Le rapport - ORS Aquitaine

Permanence Des Soins en
Aquitaine
Les effecteurs généralistes
Un état des lieux nécessaire pour une amélioration globale
du système
Face à la réorganisation de la Permanence des soins en cours depuis 2002, la commission
« Permanence des soins et Régulation » de l’Union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine a
décidé en juin 2007 de dresser un état des lieux du système dans les différents départements
aquitains. Mieux connaître l’histoire et les fonctionnements locaux nous a paru indispensable
pour contribuer à l’amélioration globale du système. La première enquête réalisée, résumée dans
un précédent document, a concerné la régulation libérale. Elle a été présentée le 11 octobre 2008
à la 1e journée de la Permanence des soins en Aquitaine, avec celle-ci, réalisée fin mai 2008 auprès
des responsables (ou « représentants ») de secteur des cinq départements d’Aquitaine.
Le mot de la Commission
Avec la régulation libérale, que deviennent les effecteurs de terrain, qui
étaient là bien avant celle-ci ? Cette enquête auprès de leurs
« responsables » locaux montre une grande diversité des secteurs de
permanence des soins, représentés par des généralistes aux
motivations variées qui essaient de gérer leur secteur, soit seuls, plus
souvent en accord avec l’Ordre des Médecins, le CODAMU PS, le
centre de régulation (libérale et des urgences). Ce tissu local est fragile
dans bien des départements, où la plupart des secteurs sont sous le
seuil des 10 médecins (soit une astreinte de soirée, voire de nuit tous
les 15 jours et un week-end tous les deux mois).
Les représentants de secteurs ressentent et répercutent la tension
entre le terrain et les institutions, entre le volontariat individuel et
l’obligation collective. Le réflexe « surtout ne changeons rien » reste
vivace malgré une évolution, jugée positive, du système entre 2002 et
2007.
La circulaire Bachelot du 8 février 2008, marchandant les majorations
d’astreintes du samedi après-midi contre une resectorisation sur la base
d’un médecin pour 30 000 habitants, a ravivé cette tension. Quatre des
cinq départements aquitains se voient ainsi confrontés à des réductions
drastiques (-30 à -60 %) du nombre de leurs secteurs… Déjà qu’en
dehors des grandes agglomérations, il faut assumer, à toute heure, les
urgences (AMU) en plus de la permanence des soins !...
L’enquête auprès des responsables
de secteur
Cette deuxième enquête montre une satisfaction
globale des responsables de secteurs quant à leur
participation à la permanence des soins. Ils portent un
regard positif sur l’évolution de la PDS ces dernières
années, entretiennent de bonnes relations avec leurs
partenaires de secteurs et ont une opinion plutôt
positive sur le déroulement de la PDS. Néanmoins, ils
perçoivent de la démotivation et du mécontentement
dans leur secteur. Les insatisfactions repérées portent
principalement sur la rémunération des astreintes, les
horaires des permanences et la géographie des
secteurs. Une majorité de responsables de secteurs
préconisent ainsi à la fois la disparition de leur secteur
la nuit, et le statu quo le soir et le week-end.
Rien n’est réglé… À suivre !
La commission « Permanence des soins et Régulation »
Union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine
105 rue Belleville – 33000 Bordeaux
www.urmla.org
Les représentants d’une organisation
diversifiée comportant beaucoup de
secteurs fragiles
103 médecins responsables de secteurs ont participé
à cette enquête, soit un taux de réponse de 50 %
moins satisfaisant que pour la première enquête. La
plupart de ces médecins sont des hommes (91 %
contre 72 % pour les généralistes aquitains). Ils sont
en moyenne âgés de 52 ans et le plus souvent
installés depuis au moins vingt ans en libéral (64 %).
La participation des médecins à la PDS en tant que
responsables de secteur est également plutôt
ancienne. En effet, 55 % des médecins qui ont
répondu occupent cette fonction depuis au moins
cinq ans et un quart depuis au moins dix ans.
Leurs motivations sont assez variées. Un médecin sur
deux déclare être devenu responsable de secteur pour
rendre service, faute de candidat à ce poste. Les
responsables évoquent moins souvent l’intérêt
personnel à s’impliquer dans l’organisation de la PDS
(34 %) ou le sens naturel du leadership (11 %).
Certains déclarent même avoir été désignés d’office.
L’organisation de la PDS repose principalement sur
les épaules des responsables de secteurs, même si
certains travaillent en partenariat direct avec l’Ordre
Départemental des médecins ou avec leurs confrères
de secteur (cependant, un tiers des responsables de
secteur n’organisent jamais de réunion de secteur).
Les associations officielles de médecins pour la PDS
font aussi partie du paysage, surtout en Gironde
(54 %), beaucoup moins ailleurs (de 33 % en Lot-etGaronne à 12 % en Dordogne).
