Traitement de la tuberculose chez les enfants

Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(11): 1205-1211
© The Union 2006
PRISE DE POSITION OFFICIELLE
Recommandations pour les Programmes Nationaux
de Tuberculose sur la prise en charge
de la tuberculose chez les enfants
CHAPITRE 2 DE LA SÉRIE
Chapître 2 : Traitement de la tuberculose chez les enfants
Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup
Organisation Mondiale de la Santé, Genève, Suisse
______________________________________________________________________________RESUME
La prise en charge des enfants atteints de tuberculose (TB) devrait s'aligner sur la stratégie Stop TB qui prend en considération l'épidémiologie particulière et la présentation clinique de la TB chez les enfants. L'obtention de bons résultats du traitement dépend de l'application de régimes standardisés de traitement en fonction de la catégorie des diagnostics concernés,
accompagnés par un soutien pour l'enfant et son soignant qui assure l'adhésion maximale au traitement. Une modification
récente des recommandations de traitement résulte du fait qu'une revue complète de la littérature, l'éthambutol est considéré
comme sans risque pour les enfants à la dose de 20 mg/kg (extrêmes 15-25 mg/kg) et par jour. Les zones critiques pour la
recherche à venir comportent les formulations et les dosages optimaux pour les médicaments antituberculeux de première et
de deuxième ligne ainsi que le développement de nouveaux médicaments.
MOTS CLE : enfants ; tuberculose ; traitement ; médicaments antituberculeux
LES PRINCIPAUX OBJECTIFS du traitement de la
tuberculose sont :
1. guérir le patient de la TB (en éliminant rapidement
la plupart des bacilles) ;
2. prévenir le décès par TB active ou par ses effets
tardifs ;
3. prévenir une rechute de TB (en éliminant les bacilles
dormants) ;
4. prévenir le développement de la résistance à l’égard
des médicaments (en utilisant une combinaison de
médicaments) ;
5. réduire la transmission de la TB aux autres personnes.
Habituellement, les enfants sont atteints d’une tuberculose paucibacillaire ; en effet, la maladie avec formation d'excavations est relativement rare (environ 6% ou
moins) chez les enfants âgés de moins de 13 ans ; or
dans les tuberculoses de type adulte, les bacilles sont
trouvés majoritairement dans les excavations. D’autre
part, les enfants développent une TB extrapulmonaire
*
Adapté à partir de : Organisation Mondiale de la Santé. Recommandations pour les Programmes Nationaux de Tuberculose sur la
prise en charge de la tuberculose chez les enfants.
WHO/HTM/TB/2006.371. Genève, Suisse : OMS, 2006. Chapitres
précédents dans cette série Editorial : R. P. Gie. Introduction de
la tuberculose infantile comme élément principal des Programmes
Nationaux de Tuberculose. Int J Tuberc Lung Dis 2006 ; 10(10) :
1067. Chapitre 1 : Introduction et diagnostic de la tuberculose chez
les enfants. Int J Tuberc Lung Dis ; 10(10) : 1091-1097.
(TEP) plus fréquemment que les adultes. La TB grave et
disséminée (par exemple, la méningite TB et la TB miliaire) survient surtout chez les jeunes enfants (âgés de
moins de 3 ans). Tant la charge bacillaire que le type de
maladie peuvent influencer l'efficacité des régimes de
traitement. A condition que le traitement soit commencé
rapidement, ses résultats sont généralement bons chez les
enfants, même chez les jeunes enfants et ceux en immunosuppression qui courent un risque plus important de
progression de la maladie et de forme disséminée. Le
risque d’effets indésirables liés à l’usage des régimes de
traitement standardisés recommandés est faible.
TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Médicaments antituberculeux
Le traitement antituberculeux est divisé en deux phases :
une phase intensive (initiale) et une phase de continuation. Le but de la phase intensive est d’éliminer rapidement la majorité des bacilles et de prévenir l’émergence
de la résistance à l’égard des médicaments. La phase
intensive utilise un plus grand nombre de médicaments.
