Olympe Retraite Sportive

OLYMPE RETRAITE SPORTIVE
Bulletin d’adhésion Saison sportive 2016-2017 (Un seul bulletin par personne)
Renouvellement d’adhésion □
Nouvelle adhésion □
Nom - M. Mme: ___________________________________ Prénom : ________________________________________
Né(e) le
___/ ___/ 19 ___
à _______________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________________________ Ville : ___________________________________________
Téléphone fixe : _____/_____/_____/_____/_____/
Téléphone portable : _____/_____/_____/_____/_____/
Souhaitez-vous recevoir les informations d’Olympe par courrier électronique :
oui
□
non □
Adresse E-mail :_____________________________________@_____________________________________________
Pour les personnes licenciées dans un autre club de la FFRS N° de licence………………………Club………………….
Activités
Cochez la ou les cases des activités que vous souhaitez pratiquer
□ Aquagym 23 € + entrée piscine (savoir nager)
□ Atelier de danse
□ Balade du Lundi après midi
□ Balade du Jeudi après midi
□ Billard Français 60 €
□ Danse de Salon Débutants / Intermédiaires
□ Cyclotourisme/VTC
□ Danse de Salon
□ Danse Country
□ Danse Sévillane Débutants
□ Danse Sévillane Confirmés
□ Danse Latino en ligne
□ Danse Latino en couple Salsa
□ Danse Tango Argentin 1er et 2eme et 3éme année
□ Echecs
□ Gymnastique de Maintien en Forme
□ Gymnastique Entretien Musculaire
□ Gymnastique Renforcement Musculaire
□ Gymnastique de Confort
□ Gymnastique et Marche Tranquilles
□ Gymnastique tonique
□ Informatique
□ Marche Nordique
□ Pétanque
□ Randonnée du lundi un Lundi sur deux
□ Randonnée Mercredi à la journée
□ Randonnée Mercredi après midi
□ Randonnée Jeudi A et B
□ Raquettes à neige
□ Ski Alpin
□ Ski de fond
□ Self Défense Un cours par semaine (3€ l’heure)
□ Tennis
□ Tennis de Table
□ Tir à l’Arc 45 € (à l’ordre de l’Arc Club)
□ Taï Chi Chuan 40 €
* cocher la ou les case(s) de votre choix (des activités que vous pratiquerez)
Une permanence aura lieu au Siège du Club 160 Avenue du Languedoc Nîmes, le lundi 12 septembre de 15 h à 18 h 30 et les
Vendredis pour les inscriptions et le retrait des licences de 15h à 18h30 du 16 au 30 Septembre 2016 et de 16h à 18h30 du 07 au 28
octobre 2016.
L’adhérent accepte que les photos prises lors des activités figurent sur notre site ou différentes brochures de la FFRS. Aucune
poursuite ne pourra être engagée à l’encontre de la FFRS, du club ou de ses membres.
Date et signature (obligatoire) :
Renvoyer ce bulletin accompagné :
 D’un chèque de 55 € à l’ordre d’Olympe Retraite Sportive (cotisation, assurance, indemnisation des dommages
corporels de base (voir notice individuelle) et abonnement à la revue trimestrielle « VITALITE » inclus).
 D’un ou plusieurs chèque(s) de supplément(s) si nécessaire à l’ordre d’Olympe Retraite Sportive. Attention, pour le tir à
l’arc le chèque est à rédiger à l’ordre de l’Arc Club de Nîmes et à remettre directement à l’animateur.
 D’un certificat médical obligatoire de non contre-indication pour la ou les activités pratiquée(s) ou pour la pratique de
tous les sports. Un test à l’effort serait souhaitable pour la pratique de la marche nordique.
à l’adresse suivante :
Monsieur Jacques CHAPDANIEL
59 Rue de la Coccinelle
30000 NÎMES
Aucune inscription ne sera priseen considération sans le certificat médical et le bulletin d’inscription signé
Association Loi 1901 – Agrément M.J.S. N° 30S 970/99 – N° Siret 448 036 442 00011 – Code APE 926 C
Siège social : Le Parnasse 160 Avenue du Languedoc 30900 NIMES – Tél. 06 14 74 09 23 –
Extension Immatriculation Tourisme Voyage/Séjour N° IM038120032 Site Internet : www.olympe-retraite-sportive.com
Association affiliée à la Fédération Française de la Retraite Sportive 12 rue des Pies 38360 Sassenage