Impacts du vieillissement démographique sur la santé des

Impacts du vieillissement démographique sur la santé des personnels soignants
hospitaliers
Claire DUTOT-BELLOUARD1
Anne-Charlotte TAILLANDIER2
Le vieillissement de la population française est un facteur lourd d'évolution rapide des
besoins sociaux. L'Etat, comme l'ensemble des professionnels du secteur médico-social, en sont
convaincus et affichent leur commune volonté de les satisfaire avec la meilleure efficience (Trégoat,
2008) : d'importantes réformes administratives et sociales ont été entreprises, notamment au plan de
l'organisation des fonctions hospitalière et territoriale.
A l'heure où « la technologie biomédicale peut transgresser beaucoup de frontières,
jusqu'ici considérées comme intangibles » (Pédrot, 2010 - 14), alors que « plus que jamais les
équipes sont pluralistes » (Selles, 2002 – 12), pour conforter la modernisation et l'adaptation des
personnes et des structures, il importe de faire évoluer les mentalités, de s’appuyer sur des
partenariats rénovés, de veiller à la formation de professionnels qualifiés et en nombre croissant.
La question de fond de la prise en charge - insertion, accompagnement et soin – de cette
population âgée, est donc bien de savoir : par qui, comment et avec quels risques potentiels ?
Aborder cette problématique, c'est s'interroger sur les modalités d'exercice du travail dans
les établissements, en lien avec les réformes et les organisations. C'est aussi évoquer l'évolution
rapide et complexe du secteur, ainsi que les nécessaires adaptation et repositionnement des
différents personnels, avançant en âge... Même si la statistique impose encore la relativisation,
quant au vieillissement au travail : « l'âge moyen de la population en âge de travailler (20-59 ans)
baisse, puisque l'effectif des classes sortantes est supérieur à celui des classes entrantes. » (Godet,
Mousli, 2008 – 22). C'est enfin tenter de comprendre le relationnel nouveau qui s'établit entre
malades et soignants. Pour analyser ces mutations en cours, il importe de se référer aux études
publiées dans d'autres domaines et de les mettre en perspective des exigences au sein de l'institution
hospitalière.
L'étude conduite, en 2009 par L. Davoine et D. Méda, croisant diverses enquêtes françaises
et internationales, avait souligné la relation paradoxale au travail de nombreux Français : en lui
accordant plus d'importance que la plupart de leurs homologues européens, ils aspirent,
simultanément, à ce qu'il occupe moins de place dans leur vie. Le premier baromètre du « Bien-être
au travail des français », publié par Bernard Julhiet Group, en décembre 2010, indique que 45%
des personnes interrogées considèrent que ce niveau de bien-être s'est dégradé au cours de l'année ;
un tiers estiment que leur travail peut provoquer de graves problèmes psychologiques et la majorité
pense ne pas savoir à qui demander de l'aide. Par ailleurs, l'enquête annuelle Sociovision 2010 fait
ressortir que 46% des salariés disent ne pas être consultés pour des décisions qui les concernent
directement. Doutant de leurs organisations, les Français auraient tendance à renforcer leur
confiance en eux-mêmes, donc à devenir plus individualistes … Quels dysfonctionnements ces
attitudes peuvent-elles induire à terme ? Comment les concilier avec les besoins accrus de lien
ressentis par des patients de mieux en mieux informés, donc de plus en plus exigeants sur les
conditions de prise en charge.
En parallèle, les résultats du baromètre établi par le Collectif interassociatif sur la santé
(CISS) montrent une baisse significative de la confiance des Français, quant à la qualité de leur
système de santé malgré leur conscience de son bon niveau relatif : par delà les moindres
remboursements des soins, l'inquiétude porte notamment sur la moindre disponibilité des médecins
de ville, en lien avec l'augmentation de leur âge moyen. C'est dans ce contexte, que l'année 2011 a
été déclarée année de la défense des droits des patients, du respect de la dignité de la personne
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Maître de conférences en sciences de gestion, Université d’Artois, Arras.
Maître de conférences en sciences de gestion, Université d’Artois, Arras.
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malade, de la promotion de la place des usagers du système de santé. Le Gouvernement souhaite
que des efforts soient faits pour rendre ces droits plus lisibles et accessibles à chacun. Cette volonté
est à rapprocher de la réalité et du ressenti des professionnels : dans son article intitulé « Vocation
médicale et choix professionnel », C. Déchamp-Le Roux (1994 – 115) annonçait : « L'évolution de
la médecine scientifique est telle que la puissance magique attribuée à un individu est transférée à
la science. Les désillusions thérapeutiques, les difficultés matérielles et la baisse de prestige vont
confronter les praticiens à la réalité. »
La diminution, puis la stabilisation du taux de fécondité, combinée à l’accroissement de la
durée de vie, expliquent le vieillissement de la population (Leridon, 2002 ; Muller et al., 2004 ;
Tubiana, 2002). A ce jour, les plus de 60 ans représentent près de 23% de la population, contre
19%, il y a moins de 20 ans (INSEE, février 2010). La proportion des plus de 60 ans augmente
régulièrement au détriment des moins de 20 ans. Les projections de population font apparaître, d’ici
à 2030, un dépassement des plus de 60 ans (près d’un tiers de la population) par rapport aux plus
jeunes (INSEE Première, Octobre 2010).
L’état de santé de cette population française vieillissante imposera un accroissement de
l’offre de soins : les premières causes de mortalité des plus âgés sont actuellement des cancers, pour
les 60-84 ans, et des maladies de l’appareil circulatoire, pour les plus de 84 ans, (Insee.fr, 2008).
Face à ces données statistiques, différents phénomènes et comportements ont été observés,
qui imposent de creuser la réflexion : plusieurs auteurs (Mauriat et al., 2009) ont souligné la
réticence des personnes âgées à domicile à recourir aux services gérontologiques ; on est même
souvent dans le refus de l’aide proposée : par peur de son prix supposé, par inquiétude quant au
changement des habitudes, par angoisse de la perte d'autonomie, de liberté... L'arrivée dans les
établissements de soins intervient donc en urgence, dans des conditions difficiles, induisant de la
révolte ou de la résignation...
D'autres auteurs (Renault et Ogg, 2008) évoquent la synchronicité actuelle de l'arrivée à la
retraite des premiers enfants du baby-boom - jointe aux difficultés des moins « seniors » à se
maintenir dans les organisations ou à leur obligation d'entamer une deuxième carrière
professionnelle -, avec le grand âge de leurs parents et la nécessité de composer avec les difficultés
du vieillissement. Ces observations expliquent, notamment, les phénomènes d'isolement, de semiabandon, voire le manque de contact avec les familles.
L’offre de soins, actuellement proposée en France, s'organise autour de 3 axes
principaux mais avec des situations différenciées , notamment par la taille :

Les établissements publics de soins : fonction publique hospitalière (FPH) ;

Les établissements privés à but non lucratif, c'est-à-dire participant au service public
hospitalier (PSPH)

Les établissements privés à but lucratif.
Le service public hospitalier3 (FPH et établissement PSPH) représente plus des trois quarts
de l’ensemble des disponibilités d’accueil, en matière de soins et plus d’un tiers d’entre eux assurent
essentiellement une fonction d’accueil et de soins pour personnes âgées (Chaleix et al.). Plus d'un
million de personnes et une variété de métiers de l'ordre de 150 constituent, avec les difficultés de
recrutement, quelques unes des données de l'hôpital actuel... En considérant que l’offre
d’hébergement se stabilise, ce serait 18 000 emplois qu’il faudrait créer en institution dans la seule
région Ile-de-France, d’ici 2020, dont 80% seront des emplois de personnels soignants (Salembier,
2009). Le besoin d’accueil et de prise en charge, que fait craindre le vieillissement de la population
semblent bien réels, bien que l’on constate un recul de la dépendance, liée à l’âge (Cambois et
Robine, 2006).
3
Noté SPH
2
Dans chacun des établissements interviennent des personnels médicaux (pédiatres,
oncologues, chirurgiens, etc.) et paramédicaux (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, etc.)
dont la démographie reflète l’état global de la population tel que décrit supra. Concernant la
population des médecins, leur densité décroît progressivement et ne devrait s’améliorer qu’entre
2020 et 2030 tout en demeurant inférieur à leur taux de 2006 (Attal-Toubert et Vanderschelden,
2009 ; ONDPS, 2009). C’est ainsi une diminution d’environ 10% des effectifs de médecins qu’il
faut prévoir dans les 10 années à venir. D’autre part, concernant les effectifs infirmiers, qui
constituent l’effectif paramédical le plus important dans les établissements hospitaliers, on constate
que l’âge moyen est de 40,2 ans tous secteurs confondus, les plus de 50 ans représentant 22% de la
population infirmière et la classe modale étant celle des 45-49 ans (Barlet et Cavillon, 2010).