Le but de la phase de continuation est d’éradiquer les
bacilles dormants. On y utilise en général moins de
médicaments parce que le risque d’acquérir une résistance aux médicaments est faible, la plupart des bacilles
ayant déjà été éliminés. Au cours des deux phases, les
médicaments peuvent être administrés quotidiennement
ou trois fois par semaine. Le Tableau 1 expose les médicaments antituberculeux essentiels et leurs doses recommandées.1
Auteur pour correspondance : Dermot Maher, Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland. Tel: (+41) 22 791 2655. Fax: (+41) 22 791 4268. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : “Chapter 2: Anti-tuberculosis treatment in children.” Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10(11):
1205-1211.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Dosages des médicaments antituberculeux de
première ligne chez les adultes et les enfants
Médicaments
essentiels
Isoniazide (H)
Rifampicine (R)
Pyrazinamide (Z)
Ethambutol (E)
Streptomycine
(S)†
Dose recommandée en mg/kg de poids
corporel (extrêmes)
Chaque
Trois fois/
jour
semaine
5 (4-6)
10 (8-12)
max. 300 mg/jour
10 (8-12)
10 (8-12)
max. 600
max. 600 mg/jour
mg/jour
25 (20-30)
35 (30-40)
Enfants 20 (15-25)* 30 (25-35)
Adultes 15 (15-20)
15 (12-18)
15 (12-18)
* Pour l'E, la dose quotidienne recommandée est plus élevée chez les
enfants (20 mg/kg) que chez les adultes en raison de différences de
pharmacocinétique (les concentrations du pic sérique de E sont plus
basses chez les enfants que chez les adultes traités par la même dose
en mg/kg. Bien que dans le passé, l'E ait été fréquemment exclu des
régimes de traitement chez les enfants en raison des problèmes de
surveillance de la toxicité (particulièrement pour le nerf optique) chez les
jeunes enfants, une revue de la littérature indique que l'E est sûr chez
les enfants à la dose de 20 mg/kg (extrêmes 15-25 mg/kg/jour).2
†
Devrait être évitée chez les enfants lorsque c'est possible : les injections sont douloureuses et le nerf auditif peut être endommagé de façon
irréversible. L'utilisation de la S chez les enfants est principalement
réservée aux 2 premiers mois du traitement de la méningite TB.
La nécessité d’obtenir une meilleure information sur
la pharmacocinétique des médicaments antituberculeux
chez les enfants est soulignée par les variations des recommandations nationales concernant les dosages des
médicaments chez les enfants, particulièrement pour
l’isoniazide (INH) (certaines directives, telles celles de
l’American Thoracic Society, recommandent une dose
d’INH de 10-15 mg/kg). La thiacétazone n’est plus re-
commandée comme élément du régime de première ligne
pour le traitement de la TB car elle est associée à de graves réactions (syndrome de Stevens-Johnson) chez les
adultes et les enfants atteints de TB et co-infectés par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Régimes de traitement
Les régimes de traitement recommandés pour chaque
catégorie de diagnostic de TB sont généralement les
mêmes pour les enfants et les adultes. Les nouveaux cas
sont classés dans la Catégorie I (nouveaux cas de TB
pulmonaire à bacilloscopie positive ; nouveaux cas de
TB pulmonaire à bacilloscopie négative avec lésion
parenchymateuse étendue ; formes graves de TEP ;
forme grave de VIH concomitant) ou dans la Catégorie
III (nouveaux cas de TB pulmonaire autres que ceux de
la Catégorie I ; formes moins graves de TEP). La plupart des enfants souffrant de TB sont atteints d’une TB
pulmonaire/intrathoracique (à bacilloscopie négative) ou
d’une forme peu grave de TEP et sont dès lors classés
dans la Catégorie III. Les enfants souffrant d’une TB
pulmonaire à bacilloscopie positive, d’une lésion pulmonaire étendue ou de formes graves de TEP (par
exemple, TB abdominale ou TB des os et articulations)
sont classés dans la Catégorie I. Les enfants atteints de
méningite TB ou de TB miliaire méritent une attention
particulière (voir plus loin). Les cas traités précédemment sont classés dans la Catégorie II (TB pulmonaire à
bacilloscopie positive traitée précédemment) ou dans la
Catégorie IV (TB chronique et TB à germes multirésistants aux médicaments [MDR]). Le Tableau 2 résume
les régimes de traitement recommandés pour chaque
catégorie, basés sur la meilleure preuve disponible.
Tableau 2 Régimes de traitement recommandés pour chaque catégorie de diagnostic
Catégorie de
diagnostic TB
III
I
I
II
IV
Régime
(chaque jour ou trois fois/semaine)*
Cas de TB
Phase intensive
Phase de continuation
Nouveau cas de TB pulmonaire à bacilloscopie négative 2HRZ†
4HR ou 6HE
(autre que dans catégorie I)
Formes moins graves de TEP
4HR ou 6HE‡
Nouveau cas de TB pulmonaire à bacilloscopie positive. 2HRZE
Nouveaux cas de TB pulmonaire à bacilloscopie négative avec lésion parenchymateuse étendue
Formes graves de TEP (autres que méningite TB- voir
plus bas)
Maladie VIH grave concomitante
Méningite TB
2RHZS§
4RH
2HRZES/1HRZE
5HRE
TB pulmonaire à bacilloscopie positive traitée précédemment:
- Rechute
- Traitement après interruption
- Echec du traitement
TB chronique et MDR-TB
Régimes standardisés ou individualisés élaborés
spécialement (voir directives du traitement pour
MDR-TB)
* L'observation directe de l'administration des médicaments est recommandée durant la phase initiale et durant la phase de continuation si elle comprend R.
