centre hospitalier specialise de blain rapport de certification

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER
SPECIALISE DE BLAIN
Bp 59
44130 Blain
JUIN 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
9
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
9
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
9
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
9
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
9
9
10
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
10
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
10
11
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
12
DROITS DES PATIENTS
16
PARCOURS DU PATIENT
20
DOSSIER PATIENT
25
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
28
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE BLAIN / 440000180 / juin 2016
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
3
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
4
2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE BLAIN
Adresse
Bp 59
44130 Blain
Département / région
LOIRE-ATLANTIQUE / PAYS DE LA LOIRE
Statut
Public
Type d'établissement
CHS / EPSM
Liste des établissements rattachés à cette démarche
6
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
440000263
CENTRE HOSPITALIER
SPECIALISE - BLAIN
Bp 59
44130 Blain
Etablissement de santé
440000180
CENTRE HOSPITALIER
SPECIALISE DE BLAIN
Bp 59
44130 Blain
440036424
CMP CATTP HDJ LE VAL DU
CENS ADULTES
14 rue du solay
44700 Orvault
440045664
CMP CATTP PERSONNES
AGEES
48 rue francois rortais
44390 Petit Mars
440027308
CMP CATTP ADULTES
35 rue de la resistance
44290 Guemene-Penfao
440036382
CMP CATTP LE CAP
ADULTES ET PERSONNES
AGEES
41 rue de nantes
44130 Blain
440028983
CMP CATTP HOPITAL DE
JOUR INFANTO-JUVENILE
15 rue pierre morin
44130 Blain
440047504
ACCUEIL FAMILIAL
THERAPEUTIQUE ADULTE
12, rue gaëtan rondeau
44200 NANTES
440034403
HOPITAL DE JOUR INFANTOJUVENILE
27 boulevard albert einstein
44323 NANTES
440025914
CMP CATTP ADULTES
26 bd de la gare
44390 Nort-Sur-Erdre
440034411
CMP CATTP ADOS
44323 NANTES
440026722
CMP CATTP ADULTES
34 rue de nantes
44260 Savenay
440028975
CMP CATTP HDJ ADULTES
9 bis, rue denieul et gastineau
44110 CHATEAUBRIANT
440051316
HOPITAL DE JOUR
"INTERVAL"
440036879
CMP CATTP HDJ INFANTOJUVENILE
9 ter, rue denieul et gastineau
44110 Chateaubriant
440023778
CMP CATTP ADULTES
99 rue du bocage
44150 ST GEREON
440028967
CMP CATTP INFANTOJUVENILE
44323 Nantes
440034437
HOPITAL DE JOUR CATTP
L'AIGUILLAGE PERSONNES
AGEES
66 rue de la gare
44530 Saint-Gildas-Des-Bois
440036838
HOPITAL DE JOUR ADULTES
9 bis, rue denieul et gastineau
44110 CHATEAUBRIANT
440007714
CMP CATTP HOPITAL DE
JOUR LE PHARE ADULTES
3 rue des chataigniers
44160 Pontchateau
1 rue des violettes
44390 PETIT MARS
7
440029825
Route d'heinlex
44130 Blain
USLD CENTRE DE L'ISAC
Activités
Type de prise en charge
Activités
Santé mentale
Psychiatrie générale
Santé mentale
Psychiatrie infanto-juvénile
SLD
SLD
Nombre de lits
d'hospitalisation
171
101
/
29
30
/
Secteur faisant l'objet d'une /
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
8
Coopération avec d'autres
établissements
/
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
/
Nombre de places
d'hospitalisation partielle
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).
2. Avis prononcés sur les thématiques
Obligation d'amélioration
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Recommandations d'amélioration
Management de la qualité et des risques
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,
indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de
ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de
recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le
rapport de certification.
9
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
10
Secteurs
d'activité /
services
"Secteur Patients
Lourdement
Institutionnalisés
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
schizophrénie
dysthymique
Programmé
Simple
Santé
mentale
Psychiatrie
infanto-juvénile
post-aigüe
A préciser par
l'EV
Programmé
Simple
Santé
mentale
Enfant
HDJ enfant
Venant d'un CMP
ou suivi en CMP
enfant
Programmé
Complexe
Santé
mentale
Adulte
Soins de Longue
Durée
A préciser par
l'EV
Programmé
Simple
SLD
PT
Population
1
Adulte
2
Enfant
3
4
PEC
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
11
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
12
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Un chapitre « Améliorer la qualité et la sécurité » des soins est décliné dans le projet établissement 2012-2017. Il
précise l’intégration des risques psycho-sociaux dans le document Unique, le développement des pratiques
professionnelles, la création d’une cellule Qualité et gestion des risques au sein de chaque pôle. Cette politique est
établie sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à
l’établissement.
Les obligations légales et réglementaires sont prises en compte ainsi que la gestion de crise au travers de
l’élaboration du Plan blanc, le plan bleu, le plan canicule et de la CUMP. Cette politique, validée par les instances
concernées, est déclinée dans le compte qualité qui est le programme d’action formalisé et priorisé de
l’établissement.
Le risque lié à l'accueil des mineurs, ce qui reste exceptionnel, est pris en compte dans le cadre d'un groupe de
travail spécifique réunissant l'ensemble des établissements de santé ayant une activité de psychiatrie sur le
département. Par ailleurs, un GCS de coordination départementale de psychiatrie, dont le CHS est membre, a été
créé suite à la restructuration du SISMLA. Dans le cadre de ses activités de pédopsychiatrie, il doit notamment
travailler sur la problématique de l'hospitalisation des mineurs et du nombre de lits. De plus, le risque sera intégré
dans l'élaboration du projet médical du GHT.
