Demande d`adhésion AXA PREMIUM EMPRUNTEUR II

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Demande d`adhésion AXA PREMIUM EMPRUNTEUR II
L'UNIVERS PRIVILÉGIÉ
DES EMPRUNTEURS
Demande d'adhésion au contrat 4566
Tous les documents constituant votre adhésion doivent être transmis à l'adresse suivante :
MULTI−IMPACT − GESTION PREMIUM EMPRUNTEUR II − Médecin Conseil − BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2
VOTRE DOSSIER D'ADHESION : les étapes à suivre
Dans tous les cas, complétez et signez :
votre demande d'adhésion,
l'autorisation de prélèvement, sans oubliez de joindre l'original de votre Relevé d'Identité Bancaire ou Postal.
Et en fonction de votre dossier, complétez et signez :
la déclaration spéciale «non fumeur», si vous demandez à bénéficier du tarif «non fumeur»,
la déclaration d'état de santé ou le questionnaire de santé. Afin de faciliter l'étude de votre dossier, n'hésitez pas à joindre tous les documents médicaux vous
concernant.
le questionnaire spécifique en cas de risque de séjour, ou celui lié à une profession classée en CSP4 (voir ci−dessous) ou lié à la pratique d'un sport exclu
dans la notice.
VOS FORMALITES MEDICALES ET EVENTUELLEMENT FINANCIERES :
En fonction du total des capitaux à garantir :
des formalités médicales peuvent vous être demandées ; pour les accomplir, reportez−vous :
− soit au courrier qui vous est remis par votre conseiller,
− soit à la lettre qui vous sera adressée par le Médecin Conseil du Service Premium Emprunteur II,
pour les capitaux supérieurs à 1 500 000 €, vous devez compléter un questionnaire financier spécifique. Vous l'obtiendrez sur simple demande auprès de votre
conseiller.
AXA France Vie peut toutefois, être amené à demander des informations financières pour des capitaux moins élevés.
VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE REMUNEREE : voir les catégories socio−professionnelles ci−dessous
CSP 1 : chef d'entreprise, cadres et professions intellectuelles supérieures (professions libérales, professeurs, professions scientifiques, ingénieurs...),
professions intermédiaires (professeurs des écoles, techniciens, contremaîtres, agents de maîtrise...), employés, commerçants, avec activité sédentaire ou
déplacements inférieurs à 20 000 km par an (à titre professionnel en véhicules terrestres à moteur, hors déplacements en train) et sans travail manuel. Autres
personnes sans activité professionnelle.
CSP 2 : chef d'entreprise, cadres et professions intellectuelles supérieures, professions intermédiaires, employés, avec déplacements professionnels
fréquents (supérieurs à 20 000 km par an à titre professionnel en véhicules terrestres à moteur, hors déplacements en train) et travail manuel non dangereux.
Commerçants et artisans avec une activité sédentaire ou avec déplacements inférieurs à 20 000 km par an (à titre professionnel en véhicules terrestres à
moteur, hors déplacements en train) et travail manuel non dangereux. Personnel navigant sur des lignes régulières et travaillant pour des compagnies
aériennes hors liste noire.
CSP 3 : chef d'entreprise, cadres et professions intellectuelles supérieures, professions intermédiaires, employés, avec travail manuel important avec
utilisation d'outillage et/ou manipulation de marchandises dangereuses. Commerçants et artisans avec déplacements professionnels fréquents
(supérieurs à 20 000 km par an à titre professionnel en véhicules terrestres à moteur, hors déplacements en train) et/ou un travail manuel important avec
utilisation d'outillage et/ou manipulation de marchandises dangereuses. Chauffeurs routiers, agriculteurs, exploitants, salariés agricoles, ouvriers,
chauffeurs, taxi, coursiers, livreurs.
CSP 4 : feront l'objet d'une étude préalable, les professions suivantes : militaire, gendarme, policier, pompier, artificier, cascadeur, charpentier, couvreur,
démineur, démolisseur, guide de haute montagne, grutier, homme grenouille, scaphandrier, marin−pêcheur, pilote sur prototype, professionnel du cirque et
manèges forains, sportif professionnel, travailleur sur plateforme de forage, zingueur, personnel navigant ne répondant pas aux conditions requises en CSP2,
et/ou tout travail en hauteur supérieure ou égale à 15 mètres.
LES GARANTIES DONT VOUS AVEZ BESOIN : choisissez parmi les différentes options ci−dessous
OPTION 1 : GARANTIE DE BASE
− Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA)
OPTION 2 : GARANTIE DE BASE + IPT + ITT
− Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA)
− Invalidité Permanente et Totale (IPT), Incapacité Temporaire et Totale de Travail (ITT)
OPTION 3 : GARANTIE DE BASE + IPT + ITT + IPP
− Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA)
− Invalidité Permanente et Totale (IPT), Incapacité Temporaire et Totale de Travail (ITT)
− Invalidité Permanente et Partielle (IPP)
OPTION 5 : GARANTIE PERTE D'EMPLOI
Cette option est accessible uniquement si les options 2 ou 3 ont été choisies.