†
Par comparaison avec le régime de traitement pour les patients de Catégorie I de diagnostic, l'E peut être exclu durant la phase initiale de traitement
chez les patients atteints de TB pulmonaire non cavitaire à bacilloscopie négative dont on connaît le statut séronégatif pour le VIH, chez les patients infectés par des bacilles sensibles à tous les médicaments et chez les jeunes enfants atteints d'une TB primaire.
‡
Ce régime (2HRZE/6HE) peut comporter un taux élevé d'échecs de traitement et de rechutes par comparaison avec le régime de 6 mois comprenant la
R durant la phase de continuation.
§
Par comparaison avec le régime de traitement pour les patients de Catégorie I de diagnostic, la S remplace l'E dans le traitement de la méningite TB
TB = tuberculose ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; Z = pyrazinamide ; E = éthambutol ; TEP = TB extrapulmonaire ; VIH = virus de l'immunodéficience
humaine ; S = streptomycine ; MDR-TB = tuberculose à germes multirésistants.
Traitement de la tuberculose chez l'enfant
Il existe un code standard pour les régimes de traitement de la TB qui utilise une abréviation pour chaque
médicament antituberculeux. Un régime est constitué de
deux phases. Le chiffre placé devant chaque phase représente la durée de cette phase en mois. Un chiffre
disposé en indice (par exemple, 3) à la suite d’une lettre
(abréviation du médicament) représente le nombre de
doses par semaine de ce médicament. S’il n’y a pas de
chiffre en indice à la suite d’une lettre, le traitement
avec ce médicament est quotidien. Un (ou des) médicament(s) alternatif(s) apparaît sous forme d'une (ou plusieurs) lettre(s) entre parenthèses.
Exemple : 2HRZ/4H3R3
La phase initiale est 2HRZ. La durée de la phase initiale
est de 2 mois. La prise des médicaments est quotidienne
(pas de chiffre en indice à la suite des lettres) pour
l’INH (H), la rifampicine (R, RMP) et le pyrazinamide
(Z, PZA).
La phase de continuation est 4H3R3. La durée de la
phase de continuation est de 4 mois et comprend H et R
administrés trois fois par semaine (chiffres en indice à la
suite des lettres).
Traitement adjuvant par corticostéroïdes
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour la prise en
charge de certaines formes de TB avec complications, par
exemple, la méningite tuberculeuse, les complications
d’une obstruction des voies respiratoires par des ganglions lymphatiques TB et la péricardite TB. Dans les cas
avancés de méningite tuberculeuse, les corticostéroïdes se
sont avérés augmenter la survie et réduire la morbidité et
sont donc recommandés dans tous les cas de méningite
TB. Le médicament le plus fréquemment utilisé est la
prednisone à la dose de 2 mg/kg/jour (dosage maximum
60 mg/jour) pendant 4 semaines. La dose doit ensuite être
réduite (en décroissant progressivement) pendant 1 à 2
semaines avant l’arrêt.
ADMINISTRATION DU TRAITEMENT
ET ADHESION
Les enfants, leurs parents et les autres membres de la
famille ainsi que les autres soignants devraient recevoir
une information au sujet de la TB et de l'importance de
l'achèvement du traitement. Le soutien des parents de
l'enfant et de la famille proche est essentiel pour assurer
un résultat satisfaisant du traitement. Il serait préférable
qu'une personne autre que les parents de l'enfant ou la
famille proche observe ou administre le traitement. Tous
les enfants devraient bénéficier d'un traitement gratuit
que la bacilloscopie soit positive ou négative au moment
du diagnostic. Chaque fois que c'est possible, il faudrait
utiliser des combinaisons à dose fixe pour simplifier
l'administration et améliorer l'adhésion au traitement.
Les cartes de traitement du patient sont recommandées
pour documenter l'adhésion au traitement.
Les enfants souffrant de formes graves de TB devraient être hospitalisés pour une prise en charge intensive là où c'est possible. Les affections qui méritent
l'hospitalisation comprennent : 1) la méningite TB et la
3
TB miliaire, de préférence pendant les 2 premiers mois,
2) tout enfant atteint de détresse respiratoire, 3) la TB
vertébrale et 4) les effets indésirables graves, comme
des signes cliniques d'hépatotoxicité (par exemple, la
jaunisse). S'il n'est pas possible d'assurer une bonne
adhésion et un bon résultat du traitement chez un patient
ambulatoire, l'hospitalisation peut s'imposer chez certains enfants pour des raisons sociales ou logistiques.
SUIVI
Idéalement, chaque enfant devrait être évalué par le
Programme National de Tuberculose (PNT) (ou par les
personnes désignées par le PNT pour assurer le traitement) au moins aux intervalles suivants : 2 semaines
après la mise en route du traitement, à la fin de la phase
intensive et tous les 2 mois jusqu'à la fin du traitement.