Les risques liés à la suroccupation quant à eux font l'objet d'un groupe de travail spécifique concernant les séjours
d'hospitalisation temps plein. Le groupe s'inscrit dans un plan d'actions élaboré à l'issue d'un diagnostic conduit par
l'ARS en 2014. La gestion de la suroccupation constitue un des objectifs principaux de ce plan. Un comité de
pilotage est mis en place au sein de l'établissement afin de suivre l'état des travaux engagés et leur réalisation
jusqu'en 2017.
ORGANISATION INTERNE
Dan le document «politique qualité et gestion des risques» l’engagement de la direction de l’établissement et
l’organisation de la gestion qualité /gestion des risque est indiquée.
Le pilotage du processus s’appuie sur le service gestion de la qualité et des risques et des groupes : cellule de
gestion des risques (CGR) incluant le Comité de retour d’expérience CREX , Groupe de suivi du Document Unique
(DU), Groupe certification.
Pour ces groupes, la composition et les missions sont définies et des fiches de poste ont été rédigées : fiche de
poste du coordonnateur des risques associés aux soins, médecin qualité/risque, technicien qualité/risque, secrétaire
qualité/risque.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
Une démarche d’évaluation des risques a été réalisée : l’établissement a effectué un auto diagnostic, en s’appuyant
sur 2 groupes, l’un à partir de la CME et de la CSIRMT pour identifier les risques liés au parcours du patient et
l’autre à partir du directoire élargi pour identifier ceux du management stratégique et de la gouvernance. Les risques
ont été hiérarchisés et leur traitement déterminés.
L'établissement s'est également appuyé sur les instances déjà existants : CLIN, CLUD, CLAN, CRUQPC, comité
éthique, conseil de DIM, COPIL SIH, COPILIV/CIV (identitovigilance), COPIL et groupe de travail SMQPECM,
commission ETP, commission EPP, CGR (cellule de gestion des risques). Chaque groupe a conduit un
autodiagnostic en lien avec sa thématique, avec l'appui du service qualité.
Par ailleurs, pour la prise en charge du patient et la gouvernance, deux groupes spécifiques et pluriprofessionnels
ont été créés.
Des risques globaux ont été dégagés permettant d’alimenter le Compte Qualité en lien avec le travail effectué avec
le réseau QUALISANTE.
Le service qualité et gestion des risques assure la gestion coordonnée des dispositifs de vigilances, des vigilants
sont désignés pour la matério vigilance, la pharmacovigilance et l'identitovigilance, la veille sanitaire et gestion
globale de la qualité et des risques.
Un Dispositif de gestion des évènements indésirables informatisé est en place.
L'établissement a défini 8 évènements sentinelles à déclaration obligatoires : décès inattendu, suicide et tentative de
suicide, erreur d'identification d'un patient, erreur dans le circuit du médicament, toxiques, violence, intrusion de
population indésirable dans l'établissement, sortie sans autorisation.
Les évènements indésirables sont systématiquement cotés.
Une fiche d'évènement indésirable a été créée pour déclarer les risques psycho-sociaux.
La CGR impulse la mise en place de retour d'expérience via le CREX pour les EIG.
Il existe une stratégie concourant à sensibiliser les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins
au travers des réunions mises en œuvre par le directeur des soins auprès des cadres supérieurs de santé et cadres
de santé, par la diffusion du bulletin d'information mensuel, et des mails adressés aux secteurs d'activité.
Le contrat de pôle prévoit la mise en place d'une cellule qualité/risque au sein des pôles dont les missions sont
l'évaluation des pratiques professionnelles, les risques liés aux pratiques professionnelles,
13
la participation à la démarche d'évaluation de la satisfaction des patients et des usagers, la participation à la
démarche de certification de l'établissement, le suivi des indicateurs généralisés par la HAS, les indicateurs du
tableau de bord des infections nosocomiales, des indicateurs nécessaires au pilotage interne des pôles et de
l'établissement.
Il existe un plan blanc, un plan bleu et un plan canicule. Les missions, responsabilités et composition de la cellule de
crise sont définies.
L’évaluation des pratiques professionnelles EPP, des staffs protocolisés et des réunions de revues de concertation
pluridisciplinaire (RCP) sont organisées.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette démarche institutionnelle est soutenue
par l’encadrement supérieurs et de proximité porté par la Direction des soins des actions de communications et des
informations régulières.
Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,
etc.).
La cellule qualité/risque est mise en place de manière inégale au sein des pôles, les professionnelles bénéficient de
formation par le biais du réseau QUALISANTE.
Par leur participation au conseil de surveillance, les représentants des usagers sont informés de l'élaboration et de
la mise en œuvre de la politique qualité/gestion des risques. Un objectif du bilan de la CRUCQ est l'amélioration des
retours de questionnaires de sortie en intra hospitalier.
Les plaintes et réclamations sont exploitées et contribuent à l'élaboration du programme d'amélioration de la qualité
de l'accueil et de la prise en charge.
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ne sont pas mis en œuvre dans tous les
secteurs d'activité. De plus, le Compte Qualité qui est le plan d'actions qualité et sécurité des soins de
l'établissement n’est pas accessible aux secteurs d'activité et reste au niveau de la Direction de la qualité et de la
gestion des risques. Par ailleurs, les secteurs d'activités n'ont pas été mobilisés dans l'élaboration du compte
qualité.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences sont effectives matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible
et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.