OPTION 6 : GARANTIE BENEFICIAIRES CROISES
− Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA)
Cette option peut être souscrite seule ou en complément d'une des options 1, 2 ou 3.
OPTION PREFERENCE : Couverture des maladies psychiques et psychiatriques et celles du rachis listées à l'article XIII de la notice d'information
Cette option est accessible uniquement si les options 2 ou 3 ont été choisies.
Toutes ces options sont soumises à des règles prévues dans les dispositions de la notice d'information.
VOS FRAIS DE DOSSIER
Les frais de dossier sont prélevés en même temps que la première cotisation et s'élèvent à 30 € par personne à assurer.
CADRE RÉSERVÉ AU RÉSEAU COMMERCIAL
CACHET COMMERCIAL
NOM / PRÉNOM DU CONSEILLER
CODE DU POINT DE VENTE
313418R
Renseignements concernant la personne à assurer
PERSONNE À ASSURER :
M.
Mme
Mlle
Qualité :
Emprunteur
Co−emprunteur
Caution
Assuré
Nom : _______________________________ Prénom : _______________________________ Date de naissance : ____/____/______
Nom de jeune fille : _____________________________ Département de naissance : ___ Lieu de naissance : ___________________
Pays : _________________________ Nationalité : ________________________ Profession : ________________________________
CSP :
n°1
n°2
n°3
n°4 Kilométrage professionnel annuel effectué par la route : < à 20000 kms
> ou = à 20000 kms
Exercez−vous une activité professionnelle en hauteur : < à 15 m
> ou = à 15 m
Exercez−vous une activité professionnelle avec travaux manuels :
Aucun
Non dangereux
Important avec utilisation d'outillage et/ou manipulation de marchandises dangereuses
Êtes−vous fumeur :
Oui
Non, dans ce cas vous vous engagez à compléter la Déclaration Spéciale Non−Fumeur.
VOS COORDONNÉES ACTUELLES :
N° et voie : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : ______ Ville : _________________________________________ Pays : ______________________________________
Tél. : _________________ Tél. mobile : _________________ E−mail : __________________________________________________
VOS FUTURES COORDONNÉES : Date prévisionnelle déménagement : _____ mois : ________________________ année : _______
N° et voie : ___________________________________________________________________________________________________
Code postal : ______ Ville : _________________________________________ Pays : ______________________________________
EMPRUNTEUR SI DIFFÉRENT DES ASSURÉS :
SCI
Entreprise
Nom/Raison sociale : ______________________________
Secteur d'activité : ______________________________________ N° et voie : _____________________________________________
Code postal : ______ Ville : _________________________________________ Pays : ______________________________________
Caractéristiques des prêts à assurer
Montant emprunté (en €) y
Durée du
Type prêt*
Durée totale
Taux
compris les intérêts cumulés
différé
Prêt
A, I, R, PP
(dont différé) d'intérêt des
er
entre le 1 et le dernier
éventuel
et "VEFA"
(mois)
prêts (en %)
déblocage en cas de VEFA.
(mois)
1
______________________ _________ _______ _________
_____,___
2
______________________ _________ _______ _________
_____,___
3
______________________ _________ _______ _________
_____,___
4
______________________ _________ _______ _________
_____,___
Organisme(s) financier(s)
Indiquer : Nom de l'organisme
Adresse, Code postal, Ville
(*) Prêt amortissable : A. Prêt relais : R et prêt in fine : I (les cotisations d'assurance sur ces prêts sont calculées sur le capital initial
emprunté) Prêt personnel : PP et Vente en Etat Futur d'Achèvement : VEFA
Si la périodicité de remboursement des échéances de prêt n'est pas mensuelle, préciser (trimestrielle, semestrielle, annuelle) :
____________________
Garanties souscrites au contrat N° 4566
er
Date d'effet des garanties choisies : ____/____/________
Prêt
Quotité assurée
<= à 100%
par personne
OPTION 1 :
DC/PTIA
OPTION 2 :
DC/PTIA/ITT/IPT
(100% par défaut)
Date du 1 déblocage de fonds
Date d'acceptation de l'offre de prêt
PAIEMENT PAR
OPTION 3 :
PRÉLÈVEMENT
DC/PTIA/ITT/IPT/IPP
Périodicité de paiement
des cotisations (1)
1
______
______
______
______
2
______
______
______
______
3
______
______
______
______
4
______
______
______
______
M
T
S
A
Option Préférence : pour les options 2 et 3, souhaitez−vous être garanti(e) au titre des maladies psychiques et psychiatriques et celles
du rachis listées à l'article XIII de la notice d'information ? Oui
Non
Bénéficiaires des garanties : organisme(s) financier(s) des prêts cités ci−dessus
(1) M : Mensuelle, T : Trimestrielle, S : Semestrielle, A : Annuelle.
