Aula ingles London Internship Application Form 2014

INTERNSHIP Application Form
Fiche d’Inscription Stage en Entreprise
Please complete all sections of this form in
ENGLISH & BLOCK CAPITAL LETTERS.
Should you require any help completing
this form, please do not hesitate to contact us.
We would be glad to assist.
Reference No.
CMPA-
-
Merci de compléter cette fiche d’inscription en
ANGLAIS & LETTRE CAPITALE
Si vous avez besoin d’aide pour la compléter n’hésitez pas à nous contacter.
YOUR IDENTITY / VOTRE IDENTITE
Miss
Ms
Mlle
Mme
Mr
Address/Adresse:
First Name/Prénom:a
Surname/Noma:
Email: a
Date of Birth/Date de Naissance:
Age :
Tel (home/fixe): a
Skype ID (obligatoire):
Nationality/Nationalité:
Tel (mobile): a
YOUR INTERNSHIP / VOTRE STAGE EN ENTREPRISE
Internship START date /Date de DEBUT de stage
Internship END date /Date de FIN de stage
School Name / Nom de votre établissement __________________________________________________________________
Diploma prepared? Diplôme préparé ? ____________________________________________________________________
Description of the required placement / Description du stage souhaité
Please specify which departments you would like to work in/Indiquez les services/secteurs dans lesquels vous voulez travailler
______________________________________________________________________________________________
Which area(s) do you have experience in? Dans quels domaines avez-vous de l’expérience?
______________________________________________________________________________________________
Would you like to book an accommodation with us? Désirez-vous réserver un logement avec nous?
Yes/Oui
No/Non
If no, please indicate the address so we can find a company within easy commuting distance / Si non, merci de nous indiquer
l’adresse afin que nous puissions vous trouver une entreprise située à une distance raisonnable en transport en commun de votre logement.
______________________________________________________________________________________________
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YOUR STAY IN LONDON/ VOTRE SEJOUR A LONDRES
When are you considering travelling to England? Quand comptez-vous venir au Royaume-Uni?
Arrival Date
Departure Date
Date d’arrivée
Date de Départ
How? Comment ?
Which airport?
?
Plane
Eurostar
Avion
Coach
Bus
Quel Aéroport
Your arrival details? Vos informations d’arrivée ? ______________________________________________________________
What type of accommodation are you looking for? Quel type de logement souhaitez-vous ?
Pls see page 5 for prices
Host Family
Shared Accommodation
Famille d’accueil
Colocation
Accommodation START date
Date de d’ENTREE dans le logement
Accommodation END date
Date de SORTIE du logement
Type of meal plan are you are looking for? / Quelle formule repas désirez-vous?
Full Board
Half-board
Self-catering
Repas à votre charge
Pension complete
Demi-pension
Bed & Breakfast
Lit & Petit Dejeuner
What is your budget (in GBP)? Quel est votre budget (en Livres Sterling)?____________________________________________
Do you have any special requirements? If so, please describe them below (allergies, food dietary, etc.)
Avez-vous d’autres requêtes? Si oui, lesquelles? (allergies, régime alimentaire, etc.)
Would you like to share your room with a friend? Désirez-vous partager votre chambre avec un(e) ami(e)?
Yes/Oui
No/Non
Name of friend/ Nom de l’ami(e)?
______________________________________________________________________________________________
IN CASE OF EMERGENCY / EN CAS D’URGENCE
Person to contact in case of emergency / Personne à contacter en cas d’urgence.
Title/Titre (Select/Sélectionnez)
Miss/
Mrs/M
Mlle
Adresse :
Mr
me
Postcode/Code Postal :
Surname/Nom de Famille : a
Landline/Tél Fixe :
First Name/Prénom : a
Email: a
Mobile/Tél Portable : a
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MEDICAL CONDITIONS / CONDITIONS MEDICALES
Do you have any dietary requirements or food allergies?
Avez-vous un régime alimentaire spécial ou des allergies?
................................................................................
Please indicate if you suffer from any of the
followings/Indiquez si vous souffrez de
Asthma
Diabetes
Epilepsy
Eczema
Diabètes
Please write details below, along with any other illness
you suffer from/ Indiquez toute maladie dont vous souffrez
Epilepsie
Asthme
Eczéma
Do you currently take medication? Prenez-vous
actuellement des médicaments?
Yes
No
................................................................................
Please give details and frequency/Si oui, lesquels?
..........................................................................
YOUR ENGLISH COURSE / VOTRE COURS D’ANGLAIS
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Are your planning to attend English courses? Planifiez-vous de prendre des cours d’anglais ?