Contrairement aux médecins, le relèvement des quotas, associé à la durée des études, permet de
stabiliser l’âge moyen des infirmiers, freinant ainsi le vieillissement de cette population, même si
l’évolution démographique de la France doit maintenir alerté sur les risques de difficultés de
recrutement. Les 450 000 infirmiers/ères témoignent d'une densité plus faible qu'en Allemagne et en
Angleterre (Rolland, 2010 – 10).
La question du vieillissement de la population française et du personnel hospitalier est ainsi
posée. Qui prendra en charge les malades âgés ? Quels risques, en terme de santé, l'évolution de
cette situation induira-t-elle pour le personnel hospitalier ? Certes, l’âge n’est pas un indicateur
toujours fiable du vieillissement d’un individu : les conditions d’existence influencent autant le
vieillissement de son organisme et de son psychisme que l’écoulement du temps. La prise en
considération de cette donnée, dans un contexte de précarité croissante pour certaines catégories de
population, voire de déclassement douloureux pour d'autres, conduit à craindre un nombre encore
plus important de patients éventuels. Comme le rappelle A.M. Guillemard, en préface de l'ouvrage
collectif dirigé par D.Réguer (2007- 7), nous sommes face à « un ensemble nouveau de contraintes,
auxquelles chaque société fera face en fonction du sens qu'elle donne à l'âge. […] l'âge est un
construit social. Il s'agit d'une donnée relative, à considérer dans un contexte».
Le vieillissement et l’innovation, qu'elle soit technologique, institutionnelle ou
organisationnelle, paraissent souvent antinomiques : l’organisation actuelle du système de santé, ses
composantes et ses acteurs permettront-ils d'assumer, dans de bonnes conditions, l'afflux prévisible
de malades plus ou moins graves ? Quelles observations faut-il prendre en compte et quelles
adaptations particulières y-a-t-il lieu de prévoir pour que les mutations soient porteuses et
adéquates?
1. Soignant ou Soigné : quel vieillissement ?
Tout individu est ou sera confronté a son propre vieillissement. La psychanalyste C. Herfray
(2009 - 18) définit ce dernier comme « un processus inhérent à toute existence, la vieillesse quant
à elle étant un moment spécifique du temps existentiel. […] Le vieillissement qui nous travaille a
pour effet une augmentation insidieuse de l'aspiration à la paix, à la réduction des tensions, au
calme. »... Or, face aux organisations en changement, à la transformation des emplois (Fournier,
Bourassa, 2001- 8) à la question posée - « A partir de quel moment devient-on un salarié
vieillissant ? » - au cours de deux études portant sur la gestion des âges « plusieurs dizaines de
salariés [...]ne donnent pas, ou donnent très rarement, un critère d'âge chronologique, mais une
position dans le monde social de production » (Huyez-Levrat, in Réguer, 2007-28). Les causes du
vieillissement ne peuvent donc pas être limitées à l’âge chronologique, à l' « ageing » anglais,
même si Cicéron décidait déjà que la vieillesse commençait à soixante ans et s'il s'agit d'une
« vision incontournable pour des raisons opératoires évidentes », parce que « réalité administrative
et sociale ». B. Pinel (2007 – 133) rappelle que « le vécu individuel doit être privilégié à tout autre
marqueur » : il est clair que les conditions de travail et de vie influent sur la santé des travailleurs.
Ces observations se retrouvent, en milieu hospitalier, tant aux soignants qu'aux soignés. Il est ainsi
3
important de présenter, dans un premier temps, l’impact des conditions de travail sur le
vieillissement précoce des salariés. Nous verrons, ensuite, que les situations de vie, notamment liées
à la précarité, aggravent davantage encore les conditions de ce vieillissement.
1.1 L'impact des conditions de travail
Des stéréotypes tendent à assimiler âge des salariés et non-performance : le salarié âgé « est
jugé plus rigide dans son attitude au travail et plus résistant au changement » (Volkoff et al.,
2000). Il serait, en outre, moins créatif, rencontrerait des difficultés d’apprentissage, face aux
évolutions technologiques et serait « cher et moins productif » (Douvre et al., 2004 : 12). La
sociologie du vieillissement distingue clairement « deux grandes manière de vivre l'avancée en
âge : d'une part, devenir vieux sans être vieux ; d'autre part, être vieux. » (Caradec, 2008 – 96).
Les a priori largement répandus, ne tiennent pas compte de l’usure professionnelle, c'est-àdire des conditions de travail, auxquelles le salarié est soumis et qui ont un impact sur sa santé
physique et psychique. Des gestes répétitifs, sous contrainte de temps, des postures inconfortables,
un environnement bruyant, des manipulations fréquentes d’objets lourds mais aussi une perte
d’intérêt pour le travail effectué, un manque de perspectives... etc. sont autant de facteurs de
vieillissement prématuré des salariés (Cambois, 2010 ; Douvre et al., 2004). Dans cette optique, un
jeune n’est pas nécessairement moins "vieux" qu’un salarié plus âgé et un "vieux" n’est pas
systématiquement moins performant qu’un "jeune".
S'il est vrai qu'en terme de travail, une lenteur plus importante apparaît, chez les salariés
âgés, lors de la maîtrise de tâches demandant des efforts physiques et mentaux (Pailhé, 2005 ;
Thamain et Vauclin, 2005), ce sont les effets de la pénibilité du travail et sa perception par le
salarié, qui semblent poser le plus de problème et influencer davantage le vieillissement des
organismes. L’enquête SVP 50, portant sur les salariés de plus de 50 ans et croisant données
médicales et salariales, montrent qu’un quart des affections, repérées par les médecins du travail,
sont d’ordre rhumatologiques. Selon les secteurs d’activité, près de 20% des salariés devraient
arrêter de travailler (Molinié, 2005) dès lors que leurs conditions de travail ne sont modifiées ni en
terme de contenu, ni d’aménagement. Si les déclarations d’inaptitude au travail augmentent avec
l’âge, la gravité des pathologies à l’origine de ces restrictions n’est pas corrélée avec celui-ci : « ce
ne sont pas les plus âgés qui sont les plus malades » (David et al., 2010).
En lien avec ces observations, il importe de souligner les problèmes de la transformation des
organisations, notamment sous l’effet des NTIC. Les bouleversements de structures, les
changements dans le travail ne sont pas le seul fait des technologies utilisées... Ils résultent des
choix organisationnels et humains effectués en amont (Matmati, 2005). L’évolution technologique
crée, modifie, remet en cause et fait parfois disparaître des emplois. Bien qu’il n’ai pas été démontré
une augmentation nette et significative de l’emploi, liée aux investissements en TIC, on constate en
revanche un recours accru aux formes flexibles du travail, telles que l’intérim ou le temps partiel
(Vandramin et Valenduc, 2002). Les NTIC ont intensifié le travail précaire, tout comme elles ont
appauvri un nombre important de métiers. Ainsi, la mise en œuvre de procédures workflow,
fluidifiant l’information en la canalisant le long d’un processus standardisé, a amélioré la
productivité mais elle a aussi appauvri le contenu du travail, limitant les prises d’initiatives des
salariés, perturbant le sens du travail. La démotivation, résultant d’un travail appauvri, alors même
que la qualification des salariés s’est accrue au fil du temps, peut poser problème en matière de
santé au travail : le sentiment de dévalorisation individuelle favorise le risque d’isolement,
d'enfermement, de pathologies dépressives...
Les organisations nouvelles, résultent, entre autres de l'introduction et des évolutions des
NTIC, mais aussi de l’aménagement et la réduction des temps de travail. Elles sont fondées sur le
besoin accru de compétitivité des entreprises dans l'économie mondialisée et, de plus en plus, dans
les administrations, sur la nécessité de faire face à la dette publique. De façon insidieuse, les
4
conditions de travail se transforment : la « production », les processus de prestations s’effectuent à
flux tendus, dans un objectif de qualité totale : les rythmes sont très intensifs et la « ressource
humaine » est devenue variable d’ajustement. Le besoin de réactivité et de flexibilité des firmes n’a
pas trouvé de compensation dans la création d’emplois. La perte de sens du travail, qui en découle,
alourdit encore la charge mentale du salarié (Brun et Dugas, 2005 ; Cambois, 2010 ; Cambois et
Jusot, 2007).