Si vous avez des encours déjà assurés au titre des contrats n° 4562 et/ou 4566 et/ou 1229, merci de préciser le montant : ____________________ €
OPTION 5 : PROTECTION PERTE D'EMPLOI
Cette garantie est complémentaire à l'option décrite ci−dessus et choisie par le postulant à l'assurance. La périodicité de paiement
correspond à celle choisie ci−dessus.
Choix de la prestation :
Prêt
Montant du capital emprunté
Bénéficiaire
% de l'échéance affectée de la quotité assurée
1
50 %
70 %
____________________ €
2
50 %
70 %
____________________ €
3
50 %
70 %
____________________ €
4
50 %
70 %
____________________ €
Organisme financier des prêts cités ci−contre
OPTION 6 : BÉNÉFICIAIRES CROISÉS
Cette garantie peut être souscrite seule ou en complément d'une des options 1, 2 ou 3, pour un montant minimum de 20.000 € et
maximum de 350.000 €.
Montant
Couverture déjà souscrite
Couverture du différentiel
Nom et prénom du bénéficiaire
emprunté
%
Assureur
%
Montant
Périodicité de prélèvement des cotisations (cochez la périodicité choisie)
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
Annuelle
La personne à assurer demande à adhérer, moyennant des frais de dossier de 30 € (par personne à assurer), à l'UGIPS conformément aux
conditions d'adhésion à la convention d'assurance collective n° 4566 Premium Emprunteur II souscrite auprès de AXA France Vie et AXA
France IARD.
SIGNATURE
Je soussigné déclare adhérer à l'association UGIPS et demande à adhérer simultanément au contrat PREMIUM EMPRUNTEUR II n° 4566 souscrit auprès de
AXA France Vie et AXA France IARD, responsables du traitement, reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à la présente demande d'adhésion,
de la notice d'information du contrat, qui précise notamment les conditions d'exercice du droit de renonciation, en accepter tous les termes et rester en possession
de l'exemplaire qui m'est destiné. Je déclare avoir pris connaissance de l'article L.113−8 du Code des assurances, dont un extrait est reproduit dans la notice
d'information. Si la garantie IT a été choisie, je déclare sur l'honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Je déclare être informé que les réponses
aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande d'adhésion au contrat n° 4566 et que les assureurs, responsables du traitement du dossier,
peuvent communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu'ils pourraient recueillir ultérieurement à l'occasion de la gestion de mon dossier, à
leurs mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous−traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion de mon
dossier. Je certifie avoir reçu ce jour le dépliant relatif aux recommandations de la convention AERAS et en avoir pris connaissance.
Je certifie être et rester en possession de mon dossier d'information et d'adhésion, qui contient
notamment l'intégralité de la notice d'information du contrat.
Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service Information Clients − PREMIUM EMPRUNTEUR II dont l'adresse figure dans la notice
d'information.
Fait à : .......................................................................................................................
Le : ____/____/________
Signature de la personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"
Exemplaire conseiller − Réf. : 4566 V3 − 12/2014
AXA France Vie − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 487 725 073 euros − 310 499 959 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances. AXA France
IARD − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 214 799 030 euros − B722 057 460 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances.
Référence unique du mandat (R.U.M)
(Cette référence vous sera communiquée avec votre appel de cotisation)
Créancier
SAS MULTI−IMPACT
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MULTI−IMPACT à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre compte conformément aux instructions de MULTI−IMPACT.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande
éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n'a pas d'incidence sur l'existence de la dette née du contrat.
Veuillez compléter les champs marqués *
DEBITEUR
*
_______________________________________________
Nom / Prénom du débiteur
*
_______________________________________________
Numéro et nom de la rue
*
*
_______________
___________________________
Code postal
Ville
_______________________________________________
Pays
*
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __
Numéro d'identification international du compte bancaire − IBAN (International Bank Account Number)
*
__ __ __ __ __ __ __ __
Code international d'identification de votre banque − BIC (Bank Identifier Code)
CREANCIER
SAS MULTI−IMPACT
Nom du créancier
FR10ZZZ504715
Identifiant du créancier
BP 283
Numéro et nom de la rue
51687
REIMS Cedex 2
Code postal
Ville
FRANCE
Pays
Type de paiement
Signé à
Signature(s)
Paiement récurrent [ X ]
*
*
____________________________
____________________________
Lieu
Date : JJ/MM/AAAA
Veuillez signer ici
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
A retourner à à l'adresse ci−dessous accompagné d'un Relevé d'Identité
Bancaire (R.I.B.) :
Zone réservée à l'usage exclusif du créancier
MULTI−IMPACT
Service Gestion Premium Emprunteur II
BP 283
51687 REIMS Cedex 2
Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat, vous adresser à:
MULTI−IMPACT
BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2
Tél : 03 26 47 91 49
Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa
prime par mode de prélèvement. Le non−paiement de la prime, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement a des conséquences sur l'exécution de ces engagements. Toute
contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis−à−vis de l'entreprise d'assurance.
