FORMULAIRE DE DEMANDE – FRANÇAIS

FORMULAIRE DE DEMANDE
Dernière mise à jour le 22 mai, 2015
Bourses d’études en arts
Programme évalué par jury
Veuillez remplir un formulaire pour chaque demande de subvention présentée, annexer les documents exigés. Lisez
attentivement la description du programme afin d'inclure tous les documents exigés. Dactylographiez ou écrivez en noir en
caractères d’imprimerie afin de faciliter la reproduction. Ne pas agrafer, épingler ou placer votre demande dans une pochette.
Garder une copie du tout pour vos dossiers.
RENSEIGNEMENTS SUR LA BOURSE DEMANDÉE
Bourse demandée :
 Études à temps plein (6-12 mois)

Études à temps partiel

Études à court terme
Date limite : 1er février
Discipline (cochez celle qui correspond le mieux à vos études) :
 Architecture
 Arts littéraires
 Arts médiatiques
 Autre
 Arts Multidisciplinaires  Danse
 Arts visuels/photographie  Métiers d’art
 Conte
 Musique Classique
 Musique non classique
 Théâtre
 Traduction littéraire
Spécialité (ex. : composition, piano, sculpture, etc.) :
RENSEIGNEMENTS SUR LE REQUÉRANT
 M.
 Mme
 Mlle
Nom : ___________________________________________
(Prénom)
____________________________________________
(Nom de famille)
Adresse permanente : ___________________________________________________________________________________
Ville : ___________________________________________
Province : ________
Code postal : _________________
Adresse postale (seulement si celle-ci diffère de l’adresse permanente) -- Veuillez noter que toute correspondance sera
envoyée à l’adresse postale si cette section est remplie. Si votre demande est approuvée, votre chèque sera également envoyé
à cette adresse.
Adresse postale : _____________________________________________________________________________________
Ville : ___________________________________________
Province : ________
Code postal : _________________
Téléphone (R) : ___________________________________
Téléphone (Bur.) : _________________________________
Télécopieur : _____________________________________
Courriel : ________________________________________
NAS : __________________________________________
Citoyenneté :



Citoyen canadien
Premières nations
Immigrant reçu depuis :
Résident permanent du N.-B. depuis :
mm / aaaa
Le masculin est employé à titre générique afin d’alléger le texte et désigne autant le féminin que le masculin.
artsnb est la marque de commerce du Conseil des arts du Nouveau-Brunswick.
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PROGRAMME D’ÉTUDES
Programme d’études ou cours (SVP cochez) :
 Baccalauréat
Majeur ____________________________
Mineur ____________________________