L'évaluation devrait inclure au minimum une évaluation
des symptômes, une évaluation de l'adhésion au traitement, une enquête au sujet de tout effet indésirable et
une pesée. Les dosages des médicaments devraient être
ajustés en fonction de n'importe quelle augmentation de
poids. L'adhésion devrait être évaluée par l'examen de la
carte de traitement. On devrait obtenir un frottis d'expectoration pour examen microscopique de suivi après 2
mois chez tout enfant dont la bacilloscopie était positive
au moment du diagnostic. Les clichés thoraciques de
suivi ne sont pas exigés en routine chez les enfants,
surtout parce que chez beaucoup d'entre eux, la réponse
radiologique au traitement est lente. Un enfant qui ne
répond pas au traitement antituberculeux devrait être
référé pour un complément d'évaluation et de prise en
charge. Ces enfants peuvent souffrir d'une TB à germes
résistants aux médicaments, d'une complication inhabituelle de TB pulmonaire, d'autres causes de maladies
pulmonaires ou de problèmes d'adhésion au traitement.
Le PNT est responsable de l'organisation du traitement en accord avec la Stratégie Stop TB et doit assurer
l'enregistrement et la transmission des cas ainsi que
leurs résultats. Il faut une bonne communication entre le
PNT et les cliniciens en charge du traitement des enfants atteints de TB. Les effets indésirables observés par
les cliniciens devraient être transmis au PNT.
Reconstitution immunitaire
Parfois intitulée « réaction paradoxale », cette exacerbation temporaire des signes objectifs et subjectifs ou des
manifestations radiographiques survient parfois après le
début du traitement antituberculeux. Ceci peut simuler
une aggravation de la maladie avec de la fièvre, et une
augmentation de volume des ganglions ou des tuberculomes. La reconstitution immunitaire peut être déclenchée
par une amélioration de l'état nutritionnel ou par le traitement antituberculeux lui-même. Une aggravation de
l'état clinique due à la reconstitution immunitaire peut
survenir après le début du traitement par antirétroviraux
(ARV) chez les enfants TB co-infectés par le VIH : on
parle alors de syndrome inflammatoire de reconstitution
immunitaire (IRIS). Le traitement antituberculeux devrait
être poursuivi bien que dans certains cas, l'addition de
corticostéroïdes puisse être utile. En cas de doute, il faut
référer l'enfant au niveau suivant de soins.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Effets indésirables
Les effets indésirables causés par les médicaments antituberculeux sont beaucoup moins fréquents chez les
enfants que chez les adultes. L'effet indésirable le plus
important est le développement d'une hépatotoxicité, qui
peut être causée par INH, RMP ou PZA. On ne devrait
pas surveiller en routine le niveau sérique des enzymes
hépatiques puisqu'une augmentation modérée de ces
derniers (moins de cinq fois les valeurs normales) ne
constitue pas une indication d'arrêt du traitement. Toutefois l'apparition d'une sensibilité hépatique, d'une hépatomégalie ou d'une jaunisse devrait entraîner une détermination du niveau sérique des enzymes hépatiques et
l'arrêt immédiat de tous les médicaments potentiellement hépatotoxiques. Il faudrait rechercher chez ces
patients les autres causes d'hépatite et ne pas tenter de
reprendre le traitement avec ces médicaments avant la
normalisation des fonctions hépatiques. Il faudrait impliquer un expert dans la prise en charge ultérieure de
ces cas. S'il est nécessaire de continuer le traitement
antituberculeux pour des formes graves de TB, il faudrait introduire des médicaments antituberculeux nonhépatotoxiques (par exemple, l'éthambutol [E, EMB],
un aminoglycoside et une fluoroquinolone).
L'INH peut entraîner une déficience symptomatique
en pyridoxine, particulièrement chez les enfants en forte
dénutrition et chez ceux qui sont infectés par le VIH et
sous thérapie antirétrovirale hautement active (HAART).
On recommande une prescription complémentaire de
pyridoxine (5 à 10 mg par jour) chez 1) les enfants en
dénutrition, 2) les enfants infectés par le VIH, 3) les nourrissons au sein et 4) les adolescentes enceintes.
CAS PARTICULIERS
Méningite TB et TB miliaire
La méningite TB et la TB miliaire sont plus fréquentes
chez les jeunes enfants et sont associées à des taux élevés de décès et d'invalidité, surtout si le diagnostic est
tardif. Il est dès lors important d'envisager ces diagnostics chez les jeunes enfants aussi rapidement que possible, surtout chez ceux qui ont une anamnèse de contact
avec un adulte atteint d'une TB contagieuse.