Nom : _________________________________ Prénom : ___________________________ Date de naissance : ____/____/_______
Je soussigné, déclare sur l'honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer, depuis au moins 24 mois, sans que cet arrêt soit à la
demande expresse du corps médical. En outre, je m'engage à informer l'assureur si je commence ou recommence à fumer, même
occasionnellement, pendant la durée du contrat. À cet égard, l'assureur se réserve le droit de pratiquer, pendant la durée du contrat,
tout contrôle qu'il juge nécessaire.
Je soussigné déclare être informé que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande d'adhésion
au contrat n° 4566 souscrit auprès de AXA France Vie, responsable du traitement, et que l'assureur peut communiquer mes réponses
ainsi que les données me concernant qu'il pourrait recueillir ultérieurement à l'occasion de la gestion de mon dossier, à ses
mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous−traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à
la gestion de mon dossier.
Je soussigné certifie que les renseignements fournis sont exacts et prends acte qu'une réticence ou fausse déclaration
intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d'assurance conformément à l'article L.113−8 du Code des assurances
dont un extrait est reproduit dans la notice d'information.
Je, dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès de MULTI−IMPACT, MÉDECIN CONSEIL, PREMIUM EMPRUNTEUR II, 1, rue
René Francart, BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2.
Fait à : ............................................................ Le : ____/____/________
Signature de la personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"
Important
Pour bénéficier de la tarification non−fumeur, les personnes à assurer dont le cumul des capitaux assurés est supérieur à 1 000 000
euros doivent transmettre au Médecin Conseil de MULTI−IMPACT, préalablement à la prise d'effet des garanties, le résultat d'un
dosage de cotinine urinaire.
Réf. : 4566 V3 − 12/2014
AXA France Vie − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 487 725 073 euros − 310 499 959 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances. AXA France
IARD − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 214 799 030 euros − B722 057 460 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances.
NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LA NECESSITÉ DE LIRE AVEC LE PLUS GRAND SOIN CETTE DÉCLARATION, EN
PRENANT LE TEMPS DE LA RÉFLEXION.
Vous pouvez la compléter si le total des encours assurés au titre du présent contrat et des contrats 4562 et 1229 et du crédit à assurer
est égal ou inférieur à 200 000 € et si vous avez moins de 45 ans. Sinon, vous devez répondre au questionnaire de santé.
Nom : _________________________________ Prénom : ___________________________ Date de naissance : ____/____/_______
Qualité :
Emprunteur
Co−emprunteur
Caution
Assuré
Je soussigné(e) déclare :
1. Ne pas être actuellement en arrêt partiel ou total de travail et/ou ne pas avoir eu au cours des 5 dernières années un arrêt de travail
supérieur à 30 jours consécutifs pour maladie ou accident,
2. Ne pas avoir été atteint(e) au cours des 5 dernières années de maladies, affections ou accidents ayant entraîné une surveillance
médicale (traitements, soins médicaux, médicaments) en dehors de la médecine du travail et du suivi des grossesses,
3. Ne pas être actuellement sous surveillance médicale (traitements, soins médicaux) et/ou ne pas prendre des médicaments prescrits
par un médecin (autres que contraceptifs),
4. Que la différence entre ma taille (hauteur exprimée en cm) et mon poids (exprimé en kg) est comprise entre 80 et 120,
5. Ne pas avoir subi au cours des 10 dernières années, une (des) intervention(s) chirurgicale(s), à l'exception toutefois d'une
césarienne, de l'ablation de l'appendicite, des amygdales, des végétations, de la vésicule biliaire, de dents de sagesse, de l'opération
d'une hernie inguinale ou ombilicale, et ne pas devoir être opéré(e) dans les 12 prochains mois,
6. Ne pas avoir séjourné plus de 15 jours consécutifs, au cours des 10 dernières années, dans un hôpital, une clinique, une maison de
santé ou un établissement thermal (prescrit médicalement),
7. Ne pas avoir subi un test de dépistage des sérologies VHB (Virus de l'Hépatite B), VHC (Virus de l'Hépatite C), VIH (Virus de
l'Immunodéficience Humaine) dont le résultat se soit révélé positif,
8. Ne pas être atteint(e) d'une maladie ou accident de quelque nature que ce soit, ou d'un handicap ou d'une malformation congénitale
ou être reconnu(e) en invalidité,
9. Ne pas être titulaire d'une pension pour maladie ou accident, ou d'une rente accident de travail supérieure à 15 %,
10. Ne pas être amené(e) à voyager, à titre professionnel ou dans un but humanitaire ou de loisir, pour une durée supérieure ou égale à
3 mois consécutifs, dans un pays autre que l'Union Européenne, les États−Unis, le Canada, la Croatie, la Norvège, la
Serbie/Yougoslavie, la Suisse, la Bosnie Herzégovine, l'Australie, la Nouvelle−Zélande, Hong−Kong, le Japon et Singapour,
11. Ne pas résider ou être expatrié(e) en dehors de l'Union Européenne,
12. Ne pas cumuler des couvertures individuelles d'assurance décès dont l'encours assuré au titre du présent contrat et des contrats
4562 et 1229 et du crédit à assurer est supérieur à 200 000 €.