Les changements, induits par l’introduction des NTIC dans les entreprises, ne modifient pas
seulement les modes opératoires : les relations inter-individuelles se sont médiatisées, les
comportements et attitudes s’en trouvent, par ricochet, transformés. De nouvelles habitudes d'agir et
de penser s’installent progressivement. Outre les inconvénients de l'individualisme, ces
changements peuvent s’avérer délicats, lorsqu’il s’agit de travailleurs plus âgés : ils ont pu mettre en
place des procédures de routines, pour « gagner du temps » et diminuer l’éventuelle anxiété dûe à la
nouveauté (Bergua et Bouisson, 2008). L'obligation de faire, bien, vite, à moindre frais, en utilisant
toutes les ressources de la technique est exigeante et peut déstabiliser. D’une manière générale, « les
nouveaux objets et les nouvelles techniques constituent des marqueurs d’étrangeté et de distance
pour tous ceux qui ne les connaissent pas et qui ne les maîtrisent pas, et ce, indépendamment des
critères d’âge » (Pennec, 2008). Le principal problème se situe en matière d’obsolescence des
connaissances : très évolutives, les NTIC ont notamment pour conséquence d’obliger les salariés à
un important et constant effort d’apprentissage, de remise en cause des méthodes, d'intégration de
nouveaux procédés. Ce besoin d’actualisation permanente des savoir-faire, la remise en cause
régulière des acquis, génère un stress, qui peut être, un temps, stimulant pour certains mais créer des
troubles et tensions progressifs pour beaucoup d'autres.
La dégradation des conditions de travail, par l'introduction de TIC, n'est pas sans influence
sur les risques psycho-sociaux : elles créent un besoin accru en matière de réactivité et de flexibilité
(David et al., 2010 ; Matmati; 2005) et influencent les rythmes, supprimant certaines tâches
répétitives, réalisées en un instant par la machine et en imposant d'autres, qui doivent être réalisées
conformément aux standards programmés. L’amélioration des conditions de travail, qui devait
découler d’une société dite "de progrès", « sans papier », se fait attendre. Si les conditions
physiques extrêmes ont été largement améliorées - malgré les politiques de prévention - certaines
expositions et/ou manipulations de matières ou produits toxiques, l'intensification des déplacements
et bien d'autres risques constituent encore des facteurs d'insécurité dans le travail. Les « mieux » se
sont notamment concentrés sur le travail physique, alors même que des troubles psychologiques
apparaissaient. L’accélération et l'intensification des tâches, des opérations, la prégnance des
procédures se sont répercutées sur les conditions de travail, en générant un autre risque pour la santé
des travailleurs (Cambois, 2010 ; Danet et al., 2011, Pailhé, 2005). L’usure professionnelle – le
vieillissement précoce – qui peut en résulter, doit alerter, quant à ses probables conséquences en
matière de prise en charge au niveau sociétal. L’avancée en âge des déclarations d’inaptitude au
travail est inquiétante. Or, une telle décision, prise par les organismes sociaux et souvent espérée
par le salarié épuisé et son entourage, rejaillit rapidement et durement sur les conditions
économiques et sociales de la vie quotidienne. Elle place, en réalité, le salarié inapte dans une
situation souvent difficile, voire déprimante (Bardot et Touranchet, 2006).
S’ajoute à ces risques pour la santé des travailleurs, l’évolution de la structure d’emploi vers
des formes de flexibilité accrue. Intérim, temps partiel, CDD, contrats aidés représentent autant de
causes d'apparition et de développement de « salariés pauvres », mal insérés ou déclassés, à terme,
psychologiquement fragiles. Les contraintes d'adaptations, d'acceptation, sans espoir réel de
stabilité, stigmatisent l’individu concerné et l’isole. Autant de facteurs qui créent un « handicap
social », induisant davantage encore la dégradation de la santé des individus.
5
1.2 La situation sociale : un handicap ?
L’environnement socio-culturel joue un rôle important, dans le déclin plus ou moins rapide
des capacités cognitives et physiques d’un individu (Bherer et Lemaire, 2005; Chasseigne et al.,
1997 ; Lagacé, 2003), même si d’un point de vue strictement médical, il est indéniable que le
vieillissement entraîne un « ralentissement » des fonctions (Muller et al., 2004). Si l’on constate de
grandes différences inter-individuelles en matière de vieillissement selon la sénescence, des facteurs
environnementaux accroissent les écarts (Leridon, 2002 ; Muller et al., 2004) : il semblerait que
l’on vieillisse plus vite, dès lors que la société isole et stigmatise l’individu vieillissant.
A l’origine de ces constats, on retrouve des stéréotypes associés au salarié vieillissant
(Burnay, 2004 ; Pijoan et Briole, 2006). L’individu adopte des comportements et attitudes envers
lui-même et autrui en fonction de ses représentations (Moscovici, 1986), représentations qu’ils
partagent avec un groupe de référence. Or, la classification des personnes vieillissantes dans le
groupe des « vieux », influence considérablement la représentation sociale que l’on peut en avoir.
C’est une manière de créer une réalité (Rosenhan, 1988) qui influence la façon dont la société
perçoit la vieillesse et dont la personne âgée se perçoit elle-même.
Au cours des siècles - et particulièrement entre le début et la fin du vingtième siècle -,
l’appréhension de la vieillesse a évolué : on est passé d’une situation, liée à l’amoindrissement des
capacités physiques, vieillesse physique, à une situation évaluée par la mise en inactivité productive
des individus, c'est-à-dire une vieillesse, avant tout, sociale (Gourdon, 2007). Ces représentations
négatives ne peuvent qu'influencer le processus de vieillissement de la personne concernée :
assimilée à un individu « vieux », « moins productif », elle peut accepter cette catégorisation et
adopter des comportements le conformant à la réalité construite. La résignation et le mimétisme
sont deux facteurs, qui entrent alors en action : la « vieillesse sociale » étant ainsi créée, quelle place
l'individu peut-il garder dans l'organisation changeante et fonctionnant dans l'urgence ?
L'observation du phénomène permet de comprendre combien le maintien en activité est un facteur
primordial pour le bien-être, car la perception de conditions de travail pénibles expose à un risque
accru de pathologies d’usure (Pailhé, 2005). L'isolement consécutif à la mise en inactivité
progressive des salariés4 induit aussi un risque de dégradation de la santé des individus et cela,
d'autant plus qu'il touche des actifs socialement défavorisés (Joël, 2000).
Le problème a été souligné supra : l’accélération produite par les NTIC flexibilise davantage
le travail, générant un afflux de contrats précaires et un aménagement du temps de travail, de
manière "séquencée". Les périodes d’inactivité professionnelle des individus ont tendance à se
répéter et à s’allonger (Chevalier et Mansuy, 2009) et la santé apparaît plus dégradée chez ces
travailleurs
mal, voire non stabilisés (Bahu et al., 2010). Si la formation, notamment supérieure
apparaît comme un rempart au chômage (Calmand et Hallier, 2008) et à ces situations difficiles, elle
reste peu ouverte aux enfants d’ouvriers et d’employés qui sont sous-représentés (27%) en
proportion de leur nombre (53%) (Belghith et al., 2011). Ces inégalités initiales se poursuivent tout
au long de la vie professionnelle des individus : les plus qualifiés restent les plus formés durant leur
vie professionnelle. On constate clairement un moindre investissement dans la formation des CSP
ouvrières (notés CSP - ) dont 28,7% accèdent à une formation, contre environ 57% pour les cadres
et agents de maîtrise (notés CSP +) (Cereq, 2007). La réglementation concernant la formation
professionnelle, notamment la loi initiale de 1971, semble bien ne pas avoir atteint son objectif
puisqu’elle avait pour principe de donner une seconde chance aux moins qualifiés. Enfin, en plus
d’accéder plus facilement à la formation, les CSP+ en profitent plus longtemps, non seulement en
termes de durée de stage (en moyenne 32 heures pour les CSP+, contre 28 heures pour les CSP -)
mais également en matière de durée de vie professionnelle. L’âge aggrave les possibilités d’accès à
la formation : les plus jeunes sont plus formés que les plus âgés, quelle que soit la CSP (Lainé,
2003), bien que la CSP surdétermine largement l’accès à la formation continue : 3 fois plus de
cadres de 50 ans sont formés que d’ouvriers du même âge. De même, un cadre de plus de 50 ans
4
Le taux d’emploi des plus de 50 ans en France est l’un des plus bas d’Europe (Minni et al., 2009)
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est davantage formé qu’un employé de 20 ans (Fournier, 2009). L’âge et la condition sociale se
combinent donc, aussi, au regard de la formation des salariés...
