci‐dessous:
o oui o non
Informations au sujet des situations au moment de l'accident:
Raisons possibles de l'accident:
o dur o sec o bon o humide o glissant o profond
o plat o vallonné o détérioré
une monte incontrôlée
o oui o non
le cheval hors de contrôle?
o oui o non
Saut dans un virage:
o oui o non
Le cheval était‐il épuisé?
o oui o non
Saut dans une pente:
o montante o droit o descendante
Dérangement de l'extérieur?
o oui o non
Saut dans l'ombre:
o oui o non
Autres?
Terrain: **
Veuillez svpl remplir ce questionnaire lors de chaque chute!
Marius Marro, Swiss Safety Officer 2012