La plupart des responsables (neuf sur dix) signalent
une absence de réquisitions de médecins dans leur
secteur, la semaine comme le week-end. Celles qui
existent sont conjoncturelles, en Gironde et Lot-etGaronne (un quart des secteurs). Ils estiment le plus
souvent que la couverture horaire de la PDS est
adaptée. Cependant, beaucoup de secteurs
apparaissent fragiles car moins de dix médecins y
participent à la permanence des soins. C’est
notamment le cas dans les Landes, où le nombre de
médecins participant à la PDS est inférieur à dix dans
22 secteurs sur 27. À l’inverse, en Gironde, plus
urbanisée, les secteurs inclus dans l’enquête comptent
généralement plus de dix médecins participants
(20 secteurs sur 23).
Répartition des secteurs selon le nombre de
médecins participant à la permanence des soins
19
Dordogne
23
Gironde
27
16
Landes
de 1 à 4
16
Lot-et-G
Pyr.-Atl.
de 5 à 9
10 et plus
Source : URMLA, Enquête auprès des responsables de secteur 2008
En semaine, la liste de garde est diffusée
principalement au Centre 15 (exclusivement au
Centre 15 dans 85 % des cas). Cette exclusivité ne
concerne plus que 59 % des secteurs les week-ends
et jours fériés). Une fois sur cinq, le journal local (SudOuest) diffuse aussi cette liste (notamment en
Gironde), et une fois sur cinq, celle-ci ne paraît que
dans Sud-Ouest.
Une opinion plutôt favorable
sur le déroulement de la PDS
La perception des responsables de secteur sur le
déroulement de la PDS est plutôt positive. Le tour de
permanence leur paraît globalement bien respecté,
surtout en Dordogne et dans les Landes.
Opinion des responsables de secteur sur le respect
du tour de permanence (en %)
50,0
60,9
31,3
32,0
89,3
88,2
50,0
39,1
Dordogne
1,0
6,3
10,7
11,8
Gironde
Toujours respecté
Landes
Lot-etGaronne
Généralement respecté
62,5
PyrénéesAtlantiques
67,0
Aquitaine
Pas vraiment respecté
Source : URMLA, Enquête auprès des responsables de secteur 2008
Par ailleurs, la quasi-totalité des responsables
estiment que l’activité des médecins de leur secteur
est gérable (97%) et les trois quarts jugent la
rémunération de l’astreinte satisfaisante. Une large
majorité des responsables pense que leurs confrères
de secteur sont satisfaits de l’organisation actuelle.
La perception d’un certain
mécontentement dans les secteurs
Malgré une opinion plutôt positive sur le déroulement
de la PDS, 55 % des responsables perçoivent de la
démotivation dans leur secteur et 45 % du
mécontentement. Selon eux, les principales insatisfactions des médecins portent sur la rémunération de
l’astreinte (42 %), les horaires (40 %) et la géographie
du secteur (36 %) plus que sur le rétablissement des
gardes (17 %). Les trois quarts des responsables de
secteur perçoivent également des récriminations pour
la part AMU (Aide médicale urgente). L’AMU leur pose
un problème conceptuel (54 % d’entre eux pensent
que la PDS et l’AMU « c’est différent, mais il faut
assurer les deux », 31 % que « c’est différent et l’AMU
ne nous concerne pas », 15 % que c’est la même
chose) et surtout pratique, notamment dans les zones
éloignées des services d’accueil des urgences,
nombreuses en Aquitaine. Pour cette part AMU, la
majorité des responsables pense que les médecins de
leur secteur ne se sentent ni soutenus (59 %) ni
équipés (48 %), ni formés (34 %), sans revenir sur la
rémunération jugée bien insuffisante.
Pourcentage de responsables déclarant que
les médecins de leur secteur, pour la part AMU,
se sentent…
10,3
10,4
11,5
16,5
30,2
40,6
55,7
11,0
Garonne, 14 % en Gironde, 20 % en Dordogne et
40 % en Pyrénées-Atlantiques).
Des relations contrastées avec les
partenaires
Les responsables de secteur dressent globalement un
bilan positif de leur action puisque 82 % se déclarent
satisfaits de leur rôle de responsable.
Ils entretiennent le plus souvent de bonnes ou
excellentes relations avec les partenaires de leur
secteur, en particulier avec les ambulanciers, les
pompiers et leurs confrères participant à la PDS.
Pourtant, trois responsables sur dix déclarent avoir eu
un problème avec un de leur partenaire de travail
(notamment avec les confrères ne participant pas à la
PDS ou, à l’opposé, avec l’association d’urgentistes
locale : 25 % dans chaque cas). Cette proportion varie
selon le département. Elle est plus importante en
Dordogne et dans les Pyrénées-Atlantiques (un sur
deux) que dans le Lot-et-Garonne ou les Landes (un
sur dix).
