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DEMANDE D’ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION MENSUELLE
PREVUE PAR L’ARTICLE 162 DE LA LOI DES FINANCES 1996.
Arrêté interministériel N° 06 du 8 Janvier 2001 Portant extension de l’AFS aux Malades Chroniques.
Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………………………………..
Né (e) le ………………………………………………………………………………………………………………..
Situation de famille
□1-MARIE □2- CELIBATAIRE □3- DIVORCE □4- VEUF
Adresse : …………………….…………………………………………………………………..………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Honneur vous adresser le dossier ci-joint comprenant les pièces suivantes :
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CERTIFICAT MEDICAL DESCRIPTIF
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FICHE INDIVIDUELLE D’ETAT CIVIL.
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PHOTO COPIE DE LA CARTE D’HANDICAPE. (POUR LES HANDICAPES)
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PHOTO COPIE DE LA CARTE DE MALADIE CHRONIQUE.
(Pour les personnes atteintes de maladie chronique invalidante)
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DEUX PHOTOS D’IDENTITE.
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ATTESTATION DE NON EXERCICE D’UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE.
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PHOTO COPIE DE LA CARTE D’IDENTITE.
* Par ailleurs, je déclare sur l’honneur que je ne dispose d’aucune autre indemnité consentie dans le
cadre de l’Aide Sociale et du Filet Social.
..........., Le ………………….
Signature
Légalisation APC