Les Méningites

Les Méningites
Hervé TISSOT DUPONT
Service de Maladies Infectieuses
Hôpital de la Conception
Méningite aiguë : définition
Syndrome méningé
Syndrome infectieux
Plus de 10 cellules/mm3 dans le LCR
La présence de lésions purpuriques ecchymotiques fait
évoquer une bactériémie à méningocoque et redouter un
purpura fulminans administration immédiate d’une
β-lactamine avant transfert du patient : ceftriaxone 50 mg/kg
chez l’enfant (maxi 1 g) - 1 à 2 g chez l’adulte
Epidémiologie microbienne
Méningites bactériennes
– Majoritairement dues à Streptococcus pneumoniae et à
Neisseria meningitidis
– La résistance aux antibiotiques devient préoccupante
• Résistance du pneumocoque à la pénicilline
– 25 % chez l’adulte - 40 % chez l’enfant
– La moitié hautement résistant
• Méningocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
– 15 à 20 % des souches
• Haemophilus sécréteur de β-lactamase
– 35 % des souches
Etiologie selon l’âge
Age
Etiologies principales
Adulte et enfant ≥ 5 ans
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Nourrisson et enfant < 5 ans
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Nouveau-né
Streptococcus agalactiae
Enterobactéries (E. coli)
Listeria monocytogenes
Epidémiologie microbienne
Méningites virales
– Méningite accompagnant une infection virale connue
• Zona
• Oreillons
• Varicelle
– Méningite expression principale de la maladie
•
•
•
•
Enterovirus
Poliovirus
HSV
VIH
Eléments d’orientation
Streptococcus pneumoniae
–
–
–
–
–
–
–
–
Alcoolisme
Antécédents de traumatisme crânien - chirurgie du crâne
Antécédents de méningite, rhinorrhée claire chronique
Altération des défenses : asplénisme, VIH, myélome
Début brutal
Coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus tento
Infection récente ou en cours des voies aériennes
Facteurs de risque de résistance:
• Hospitalisation et/ou β-lactamine récemment (mois)
• Infection VIH
• Absence de vaccination spécifique
Eléments d’orientation
Neisseria meningitidis
–
–
–
–
–
–
–
Saison hivernale
Notion d’épidémie
Début brutal
Purpura, à fortiori extensif
Absence de signes neurologiques focaux
Déficit en complément
Absence de vaccination spécifique
– Sérotypes en France : B 85% - C 13%
Eléments d’orientation
Listeria monocytogenes
–
–
–
–
–
–
–
Age supérieur à 50 ans
Grossesse
Immunodépression : corticothérapie, myélome
Notion d’épidémie
Evolution progressive des manifestations cliniques
Signes de rhombencéphalite (paralysie des nerfs crâniens)
LCR : formule panachée
Eléments d’orientation
Haemophilus influenzae
– Age inférieur à 5 ans
– Association otite - conjonctivite
– Absence de vaccination spécifique
Cryptococcus neoformans
– Immunodépression
Oreillons
– Epidémie - Contage - Absence de vaccination - Parotidite
Tuberculose
– Immigré - Corticothérapie - Infection VIH - Contage
– Antécédent de PI non traitée - Séquelles Rx pulmonaires
Physiopathologie
Mécanisme de l’ensemencement méningé
– Bactériémie ou virémie
• Méningocoque - Haemophilus - Listeria
• Virus
– Infection par contiguïté
• A partir d’un foyer ORL : pneumocoque
– Inoculation accidentelle (traumatisme) ou chirurgicale
(infection nosocomiale)
Diffusion des antibiotiques dans le LCR
– Favorisée par l’inflammation méningée
– Les cytokines favorisent la survenue d’un œdème cérébral
voire de lésions cérébrales
Points clés du diagnostic
Le dignostic clinique est aisé
– Syndrome méningé
– Syndrome infectieux - Fièvre élevée
– Purpura et signes de focalisation à rechercher (gravité)
Il peut être difficile
– Tableau fruste : migraine, sinusite, tableau psychiatrique,
tableau atténué par un traitement symptomatique
– Chez le nourrisson : fièvre et troubles du comportement,
fixité du regard, refus alimentaire. Convulsions et troubles
de conscience tardifs. Raideur remplacée par hypotonie.
Tension de la fontanelle.