Les populations ouvrières et employées doivent pourtant veiller à l'actualisation de leurs
connaissances et des compétences développées, entre autres, au travers des TIC. L'accessibilité
moindre, à la formation permanente, l'impression de ne pas avoir d'opportunités de s'améliorer
génère une tension nerveuse qui aggrave les risques d’altération de la santé. A la crainte de perte
d’emploi, s’ajoute l'impression de désintérêt et l'angoisse du peu d'occasions de changer d’emploi.
Ces sentiments négatifs, les frustrations et malaises qui en découlent accroissent encore la pénibilité
au quotidien (Cambois, 2010). Les conditions de vie attachées à ce mal-être accélèrent le sentiment
de vieillesse de l’individu, la précarité étant une autre forme d’isolement et de stigmatisation de
l’individu. La catégorisation des individus en « précaires » les attache à un groupe parfaitement
identifié et identifiable, réduisant leur accès à certains services, normalement dévolus à tout citoyen
(logement, santé, prêts bancaires, ...). La perte de revenus, le type de logement et sa localisation
ainsi que le confort intérieur représentent des facteurs de handicap social fort, qui doivent être
considérés, dès lors que l’on sait qu’ils représentent, en matière de santé une prise en charge plus
longue en service hospitalier (Castiel et al., 2009). Cette stigmatisation peut potentiellement être à
l’origine d’une dégradation de la santé puisqu’elle dénie les droits les plus élémentaires et marque
l’absence de reconnaissance existentielle de cette population. Le risque de dégradation de la santé
mentale est alors bien présent (Brun et Dugas, 2005). Les personnes en situation de précarité
appartiennent souvent à la CSP ouvrière, dont on sait que les risques de maladies sont plus
importantes puisqu’un ouvrier a plus de risque de se trouver en situation de dépendance qu’un cadre
(Cambois et Jusot, 2007). Le problème ne semble pourtant pas directement lié à la précarité mais
davantage à ses conséquences : les "précaires" sont ceux dont le travail est le plus difficile et
dangereux (Cambois, 2010). Bien que le problème soit récurrent, les différentes politiques, qui ont
cherché à le traiter n'y sont pas parvenues (Hélardot V., 2009 ; Le Lay S., 2009).
Pour autant, la demande en matière de soins n’est pas nécessairement plus forte car une
partie des personnes en situation de handicap social renonce à se faire soigner (Drees, 2010). Ce
renoncement aux soins pose un problème autre : il fait prendre le risque aux structures hospitalières
d’avoir à traiter une maladie plus grave à moyen-long terme.
Enfin, ce sont chez les personnes en situation de handicap social, que l'on constate le plus de
comportements à risque, pour la santé : alcool, tabac, mauvaise nutrition. C'est parmi les ouvriers
que l'on compte le plus de personnes obèses (Danet et al., 2011) et ce risque est d'autant plus grave
qu'il s'est installé, dès le plus jeune âge. L'origine sociale explique donc, en partie, l'état de santé de
certains patients : issus de milieux défavorisés, les enfants répliquent les comportements à risques
de leurs parents et ne bénéficiant pas d'un réseau social qui facilite l'accès aux soins (Bricard et al.,
2010; Grignon et al., 2004), ils laissent leur santé se dégrader. Ces comportements, facteurs de
risques importants, sont nettement corrélés au statut socio-professionnel des individus.
Ce double constat, quant au vieillissement lié aux conditions de travail comme aux
conditions de vie, incite à s'interroger sur les conséquences sur le SPH.
2. Vieillissement et structures hospitalières
La question du vieillissement dans les structures hospitalières renvoie aux divers concepts
évoqués plus haut : l’adaptabilité, les évolutions technologiques et organisationnelles, la flexibilité,
la précarité. Il importe de les remettre en perspective, spécifiquement dans l'organisation
hospitalière et à propos des membres qui la composent. Les structures publiques hospitalières
semblent « peiner » du fait d’une organisation « en souffrance », même si l'importance des réformes
peut expliquer des lenteurs et des incompréhensions. La loi du 21 juillet 2009, portant réforme de
l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST) – après le plan Hôpital 2007,
mis en place en 2002, qui avait créé les « pôles hospitaliers d'activité » et le régime budgétaire
7
ERPD5 - impose l’obligation de permanence des soins, le développement de l’accès à l’information
via l’Internet, sont autant de facteurs modifiant les relations patient-soignant, dont les conséquences
sont parfois perçues comme aggravant la pénibilité du travail. Face à l’afflux prévisible de prise en
charge médicale d’une population vieillissante, la question du bien-être des personnels des
structures hospitalières doit être posée, d'autant qu'en tant que fonctionnaires, depuis 2010, ils sont
concernés par les mesures sur l'âge légal de départ et la durée de cotisation, au même titre que les
salariés du privé, ces critères étant harmonisés. Il est donc vraisemblable, qu'après le rajeunissement
du personnel, dans les années 1990 et au tournant du siècle, les difficultés de recrutements, jointes
au maintien plus long en fonctions, entraînera rapidement une intensification des difficultés de
management, sans doute aussi la nécessité d'adapter les méthodes et conditions de travail au
vieillissement.
2.1 La structure hospitalière : une organisation à la peine ?
C. Déchamp-Le Roux indiquait, en 2002 (78), que « la traditionnelle mission médicosociale de l'hôpital est remise en question par le processus de modernisation dans lequel l'hôpital
est engagé ». Elle rappelait que « la médicalisation et la technologisation de l'hôpital sont
l'aboutissement d'une longue évolution. » (97) et ajoutait : « cette technicisation fait que la logique
de l'hôpital s'apparente à celle de l'entreprise : on parle de marché, d'évaluation et d'objectifs »
(99). Comme beaucoup d'entreprises et/ou administrations, les structures hospitalières cumulent à
la fois des conditions de travail physiques et psychiques difficiles et une organisation en partie
précarisée par les évolutions budgétaires et managériales (Divay, 2010). Le SPH est donc confronté
à des problèmes de coûts, de qualité, de flexibilité et de délais (« CQFD »), susceptibles de
répercussions sur la santé des personnels (David et al, 2010), comme sur le contenu des services.
Les politiques cherchent à rationaliser les coûts médicaux, en préservant l’accès de la
population à des soins de qualité. Il importe néanmoins de rappeler à propos des coûts, ce que de
nombreux chercheurs ont montré, notamment depuis 25 ans, au Canada, « que l'augmentation du
nombre de services de santé utilisés par personne affecte les coûts de manière plus importante que
le vieillissement» (Quesnel-Vallée, Soderstrom, 2008 – 53).
Le titre 1er de la loi HSPT est consacré à la « modernisation des établissements de santé ».
Il vise à les recentrer sur leur cœur de métier et à en préciser les missions. Selon M. Caillol et al.,
(2010), cette loi a pour effet de renforcer le pouvoir central et contractualise les relations entre les
"fournisseurs de soins", l’Etat et l’Assurance Maladie, en négociant le volume d’activité autorisé .