Les professionnels sont formés, notamment via le réseau QUALISANTE et des axes prioritaires sont définis, retour
d'expérience, Patient traceur, EPP et analyse des causes.
Un dispositif de gestion documentaire informatisé est disponible sur l'intranet il est complété par un classeur de
procédures qui est mis à jour par un référent qualité au sein des secteurs ; ce classeur devant disparaitre quand une
nouvelle version du logiciel sera prochainement mis en place.
Le dispositif de gestion documentaire est structuré par grandes thématiques ou directions, service qualité/gestion
des risques, prise en charge du patient, ressources humaines, direction des soins et services logistiques.
La gestion documentaire est remise à jour notamment suite au veilles réglementaires et législatives effectuées par
les directions, agence de presse médicale (APM) pour le service qualité et gestion des risques.
Il existe différentes chartes, charte de signalement des évènements indésirables, charte de fonctionnement d'un
staff médico-soignant, charte de fonctionnement d'une RCCP.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.
Les plaintes et réclamations impliquant les professionnels et représentants des usagers contribuent à l’élaboration
du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.
L'évaluation de la satisfaction des usagers en lien avec la CRU fait l'objet de différentes enquêtes de satisfaction.
Les fiches d'évènements indésirables sont connues et renseignées par les professionnels. Suivant les évènements
signalés, des membres du service qualité et gestion des risques contactent les professionnels concernés.
Des comités de retour d'expérience, des RCCP dans lesquels sont impliqués les professionnels de terrain sont
développés.
L'évaluation et la révision des plans d'action qualité par la réalisation d'un bilan annuel sont réalisées et validées par
les instances dont la CRU.
Des indicateurs sont développés: nationaux, IQSS , HN et locaux.
Des tableaux de bord (indicateurs, activités éléments sociaux liés au personnel) sont initiés.
14
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement s’est doté des outils nécessaires à l’évaluation du fonctionnement du processus ; analyse
hebdomadaire des évènements indésirables, bilan annuel des fiches évènements indésirables, analyse des
questionnaires de sortie, suivi des plaintes et réclamations, Compte Qualité, enquêtes, audit, rapport annuel
d’activité indicateurs - IQSS.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L'analyse des fiches d'évènements indésirables permet de dégager des actions d'améliorations qui sont intégrés
dans le programme d'action institutionnelle.
Cependant, l'efficacité du programme d'amélioration de la Qualité et de la sécurité des soins ne fait pas l'objet d'une
évaluation annuelle, il n'y a pas d'évaluation globale.
15
DROITS DES PATIENTS
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
16
P / PRÉVOIR
Le Centre Hospitalier de Blain a élaboré une politique des droits des patients sur la base d'une identification des
besoins et d'une analyse des risques. Les principaux axes se trouvent dans le projet d'établissement 2012-2016,
notamment : la préservation de la liberté et la singularité des personnes, la prise en compte des besoins de
l'entourage, le partage des informations avec l'entourage, la promotion des temps de rencontre "soignantssoignés". Cette politique est validée par les instances.
Une cartographie a été réalisée pour les droits des patients en fonction des risques des différentes étapes du
processus en association avec la CRU.
La promotion de la bientraitance et le respect des libertés individuelles sont intégrées dans le projet de
l’établissement.
La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données
issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement.
La politique est déclinée dans un programme qualité dans un des volet du compte-qualité : création d'une maison
des usagers, élaboration d'un questionnaire sur la maltraitance, revoir le programme architectural.
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus :
les différentes commissions (CRU, comité des usagers, l'observatoire sur les violences, comité d'éthique...) aborde
la dimension droits des patients dans le domaine qui les concerne.
Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.
Au regard des besoins et risques identifiés, l’établissement s’assure de l’existence des ressources humaines
(effectifs des services sociaux, des services d'accueil des patients), matérielles (locaux d'accueil, équipements de
contention) et documentaire (procédure sur l'utilisation des chambres de soins intensifs, la contention, la sortie, ....)
nécessaires.
Des formations, à destination des professionnels, en lien avec le respect des droits des patients (développement de
la bientraitance en psychiatrie, 2 IDE en 2014 ; accompagnement des familles, consolidation des savoirs et des
pratiques ; droits des patients, 23 IDE en 2014; prendre soins et le développement de la bientraitance 1 AS et une
IDE en 2014.) sont en place.
L’organisation permet le recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, le refus de soin. L’accès à des
ressources d’information diversifiées (support écrits, espace d’information etc.) est en place (exemple : affichage
des horaires de visites, règlement intérieur, soin sans consentement, ...).
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le
processus. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la diffusion des droits des patients auprès de tous
les professionnels et intervenants.
Cependant, l'établissement n'a pas établi les modalités spécifiques pour le signalement des cas de maltraitance tant
à l'intérieur qu'à l'extérieur ; la fiche générique de signalement des événements indésirable est utilisée.
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de l’établissement organise la déclinaison de la démarche
institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels (plan d’action spécifique sur la thématique des droits des
patients). Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes,
notamment par des informations régulières. La différenciation se fait selon les populations accueillies (personnes
âgées déambulant, patients sous contrainte) avec une identification par les services des situations nécessitant une
restriction de liberté, en particulier de la liberté d’aller et venir (unité fermée et/ou ouverte, limitation de contacts et
des visites, retraits des effets personnels, utilisation du téléphone portable, etc.).