Les relations sont également bonnes ou excellentes
avec les partenaires départementaux, particulièrement
avec le Samu/Centre 15 et l’Ordre des médecins, un
peu moins avec la CPAM (relations « passables » ou
« mauvaises » dans 27 % des cas).
Pourcentage de responsables déclarant avoir eu
un problème notable avec un de leurs partenaires
de secteur
50,0
47,9
34,0
50,0
72,5
59,4
30,4
Formés
Equipés
Soutenus
29,3
Correctement
rémunérés
12,0
Non
Pas tous
Oui
Source : URMLA, Enquête auprès des responsables de secteur 2008
Certains responsables ont par ailleurs eu
connaissance de problèmes survenus entre les
médecins et les patients, problèmes liés soit à
l’organisation actuelle du système soit à des difficultés
locales. Ainsi, trois responsables sur dix ont eu
connaissance d’un problème lié à l’organisation
actuelle, cette proportion passant d’environ 11 % dans
les Landes et le Lot-et-Garonne à 40 % en Dordogne,
en Gironde et dans les Pyrénées Atlantiques. Les
responsables déclarant avoir eu connaissance d’un
problème lié à des difficultés locales sont globalement
moins nombreux (aucun dans les Landes et en Lot-et-
14,3
Dordogne Gironde
Landes
Lot-et-G.
Pyr.-Atl. Aquitaine
Source : URMLA, Enquête auprès des responsables de secteur 2008
Concernant l’évolution globale du système durant ces
dernières années, les responsables de secteurs sont
également satisfaits puisque la plupart porte un regard
positif sur les réformes des visites et sur le principe de
régulation préalable (5 % d’opposants). L’avis est plus
partagé sur le principe de l’obligation collective (27 %
d’opposants) et sur celui d’un certain volontariat
individuel, même s’il reste positif (35 % d’opposants).
responsables envisagent d’arrêter, pour cause de
départ à la retraite (12 %) ou pour d’autres raisons
(laisser la place aux jeunes, assurer la charge à tour
de rôle (18 %)…)
Évolution globale et
perspectives locales
Pour l’évolution future du système, la moitié des
responsables de secteur sont favorables à une
disparition de leur secteur à certaines heures, le plus
souvent la nuit où neuf sur dix souhaitent qu’elle soit
assurée par une autre organisation (urgentistes, ou
transport ambulancier pour les rares appels de PDS
de nuit profonde à la campagne). Ils sont moins
nombreux à être favorables à un élargissement des
secteurs (un sur cinq) et préconisent rarement une
réduction ou division de leur secteur.
La majorité des responsables de secteur sont d’accord
pour poursuivre leur activité dans cinq ans (70 %) ; un
tiers seulement sous certaines conditions, s’ils sont
aidés dans l’organisation de leur travail, si la
rémunération est adaptée ou si les gardes de nuits
sont supprimées (par exemple). Les autres
Pourcentage de responsables de secteur d’accord
pour continuer ce rôle dans 5 ans
18,1
46,8
11,7
23,4
oui
oui à certaines conditions
non, départ à la retraite
non, autres raisons
Source : URMLA, Enquête auprès des responsables de secteur 2008
En conclusion…
Ce deuxième volet d’enquête a permis de mieux connaître l’organisation et le déroulement de la permanence des soins
sur le terrain, en Aquitaine, et de mettre en évidence les principales difficultés locales ou globales. Même si les
données recueillies ne sont pas exhaustives (absence de certains secteurs), ce bilan constitue un outil intéressant pour
guider le choix des améliorations à apporter à l’organisation de la permanence des soins. Il pourrait éventuellement être
reconduit dans les années futures pour évaluer l’évolution de la perception des médecins face aux changements
structurels du système. Changements imposés et/ou négociés, la réorganisation de la PDS n’est à l’évidence pas
terminée.
Le comité d’organisation de la journée PDS et les intervenants de la commission
Dr Kamel Hamtat (Pyrénées-Atlantiques), Dr David Chevillot (Gironde), Dr Jean-Louis Desage (Dordogne),
Dr Michel Durenque (Lot-et-Garonne), Dr Philippe Moreaud (Gironde), Dr Didier Simon (Landes)
Dr Claude Autran (Pyrénées-Atlantiques), Dr Nicolas Brugère (Gironde), Dr Alain Forcade (Pyrénées-Atlantiques),
Dr Michel Horgue (Landes), Dr Émile Parquier (Dordogne)
Document réalisé en collaboration avec l’Observatoire régional de la santé d’Aquitaine (Orsa) – Espace Rodesse – 103 ter rue Belleville – 33000 Bordeaux
téléphone : 05 56 56 99 60 – site : www.ors-aquitaine.org – mail : [email protected]
- Octobre 2008 -