– En cas de signes associés : convulsions, agitation, troubles
de conscience, coma, choc, post opératoire, réanimation
Points clés du diagnostic : LCR
Cellules > 10/mm3
Polynucléaires > 50 %
Méningite bactérienne
Antibiothérapie
secondairement
adaptée
Lymphocytes > 50 %
Glycorachie/glycémie < 0,5
Tuberculose , listériose
Glycorachie/glycémie ≥ 0,5
Méningite virale
Méningo-encéphalite
herpétique
Examen direct
Gram +
Encre de chine +
Listériose
Cryptococcose
Traitement
Traitement
Négatif
Amoxicilline
± anti BK
Pas d’antibiotique
Surveillance
EEG
Scanner
PCR
LCR
Aciclovir
Evaluation de la gravité
Signes de gravité : impose l’hospitalisation
–
–
–
–
–
–
–
Purpura fulminans
Coma (Glasgow < 8)
TA systolique < 90 mm Hg
Polypnée > 30/mn
Trouble de déglutition
Choc septique
Pathologie sous-jacente susceptible de décompenser
•
•
•
•
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire
Insuffisance vasculaire cérébrale
Diabète insulino-dépendant
Risques évolutifs
Méningites bactériennes
– Constamment mortelles en l’absence de traitement
Méningites virales
– Bénignes
– Spontanément curables chez l’immunocompétent
Traitement curatif
Probabiliste
– En urgence, au domicile du patient
– Après ponction lombaire, en cas de négativité de l’examen direct
Traitement
Posologie et voie
d’administration
Force de la
recommandation
Niveau de
preuve
Ceftriaxone
Rocéphine®
2 g x 2 / j IV
A
III
Amoxicilline
Clamoxyl®
2 g x 6 / j IV
A
III
Vancomycine
Vancocine®
Dose de charge 15 mg/kg,
puis 60 mg/kg/j IVSE
Vancocinémie 30 µg/ml
A
III
Traitement curatif
Si diplocoques Gram + à l’examen direct
(pneumocoque)
Traitement
Amoxicilline
Clamoxyl®
Ceftriaxone
Rocéphine®
Posologie et voie
d’administration
Force de la
recommandation
Niveau
de
preuve
Durée
A
III
10 à 14
jours
A
III
ARRETER
2 g x 2 / j IV
60 mg/kg/j IVSE
Vancomycine
Vancocinémie 30 µg/ml
Vancocine® ARRETER si Ceftiaxone S
Traitement curatif
Si diplocoques Gram négatif à l’examen direct
(méningocoque)
Traitement
Amoxicilline
Clamoxyl®
Vancomycine
Vancocine®
Ceftriaxone
Rocéphine®
Posologie et voie
d’administration
Force de la
recommandation
Niveau
de
preuve
Durée
A
II
7 jours
ARRETER
ARRETER
2 g x 2 / j IV
Traitement curatif
Si bacilles Gram + à l’examen direct
(listeria)
Traitement
Ceftriaxone
Rocéphine®
Vancomycine
Vancocine®
Posologie et voie
d’administration
Force de la
recommandation
Niveau
de
preuve
Durée
ARRETER
ARRETER
Amoxicilline
Clamoxyl®
2 g x 2 / j IV
A
II
21 jours
Gentamicine
Gentalline®
4,5 mg/kg/j IV
A
II
21 jours
Traitement préventif
Méningocoque
– Chimioprophylaxie : modalités
• Dans les 24 à 48 heures - inutile après 10 jours
• RIFAMPICINE (RIFADINE ®) PO pendant 2 jours
– Adulte : 600 mg x 2 / j
– Nourrisson et enfant (1 mois - 15 ans) : 10 mg/kg x 2 / j
– Nouveau-né : 5 mg/kg x 2 / j
• SPIRAMYCINE (ROVAMYCINE ®) PO pendant 5 jours
– si CI Rifampicine
– Adulte : 3 MUI x 2 / j
– Nourrisson et enfant : 75000 UI/kg x 2 / j
Traitement préventif
– Chimioprophylaxie : indications
• Facteurs nécessaires à la transmission ou pouvant la favoriser
–
–
–
–
Contact direct avec les sécrétions oropharyngées
Distance < 1 mètre
Fréquence et durée du contact (sauf bouche-à-bouche)
Irritation de la muqueuse oropharyngée du sujet infecté
• DGS/DS5C/2002/40 du 15 juillet 2002
• www.sante.gouv.fr
Traitement préventif
Chimioprophylaxie
recommandée
Sujet contact à évaluer
Chimioprophylaxie
non recommandée
ENTOURAGE PROCHE
Milieu familial
Milieu
extrafamilial
Personnes vivant avec le
cas
Réunion familiale impliquant
des jeunes enfants
Flirt
Amis intimes
Sport de combat
Sport collectif avec contacts
physiques durables ou
répétés
Sports ou activités
collectives sans contact
physique
Soirée et repas entre
amis
Traitement préventif
Chimioprophylaxie
recommandée
Sujet contact à évaluer
Chimioprophylaxie
non recommandée
COLLECTIVITE D’ENFANTS
Crèche
Tous les enfants et
personnels de la section
du cas
Halte Garderie
Tous les enfants et
personnels de la section
du cas
Centre aéré
Amis intimes
Enfants ayant
partagé les
mêmes activités
Centres ou
camps de
vacances
Personnels et enfants des
sections n’ayant aucune