Les projets de prise en charge, organisation et pratiques permettent le respect des libertés individuelles. La mise en
œuvre est organisée.
Le projet de service/secteur traduit les objectifs institutionnels des droits des patients en actions d'amélioration
spécifiques au secteur.
L’encadrement de l’établissement s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et
notamment procédures, protocoles, consignes, etc.) et met en place des actions correctives en cas de non maîtrise
des pratiques ou de non atteintes des objectifs fixés.
La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient et/ou de son entourage concernant les
restrictions de libertés font l’objet d’une concertation de l’équipe soignante intégrée dans
17
le projet de soins établi lors des synthèses cliniques hebdomadaires, organisées dans la plupart des unités de soins.
Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou
indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Les résultats
en sont communiqués aux équipes.
Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité :
Les effectifs sont suffisants et formés, au regard du nombre de patients et de la charge de travail. L’équipe est
pluridisciplinaire (infirmière, aide soignante, médecin, assistante sociale, psychologue, animateur des activités, ..).
Des actions de sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance et à la promotion de la
bientraitance sont mises en œuvre.
Les professionnels sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient. Des
formations aux droits des patients destinés aux professionnels sont organisées. Des actions de sensibilisation des
professionnels à la prévention de la maltraitance, à la promotion de la bientraitance et à la gestion de la violence
sont mises en œuvre. Les professionnels sont sensibilisés au respect des libertés individuelles.
La documentation est accessible tant sous forme papier qu'informatique, actualisée et connue. Dans les services
concernés par les hospitalisations sous contrainte, les procédures et autres documents utiles sont disponibles,
accessibles et à jour.
Les patients ont à leur disposition divers documents (livret d’accueil, affichage patients, règlement intérieur, etc.).
L’organisation et les pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient.
La dignité et l’intimité des patients sont respectés lors des soins, y compris les soins d’hygiène, et dans la majorité
des unités de soins. Les chambres d’isolement permettent de respecter la dignité du patient.
Cependant, les conditions architecturales ne permettent pas toujours le respect de la dignité et de l'intimité des
patients. Ainsi, la vétusté des locaux ne permet pas d'assurer le respect de l'intimité des usagers dans l'unité de
soins de longue durée. De plus, la transformation d'un bureau en chambre ne permet pas d'assurer le respect de
l'intimité des usagers dans l'unité d'admission du pôle Ouest.
Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour garantir le respect des droits des
patients (information sur les droits et les mission de la CRU, respect de la dignité lors des soins y compris les soins
d’hygiène, et dans les conditions d’hébergement). Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale,
réévaluée de façon quotidienne dont le week-end par l'interne de garde.
Le personnel est associé autant que faire se peut à l'élaboration de son projet de prise en charge ainsi que son
entourage. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles pour garantir la continuité du respect de liberté et des
spécificités du patient. La traçabilité est assurée dans le dossier informatisé du patient.
Cependant, comme il a été vu lors de la rencontre autour d'un patient traceur, l'information sur la personne de
confiance n'est pas systématiquement donnée.
C / EVALUER
Le respect des droits des patients, et de la satisfaction du patient et de son entourage, sont évalués à périodicité
définie avec un suivi d'indicateurs (questionnaire de sortie, information sur soins sans consentement, respect de
l'intimité et de la dignité des patients, ...).
Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
L’établissement évalue le respect de la confidentialité des informations relative au patient.
Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation des libertés individuelles et de restriction de liberté est
évalué à périodicité définie, en lien avec les instances et structures concernées (usagers, communauté médicale,
service de soins infirmiers, etc.). Deux EPP (isolement thérapeutique et liberté d’aller et venir) sont en place.
Des actions d’évaluation en matière de respect des droits des patients sont mises en œuvre dans chaque secteur
d’activité, en lien avec la CRU.
Un dispositif d’évaluation et de suivi, notamment à l’aide d’indicateurs, est en place.
18
A / AGIR
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires.
Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel à
travers le Compte-Qualité
Des actions d’amélioration du dispositif, au regard des résultats obtenus, sont mises en œuvre.
Les actions d’amélioration préconisées par la CRU portent notamment sur : création d'un fiche spécifique de
déclaration des cas de maltraitance, restructurer architecturalement le SLD (création de chambre individuelle, salon
des familles), création d'une maison des usagers.
La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels
et des usagers (CRU).
19
PARCOURS DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
20
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
21
P / PRÉVOIR
Il existe une politique et des objectifs de prise en charge et de parcours patients rédigés dans le projet
d'établissement et repris dans le CPOM.
Ils traduisent une volonté d'améliorer l'offre de soins en gardant à l'esprit la satisfaction des usagers par la
collaboration, le respect de leurs libertés et de leur singularité.
Le partenariat avec les institutions externes médico-social ainsi qu'avec les familles et les praticiens est positionné
comme une ressources de la prise en charge.
Les axes principaux de cette politique concernent :
-Les prises en charge spécifiques des patients en situation de précarité,
-la continuité des soins et la fluidité du parcours de prise en charge du patient,
-la prise en charge de la crise suicidaire et son évaluation
-la mise en place d'une filière géronto-psychiatrique, le renforcement et la diversification de la prise en charge en
psychiatrie infanto-juvénile et le développement d'un programme d'éducation thérapeutique.
Ces choix sont complétés par une analyse d'un diagnostic partagé de l'organisation de l'établissement, avec l'ARS.