Maîtrise
Diplôme
Autre (spécifiez) _____________________________________
Titre et description de votre programme d’étude ou de
l’activité:
Temps plein et temps partiel seulement:
 Durée du programme / cours:
__________________________________________________
__________________________________________________
(ex.: Baccalauréat, programme de 4 ans)
__________________________________________________
 À l’automne, quel grade ou quelle année d’étude allez
vous entreprendre ?
__________________________________________________
(ex. : Baccalauréat, 2e année d’un programme de 4 ans)
Nom et adresse de l’institution d’enseignement ou du
professeur privé :
Court terme seulement:
Dates et durée du cours ou de l’activité:
BUDGET
Veuillez indiquer toutes les dépenses anticipées reliées au programme d’études pour lequel une bourse est demandée.
DÉPENSES
Frais de scolarité ou d’inscription:
$
$
Frais d’hébergement et de subsistance :
Frais de transport :
$
Bourse demandée pour :
Autre:
$
 Études à temps plein (2 500 $ maximum) (6-12 mois)
 Études à temps partiel (1 000 $ maximum)
 Études à court terme (1 000 $ maximum)
Total:
$
LETTRES DE RECOMMANDATION
Tous les requérants doivent fournir au moins deux (2) lettres de recommandation afin d'appuyer leur demande. Veuillez inscrire le
nom, la profession, l'adresse et le numéro de téléphone des deux (2) membres de la communauté artistique qui fourniront une
appréciation de vos réalisations et de votre potentiel. Veuillez remettre à chacun de vos appréciateurs le formulaire intitulé Lettre de
recommandation, en leur demandant de le retourner, dûment complété, à artsnb à l’intérieur d’une semaine suivant la date
limite du concours.
1 - ___________________________________
_______________________________
Nom
Profession
______________________________
__________________________
Adresse
Ville
2 - ___________________________________
Province
Profession
______________________________
Adresse
Téléphone
_________
_______________________________
Nom
__________________________
Ville
____________________
__________________
Code postal
____________________
Téléphone
_________
Province
__________________
Code postal
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EXEMPLES D’OEUVRES
Tous les requérants doivent présenter des extraits ou des exemples de leurs œuvres accompagnés d'une description avec leur
demande. Ne pas envoyer d’originaux, ils ne seront pas présentés au jury. Les exemples d’œuvres (quantité spécifique par
discipline) seront présentés à l’ensemble des membres du jury. Tous les autres documents seront seulement présentés au
spécialiste représentant votre discipline siégeant sur le jury multidisciplinaire.
Nota : Indiquez votre nom sur chaque pièce fournie. N'oubliez pas que la qualité des exemples d'œuvres soumis pourrait influencer
la recommandation du jury. Les échantillons seront retournés seulement une fois l'évaluation des demandes terminée, et, à la
condition qu’une enveloppe de retour suffisamment affranchie et pré adressée est incluse dans la demande.
MATÉRIEL D’APPUI REQUIS
Veuillez consulter les sections : “Matériel d’appui requis” et “Exemples d’œuvres” dans la description du programme afin d’inclure
toute documentation exigée avec ce formulaire de demande. Veuillez cocher les cases appropriées ci-dessous :
LISTE DE CONTRÔLE:
Tous les requérants doivent présenter :
 Un formulaire de demande.
 Un curriculum vitae (CV) ou biographie (max. 4 pages)
Ce document devrait inclure :
 un résumé des antécédents scolaires et professionnels
du requérant;
 les expériences professionnelles, expériences de travail,
expositions ou spectacles auxquels il a participé;
 toute réalisation pertinente à la demande.
 Une lettre dactylographiée adressée au jury décrivant le
plan de carrière artistique du requérant (maximum -1 page).
 Un relevé officiel des notes (temps plein et temps partiel) :
relevé le plus récent disponible au moment de la
présentation de la demande, certifié par l'établissement.
 Photocopie de la description du programme d'études, des
cours et des frais de scolarité exigés telle que fournie par
l'établissement ou le professeur privé.
 Curriculum vitae du professeur privé (s'il y a lieu).
 Deux lettres de recommandations sont OBLIGATOIRES
(envoyées directement par les appréciateurs).
 Exemples d’œuvres.
 Information sur les exemples d’œuvres (liste des images
numériques, détails sur DVD, DC, etc.).
Veuillez confirmer :
 Oui, je veux que les exemples d’œuvres me soient retournés.
 J’ai inclus une enveloppe de retour suffisamment
affranchie et pré adressée de taille suffisante pour le retour
des exemples d’œuvres. Les exemples d’œuvres ne
seront pas retournés si les enveloppes qui les
accompagnent ne sont pas suffisamment affranchies. Il
est de la responsabilité de chaque candidat de s’assurer de
la qualité de l’enveloppe pour un retour du matériel sans
dommage.
ou
 Je prendrai des dispositions pour que les exemples
d’œuvres soient récupérés au bureau d’artsnb.
 Non, Je ne veux pas que les exemples d’œuvres me soient
retournés.
Les requérants peuvent soumettre toute autre documentation
pertinente à l’appui de leur demande (facultatif) - (maximum - 4
pages). Exemple : Copies de prix, certificats ou rapport de
juges, coupures de presse, évaluations, critiques, etc.
Toute documentation doit être photocopiée clairement sur papier
8½ x 11.
ENGAGEMENT DU REQUÉRANT