relation avec le cas
Voisins de réfectoire
Sujets ayant dormi dans
la même chambres
Amis intimes
Toutes les autres
personnes du centre ou
du camp
Traitement préventif
Chimioprophylaxie
recommandée
Sujet
contact à
évaluer
Chimioprophylaxie non
recommandée
MILIEU SCOLAIRE
Ecole
maternelle
Ecole primaire
Collège
Lycée
Tous les enfants et personnels de la
classe du cas
Les classes ayant eu des activités
partagées
Voisins de classe
Université
Internes
Autres élèves et professeurs
Enfants ayant partagé la cour de
récréation
Elèves de la classe de la fratrie
Camarades de bus scolaires
Voisins de réfectoire
Les étudiants et professeurs
Sujets ayant dormi dans la même
chambre
Amis intimes
Toutes les autres personnes de
l ’institution
Traitement préventif
Chimioprophylaxie
recommandée
Sujet contact à évaluer
Chimioprophylaxie
non recommandée
SITUATIONS IMPLIQUANT DES ADULTES
Prise en
charge
médicale d’un
malade
Soirée - boite
de nuit
Personnes ayant eu un
contact proche et prolongé
Personnes ayant
fréquenté le lieu
Personnes présentes en
même temps que le cas
Lieux publics
Voyage en
avion, bus …
Voisins de siège > 8 heures
Institution
Personnes partageant la
même chambre
Locaux
professionnels
Equipe hospitalière
Personnel de laboratoire
Pompiers et ambulanciers
Voisins de chambre
Personnes ayant réalisé le
bouche-à-bouche ou une
intubation sans masque
Sièges situés à distance
même si > 8 heures
Les autres personnes
dans l’institution
Personnes travaillant
dans les mêmes locaux
Traitement préventif
Méningocoque
– Vaccination : vaccins disponibles
• Vaccin tétravalent A/C/Y/W135
– Ménomune ®, Mencevax ®
– ATU de cohorte pour la prophylaxie autour d’un cas d’infection
invasive à méningocoque Y ou W135
• Vaccin antiméningococcique A + C
• Vaccin antiméningococcique C conjugué
– Méningitec ®, Meninvac ®, Menjugate ®, Neisvac ®
Traitement préventif
Méningocoque
– Vaccination : indications
•
•
•
•
Dès le sérogroupe connu : groupe A, C, Y ou W135
Le plus rapidement possible, délai maxi 10 jours
Parallèlement à la chimioprophylaxie
Proposée aux sujets contacts:
– Sujets contacts dans l’entourage proche du malade
– Sujets qui se retrouvent régulièrement dans la collectivité
fréquentée par le malade, pendant les semaines qui suivent le
dernier contact.
Traitement préventif
Haemophilus
– Vaccin polyosidique H. influenzae type b conjugué
– Chimioprophylaxie
• Rifampicine (RIFADINE®) 20 à 40 mg/kg/j, maxi 600 mg/j x 4 jours
• Sujets contacts : (BEH n° 18 du 04/05/1992)
– Famille du malade, y compris les adultes, si au moins un enfant de
moins de 4 ans autre que le malade vit au foyer
– Enfants et adultes de collectivités abritant des enfants de moins
de 2 ans
Traitement préventif
Pneumocoque
– Vaccin antipneumococcique 23 valences (Pneumo 23®)??
– Vaccin heptavalent conjugué (Prevenar®)
• Avant 2 ans
• Réduit le portage et prévient les infections graves chez l’enfant
– Antibiothérapie chez les splénectomisés
Listeria
– Pas de vaccin
– Précautions hygiène et alimentation
• Immunodéprimés
• Femmes enceintes
Méningite lymphocytaire
Enterovirus, Listeria, Leptospirose …
Traitement
Amoxicilline
Clamoxyl®
Posologie et voie
d’administration
Force de la
recommandation
Niveau
de
preuve
Durée
2 g x 6 / j IV
B
III
7 jours
4 amp x 3 / j IV
B
III
7 jours
Si allergie prouvée
Cotrimoxazole
Bactrim®
Si méningite à enterovirus confirmée
Arrêt du traitement - Surveillance
Méningite lymphocytaire
Enterovirus, Listeria, Leptospirose …
Traitement
Posologie et voie
d’administration
Force de la
recommandation
Niveau
de
preuve
Durée
B
III
14 à 21
jours
Si méningite herpétique prouvée
Amoxicilline
Clamoxyl®
Acyclovir
Zovirax®
ARRETER
10 mg/kg x 3 / j IV
Méningoencéphalite
Herpes, Listeria, Mycobacterium tuberculosis, VZV …
Posologie et voie
d’administration
Durée
2 g x 6 / j IV
21 jours
10 mg/kg x 3 / j IV
21 Jours
Rifampicine : Rifadine®
10 mg/kg / j IV ou PO
1 an
Isoniazide : Rimifon®
5 mg/kg / j IV ou PO
1 an
Ethambutol : Myambutol®
20 mg/kg / j IV ou PO
2 mois
30 mg/kg / j PO
2 mois
Traitement
Amoxicilline : Clamoxyl®
Acyclovir : Zovirax®
Pyrazinamide : Pirilène®