Association Ecoravie Chemin des Reymonds 26220 DIEULEFIT

Association Ecoravie
Chemin des Reymonds
26220 DIEULEFIT
Tél : 07 68 47 19 81
Email : [email protected]
POUVOIR POUR VOTE
Assemblée générale ordinaire du 19 Mars 2016
Je, soussigné(e), NOM : ………………………….………
Prénom :………………….…………….
Adresse postale :
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E mail :…………………………… …………………………………………………………….
(pensez à noter votre adresse Email ci-dessus, lisiblement, pour recevoir les informations importantes de l'association Ecoravie)
Précisez votre choix en cochant les cases de votre choix :
 Donne pouvoir au Collège
(ou)
Donne pouvoir à (conjoint ou adhérent)
NOM : ……………………………..……………………..…
De me représenter à l’Assemblée Générale Ordinaire d'Ecoravie qui se tiendra à :
Maison Fraternelle – 10 rue du bourg – 26220 DIEULEFIT à 14 heures.
Fait à :…………………………………… le, ……/……/ 2016
SIGNATURE :
Formulaire à retourner à l'association avant le 17 mars 2016 date limite de réception.
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