I don’t know/Je ne sais pas
Yes/Oui
No/Non
English Courses START date /Date de DEBUT des Cours d’anglais
English Courses END date /Date de FIN des Cours d’anglais
In your opinion, what is your English level? A votre avis, quel est votre niveau d’anglais ?
PreHigher
Elementary
Intermediate
Beginner/
Intermediate
Intermediate
Elémentaire
Intermédiaire
Débutant
Pré-intermédiaire
Type of course required? Type de cours désiré ?
General Eng.
Business Eng.
1-to-1 tuition
Anglais général
Cours particuliers
Anglais professionnel
Intermédiaire plus
Advanced
Avancé
Other
Do you have any certificate(s)? Avez-vous des diplômes ?
Yes/Oui
No/Non
Which one ?Lequel
How many hours per week?Combien d’heures par semaine?
9h
12h
15h
21h
What time?Horaires des cours
9h
12h
15h
18h
21h
Number of weeks? Nombre de semaines?
1 week
2 weeks
3 weeks
4 weeks
More
Please specify:
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CHOSEN PACK / FORMULE DÉSIRÉE
The programme includes full Internship Package + English Course + Accommodation + Coaching
Pack complet Stage en Entreprise + Cours d’Anglais + Logement + Accompagnement
It would be ideal if you could come the week-end before you start your work placement.
L’idéal serait d’arriver le week-end précédant le début de votre stage.
Before your arrival we will send you your Accommodation’s full address together with a map.
Nous vous indiquerons l’adresse complète de votre logement et vous joindrons une carte avant votre arrivée.
It is very important for us to know where and at what time you will be arriving, to enable us to arrange for someone
both to welcome and accompany you to your accommodation.
Il est très important pour nous de savoir où et à quelle heure vous devez arriver, pour nous assurer que quelqu’un puisse vous accueillir et vous
conduire à votre logement.
DOCUMENTS TO ATTACH TO YOUR APPLICATION / DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE CANDIDATURE
-
CV in English (Word format) / CV rédigé en Anglais (format Word)
A Covering Letter in English / Une lettre de motivation en Anglais
A copy of your passport or ID Card / Une copie de votre carte d’identité ou passeport
A recent ID photo / Une photo d’identité récente
A copy of any English diploma if you want to attend English courses
Toute copie de diplôme de langue.
YOUR SIGNATURE / VOTRE SIGNATURE
I confirm that, as far as I know, all the information on this application form is true and correct. I understand that you may
ask for more information at any stage of the application process or when the project is running.
Je confirme que toutes les informations fournies dans cette fiche de candidature sont correctes et établies de bonne foi. J’accepte de fournir à Aula
inglés, au moment du processus d’application ou durant la période du stage en entreprise, tout renseignement demandé.
I understand that this document is a legal contract and that I have been advised to seek legal advice if we do not
understand its terms. By signing the document, I acknowledge that I have read and understand the provisions of this
covenant and accept and agree to abide by the terms as set forth.
J’accepte que ce document me lie à un contrat légal. En signant ce document je confirme avoir lu et approuvé les termes et conditions et accepte de m’y
soumettre.
Name/Nom:
Signature:
Date:
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Which budget to plan for your stay in London?
Intitulé / Expenses
Accommodation (rent for a single room)*
Deposit (one off payment to be made before you arrive. This amount will be
returned to you at the end of your stay, if no damage has occurred and if the
signed agreement is respected)
Transport (bus pass)
Transport (travelcard for tube zone 1-3)
Food Shopping
TOTAL with bus pass
TOTAL with travel card
Price
per week
(£)
110
20
Total
st
For the 1
month
(£)
477
300
Price in €
(£1=1.28€)
77,60
136,80
100
954.60
1013.80
96,38
175.10
128
1 221.89
1 090,10
610
It is possible, with some host families, for the student to share with a friend. If two students are sharing the rent will be divided in
two. Zone 4.
Intitulé
Accommodation (rent for 2 students sharing a double/twin room)*
Deposit (one off payment to be made before you arrive. This amount will be
returned to you at the end of your stay, if no damage has occurred and if the
signed agreement is respected)
Transport (bus pass)
Transport (travelcard for tube zone 1-3)
Food Shopping
TOTAL with bus pass
TOTAL with travel card
TOTAL per person with bus pass
TOTAL per person with travel card
Price
per week
(£)
160
20
80
80
Total
per month
(£)
693
300
Price in €
(£1=1.28€)
77,60
136,80
100
1170.60
1229.80
585.30
585.30
96,38
175.10
128
1 498.37
1 574.14
749.18
749.18
887
384
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