Par la présente, j'atteste que, à ma connaissance, les renseignements contenus dans la présente demande sont exacts et
j’accepte les conditions telles que décrites dans la description du programme.
Il est de ma responsabilité de m'assurer que tous les documents requis pour compléter mon dossier soient reçus par artsnb ou
er
mis à la poste au plus tard à la date limite annoncée pour ce concours, soit le 1 février; et
Je reconnais qu’artsnb ne sera en aucun cas tenu responsable en cas de perte ou de bris des exemples d’œuvres.
_______________________________________________
Signature du requérant
FAIRE PARVENIR À :
_______________________________________________
Date
COMMUNICATION DES RÉSULTATS
Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment rempli accompagné
de tous les documents et les exemples d'œuvres requis à:
artsnb
Les requérants seront avisés des résultats par écrit, environ trois
mois après la date limite du concours.
649, rue Queen
Fredericton NB E3B 1C3
Les résultats ne seront pas communiqués par téléphone.
This document is also available in English.
artsnb se réserve le droit de réviser ses programmes sans préavis.
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LETTRE DE RECOMMANDATION
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Bourses d’études en arts
Programme évalué par jury
AVIS AUX REQUÉRANTS : Avant d'envoyer ce formulaire à vos appréciateurs, veuillez remplir les sections ci-dessous.
RENSEIGNEMENTS SUR LE REQUÉRANT
 M.
 Mme
 Mlle
Nom : ___________________________________________
(Prénom)
____________________________________________
(Nom de famille)
Adresse permanente : ___________________________________________________________________________________
Ville : _____________________________________
Province : ________
Téléphone (R) : ___________________________________
Code postal : _________________
Téléphone (Bur.) : _________________________________
RENSEIGNEMENTS SUR LA BOURSE DEMANDÉE
Bourse demandée :
 Études à temps plein (6-12 mois)

Études à temps partiel

Études à court terme
Discipline (cochez celle qui correspond le mieux à vos études) :
 Architecture
 Arts littéraires
 Arts médiatiques
 Autre
 Arts Multidisciplinaires  Danse
 Arts visuels/photographie  Métiers d’art
 Conte
 Musique Classique
 Musique non classique
 Théâtre
 Traduction littéraire
Spécialité (ex. : composition, piano, sculpture, etc.) :
PROGRAMME D’ÉTUDES
Programme d’études ou cours (SVP cochez) :
 Baccalauréat
Majeur ____________________________
Mineur ____________________________



Maîtrise
Diplôme
Autre (spécifiez) _____________________________________
Titre et description de votre programme d’étude ou de
l’activité:
Temps plein et temps partiel seulement:
 Durée du programme / cours:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(ex.: Baccalauréat, programme de 4 ans)
 À l’automne, quel grade ou quelle année d’étude allez
vous entreprendre ?
__________________________________________________
(ex. : Baccalauréat, 2e année d’un programme de 4 ans)
Nom et adresse de l’institution d’enseignement ou du
professeur privé :
Court terme seulement:
 Dates et durée du cours ou de l’activité:
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RENSEIGNEMENTS SUR L’APPRÉCIATEUR
Nom de l’appréciateur : _________________________________
(Prénom)
____________________________________________
(Nom de famille)
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Ville : ___________________________________________
Province : ________
Téléphone (R) : __________________________________
Code postal : _________________
Téléphone (Bur.) : _________________________________
À titre de _________________________ , je connais le requérant depuis : _______________________________________
AVIS AUX APPRÉCIATEURS : artsnb vous saurait gré de lui fournir votre appréciation des réalisations et du potentiel
artistique de ce requérant en relation avec le programme d’études envisagé. Vos commentaires seront considérés par le jury
dans l'évaluation de cette demande. La confidentialité sera maintenue, selon la Loi sur l’accès à l’information. Des feuilles
supplémentaires peuvent être utilisées au besoin. Veuillez dactylographier vos commentaires ou les écrire en noir en
caractères d’imprimerie.
ÉVALUATION
 Appréciation des réalisations et du potentiel artistique du requérant :
 Appréciation de l’aptitude du requérant à compléter ses études :
_______________________________________________
Signature de l’appréciateur
FAIRE PARVENIR À :
_______________________________________________
Date
NOTA :
DATE LIMITE DES BOURSES D’ÉTUDES: 1er février
artsnb
649, rue Queen
Fredericton NB E3B 1C3
Toute lettre de recommandation devrait être envoyée à l’intérieur
d’une semaine suivant la date limite du concours.
Téléphone :
506 444-4444
Sans frais au N.-B. : 1-866-460-ARTS (2787)
Télécopieur :
506 444-5543
Les lettres de recommandation envoyées en retard risquent de ne pas
être annexées au matériel présenté au jury. Si vous envoyez une
lettre par télécopieur, veuillez faire parvenir la copie originale par
courrier.
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