C'est un contexte de difficultés récurrentes pour répondre aux besoins en lits d'hospitalisation qui a amené cette
recherche d'efficience dans l'accueil des usagers. Il a été décidé de repartir du projet médical et de redéfinir le
dispositif de soins de l'établissement de santé. Il en résulte un plan d'action qui défini un parcours dont la porte
d'entrée est le CMP qui évalue la demande de soins.
Les objectifs du projet d'établissement sont issus d'une cartographie des risques pour le patient appuyée sur une
méthodologie du réseau Qualisanté (ARS) qui intègre les risques génériques. Les risques spécifiques du CHS font
l'objet d'actions complémentaires.
Cette politique est validée par les instances en décembre 2012.
Les objectifs d'action en lien avec le parcours patient décrit dans le projet d'établissement sont déclinées dans un
programme d’action formalisé et priorisé dans le compte qualité
La problématique suicide est repéré comme un problème de santé pour les 3 secteurs du territoire d'intervention de
l'établissement de santé au travers du PRS.
Les IQSS sur lesquels repose l'analyse des risques sont disponibles dans le compte qualité.
Les objectifs et la politique sur le parcours patient sont validés par les instances (CME, directoire).
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Un comité de pilotage stratégique composé du
directeur, de la présidente de CME et d'un directeur des soins. Il est complété par un comité de pilotage
opérationnel.
Au regard des besoins et risques identifiés concernant le parcours patient, l'établissement prévoit les effectifs de
fonctionnement nécessaire à la bonne organisation des soins. Les évolutions architecturales sont menées afin
d'améliorer l'accueil du patient en tenant compte de sa spécificité personne âgée, handicapé et enfant.
La gestion des interfaces est organisée formellement au travers du dossier patient informatisé qui facilite la
concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
Un groupe de travail sur l'avis psychiatrique à l'entrée pose le principe d'un passage le plus systématique possible
par le CMP avec une orientation adaptée du patient.
Un protocole départemental définit les règles d'admission des patients sans domicile départemental et des patients
en famille d'accueil sociale avec 3 autres établissements de santé.
La réponse aux urgences vitales est organisée.
La prise en charge des personnes âgées est organisée en filière.
La prise en charge somatique des patients est assurée par une équipe de médecins somaticiens et les internes.
La prévention du suicide est organisée de manière transversale sur l'établissement.
Celui-ci a répondu à un appel d'offre régional sur la prévention du suicide et organise pour son territoire des
colloques relatif à cette thématique.
Compte tenu de ses risques et besoins, l’encadrement et l’équipe médicale de chaque pôle de soins organisent la
déclinaison de la démarche institutionnelle. Il conduisent les actions sur le terrain opérationnel.
Cette déclinaison repose sur une concertation pluri-professionnelle. L’établissement promeut l'implication des
équipes, notamment par des informations régulières du directeur des soins coordinateur
22
des risques associé aux soins auprès de l'équipe d'encadrement et des groupes de travail sur les différentes
thématiques reliées au parcours du patient.
L'encadrement et l'équipe médicale de chaque pôle s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux
dispositions prévues comme les procédures, protocoles et recommandations de bonnes pratiques. Des réunions
pluri-professionnelles régulières permettent une évaluation régulière et partagée.
Des actions correctives sont décidées, mises en œuvre et leurs résultats sont communiqués aux équipes.
Le plan de formation 2015 organise des sessions concernant les thématiques reliées au parcours patient, tel que :
repérage et gestion de la crise suicidaire, conduites addictives et pratiques cliniques, sensibilisation à l'éducation
thérapeutique, accompagner la personne âgée désorientée, soutien aux proches endeuillés par suicide, enfants
adolescents et nouvelles technologies, gestes d'urgence.
L'établissement a établi un ensemble de procédures dédiées au parcours patient selon les thématiques le
constituant.
Ainsi, sont élaborées :
- Pour l'accueil/admission: admission du patient, examen initial, mission du coordinateur de l'hospitalisation de pôle,
admission en SL, SDT, SDRE, admission d'un mineur.
- Pour l'organisation des soins: organisation d'une hospitalisation séquentielle, demande d'hospitalisation
d'oxygénothérapie, examen somatique initial. Pour la prise en charge des troubles nutritionnels, consultation
périmètre.
- Pour la géronto-psychiatrie : l'accueil, sortie, l'admission, recherche et reconnaissance d'une douleur chez la
personne âgée. Des règles de présence et un système de gardes et astreintes sont définis afin d’assurer la
permanence des soins 24h/24.
La coordination et la continuité des soins sont garanties par une organisation médicale de garde, une permanence
de l'Accueil Permanent Hospitalier (infirmiers et cadres), un dispositif d'astreinte des personnels ouvriers et une
astreinte de direction.
Ces organisations sont définies dans le règlement intérieur.
Les locaux sont adaptés aux particularités de la population accueillie : handicap moteur et sensoriel, personnes
âgées, patients mineurs.
Le personnel est formé tous les 2 ans aux gestes d'urgence. Le véhicule de l'interne de garde est doté d'un
défibrillateur ainsi que d'un appareil à ECG portatif.
La prise en charge des urgences vitales repose également sur la présence en journée des médecins somaticiens.
Chaque unité de soins est équipée d'un chariot d'urgence.
La filière géronto-psychiatrique repose aussi bien sur l' hospitalisation complète que sur un dispositif ambulatoire
diversifié et adapté (CATTP, CMP). Des conventions sont signées avec des EHPAD pour des interventions de
géronto-psychiatrie de liaison.
Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.
L'évaluation initiale du patient est réalisé dans un délai adapté à son état de santé.
Le projet de soin personnalisé est élaboré en réunion pluridisciplinaire. Il est réajusté en fonction d'évaluations
régulières de l'état de santé du patient.
La réflexion bénéfice risque est prise en compte dans l'élaboration du projet de soin.
Ces éléments sont recueillis dans le dossier soins informatisé.
L'identification et l'évaluation du risque suicidaire est effectué pour chaque patient. La traçabilité est assurée dans le
dossier patient informatisé à l'aide de l'échelle d'évaluation du Risque, de l'Urgence et de la Dangerosité (RUD).
Cependant, le poids et l'IMC ne sont pas tracés de façon systématique dans le dossier patient informatisé ; ainsi,
l'analyse des IQSS montre une baisse du taux de suivi des troubles nutritionnels de niveau 1 et de niveau 2.
L'organisation de la sortie est articulée entre les acteurs de la prise en charge intra-hospitalière et ambulatoire,
comme ceci a été vu lors des rencontres avec les patients traceurs.
La sortie s'organise avec les personnes de l'environnement habituel du patient: médecin généraliste, famille.
L'accueil du patient pour une admission en hospitalisation est assuré par le bureau des entrées.
En dehors des heures de journée, les pré-admissions sont réalisées par l'équipe de l'accueil permanent des
hospitalisés (APH).
Néanmoins, le dispositif de prise en charge spécifique du patient mineur ne prévoit pas de places d'hospitalisation
dédiées et adaptées à cette population : la prise charge en hospitalisation complète du patient mineur s'organise au
sein des services adultes sans spécificité et adaptation à la population adolescente.
Le dossier patient partagé permet aux différents secteurs d'activité de collaborer et construire une prise en charge
coordonnée et pluridisciplinaire.
Cette organisation recherche les avis compétents de l'établissement: médecins somaticien, plateau médicotechnique, rééducateur...
23
C / EVALUER
L'établissement met en œuvre un dispositif d'évaluation des différentes thématiques du processus parcours du
patient pour la psychiatrie intra hospitalière.
Ces évaluations portent sur la qualité de la tenue des dossiers patients de psychiatrie intra (recueil tous les 2 ans
des IQSS).
Les questionnaires de sortie permettent de recueillir le niveau de satisfaction des patients concernant l'information
du patient sur sont état de santé, l'évaluation de sa douleur, la qualité de sa prise en charge. Le suivi des plaintes et
réclamations est effectif. La CRU analyse ces indicateurs. Les résultats sont communiqués aux professionnels par la
lettre de communication adossée à la fiche de paie, l'intranet, l'information faite par l'encadrement et un affichage
mural.
Un suivi des hospitalisations non programmées et programmées est assuré via un tableau de bord partagé entre
l'équipe de l'Accueil Patient Hospitalisé et les cadres coordonnateurs de Pôle.
A / AGIR
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires notamment au sein des différentes commissions telles que le CLAN, la CRU, la CME et la
CSIRMT.
Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel
inclus dans le compte qualité.
Des supports et modalités de diffusion sont établis par la politique qualité de l'établissement. La communication des
résultats est globalement réalisée, en interne, notamment auprès des professionnels et des usagers selon les
thématiques.
24
DOSSIER PATIENT
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
25
P / PRÉVOIR
L'établissement a rédigé son projet 2012-2016 avec des objectifs relatifs à l'amélioration de la prise en charge du
patient. Ces objectifs se retrouvent dans l'architecture du dossier patient avec des parties spécifiques sur
l'identification du patient, sur le circuit du médicament.
L'informatisation est effective depuis 2011 avec un projet de faire évoluer le logiciel en cours et le déployer sur la
dernière structure sur laquelle il n'est pas présent (USLD).
Les personnels ont participé à la définition des axes d'amélioration du dossier.
La stratégie est validée par les instances de l'établissement.
Les axes d'amélioration sont inscrites dans le compte qualité de l'établissement.
L'établissement a mis en place pour piloter le dossier patient avec le médecin DIM comme animateur et un cadre de
santé référent. Les responsabilités sont inscrites dans les fiches de poste (médecin DIM, secrétaires aux archives,
TSH de l'accueil et personnel de l'accueil, cadre de santé référent).
Les ressources nécessaires sont définies (matériel informatiques dans les différentes unités, des locaux d'archivage
des dossiers, personnel des archives et du service d'accueil). Les personnels sont formés à l'utilisation des logiciels
mais aussi au respect des droits du patient pour l'accès à son dossier.
L'accès du patient à son dossier est organisé, les personnes sont désignées.
Les modalités de communication des dossiers en temps utiles pour permettre la continuité des soins ; les dossiers
informatiques sont accessibles en permanence de l'intégralité des sites de l'établissement.
La communication des données avec les intervenants externes (médecins traitant, para-médicaux) est organisée
pour assurer la continuité de la prise en charge.
Par rapport aux axes définis pour l'amélioration du dossier, les différents secteurs adaptent la démarche
institutionnelle (sur l'identification du patient, sur l'accès aux données des hospitalisations précédentes).
L’implication des équipes est favorisée. Des audits de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions
prévues ont été menés. Les résultats ont été communiqués aux équipes.
Les formations pour les professionnels sont effectives. Les documents correspondants sont adaptés, connus,
accessibles sous forme informatique et papier et actualisés régulièrement.