Désormais, les missions de service public peuvent être assurées par tous les établissements de santé,
indépendamment de leur statut. Une nouvelle catégorie d'établissements, soumis à des obligations
particulières a été créée, ce sont les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC). La
recherche, depuis les années soixante, d'une autre organisation territoriale, avec la détermination du
niveau approprié de décision, s'inscrit plus récemment, dans la révision générale des politiques
publiques (RGPP). Le « territoire de santé » est « un outil nouveau de planification », l'organisation
est fondée « sur la désignation d'un acteur unique, l'agence régionale de santé (ARS) et sur la mise
en place d'une instrumentation de pilotage de la politique régionale de santé » (Bonnici, 2009 –
50). Outre l'adaptation de l'offre de soins et du dispositif médico-social aux besoins régionaux et
locaux, les agences régionales sont chargées de la politique de santé publique, visée à l'art. L. 1411
– 1 du Code de la santé publique, de la régulation, l'orientation et l'organisation de l'offre de
services. Plusieurs auteurs soulignent déjà que ce pouvoir, alloué aux agences régionales, en matière
de gestion des établissements de santé publique, pose des problèmes de coordination d’équipes,
d’expertises hétérogènes et représente un changement profond de la culture hospitalière, malgré
l’intérêt que peut représenter une unité de gestion régionalisée (Chambaz et al., 2008 ; Tabuteau,
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Etat des prévisions de recettes et de dépenses : cf J.M. Rolland, rapporteur du projet de loi, in La réforme de
l'hôpital (2009- 11), « l'ERPD fait prévaloir une logique financière dans la gestion des hôpitaux. Désormais, ce n'est
plus leur activité qui détermine les moyens (et donc les dépenses) qui leur sont nécessaires mais bien les recettes dont
ils disposent qui conditionnent leurs dépenses, leurs investissements... et donc leur activité. »
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2010). Il est vrai que leur gouvernance complexe – directeur général nommé en Conseil des
ministres, conseil de surveillance, qui contrôle et évalue selon l'ARS, présidé par le préfet de région,
composé de membres en provenance de l'Etat, des organismes d'assurance maladie, des collectivités
territoriales, de personnalités qualifiées – ne facilite pas le processus de décision... J.M. Bertrand et
al. (2009 -345), soulignant qu'il « repose sur différents équilibres », qualifient le dispositif d' « à la
fois plus simple et plus élaboré », les travaux se faisant en lien avec les commissions de
coordination des politiques et les conférences de territoire, qui participent à l'identification des
besoins et à la détermination des priorités. Selon les auteurs, pour la mise en œuvre opérationnelle
efficace, « avec cette réforme créant les ARS, tout est affaire d'équilibre » : entre les choix
régionaux face aux priorités et objectifs nationaux, les pouvoirs déconcentrés en région et les
acteurs locaux, les autorités politique nationale et technique régionale... Ils concluent (350) : « la
recherche d'équilibres est sans doute un exercice délicat à mener mais cette voie est sûrement la
mieux adaptée à la gestion du complexe et du contradictoire qui sont, fondamentalement, inhérent
au domaine de santé ». P. Villeneuve, dans le même ouvrage (2009-353), souligne que « la question
de la concurrence des pouvoirs entre ARS et EPS mérite une nouvelle fois d'être posée en termes de
contrôle direct et indirect sur le fonctionnement des établissements de santé ». Il s'interroge (358)
sur la « nature contractuelle » des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), rappelant
que les EPS « n'ont pas la liberté de ne pas contracter, sauf à renoncer au financement de leurs
activités de soins ». A propos du « contrat interne », il indique : « le contrat est signé entre le
directeur d'établissement et les responsables du pôle qui, ès qualités, se trouvent sous l'autorité
hiérarchique du directeur ». Parachevant la réforme initiée par l'ordonnance du 2 mai 2005 et le
décret n°2005- 1656 du 26 décembre – qui avait créé les pôles d'activité clinique et médicotechnique - la loi intègre les objectifs d'amélioration des pratiques professionnelles dans les
contrats, à partir des indicateurs d'activités et de résultats, produits au niveau du pôle. La volonté de
favoriser le travail pluridisciplinaire et d'améliorer la qualité de la prise en charge est réaffirmée et
l'organisation en pôles devient « l'organisation de droit commun » afin de rendre les EPS « plus
réactifs et plus opérationnels » (Evin, 2009 - 104).
Pour parvenir à « l'accès de tous à des soins de qualité », la nouvelle organisation prévoit
deux niveaux de recours et précise les missions du « médecin généraliste de 1er recours », en lien
avec la logique internationale des « soins primaires » (Primary care). Elle induit l'adoption de
schémas régionaux d'organisation de soins (SROS) par les ARS. Les domaines, concernés par le
schéma régional, comprennent - outre la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le
suivi des patients - la dispensation, l'administration des médicaments, le conseil pharmaceutique,
l'orientation et l'éducation dans le système médico-social. C'est l'ensemble de l'offre de soins, tant
hospitalière que libérale, qui est visée, sous l'angle de la démographie médicale comme des facteurs
médico-économiques : l'accent est mis « sur les valeurs d'accessibilité, de coordination et de
permanence des soins et même sur la prévention et l'éducation thérapeutique » (Ginon, 2009 –
189). Une logique évaluative des besoins et de l'offre de soins de 1er recours est introduite.
Les investissements en matière de système d’informations, d’outils de pilotage et de
simulation, pour la mise en œuvre de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) sont
importants (Chambaz et al., 2008). C’est pourtant l’appropriation indispensable de ces outils, par les
utilisateurs, qui requiert des formations et du temps, ainsi qu’une coordination entre personnels
médical, non médical, et gestionnaire sous peine d’une limitation de l'efficacité (Pepin et Moisdon,
2010). Pour promouvoir la coopération entre établissements de santé et parvenir à des communautés
hospitalières de territoire (CHT) ou des groupements de coopération sanitaire (GCS), une partie des
crédits d'aide à la contractualisation sont affectés, en priorité, aux établissements qui partagent et
coordonnent leurs stratégies et gèrent ensemble certaines fonctions ou activités... Un GCS peut être
constitué entre établissements de droit public ou de droit privé, de santé ou médico-sociaux, avec
des professionnels médicaux libéraux, à titre individuel ou collectif. Le contrat, passé avec l'ARS,
est pluriannuel et concerne les objectifs et les moyens. « le directeur de l'agence régionale de santé
pourra demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression
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d'emplois et la révision de son contrat pluriannuel » (Bonnici, 2009 – 58)... Quel place sera alors
réservée aux hôpitaux de proximité ? Beaucoup d'autres interrogations demeurent (Cormier, 2009 116) : nature et statut du GCS-établissements de santé, droit d'option tarifaire, conditions de
maintien des autres modes de coopération... En mars 2011, la Fédération hospitalière de France
annonce que 9800 postes ont été supprimés dans les hôpitaux publics, dont cinq mille postes
d'infirmiers, d'aides-soignants et d'agents hospitaliers... Le discours sur la modernisation et la
permanence des soins, alors que les professionnels se font plus rares et les plateaux techniques et les
processus plus complexes, est souvent difficile à entendre !
La mise en place, progressive jusqu'à 2012, du paiement à l'activité (T2A) a eu plusieurs
conséquences dans les structures de soins. Si les effets, en matière d’organisation du travail et des
procédures, ont été discrètes, le recours aux outils de gestion a été plus marquant (Pépin et
Moisdon, 2010). La dimension gestionnaire est progressivement entrée en interaction avec le
médical. Le développement de tableaux de bord médico-économiques, en vue de l’élaboration du
compte de résultat analytique (CREA) et du tableau de coûts case mix (TCCM) permet désormais
d’imputer les dépenses à des facteurs qui restent toutefois globaux (coûts de personnel médical ou
paramédical, prescriptions, etc.). Bien que la dimension économico-médicale semble acceptée par
de nombreux membres de la structure hospitalière, le risque d’une perception purement mécaniste
de la structure hospitalière en centre de profits demeure. L’importance prise par les nouveaux postes
de contrôleur de gestion, bien qu’utiles dans un contexte de crise de financement de la santé
publique imposant des restrictions budgétaires, peut faire craindre les dérives d’une
"financiarisation" de la santé, comme on a vu une "financiarisation" de l’économie mondiale. Si la
convergence tarifaire public-privé a été reportée à 2018, afin de parvenir à un financement équitable
entre hôpitaux et cliniques, diverses angoisses se font jour, dont P. Coriat, président de la
Commission médicale d'établissement de l'AP-HP, se faisait l'écho, dans un entretien du 5 juin 2009
(La Documentation Française, 2009 – 31) rappelant : « Il s'agit de démarches de responsabilisation
de la communauté médicale, pas de démarches directives ». A la suite de J. de Kervasdoué (2004,
2009), F. Pierru (2009 – 42) souligne : « La tension entre responsabilisation des établissements
d'un côté et restructuration autoritaire par les ARS de l'autre, redouble celle qui oppose la mise en
concurrence des structures d'une part, l'organisation de leur complémentarité et de leur mise en
réseau d'autre part. »
La contrainte de régulation des coûts s’accompagne d’une demande accrue de qualité des
soins, actée par la loi n°2002 - 303 du 4 mars 2002, relative au droit des malades et à la qualité des
soins. Elle a renforcé les attentes des patients en matière de qualité de prise en charge, de la
réduction des risques et d’accès à l’information. « L'importance de l'information de la personne
hospitalisée sur les soins et les investigations prodiguées trouve dans le consentement sa pleine
justification » (Ponchon, 2002 – 48). L'obligation déontologique pour les médecins comme pour les
infirmières, reprise dans la Carte du patient hospitalisé de 1995, est intégrée dorénavant dans le
Code de la santé publique. C'est aussi la loi de 2002 qui avait introduit la notion de « personne de
confiance », à laquelle le personnel doit se référer lorsque la personne n'est pas en état d'être
informée ou de s'exprimer... Enfin, toujours depuis cette loi, selon l'article L.1111-7 du CSP, toute
personne qui le souhaite peut accéder – directement ou par un médecin désigné - aux informations
la concernant, détenues par un établissement de santé. La notion de secret partagé a été introduite :
pour la continuité des soins, les informations dans l'intérêt du patient, doivent circuler entre
professionnels qui concourent à soigner le même malade. Toutefois, il importe de respecter la vie
privée et le secret, c'est à dire l'ensemble des informations venues à la connaissance du personnel.