La TB miliaire ou TB disséminée par voie hématogène comporte un risque élevé (60-70%) d'atteinte méningée et devrait dès lors être prise en charge comme la
méningite TB. Pour cette raison, de nombreux experts
recommandent une ponction lombaire afin d'évaluer la
présence de méningite chez tous les enfants atteints (ou
suspects) de TB miliaire.
Le Tableau 3 résume les médicaments couramment
recommandés pour le traitement de la méningite TB. En
raison des différences de pénétration des médicaments
au sein du système nerveux central, certains experts
recommandent de modifier le régime standard de traitement antituberculeux chez les enfants. L'EMB est
recommandé comme quatrième médicament dans d'autres formes de TEP et dans la TB pulmonaire à bacilloscopie positive. Toutefois, comme l'EMB pénètre faiblement dans le liquide céphalo-rachidien sauf en présence de méninges enflammées, la streptomycine (S,
SM) devrait remplacer l'éthambutol dans la phase initiale du traitement de la méningite TB. Certains experts
Tableau 3
Régimes sélectionnés pour le traitement de la
méningite TB chez les enfants
Phase
intensive
2HRZS
Phase de
continuation
4HR
Référence
OMS (Directives de
traitement)
2HRZ(S ou Eth) 7-10HR
Académie Américaine
de Pédiatrie 4
Donald,
1998 5
6HRZEth
Aucune (régime de
6 mois au total)
TB = tuberculose ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; Z = pyrazinamide ; S
= streptomycine ; Eth = éthionamide ; OMS = Organisation Mondiale de
la Santé.
recommandent l'éthionamide (ETH) comme quatrième
médicament parce que l'ETH traverse aussi bien les
méninges saines qu'enflammées. De plus, étant donné
qu'à l'opposé du PZA, la RMP ne traverse pas les méninges saines, certains experts recommandent de continuer le PZA pendant l'entièreté des 6 mois du traitement. D'autre part, certains experts recommandent de
prolonger la durée de la phase de continuation du traitement. Vu la faible pénétration de certains médicaments comme la RMP et la SM dans le liquide céphalorachidien, la limite supérieure des doses recommandées
serait probablement utile pour le traitement de la méningite TB et de la TB miliaire (voir Tableau 1).
Les corticostéroïdes (généralement la prednisone)
sont recommandés chez tous les enfants atteints de méningite TB à la dose de 2mg/kg/jour pendant 4 semaines.
La dose devrait ensuite être réduite lentement (en décroissant progressivement) en 1 à 2 semaines avant l'arrêt. Le
dosage de prednisone peut être augmenté à 4 mg/kg/jour
(maximum 60 mg/jour) chez des enfants gravement malades vu la réduction des concentrations de corticoïdes
due à la RMP mais des doses plus importantes font courir
un risque d'immunosuppression plus sévère.
Tous les enfants atteints ou suspects de méningite
TB ou de TB miliaire devraient d'abord être hospitalisés
au début jusqu'à stabilisation de leur état clinique. Les
enfants souffrant de méningite TB courent un risque
important d'invalidité à long terme et bénéficieront des
soins d'un spécialiste là où c'est possible.
Cas de retraitement
Dans les cas de TB infantile avec échec du traitement ou
rechute, on devrait s'efforcer de trouver la cause la plus
probable de l'échec du traitement ou de la rechute. Les
cultures et les tests de sensibilité à l'égard des médicaments (TS) devraient être réalisés dans tous les cas de
retraitement là où c'est possible.
Les enfants chez qui le traitement de Catégorie I a été
un échec devraient être pris en charge de la même manière que les échecs chez les adultes traités par le régime
soit de Catégorie II, soit de Catégorie IV, en suivant ce
que l'on connaît du risque de MDR-TB dans ce groupe de
patients. Le régime standard de Catégorie II est
2HRZES/1HRZE/5HRE. Les régimes de Catégorie IV
sont fixés spécialement et peuvent être soit standardisés
soit individualisés. Si l'on a identifié un cas-source adulte
atteint d'une TB à germes résistants et si l'on n'a pas pu
obtenir d'isolat chez l'enfant, ce dernier devrait être traité
selon le résultat du TS de la souche du cas-source. Dans
Traitement de la tuberculose chez l'enfant
les cas d'échec intrinsèque du traitement, il faudrait ajouter deux nouveaux médicaments ou davantage à n'importe
quel régime de retraitement et la durée du traitement ne
devrait pas être inférieure à 9 mois.