Le guide d'utilisation du dossier explicite les différentes étapes de la constitution du dossier, les habilitations selon
les catégories professionnelles, les règles de confidentialité et d'accessibilité. Ce guide est accessible sur l'intranet
de l'établissement.
Il existe une procédure dégradée en cas de panne informatique (l'intégralité du dossier informatique est imprimé de
façon régulière).
Le matériel informatique est disponible pour renseigner le dossier en temps réel et bénéficie d’une maintenance
effective.
L'archivage des anciens dossiers est organisé dans un local adapté avec du personnel formé.
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement. Les différents professionnels
utilise le dossier patient informatisé et dans le respect des règles établies (accès dissocié en lecture ou écriture
selon des habilitations par profession et par lieu de travail). Les fiches d’événements indésirables sont remplies et
traitées. Les acteurs sont associés.
Le DIM, responsable médical des archives, est en charge de la mise en œuvre du processus de transmission du
dossier du patient.
La communication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge
est assurée par la dossier informatisé accessible tant des services hospitaliers que des services extra-hospitaliers.
Les correspondants extérieurs (médecins traitants et intervenants para-médicaux) reçoivent les informations
nécessaires à la continuité de la prise en charge sous forme de courrier ou lors de rencontres.
Cependant, les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient ne sont pas tous tracés en temps
utile dans le dossier patient. Ainsi, l'évaluation de la douleur du patient n'est pas systématiquement inscrite dans le
dossier du patient comme ceci a pu être observé dans des services d'hospitalisation (Pôle Centre: admission, Pôle
Centre: unité intermédiaire) mais aussi lors des rencontre
26
avec les patients traceurs.
De plus, la personne de confiance n'est pas tracée dans certaines unités (pôle Centre: unité admission, pôle centre:
unité intermédiaire, CMP de SAVENAY, CMP de BLAIN).
La liaison avec le service DIM chargé de la mise en place du processus de gestion des dossiers médicaux est
opérationnelle.
Cependant, les délais de transmission des dossiers aux patients ne sont pas conformes à la règlementation : le
délai de transmission des dossiers est de 15 jours pour les dossiers de moins de 5 ans selon le bilan de la CRU de
2014.
C / EVALUER
L'évaluation de la tenue du dossier patient est faite par le recueil des indicateurs IQSS. Les indicateurs HN
associés sont recueillis. Les résultats sont communiqués aux professionnels par un affichage.
Les délais de transmission des dossiers aux patients sont évalués sous forme d'indicateurs et sont présentés en
CRU.
A / AGIR
Les actions d’amélioration relatives à la tenue du dossier, mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le
programme d'actions institutionnel.
Le suivi des actions d'amélioration a conduit à améliorer de façon continu le déploiement du dossier patient
informatisé et son utilisation.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée.
Mais, l’évaluation des délais de transmission, au-delà des bornes légales, des dossiers aux patients ne donne pas
lieu à des actions d’amélioration spécifiques.
27
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
P
Prévoir
D
Mettre en oeuvre
C
Evaluer
A
résultats
Agir
Non défini
Défini
Maitrisé
Optimisé
28
P / PRÉVOIR
L'établissement a défini des éléments de politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse, dans un
document couvrant la période 2014-2017, qui reprend les axes réglementaires (arrêté du 6 avril 2011). Il intègre le
suivi du Contrat de Bon Usage du Médicament (signé en 2013) et s'appuie sur les audits internes relatifs au circuit
du médicament. Des axes de politiques sont mis en avant, entre autres, les traitements personnels des patients, la
sécurisation de la préparation et de l’administration des médicaments, en veillant particulièrement au respect des
règles d’identitovigilance, la traçabilité des différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse.
La politique est validée par les instances (CME).
La politique et l'identification des risques se décline en plan d'actions dans le Compte Qualité (réalisation d'un audit,
écrire un manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse, formaliser la cartographie des risques, intégrer les
résultats de biologie dans le dossier patient, etc.).
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est complète avec un déploiement sur l'ensemble
des structures tant intra-hospitalières qu'extra-hospitalières.
Cependant, l’établissement ne dispose pas d’une politique formalisée de juste prescription médicamenteuse chez le
sujet âgé en vue notamment de réduire la morbimortalité évitable. De plus, la politique d'amélioration de la qualité
de la prise en charge médicamenteuse n'est pas finalisée, l'établissement n'a pas rédigé son manuel qualité de la
prise en charge médicamenteuse.
Le pilotage de l'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse s'appuie sur un groupe qualité de
la prise en charge médicamenteuse associant des psychiatres, le pharmacien, les infirmiers référents, les
préparateurs en pharmacie.
S'y associe un COPIL qui établit le programme de travail du groupe qualité de la prise en charge médicamenteuse.
Leurs missions sont définies.
Les procédures relatives aux différentes étapes du médicaments sont rédigées, validées et diffusées.
Les dotations pour besoins sont prévues dans les différentes unités. Cependant, la continuité de la prise en charge
pharmaceutique n'est pas garantie, l'établissement n'ayant pas mis en place de système d'astreinte ou de garde
pharmaceutique et n'ayant pas signé de convention avec les établissements hospitaliers proches.
Pour les situations d'urgence, un mode opératoire décrit les modalités d'approvisionnement en produits
pharmaceutiques en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie.
Néanmoins, des actions de formation des professionnels aux risques d'erreurs médicamenteuses ne sont pas
menées, comme il est constaté dans le plan de formation 2014 (réalisé) et 2015 (prévisionnel).