Je soussigné(e) déclare être informé(e) que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de ma demande
d'adhésion au contrat souscrit auprès d'AXA France Vie, responsable du traitement, et que l'assureur peut communiquer mes réponses
ainsi que les données me concernant qu'il pourrait recueillir ultérieurement à l'occasion de la gestion de mon dossier, à ses
mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous−traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à
la gestion du dossier.
Je déclare avoir reçu, pris connaissance, rester en possession de la notice d'information du contrat et en accepter tous les termes.
Je reconnais avoir pris connaissance de l'article L.113−8 du Code des assurances, reproduit ci−après :
«[...] Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l'article L.132−26, le contrat est nul en cas
de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change
l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur.»
Je reconnais savoir qu'en cas de décès, le versement de la prestation sera subordonné à la production d'un certificat médical indiquant
notamment les causes du décès.
Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Service Information Clients − PREMIUM EMPRUNTEUR II − dont
l'adresse figure dans la notice d'information.
Fait à : ............................................................ Le : ____/____/________
Signature de la personne à assurer précédée de "Lu et approuvé"
Ne pouvant satisfaire à la déclaration d'état de santé ci−dessus, je m'engage à remplir le questionnaire de santé.
La durée de validité des présentes déclarations est de 180 jours. Si la prise d'effet des garanties devait intervenir plus de 180 jours après
la date de signature du présent document, la décision de l'assureur pourrait être subordonnée au renouvellement des formalités.
Réf. : 4566 V3 − 12/2014
AXA France Vie − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 487 725 073 euros − 310 499 959 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances. AXA France
IARD − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 214 799 030 euros − B722 057 460 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances.
Imprimé à placer en tête du dossier
d'étude ou d'adhésion à faxer
au Service Médical MULTI−IMPACT − Gestion
PREMIUM EMPRUNTEUR II
FICHE DE TRANSMISSION
A REMPLIR ET SIGNER PAR LA PERSONNE A ASSURER
Adhésion ou Etude à faxer au 03.26.47.04.71.
Adhésion ou Etude à transmettre à medical@multi−impact.com
1−
Je soussigné ............................................................................................................................. choisis, pour des raisons personnelles, d'envoyer mon
dossier par fax ou courriel au Service Médical MULTI−IMPACT − Gestion PREMIUM EMPRUNTEUR II (cocher les documents envoyés),
mon questionnaire d'état de santé signé.
mon rapport médical.
des pièces médicales complémentaires.
la copie de la demande d'adhésion ou de la demande d'étude.
2−
J'adresse également au Service Médical MULTI−IMPACT, par courrier sous enveloppe confidentielle, l'ensemble des pièces originales du dossier
médical accompagné du présent imprimé placé en tête du dossier à :
MULTI−IMPACT − Gestion PREMIUM EMPRUNTEUR II − Service Médical
A l'attention du Médecin Conseil
BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2
NB : j'ai bien noté que les pièces administratives :
mes projets tarifaires
ma demande d'étude ou d'adhésion signée
mon autorisation de prélèvement signée
mon relevé d'identité bancaire ou postale
seraient directement adressées par mon agence au service de souscription concerné à l'adresse ci−dessus.
3−
Je soussigné ............................................................................................................................. autorise MULTI−IMPACT à me transmettre tous
documents médicaux quels qu'ils soient et de toute compagnie d'assurance par : (cocher la solution retenue)
courriel à l'adresse suivante : ..........................................................................................................................................................
télécopie au numéro suivant : .........................................................................................................................................................
Merci de préciser la date de l'envoi par
fax ou courriel pour faciliter l'instruction de votre
dossier
...../...../.....
A ......................... le .........................