Les règles du jeu se sont donc transformées : aux asymétries d’information existant entre
médecins et patients, s’est substitué un espace transactionnel, où le patient souhaite participer aux
décisions concernant sa propre santé, quitte à changer de « fournisseur » de soins (Batifoulier et al.,
2008 ; Coriat et Weisntein, 1995). Toutefois, la régulation des coûts de santé modère ces
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possibilités puisqu’elle s’effectue par la demande (prise en charge individuelle d’une partie
croissante des dépenses de santé) renforçant les inégalités d’accès aux soins.
Ces comportements plus exigeants car mieux informés, cumulés à la maladie et à l’angoisse
qu’elle peut générer, chez le patient et son entourage, constituent des risques de conflits avec le
personnel hospitalier. En effet, le « malade sachant » (Le Pen, 2009) peut représenter une source
d’anxiété pour le praticien : ce dernier est en partie dépossédé de son pouvoir détenu jusqu’alors par
la maîtrise unilatérale de son savoir. C’est essentiellement dans les conséquences d’informations
parfois incomplètes, partiales voire dangereuses que le stress peut se développer : il faut alors
prendre le temps de convaincre le patient de l’inexactitude ou de la partialité des informations
recueillies, et cela tout en conservant un socle de confiance indispensable à la poursuite des soins.
La complexité de la relation qui en résulte, crée des tensions supplémentaires, alors même que le
manque de temps semble être une caractéristique récurrente du travail du personnel de santé
(Cordier, 2009 ; Guignon et Vinck, 2003).
A force de demander aux usagers d’être davantage responsables dans leur consommation de
soins, ces derniers se sont regroupés, informés par les différents réseaux existants, dont Internet : ils
sont les acteurs d’une « démocratie sanitaire » (Batifoulier et al., 2008 ; Bungener et de
Pouvourville, 2010 ; Le Pen, 2009) et les lois relatives à leur information vont dans ce sens.
La mise en œuvre de la loi HPST impose une quantification de l’efficacité des structures
hospitalières. Des doutes subsistent quant à la considération des singularités régionales des
établissements et le sens du travail médical qui imposeraient une analyse qualitative. Soigner n’est,
en effet, pas un acte seulement technique, il est également social : la dimension empathique des
personnels médicaux et paramédicaux est associée à l’objet de la structure hospitalière, qui
étymologiquement offre « hospitalité » aux plus indigents (Del Volgo, 2008). Malgré les
affirmations concernant la proximité et l'efficacité, on peut craindre la prépondérance des facteurs
quantitatifs, pour la plupart financiers... Toutefois, le volume d’activité de la structure aurait un
effet sur la qualité des soins prodigués ; des effets d’apprentissage et d’adressage l’expliqueraient :
plus un médecin pratique une opération, meilleur il est, et plus ses collègues adressent les patients à
l’hôpital où celui-ci exerce (Or et Renaud, 2009).
Les certifications, en cours, des institutions hospitalières (Chaleix et al., 2010) ne sont pas
sans rappeler les normes ISO certifiant la qualité des entreprises privées. Or, les répercussions sur la
santé des salariés de ces entreprises sont bien réelles : face à une exigence de qualité totale, le client
est placé au cœur de la stratégie de l’entreprise, le salarié devant s’efforcer en permanence de
répondre aux exigences de ce dernier, refoulant ses propres émotions (David et al., 2010). Les
risques en matière de santé psychologiques ne sont pas négligeables.
Dans un contexte de flexibilité et de délais de plus en plus courts, le patient est exigeant et le
personnel médical et paramédical manque de temps... Le SPH doit être en mesure d’offrir une
permanence de soins, c'est-à-dire de proposer à tout moment et à tout citoyen le nécessitant, des
soins de qualité. La flexibilité que suppose le système s’exerce essentiellement de manière
quantitative, par l’intensification du temps de travail (Cordier, 2009) et l’appel aux contrats
précaires (Divay, 2010), alors même que l’exigence de qualité imposerait l’expérience de salariés
titulaires. La réforme des soins impose au service public hospitalier une flexibilité fonctionnelle de
la main-d’œuvre en allouant les ressources disponibles aux services le nécessitant. C’est ainsi
qu’une infirmière pourra exercer son travail dans un service dont elle ne connaît pas les
spécificités : les difficultés d’intégration et d’adaptation sont potentiellement source de stress à la
fois pour la salariée, ainsi que pour son entourage qui devra consacrer du temps supplémentaire à
son apprentissage.
Plus que dans toute autre activité le travail de nuit est nécessaire … Or, le Conseil
économique, social et environnemental, a souligné ses effets négatifs sur la santé du personnel,
rappelant qu'il importe de prendre en compte les conséquences sur l'équilibre physiologique des
salariés.
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La dégradation des conditions de travail consécutives, entre autre, au modèle du CQFD,
altèrent l’état de santé des personnels. Les nouveaux modes d’organisation intensifient une charge
de travail à effectuer dans des temps toujours plus courts et dépossèdent le salarié d’une partie de sa
sphère privée : les horaires des infirmiers et aide-soignants en plus d’être majoritairement
contraints, peuvent être connus tardivement et dépassent souvent le cadre réglementaire des 35
heures (Cordier, 2009). L’envahissement de la vie professionnelle sur la vie privée, les difficultés à
organiser cette dernière compte-tenu de l’imprévisibilité des horaires génèrent une source de stress
supplémentaire et une démotivation globale. En outre, l’une des craintes suscitée par la réforme sur
la santé est de développer une structure où le pouvoir central s’exerce de manière mécanique,
multipliant les contrôles quantitatifs et créant une « usine de soins » où la singularité individuelle
disparaît et ce, au détriment des populations les plus défavorisées (Caillol et al., 2010 ; Del Volgo,
2008). Or, l’impact sur les personnels de santé est à considérer, car c’est bien une perte de sens du
travail qui peut être ressentie, générant anxiété et sentiment de dévalorisation (Brun et Dugas,
2005). Les risques d’absentéisme et de départs prématurés, qui en résultent, ne font que renforcer la
crainte d’une dégradation de la qualité des soins et d’une prise en charge déficiente du
vieillissement de la population. Ici encore, le facteur négatif souvent mis en avant, concernant la
fréquence et la durée des absences en fonction de l'âge, n'est pas aussi évident : le « concept
multidimensionnel » de l'implication dans le poste et l'engagement dans le travail doit être réintégré.
Des paramètres organisationnels autant qu'éthiques doivent être convoqués (Bouville, 2009 – 99).
Face à des conditions de travail difficiles, des tâches moralement pénibles, des
responsabilités lourdes, le processus de vieillissement, dû à l'usure professionnelle des individus,
tend à être compensé par des solutions organisationnelles, telles que l’adaptation des postes de
travail en fin de carrière. Des déplacements de personnel « usé » sont opérés : les postes lourds,
difficiles physiquement et psychologiquement - soins intensifs, réanimation, urgences nécessitant
une organisation du temps de travail en 3x8 - sont tenus par du personnel « jeune », parfois encore
en CDD, voire même stagiaire, tandis que des fonctions moins techniques mais « plus
managériales », c'est-à-dire exigeant une bonne connaissance des procédures et du fonctionnement
du service - telles que les consultations - sont tenus par des salariés plus âgés (Gonon et al., 2004).