Compte tenu de ses risques et besoins, l'encadrement de chaque secteur d'activité s'assure de la diffusion de la
démarche institutionnelle par des réunions sur les différentes unités de soins. Le management s'assure de la
conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes,
etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou
indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par l'encadrement avec la participation des professionnels.
Cependant, les secteurs n'ont pas identifié leurs propres risques relatifs à la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse : lors des entretiens avec les responsables des unités, ceux-ci n'ont pas d'objectifs propres à leurs
secteurs d'activités en lien avec la prise en charge médicamenteuse.
L'informatisation du circuit du médicament est complète depuis la prescription jusqu'à l'administration pour
l'intégralité des unités.
La permanence pharmaceutique est assurée par la présence d'un pharmacien 6 jours par semaine. Des stocks
tampons sont mis en place dans toutes les unités ainsi qu'un stock à la pharmacie accessible en dehors des heures
d'ouverture de celle-ci. En cas d'urgence, si un médicament s'avérait nécessaire, les soignants peuvent
s'approvisionner auprès des autres unités de soins ou directement à la PUI ou en dernier recours dans une
pharmacie d'officine ou d'un autre centre hospitalier.
Les règles et supports de prescriptions sont validés par la CME : les autorisations de prescriptions sont déterminées
en fonction du grade du médecin (sénior ou interne).
29
Des outils d'aide à la prescription sont accessibles depuis le logiciel métier : base thériaque et livret thérapeutique.
Pour chaque étape du circuit du médicament, les personnes habilités sont en nombre suffisant (préparateurs à la
PUI, IDE pour assurer l'administration, pharmacien pour assurer l'analyse pharmaceutique).
La continuité de la prise en charge médicamenteuse est assurée à l'entrée (tous les médicaments sont repris si
nécessaires dans la prescription informatisée).
Toutes les ordonnances sont analysées par le pharmacien qui a accès aux données du dossier médical dont les
données de biologie.
Les préparateurs assurent une dispensation nominative hebdomadaire avec une double vérification des produits et
des quantités délivrées.
Le transport est assuré dans des armoires sécurisées comportant un tiroir fermé à clé pour les toxiques le cas
échéant.
Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne du froid,
etc.), particulièrement des médicaments à risque sont respectées.
Mais, les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments ne sont pas toutes mises en
œuvre. ainsi, les médicaments personnels des patients qui sont utilisés lors des hospitalisations ne sont pas suivis
par la pharmacie (numéro de lot et DLU).
De plus, Les règles de préparation des médicaments ne garantissent pas que les médicaments préparés sont
conformes à la dernière prescription. Ainsi, en UTHI, le plan de soin qui sert pour l’administration est sorti si le
médecin avertit les infirmiers d’un changement de traitement mais il n'est pas sorti systématiquement juste avant la
préparation et l'administration.
De même, la double vérification de la dose à administrer lors des injections de Neuroleptique d'Action Prolongée
n'est pas effective.
L'administration des médicaments se fait par du personnel habilité.
L'administration est faite soit en salle de soins soit au réfectoire où les patients prennent leurs repas. La traçabilité
est assurée généralement en temps réel sur le même outil informatique que celui qui permet la prescription mais elle
est parfois faite de façon différée (jusqu'à une heure après l'administration).
Cependant, la traçabilité de l'administration des médicaments ne permet pas toujours de connaitre les médicaments
pris ou non de façon certaine car le refus de prise du médicament n’est pas noté de façon active mais apparait en
négatif lorsqu’une prise n’est pas cochée.
De plus,la continuité du traitement médicamenteux n'est pas garanti à la sortie : la réconciliation pharmaceutique
(confrontation des traitements somatiques et des traitements psychotropes) n'est pas faite lors de la rédaction de
l'ordonnance de sortie, les psychiatres ne prescrivent essentiellement que les psychotropes.
Les événements indésirables en lien avec la prise en charge médicamenteuse sont analysés avec les
professionnels concernés.
Enfin, une information des patients sur le bon usage des médicaments est délivrée selon les compétences du
patient.
C / EVALUER
Le dispositif de recueil et d'analyse des erreurs médicamenteuses est en place. L'analyse des événements
indésirables se fait en lien avec les professionnels concernés.
L'évaluation de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est assurée par des indicateurs en lien avec le
CBUM et avec les indicateurs IQSS.
L'établissement assure une analyse des consommations des psychotropes avec des indicateurs définis.
Des audits sont réalisés en s'appuyant sur le groupe régional.
A / AGIR
Les actions d'amélioration mises en œuvre sont articulées avec le plan d'actions institutionnel sur le Compte Qualité.
Le plan d'actions est réévaluer en fonction du résultat des audits et de l'évaluation de l'efficacité des actions mises
en place.
La communication est assurée auprès du personnel de l'établissement.
Une communication est assurée auprès des tutelles via le suivi du CBUM.
30

centre hospitalier specialise de blain rapport de certification

Transcription

Documents pareils

Le Vendredi 8 Avril, nous avons vécu un super concert de Jérôme

Imprimer - reportage 360

Offre d`emploi Orthophoniste - Centre Hospitalier Alpes

Maison à vendre Blain REPORTAGE 360

Secteur 44 I 05 Pôle de PSYCHIATRIE INFANTO

Circle Spring Flowers

LE C.A.M.S.P. D`AIX-EN-PROVENCE Centre Hospitalier du Pays d