Signature de la personne demandant à être
assurée
Nom : _________________________________ Prénom : ___________________________ Date de naissance : ____/____/_______
Nous attirons votre attention sur la nécessité de compléter avec le plus grand soin ce questionnaire. L'absence de réponse à au moins une question nous empêchera de statuer sur votre demande
d'admission à l'assurance. Comme le prévoit la convention AERAS, nous vous conseillons de prendre seul, le temps de la réflexion pour apporter des réponses précises aux questions posées. Vous
avez le droit de ne pas répondre à ce questionnaire au sein de votre agence bancaire. Vous pouvez y répondre soit sur place, soit à votre domicile. Il vous est possible de demander
l'assistance de votre conseiller bancaire pour compléter ce questionnaire. Il pourra le transmettre à l'assureur dans le respect des règles de secret professionnel ou vous pourrez le transmettre
avec votre demande d'admission au médecin conseil à l'aide de l'enveloppe confidentielle qui vous est remise préétablie à "MULTI−IMPACT − A l'attention du Médecin conseil du Service
Gestion Premium Emprunteur II − 1, rue René Francart, BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2" ou par tous moyens à votre convenance. Vous pouvez accélérer l'étude de votre dossier en
joignant à ce questionnaire tout document se rapportant à votre santé (bilans biologiques, radiologies, copies d'ordonnances, etc...). Le Médecon Conseil de l'assureur se réserve le droit de
vous demander la communication de documents médicaux complémentaires. Vos déclarations sont valables 6 mois.
Répondre
OUI ou NON
Taille (en cm)...................... Poids (en Kg)......................
Différence Taille − Poids = .........................
1 − Cette différence est−elle inférieure à 80 ou supérieure à 120 ?
OUI
2 − Etes vous actuellement en arrêt de travail total ou partiel pour maladie ou accident ?
OUI
3 − Etes−vous soumis(e) actuellement à un traitement médical, des soins, une surveillance
médicale ? (précisez les noms et doses des médicaments)
OUI
4 − Etes−vous atteint(e) d'une maladie chronique, d'une infirmité, d'une invalidité ou de
séquelles de maladie ou accident ?
5 − Etes−vous titulaire d'une pension pour maladie ou accident ou d'une rente d'accident
de travail supérieure à 15 % ?
(joindre copie de la notification de rente)
6 − Etes−vous pris(e) en charge à 100 % par la Sécurité Sociale ou un régime assimilé en
raison d'une maladie ou d'un accident ?
7 − Au cours des 5 dernières années, avez−vous dû interrompre votre travail plus de 30 jours
consécutifs pour maladie ou accident ?
OUI
8 − Avez−vous subi un test de dépistage qui se soit révélé positif, pour les sérologies VHB
(virus de l'hépatite B), VHC (virus de l'hépatite C) et VIH (virus de l'immunodéficience
humaine) ?
9 − Au cours des 10 dernières années, avez−vous :
− suivi un traitement pour maladie rhumatismale, atteinte de la colonne vertébrale, lumbago,
lombalgie ou sciatique ?
− suivi un traitement pour troubles nerveux, affection neuropsychique, dépression
nerveuse ?
− suivi un traitement pour troubles cardiaques ou vasculaires, hypertension artérielle ?
− suivi un traitement par rayons, cobalt, chimiothérapie ou immunothérapie ?
− suivi d'autres traitements d'une durée continue supérieure à un mois ?
10 − Au cours des 10 dernières années, avez−vous été hospitalisé(e) dans une clinique, un
hôpital ou une maison de santé pour un motif autre qu'une césarienne, l'ablation de
l'appendicite, des amydales, des végétations, de la vésicule biliaire, des dents de sagesse,
de l'opération d'une hernie inguinale ou ombilicale ?
11 − Avez−vous été informé(e) que, dans les 12 prochains mois, vous devrez :
− subir un scanner, une IRM, des examens en milieu hospitalier ?
− être hospitalisé ?
− suivre un traitement médical ?
− subir une intervention chirurgicale ?
12 − Etes−vous amené(e) à voyager, à titre professionnel ou dans un but humanitaire ou de
loisir, pour une durée supérieure à 3 mois consécutifs, dans un pays autre que l'Union
Européenne, les Etats−Unis, le Canada, la Croatie, la Norvège, la Serbie/Yougoslavie, la
Suisse, la Bosnie Herzégovine, l'Australie, la Nouvelle−Zélande, Hong−Kong, le Japon et
Singapour ?
13 − Résidez−vous ou êtes−vous expatrié en dehors de l'Union Européenne ?
OUI
OUI
OUI
OUI
En cas de réponse positive,
donnez les précisions demandées
NON Si oui, pouvez−vous commenter ce fait ?
...........................................................................
NON Pour quels motifs ? ...........................................
Depuis quelle date ? .........................................
NON Pour quels motifs ? ...........................................
Lesquels ? .........................................................
Depuis quelle(s) date(s) ? .................................
NON De quelle nature ? .............................................
Depuis quelle(s) date(s) ? .................................