Le poids du relationnel y est certes plus visible mais moins délicat, parce que moins intime... Cette
organisation, aussi réfléchie et justifiée soit-elle, révèle une relation de sens inversé entre la
difficulté de prise en charge du patient et le besoin d’expérience. En cela, l’organisation hospitalière
elle-même favorise l’usure professionnelle de ses personnels, en accélérant le mal être, le stress,
donc le vieillissement, alors même qu’un besoin accru de ceux-ci « en forme », efficaces et bien
formés, s’annonce pour les années à venir.
En outre, c’est sans aucun doute sous-estimer, voire méconnaître les réelles compétences des
salariés vieillissants, qui mettent en place des stratégies de maintien de leur performance,
parviennent à compenser, par les routines et l'expérience, une éventuelle moindre rapidité, repèrent
par réflexes professionnels les incidents ou anomalies et sont encore à même de trouver, voire créer,
des solutions de substitution, quand un processus trop normalisé touche ses limites... Lorsque le
management dénie et /ou néglige la manière dont le salarié âgé ou au moins expérimenté, organise
son travail, elle sous-estime inévitablement ses compétences réelles, se prive de savoir-faire et
d'implication et ampute ainsi sa performance, y compris économique.
Dans la mesure où la performance des organisations repose, au moins en partie, sur des
compétences collectives, « la constitution d’équipes d’âges homogènes n’est alors pas durablement
acceptable parce qu’elle limite les stratégies possibles et empêche le transfert des compétences
détenues par les salariés vieillissants » (Volkoff et al., 2000). Le maintien, dans une communauté
de travail, de salariés d’âge hétérogène est, comme l'interculturel, une nécessité pour la richesse et
la qualité humaine du management. Dans un établissement de santé, c'est véritablement une source
de performance.
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La consultation des statistiques nous convainc que l’accueil et les soins aux personnes âgées
dépendantes représentera – malgré l’augmentation de l’espérance de vie sans incapacité - un
véritable défi, pour notre société (Cambois et Robine, 2006). Le besoin en personnels soignants va
croître et évoluer... les organisations du système de santé devront redoubler de vigilance quant à la
qualité des conditions de travail afin de limiter les risques de vieillissement précoce et d’impacts sur
leur santé. On sait que les infirmiers, travaillant dans les établissements pour personnes âgées, sont
les plus enclins à quitter ces structures puisqu’ils sont 5,7 fois plus nombreux à changer de mode
d’exercice que les infirmiers libéraux (Barlet et Cavillon, 2010).
Le recul de l’âge sans incapacité offre la perspective d’une prise en charge moins complexe
et l'on peut espérer continuer à traiter les cas plus légers, dans le cadre d’une structure de soins à
domicile ou de maisons privées spécialisées. Le problème de l’accès à ces structures se pose
toutefois en termes financiers : au regard de la possibilité des populations moins favorisées
d'adhérer à des garanties complémentaires, tant au plan de la maladie, de la dépendance que de la
simple retraite... Le handicap social devient alors prégnant, limitant l'accès, alors même que ces
populations représentent les risques les plus importants.
2.2 Malades vieillissants : une prise en charge complexe et spécifique
Lorsqu'on se réfère à l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé est définie comme
« un état complet de bien-être physique, mental et social et non la simple absence de maladie ou
d'infirmité ». Cette vision large prend tout son sens, lorsqu'on évoque l'entrée d'une personne âgée
et malade dans un établissement de santé... On sait, depuis Lazarus et Folkman (1984), que le stress
du personnel au travail se situe dans l'interaction entre l'individu et son environnement qui le
dépasse... Tandis que pour Edey Gamassou et Moisson-Duthoit (2010-65), « le bien-être
psychologique est un jugement subjectif et global de la personne qui fait l'expérience de hauts
niveaux d'émotions positives et de bas niveaux d'émotions négatives »... Ces considérations incitent
à beaucoup de recul, quant au bien être que le personnel soignant est en mesure de procurer à des
personnes âgées, malades. Quel que soit le degré d'implication dans l'organisation, le souci de
respecter et d'appliquer les protocoles, la volonté de bien-faire, les difficultés sont diverses et
lourdes à éprouver.
Pour le personnel hospitalier, médical ou chargé du soin, en général, une des grandes
difficultés est d'entrer en contact, d'établir une relation efficiente parce que confiante sans se
conduire en intrus, voire en agresseur. Le professionnel doit s’adapter et passer de l'intimité d’un
patient à l’autre, en gardant en permanence éveillée, voire alertée, son attention éthique. Celle-ci ne
peut exister sans un profond respect de la personne, au moment de l'échange, dont on accepte
qu'elle est à cet instant même, comme dans le reste de sa vie, la résultante de construits, d'acquis, de
reçus très divers, qui la rende unique ; même s'il est nécessaire, pour l'aborder, comme pour
interagir, dans de bonnes conditions, de faire appel immédiatement aux connaissances, aux réflexes,
aux routines développées ailleurs et avec d'autres... Pour P. Guillet (2007), « le rôle de
l'intervention médicale est de remettre au premier plan la santé et non la maladie. La rencontre
soigné-soignant , ce n'est pas la juxtaposition de plusieurs constats professionnels (médical,
psychologique et social), c'est l'explication d'une trajectoire. »
Si la technicité des soins est le meilleur rempart contre l’intrusion, c'est que la compétence,
le choix des mots, la précision, la rapidité et l'efficacité des gestes sont essentiels face à l'entrée dans
l’intime : ils situent le rôle et la place de chacun, donnent un sens particulier aux croisements de
regard et induisent une distance salutaire à l'un et l'autre partenaires dans « le contrat de soin », quel
que soit l'engagement physique nécessaire dans l'acte « produit », le service fourni. Loïc
Hauteneuve (2007 - 211), aide-soignant sophrologue, évoquant « l'intime », se réfère à
l'« impartialité » ; il parle du « maintien d’une distance rassurante, salutaire, évoquée aussi
symboliquement par la blancheur de la blouse et l’usage des gants qui seront comme la membrane
intermédiaire entre la peau du soignant et celle du soigné, entre moi et l’intime du corps de
l’autre ».
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C'est à travers eux que passent la solidarité et le respect de l'égalité des personnes dans le
lien. La compétence est mise au service, non utilisée comme outil de domination. Cette capacité
professionnelle, ces savoir-être et savoir-faire des soignants s'acquièrent, comme tout métier, au fil
du temps, par aller-retour de la théorie à la pratique, la prise de confiance en soi, renforçant
progressivement la confiance, accordée par l'autre. De là, « la logique de nostalgie » (Alter, 2009 –
216) lorsque la lassitude survient : quand, du fait de l'ancienneté, les soignants ont subi, accepté,
participé à bien des changements, passant de la bureaucratie à des contraintes d'efficacité, le
problème du sens du travail en vient à se poser. Dans les propos cités, d'une femme de 45 ans, cadre
hospitalier, on mesure la déception : « Transmettre le travail qu'on a effectué le matin à l'équipe de
l'après-midi, normalement c'est un temps qui est essentiel, très important, c'est là que vont se dire
énormément de choses, sur le patient, sur la relation qu'on a eue, sur ce qui s'est passé. Ce temps, il
est maintenant réduit à dix minutes et on ne va finalement transmettre que sur la technique » (217).
La maladie, la vieillesse, le handicap, la dépendance sont des atteintes à la liberté des
personnes (Sen, 2002 - 44). Ce sont des contraintes lourdes, qui réduisent les possibilités de choix,
créent de l'insécurité, déstabilisent, frustrent, font souffrir moralement comme physiquement … Le
regard, comme l'écoute, des soignants doivent toujours intégrer ce paramètre, qui justifie leur
propre patience : là se situe leur compassion, l'empathie avec la personne soignée, accompagnée ; le
lien, qui se crée, est fondé sur le don des connaissances, des compétences, en échange de la
confiance accordée et/ou gardée malgré les difficultés, les aléas, les souffrances du parcours de
soins.
Si la souffrance apparaît particulièrement « scandaleuse », chez les sujets jeunes, quel que
soit l'âge du malade ou de l'accidenté, elle « ne mérite pas d'être » (Ricœur, 1992). Si, poursuivant
le propos de Nathalie Dugravier-Guérin (2010 -105), on la considère « comme fracture, comme
fêlure, non-être au cœur de l'être, manque-à-être », la souffrance est nécessairement un « nonsens ».