TB à germes résistants aux médicaments
Pour ce qui concerne la monorésistance, la résistance à
l'INH et/ou à la RMP est la plus importante puisque ces
deux médicaments sont l'élément principal de la chimiothérapie actuelle.3 Dans les cas où la monorésistance à
l'INH est connue ou suspectée au moment de la mise en
route du traitement, il suffira probablement d'ajouter
l'EMB (à l'INH, RMP et PZA) comme quatrième médicament pendant la phase intensive. Chez les patients
atteints d'une forme plus étendue de la maladie, on envisagera l'addition d'une fluoroquinolone et une durée totale
de traitement de 9 mois. En cas de monorésistance à la
RMP, le traitement devrait comporter l'INH, l'EMB et
une fluoroquinolone pendant au moins 12 à 18 mois, avec
ajout de PZA pendant au moins les 2 premiers mois.
La MDR-TB signifie une résistance à la fois à l'INH
et à la RMP avec ou sans résistance à d'autres médicaments antituberculeux. Chez les enfants la MDR-TB est
le plus souvent le résultat de la transmission d'une souche de M. tuberculosis multirésistante aux médicaments
(MDR) provenant d'un adulte cas-source et dès lors elle
n'est pas suspectée sauf si l'on a connaissance d'une
anamnèse de contact avec un cas adulte atteint d'une
MDR-TB. Le traitement étant difficile, on conseille de
référer à un spécialiste. Les principes de base du traitement sont les suivants :
• ne pas ajouter un médicament isolé à un régime qui
a échoué
• si l'on n'a pas obtenu d'isolat chez l'enfant, le traiter
selon les résultats du TS (et en tenant compte de
l'anamnèse de traitement) de la souche du cas-source
• administrer au moins quatre médicaments dont l'efficacité est certaine
• il est essentiel de ne recourir qu'au traitement quotidien et directement observé
• recommander au soignant d'apporter son soutien lors
de chaque visite concernant les effets indésirables et
souligner l'importance de l'adhésion au traitement et
de son achèvement
• le suivi est essentiel : clinique, radiologique et accompagné de culture (pour tout enfant dont la maladie a été confirmée par l'examen bactériologique au
moment du diagnostic)
• la durée du traitement dépend de l'étendue de la
maladie, mais dans la plupart des cas, elle doit être
de 12 mois ou davantage (ou d'au moins 12 mois
après la dernière culture positive).
Les enfants atteints de MDR-TB devraient être traités
par des médicaments de première ligne auxquels leurs
germes (ou ceux de leur cas-source) sont sensibles, incluant SM, EMB et PZA. L'EMB est bactéricide à des
doses plus élevées ; on devrait donc utiliser des doses
d'EMB allant jusqu'à 25 mg/kg/jour chez les enfants
traités pour MDR-TB. Le Tableau 4 résume les médicaments antituberculeux de réserve (ou de deuxième ligne)
pour le traitement de la MDR-TB chez les enfants.
Avec un dosage correct, on n'observe chez l'enfant
que peu d'effets indésirables à long terme avec n'importe lequel des médicaments plus toxiques de
deuxième ligne comme l'ETH et les fluoroquinolones.
Quoique les fluoroquinolones ne soient pas enregistrées
pour les enfants dans la plupart des pays, dans bien des
cas, l'avantage du traitement par une fluoroquinolone
chez les enfants atteints de MDR-TB peut l'emporter sur
les risques.
Co-infection VIH
(Voir aussi plus loin dans la série, chapitre 3, Prise en
charge de la tuberculose chez les enfants infectés par le
VIH – numéro de décembre).
La plupart des directives internationales actuelles
recommandent de traiter la TB chez les enfants infectés
par le VIH avec un régime de 6 mois comme chez les
enfants non-infectés. Là où c'est possible, les enfants
infectés par le VIH devraient recevoir la RMP pendant
l'entièreté de la période de traitement ; en effet on a
observé des taux plus élevés de rechute parmi les adultes infectés par le VIH qui avaient reçu l'EMB pendant
la phase de continuation. La plupart des enfants atteints
Tableau 4 Médicaments antituberculeux de réserve ou de deuxième ligne
Médicament de réserve
(deuxième ligne)
Ethionamide ou prothionamide
Fluoroquinolones
Ofloxacine
Levofloxacine
Moxifloxacine
Gatifloxacine
Ciprofloxacine
Aminiglycosides
Kanamycine
Amikacine
Capréomycine
Cyclosérine ou terizidone
Acide para-aminosalicylique
(PAS)
Mode
d'action
Bactéricide
Effets collatéraux
fréquents
Vomissements, troubles
gastrointestinaux
Arthropathie, arthrite
Bactéricide
Bactéricide
Bactéricide
Bactéricide
Bactéricide
Dose journalière
recommandée
Maximum
Dose
(mg)
(mg/kg)
15-20
1000
15-20
7.5-10
7.5-10
7.5-10
20-30
800
15-30
15-22.5
15-30
10-20
1000
1000
1000
1000
150
12 g
1500
Ototoxicité, toxicité rénale
Bactéricide
Bactéricide
bactéricide
Bactériostatique
Bactériostatique
5
Psychiatriques, neurologiques
Vomissements, troubles
gastrointestinaux
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
de TB, y compris ceux qui sont infectés par le VIH,
répondent bien au régime de 6 mois. Chez les enfants
dont l'état ne s'améliore pas sous traitement antituberculeux, il faudrait investiguer les causes possibles d'échec
comme une non-adhésion au traitement, une absorption
médiocre des médicaments, une résistance aux médicaments ou un diagnostic alternatif.