NON Pour quels motifs ? ...........................................
Depuis quelle date ? .........................................
Le ou les taux ? .................................................
NON Pour quels motifs ? ...........................................
Depuis quelle date ? .........................................
NON Pour quels motifs ? ...........................................
A quelle date ? ..................................................
Durée ? .............................................................
NON La ou lesquelles ? .............................................
A quelle(s) date(s) ? ..........................................
Résultat(s) : .......................................................
Pour quels motifs ? A quelle date ? Durée ?
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NON
NON Pour quels motifs ? ...........................................
A quelle(s) date(s) ? ..........................................
Duréee(s) : ........................................................
OUI
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OUI
OUI
OUI
OUI
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....................
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Pour quels motifs ?
A quelle date ?
NON
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NON
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....................
NON
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....................
NON
....................
....................
NON Si oui, quel(s) pays ? .........................................
............................................................................
Duréee du séjour ? : ..........................................
NON Si oui, quel(s) pays ? .........................................
Période d'expatriation : du .............. au .............
Je reconnais être informé(e) que les réponses aux questions posées sont obligatoires en vue de ma demande d'adhésion au contrat n° 4566 et destinées au Médecin Conseil du Service Médical de
l'assureur, responsable du traitement. Je déclare avoir reçu la notice d'information du contrat, en avoir pris connaissance, notamment de l'objet du contrat, des conditions et exclusions de garanties et
des limitations d'indemnisation ainsi que des dispositions de l'article L113.8 du Code des assurances, et en accepter tous les termes. J'autorise la collecte et le traitement des informations médicales
figurant dans ce questionnaire, aux seules fins de traitement de mon dossier. Je déclare être informé(e) que l'assureur peut communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu'il
pourrait recueillir ultérieurement à l'occasion de la gestion de mon dossier, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous−traitants dans la mesure où cette transmission
est nécessaire à la gestion du dossier. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès de :
MULTI−IMPACT
PREMIUM EMPRUNTEUR II − 1, rue René Francart, BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2
CADRE RÉSERVÉ AU MÉDECIN CONSEIL
Fait à : ...................... Le : ....................
Signature précédée des mots « Lu et approuvé », écrits de la main de la personne à assurer.
Réf. : 4566 V3 − 12/2014
AXA France Vie − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 487 725 073 euros − 310 499 959 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances. AXA France
IARD − 313, Terrasses de l'Arche − 92727 NANTERRE − S.A. au capital de 214 799 030 euros − B722 057 460 RCS Nanterre − Entreprise régie par le Code des assurances.
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Contrats n°4562 ou 4566
Questionnaire financier confidentiel
Questionnaire relatif à la situation personnelle et financière de la personne à assurer.
(Ce document a un caractère confidentiel ; ces informations facilitent l’étude financière)
DEMANDE D’ADHÉSION AU CONTRAT PREMIUM EMPRUNTEUR II N° 4562 ou 4566 PRESENTÉE LE : ccccccccc/
/ cccccccccc
NOM ET PRÉNOMS DE L’ASSURÉ : cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
(Éventuellement nom de jeune fille)
Date et lieu de naissance : ccccccccc/
/ cccccccccc ccccccccccccccccccccccccccccccccc Nationalité : cccccccccccccccccccccccccccccccccc
N° carte d’identité/passeport et lieu de délivrance (copie à joindre) : ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Situation de famille (célibataire, marié(e), divorcé(e), séparé(e), veuf(ve)) : cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Nombre d’enfants : cccccccccccccccccccc
Domicile : ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Autre lieu de résidence habituel : cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
(Mentionner notamment les éventuelles résidences dans les pays étrangers)
Profession : ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Nom et adresse de l’employeur : ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Activités autres ou antérieures : ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
ASSURANCES ANTÉRIEURES ET/OU EN NÉGOCIATION
TYPE DE GARANTIE
(décès, invalidité)
MONTANT
DE L’ASSURANCE
DATE D’EFFET
COMPAGNIE
DURÉE
REVENUS ET BIENS PERSONNELS
Veuillez nous fournir les documents suivants :
- les avis d’imposition sur le revenu pour les trois dernières années,
- les bilans et comptes de résultat des trois dernières années (pour les prêts entreprises uniquement).
Montant des revenus annuels déclarés à l’administration fiscale pour les
trois dernières années
Année 20___ :
Année 20___ :
Année 20___ :
Montant des revenus immobiliers
Nature et valeur des différents biens de l’assuré
Montant des dettes
BUT DE L’ASSURANCE
OUI
NON
Couverture « prêt personnel »
Compléter l’annexe A
Couverture « prêt pour l’entreprise »
Compléter les annexes A et B
Les réponses aux questions ci-dessus sont obligatoires, les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le code des
Assurances (Article L113-8 nullité du Contrat). L’assureur se réserve le droit de demander les informations complémentaires qu’il jugerait nécessaires et peut communiquer les
réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion du dossier.
Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Société ou des Compagnies
d’Assurances (loi du 6.1.78).
Pour approbation des informations fournies.
Fait à : ……………………………………………. Le :
Signature du contractant
/
/
Fait à : ……………………………………………. Le :
Signature de la personne à assurer
/
/
AXA France VIE – SA Au capital de 487 725 073,50 Euros – RCS Nanterre 310 499 959
AXA France IARD – SA Au capital de 214 799 030 Euros – RCS Nanterre B 722 057 460
Siège social : 313, Terrasses de l'Arche – 92727 NANTERRE – Entreprises régies par le Code des Assurances
Page 1
Contrats n°4562 ou 4566
Questionnaire financier confidentiel
Questionnaire relatif à la situation personnelle et financière de la personne à assurer.
(Ce document a un caractère confidentiel ; ces informations facilitent l’étude financière)
ANNEXE A
PRÊT PERSONNEL
Veuillez compléter les éléments ci-dessous et/ou nous transmettre les documents bancaires concernant ce(s) prêt(s) :
1/ Caractéristiques des financements.
2/ Offre de prêt.
Objet du prêt
Nature du prêt (bancaire à remboursements périodiques ou in fine, ou
crédit bail, autres...) :
Montant initial
Modalités de remboursement
Nom de l’emprunteur
Nom de la personne effectuant les remboursements
Date de déblocage des fonds
Cette assurance de prêt est-elle exigée par le prêteur ?
Payeur des primes
Bénéficiaire(s) de l’assurance
Si le prêt est “porté” par d’autres personnes que vous, préciser leur
nombre et leur pourcentage respectif.
Montants d’autres prêts éventuels
Les réponses aux questions ci-dessus sont obligatoires, les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le code des
Assurances (Article L113-8 nullité du Contrat). L’assureur se réserve le droit de demander les informations complémentaires qu’il jugerait nécessaires et peut communiquer les
réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion du dossier.
Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Société ou des Compagnies
d’Assurances (loi du 6.1.78).
Pour approbation des informations fournies.
Fait à : ……………………………………………. Le :
Signature du contractant
/
/
Fait à : ……………………………………………. Le :
Signature de la personne à assurer
/
/
AXA France VIE – SA Au capital de 487 725 073,50 Euros – RCS Nanterre 310 499 959
AXA France IARD – SA Au capital de 214 799 030 Euros – RCS Nanterre B 722 057 460
Siège social : 313, Terrasses de l'Arche – 92727 NANTERRE – Entreprises régies par le Code des Assurances
Page 2
Contrats n°4562 ou 4566
Questionnaire financier confidentiel
Questionnaire relatif à la situation personnelle et financière de la personne à assurer.
(Ce document a un caractère confidentiel ; ces informations facilitent l’étude financière)
ANNEXE B
PRÊT ENTREPRISE
Veuillez nous fournir les documents suivants :
1/ Les bilans et comptes de résultats, pour les trois dernières années, de(s) l’entreprise(s) concernée(s).
2/ Le bilan prévisionnel de l’exercice en cours.
3/ Si l’entreprise est nouvellement créée : les comptes prévisionnels de l’année de souscription et des deux années suivantes.
Nom de l’entreprise concernée
(+ forme juridique)
Secteur d’activité de l’entreprise
L’assuré est-il l’actionnaire de l’entreprise ?
A quel pourcentage ?
Quel est le montant de sa rémunération annuelle dans l’entreprise ?
L’assuré détient-il des stock options ?
Quelle est sa fonction ?
Y a-t-il eu une approbation par le conseil d’administration (ou autre
structure équivalente) ? Si non, pourquoi ?
Montant des emprunts ou dettes en cours de l’entreprise.
L’entreprise a souscrit, ou a l’intention de souscrire d’autres polices.
Si oui, pour quels montants ?
❒
OUI
❒
NON
Les réponses aux questions ci-dessus sont obligatoires, les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le code des
Assurances (Article L113-8 nullité du Contrat). L’assureur se réserve le droit de demander les informations complémentaires qu’il jugerait nécessaires et peut communiquer les
réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion du dossier.
Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Société ou des Compagnies
d’Assurances (loi du 6.1.78).
Pour approbation des informations fournies.
Fait à : ……………………………………………. Le :
Signature du contractant
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Fait à : ……………………………………………. Le :
Signature de la personne à assurer
AXA France VIE – SA Au capital de 487 725 073,50 Euros – RCS Nanterre 310 499 959
AXA France IARD – SA Au capital de 214 799 030 Euros – RCS Nanterre B 722 057 460
Siège social : 313, Terrasses de l'Arche – 92727 NANTERRE – Entreprises régies par le Code des Assurances
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Page 3