Les actes techniques créent la séparation entre celui qui sait et celui qui doit croire, entre
celui qui fait et celui qui subit. C'est le lien créé, la qualité de la relation construite, avec la personne
soignée mais aussi avec son entourage, qui rendent plus supportables les interventions, qui
permettent de dépasser les craintes, qui aident à maîtriser les angoisses. Ces actes sont effectués
avec rapidité et précision, dans le respect des potentialités du malade. Ils doivent pouvoir être
expliqués, de même que les réactions du malade, qui peuvent parfois surprendre, y compris les
proches de la personne soignée... B. Cyrulnik (2006 – 238), à ce propos, marquant la spécificité de
la culture occidentale, rappelle : « Etre âgé, ce n'est pas être anormal. En Orient, on ne retombe pas
en enfance, on y remonte pour revenir à la vie à l'état de nourrisson. » A ce sujet, aussi, D.
Thiébaud (2005 – 19) se réfère à la biologie, soulignant : « le vieillissement est une histoire
d'affaiblissements, de déséquilibres, de mécanismes qui ne fonctionne plus... ». Plus loin, elle cite
M. Cariou (1995), pour qui, « vieillir, du point de vue des fonctions cognitives, ce n'est donc plus
maintenir un fonctionnement identique à ce qu'il était. C'est continuer à s'adapter. » Cette
observation peut, à nouveau, être appliquée au Soignant, comme au Soigné : face à la complexité de
la prise en charge des malades âgés, le personnel soignant doit chaque jour d'autant plus s'adapter,
reconnaître leurs émotions, travailler à améliorer la relation, être prêt à s'arrêter un temps pour
entendre un récit...
Comment ces besoins sont-ils compatibles avec le minutage des temps d'intervention : si le
soin est chiffrable, le lien comment l'est-il ? Ici, la psychothérapeute-formatrice D. Thiébaud (2005
– 43) est formelle : « En fin de vie, l'expérience doit être partagée avec d'autres. Le récit prend tout
son sens entre réappropriation de son identité et contribution au patrimoine commun. » Si le bienêtre ou le moindre mal-être du Soigné passe par la parole, le bien-être du Soignant passe
inéluctablement par l'écoute de celui à qui l'on veut venir en aide ! Impossible de progresser,
s'accomplir, s'épanouir dans son travail en ignorant ou feignant d'ignorer la solidarité et la fraternité,
alors même que la liberté est limitée... De même, impossible, pour les jeunes travailleurs, d'acquérir
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rapidement les qualités humaines, l'expérience et l'estime de soi, sans échanges porteurs, au sein du
service : la formation interne, par l'accompagnement et le témoignage, est un facteur de progrès
rapide, complémentaire et enrichissant pour la formation initiale. Elle doit être présente dès le stage
et se poursuivre dans les premiers temps de la prise de fonction. Enfin, pour le soignant parvenu « à
maturité », l'échange des points de vue, observations et analyses sur un malade est toujours salutaire
. Il affine les diagnostic, enrichit la réflexion, permet d'ajuster les traitements et d'adapter les soins.
Pour que l'idée de « vieillir auprès des vieux » (Trincaz, 2007-185) demeure supportable et surtout
encourageante, il importe de se défier d'une « dérive vers une approche gestionnaire et
technocratique des soins. »
Comme le soigné, qui s'isole, le soignant peut éprouver une grande solitude. Comme le
rappelle M. Pezé (2010 – 110), à propos d'Agathe, aide-soignante « en réa », qui sombre dans la
paranoïa, « une équipe se construit non pas dans le partage d'une intimité forcée ou de conceptions
théoriques mais dans le partage des mêmes règles de métier. Cette construction suppose l'existence
de discussions, de confrontations des opinions, de manière formelle au cours de réunions instituées
mais le plus souvent dans les espaces informels des pauses cafés, des repas, des échanges de
couloirs, où s'ajustent les postures pratiques et les éthiques personnelles. » La relation d'échange,
nécessaire avec les malades et aussi essentielle pour « mettre en mots », les situations, les spectacles
difficiles, formaliser sa propre interpellation devant la maladie, la vieillesse, la mort. C'est là
qu'intervient l'importance de l'équipe, acceptée et de mieux en mieux organisée dans les services « à
forte technicité », avec « l'accès à une identité professionnelle élargie plus centrée sur les objectifs
de soins propres au service », elle est souvent négligée au regard des soins relationnels. L'erreur
managériale d'interprétation vient d'un défaut d'analyse du « savoir relationnel », dans lequel
« l'apprentissage de ces compétences est compris comme expérience personnelle et individuelle de
la vie et non comme un savoir capitalisable, disponible et mobilisable au sein d'un collectif de
travail dans l'abord des situations de soin » (Boitard et al., 2007 – 177).
On comprend que le transfert, la « transplantation » en établissement, pour une personne
âgée, soit un « déracinement » qui déstabilise, perturbe, puisse même, à lui seul, être à l'origine d'un
syndrome de « glissement » : la perte des repères domestiques, spacio-domestiques quotidiens se
cumule avec le changement de relationnel. Le personnel hospitalier doit aider la personne à
dépasser cette difficulté, encore faut-il lui laisser « le pouvoir d'être soi-même » dans l'organisation
(Sainsaulieu,1988 – 30). Le management, susceptible de comprendre tout l'intérêt, pour la qualité
du soin, d'une équipe pluridisciplinaire et intergénérationnelle, sait aussi entendre les remarques et
commentaires du personnel au contact des malades et leur permettre une adaptation des conditions
de travail, accepter d'en discuter et de les faire participer à certaines réorganisations : « tenir compte
du travail réel- et non pas du travail prescrit » (Labruffe, 2007-114). L'amélioration dont ce respect
sera porteur, permettra d'une part, aux plus âgés du service d'être motivés à (et pour) rester
efficaces, en compensant les effets de leur propre vieillissement, d'autre part, d'intégrer moins
difficilement et avec plus de sécurité pour tous, les changements technologiques et
organisationnels... Enfin, de faire accepter, sans trop de perturbation de l'identité, les
transformations de métiers. Au plan plus global et en lien avec les dispositions récentes des
retraites, il importe de se souvenir que dans tous les pays, « toutes les études montrent que les
réformes de retraite sont d'autant plus efficaces que les conditions d'emploi des travailleurs âgés
sont parallèlement favorisées » (Marbot, Peretti, 2004-139).
S'il est vrai, comme le disait déjà, au XVIIIè siècle, le chirurgien français J.R. Tenon (17241816), cité par B. Bonnici (2010-48) que « les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la
civilisation d'un peuple » , il importe, de toute urgence mais durablement, d'adapter les compétences
et les conditions de travail des personnels hospitaliers vieillissants, pour tenir compte du
vieillissement général de la population et des conséquences sociologiques, psychologiques,
économiques lourdes qu'il induit. Age et temps, travail et efficience sont quatre concepts dont les
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effets se conjuguent difficilement, y compris dans les politiques publiques. Les contraintes,
souffrances et nuisances endurées au travail sont des facteurs d'inégalités sociales, notamment au
regard de l'usure de l'organisme, qui s'accentue dans les dernières années de la vie active. En
revanche, un travail motivant, procurant l'estime de soi et le respect des autres est un
encouragement à continuer l'activité, à transmettre des valeurs de métier, donc à se garder « en
forme »... pour jouir plus tardivement, mieux préparé et en meilleure santé, de la retraite. Face au
vieillissement de la population, il importe de changer les images véhiculées dans notre société : par
delà la question éthique, c'est le sens même du travail des soignants qui est questionné. Les métiers
de la gérontologie ont du mal à recruter... Qu'en sera-t-il lorsque de plus en plus de malades, quelle
que soit la pathologie qui les fait hospitaliser, seront âgés dans presque tous les services ?
La question du vieillissement du personnel médical est également conjoncturelle : la
pyramide des âges des médecins va passer d’une forme en « champignon » à une « poire écrasée »
d’ici à 2030. Cet inversement posera d’autres problèmes, dont celui de la compétence. Ces
médecins jeunes, peu expérimentés, devront prendre en charge une population âgée, dont des
centenaires de plus en plus nombreux. La mise en œuvre d’un transfert de compétences
intergénérationnelles est indispensable pour prendre en soin cette France vieillissante.
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