Il faudrait faire une évaluation de tous les enfants
co-infectés par la TB et le VIH afin de déterminer s'il
faut prescrire les ARV pendant la durée du traitement
antituberculeux. Il faut prévoir des dispositions appropriées pour permettre aux patients répondant aux critères d'avoir accès aux ARV. Vu la complexité de la coadministration du traitement antituberculeux et des
ARV, on recommande une consultation avec un expert
de ce secteur avant de commencer le traitement simultané de la TB et de l'infection VIH, quelle que soit l'affection qui est survenue la première. Toutefois, la mise en
route du traitement de la TB ne doit pas être retardée.
Les enfants atteints de TB et d'infection VIH devraient
recevoir également du cotrimoxazole comme prophylaxie pour d'autres infections.
Chez les enfants infectés par le VIH et atteints d'une
maladie TB confirmée ou présumée, la mise en route du
traitement TB est la priorité. Toutefois, on ne connaît
pas le moment optimal pour la mise en route des ARV
au cours du traitement TB. Le moment de la mise en
route des ARV après le début du traitement antituberculeux implique de mettre en balance d'une part l'âge de
l'enfant, le fardeau des comprimés, les interactions potentielles des médicaments, les chevauchements des
toxicités et la possibilité d'un syndrome inflammatoire
de reconstitution immunitaire et d'autre part le risque
d'une progression continuée de la dépression immunitaire avec l'augmentation de mortalité et de morbidité
qui lui est associée. De nombreux cliniciens commenceront les ARV 2 à 8 semaines après la mise en route du
traitement antituberculeux.
Références
1
2
3
4
5
World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guideed.
lines
for
national
programmes.
3rd
WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva, Switzerland: WHO, 2003.
World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxicity. Literature review and recommendations for daily and intermittent dosage in children. WHO/HTM/TB/2006.365. Geneva, Switzerland: WHO, 2006.
World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva: 2006.
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In:
Pickering L K, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL,
USA: American Academy of Pediatrics, 2003: 649.
Donald P R, Schoeman J F, Van Zyl L E, De Villiers J N,
Pretorius M, Springer P. Intensive short course chemotherapy in the management of tuberculous meningitis. Int J
Tuberc Lung Dis 1998; 2: 704-711.
tious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL, USA:
American Academy of Pediatrics; 2003: 642-660.
Driver C R, Munsiff S S, Li J, Kundamal N, Osahan S S.
Relapse in persons treated for drug-susceptible tuberculosis in a population with high coinfection with human immunodeficiency virus in New York City. Clin Infect Dis
2001; 33: 1762-1769.
Espinal M A, Reingold A L, Perez G, et al. Human immunodeficiency virus infection in children with tuberculosis in Santo
Domingo, Dominican Republic: prevalence, clinical findings,
and response to antituberculosis treatment. J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 13: 155-159.
Graham S M, Daley H M, Banerjee A, Salaniponi F M, Harries A D. Ethambutol in tuberculosis: time to reconsider?
Arch Dis Child 1998; 79: 274-278.
Hesseling A C, Werschkul H, Westra A, et al. The clinical
features and outcome of confirmed tuberculosis (TB) in
human immunodeficiency virus (HIV) infected children.
Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6 (Suppl 1): S181.
Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council.
Controlled trial of 2, 4, and 6 months of pyrazinamide in
6-month, three-times-weekly regimens for smear-positive
pulmonary tuberculosis, including an assessment of a
combined preparation of isoniazid, rifampin. Am Rev
Respir Dis 1991; 143: 700-706.
Enarson D, Rieder H, Arnadottir T, Trébucq A. Management
of tuberculosis: a guide for low income countries. 5th ed.
Paris, France: International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease, 2005.
Jindani A, Nunn A J, Enarson D A. Two 8-month regimens of
chemotherapy for treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis: international multicentre randomised
trial. Lancet 2004; 364: 1244-1251.
Schaaf H S, Beyers N, Gie R P, et al. Respiratory tuberculosis in
childhood: the diagnostic value of clinical features and special
investigations. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 189-194.
Te Water Naude J M, Donald P R, Hussey G D, et al. Twice
weekly vs. daily chemotherapy for childhood tuberculosis.
Pediatr Infect Dis J 2000:19: 405-410.
Trébucq A. Should ethambutol be recommended for routine
treatment of tuberculosis in children? A review of the literature. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 12-15.
World Health Organization. TB/HIV: a clinical manual. 2nd
ed. WHO/HTM/TB/2004.329. Geneva, Switzerland:
WHO, 2004.
World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. WHO/CDS/TB/2003.313.
3rd ed. Geneva, Switzerland: WHO, 2003.
World Health Organization. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Geneva, Switzerland: WHO, 2005.
World Health Organization. Guidelines for the programmatic
management
of
drug-resistant
tuberculosis.
WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva, Switzerland: WHO,
2006.
World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV
infection in infants and children in resource-limited settings: towards universal access. Recommendations for a
public health approach. Geneva, Switzerland: WHO, 2006.
World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxicity.
Literature review and recommendations for daily and intermittent dosage in children. WHO/HTM/TB/2006.365.
Geneva, Switzerland: WHO, 2006.
Suggested reading
TB meningitis and miliary TB
General
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering
L K, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL, USA:
American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering
LJ, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infec-
Traitement de la tuberculose chez l'enfant
American Academy of Pediatrics, 2003: 649.
Bobrowitz I D. Ethambutol in tuberculous meningitis. Chest
1972; 61: 629-632.
Donald P R, Schaaf H S, Schoeman J F. Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: the Rich focus revisited. J
Infection 2005; 50; 193-195.
Donald P R, Seifart H I. Cerebrospinal fluid concentrations of
ethionamide in children with tuberculous meningitis. J Pediatr 1989; 115: 483-486.
Escobar J A, Belsey M A, Duenas A, et al. Mortality from
tuberculous meningitis reduced by steroid therapy. Pediatrics 1975; 56: 1050-1055.
Girgis N I, Farid Z, Kilpatrick M E, et al. Dexamethasone
adjunctive treatment for tuberculous meningitis. Pediatr
Infect Dis J 1991; 10: 179-183.
Gundert-Remy U, Klett M, Weber E. Concentration of ethambutol in cerebrospinal fluid in man as a function of the
non-protein-bound drug fraction in serum. Eur J Clin
Pharmacol 1973; 6: 133-136.
Hughes I E, Smith H, Kane P O. Ethionamide: its passage into
the cerebrospinal fluid of man. Lancet 1962; 1: 616-617.
Humphries M J. Management of tuberculous meningitis. Thorax
1992; 47: 577-581.
Phuapradit P, Vejjajiva A. Treatment of tuberculous meningitis: role of short-course chemotherapy. Quart J Med 1987;
62: 249-258.
Place V A, Pyle M M, De la Huerga J. Ethambutol in tuberculous meningitis. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 783-785.
Schoeman J F, Van Zyl L E, Laubscher J A, et al. Effect of
corticosteroids on intracranial pressure, computed tomographic findings and clinical outcome in young children
with tuberculous meningitis. Pediatrics 1997; 99: 226-231.
Woo J, Humphries M, Chan K, O’Mahoney G, Teoh R. Cerebrospinal fluid and serum levels of pyrazinamide and rifampicin in patients with tuberculous meningitis. Curr
Therapeutic Res 1987;42:235-242.
7
World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Third edition, 2003.
WHO/CDS/TB/2003.313
Drug-resistant TB
Kritski A L, Marques M J, Rabahi M F, et al. Transmission of
tuberculosis to close contacts of patients of multidrugresistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996;
153: 331 –335.
Mukherjee J S, Joseph J K, Rich M L, et al. Clinical and
programmatic considerations in the treatment of MDR-TB
in children: a series of 16 patients from Lima, Peru. Int J
Tuberc Lung Dis 2003; 7: 637-644.
Schaaf H S, Shean K, Donald P R. Culture confirmed multidrug resistant tuberculosis: diagnostic delay, clinical features, and outcome. Arch Dis Child 2003; 88: 1106-1111.
Schaaf H S, Gie R P, Kennedy M, Beyers N, Hesseling P B,
Donald P R. Evaluation of young children in contact with
adult multidrug-resistant pulmonary tuberculosis: a 30month follow-up. Pediatrics 2002; 109: 765-771.
Schaaf H S, Gie R P, Beyers N, Sirgel F A, de Klerk P J,
Donald P R. Primary drug-resistant tuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 1149–1155.
Snider D E, Kelly G D, Cauthen G M, Thompson N J, Kilburn
J O. Infection and disease among contacts of tuberculosis
cases with drug-resistant and drug-susceptible bacilli. Am
Rev Respir Dis 1985; 132: 125-132.
Swanson D S, Starke J R. Drug-resistant tuberculosis in pediatrics. Pediatr Clin North Am 1995; 42: 553–581.
Centers for Disease Control and Prevention. Management of
persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis.
MMWR 1992; 41 (RR-11): 59.
World Health Organization. Guidelines for the programmatic
management
of
drug-resistant
tuberculosis.
WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva, Switzerland: WHO,
2006.