conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l`utérus

Transcription

CONDUITE À TENIR DEVANT UN FROTTIS
ANORMAL DU COL DE L’UTÉRUS
v LE FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
v CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
FROTTIS ANORMAL DU COL DE L’UTÉRUS
v CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE DEVANT UNE
LÉSION HISTOLOGIQUE DU COL UTÉRIN DÉPISTÉE
AU COURS D’UN FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
Service Recommandations Professionnelles
Dans la même collection :
Éléments d’évaluation pour le choix et l’emploi des différentes classes de produits de
contrastes iodés hydrosolubles lors des examens tomodensitométriques et urographiques juin 1994
Recommandations en cas d’inefficacité des transfusions de plaquettes au cours des
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copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère
scientifique ou d'information de l'œ uvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été réalisé en Septembre 1998 ; il peut être obtenu auprès de :
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)
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© 1999, Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)
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Prix : 150 F
Recommandations pour la pratique clinique
CONDUITE À TENIR DEVANT UN FROTTIS ANORMAL DU COL DE L’UTÉRUS
AVANT-PROPOS
La médecine est marquée par le développement de plus en plus rapide de nouvelles techniques qui
modifient constamment les modalités de prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique
des malades. Il est dès lors très difficile pour le clinicien d’assimiler toutes les informations
découlant de la littérature médicale, d’en faire la synthèse et de l’incorporer à sa pratique
quotidienne.
Les Recommandations pour la Pratique Clinique sont définies comme « des propositions
développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient dans leurs décisions concernant
le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données ». Leurs objectifs
principaux sont de fournir aux praticiens une synthèse du niveau de preuve scientifique existant et
de l’opinion d’experts sur les aspects cliniques et de santé publique d’un sujet de pratique clinique,
et d’être ainsi une aide à la décision définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas et les
domaines où il existe des controverses ou des incertitudes.
Ces Recommandations pour la Pratique Clinique ont été élaborées par un groupe de travail
multidisciplinaire, composé de différents professionnels de santé concernés par le sujet. Ses
membres ont travaillé selon une méthodologie explicite, publiée par l’Agence Nationale pour le
Développement de l’Évaluation Médicale dans son document intitulé : « Les Recommandations
pour la Pratique Clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1997 ». Pour
être valides, les recommandations pour la pratique clinique doivent être fondées sur les données
actuelles de la science, au terme d’une analyse critique des données disponibles dans la littérature
médicale, en distinguant ce qui est scientifiquement établi et ce qui relève de l’avis d’expert(s).
Le développement des Recommandations pour la Pratique Clinique et leur application doivent
contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation des ressources.
Loin d’avoir une démarche normative, l’ANAES a souhaité répondre aux préoccupations de tout
acteur de santé soucieux d’asseoir ses décisions cliniques sur des bases les plus rigoureuses et
objectives possible.
Professeur Yves MATILLON
Directeur général
ANAES / Service des Recommandations Professionnelles / Septembre 1998
-3-
Ces recommandations ont été établies dans le cadre d'un partenariat entre l'Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé et :
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Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français,
La Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer,
La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française,
La Société Française de Pathologie,
La Société Française du Cancer,
La Société Française de Cancérologie Privée,
La Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale,
La Société Française de Cytologie Clinique,
La Société Française de Gynéco-Pathologie,
La Société Française d'Oncologie Gynécologique.
La méthode utilisée a été celle décrite dans le guide d’élaboration des « Recommandations pour la
Pratique Clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France - 1997 » publié par
l’ANDEM.
L’ensemble du travail a été coordonné par Monsieur le Docteur Alain BERNARD sous la
responsabilité de Monsieur le Professeur Alain DUROCHER.
La recherche documentaire a été effectuée par Madame Hélène CORDIER, responsable du
Service Documentation de l'ANAES avec l'aide de Madame Nathalie HASLIN et Madame Carine
SAUL-BERTOLONE.
L'Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier :
• Les membres du comité d’organisation :
Monsieur le Professeur Jean-Charles BOULANGER, Gynécologue Obstétricien, Amiens
Madame le Docteur Béatrice FERVERS, Cancérologue, Lyon
Monsieur le Docteur Jean-Louis GUILLET, Chirurgien, Gennevilliers
Monsieur le Docteur Jean-Elie MALKIN, Infectiologue, Paris
Monsieur le Docteur Henri-Jean PHILIPPE, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Professeur Lucien PIANA, Gynécologue Obstétricien, Marseille
Monsieur le Professeur Jean RITTER, Gynécologue Obstétricien, Strasbourg
-4-
Madame le Professeur Marie-Cécile VACHER-LAVENU, Anatomo-cytopathologiste, Paris
• Les membres des groupes de travail concernant le frottis du col de l’utérus et la conduite à tenir
diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus :
Monsieur le Docteur Jean-Jacques BALDAUF, Gynécologue Obstétricien, Strasbourg
Madame le Docteur Dominique BENMOURA, Gynécologue, Marseille
Madame le Docteur Christine BERGERON, Anatomo-cytopathologiste, Cergy-Pontoise
Monsieur le Docteur Jean-Pierre BILHAUT, Gynécologue Obstétricien, Caen
Monsieur le Docteur Erick CAMUS, Gynécologue Obstétricien, Poissy
Madame le Docteur Isabelle CARTIER, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Madame le Docteur Marie-Hélène CAYROL, Gynécologue, Toulouse
Madame le Docteur Aline GUILLEMOTONIA, Gynécologue, Paris
Monsieur le Professeur Jean-Louis LEROY, Gynécologue Obstétricien, Lille
Monsieur le Docteur Jean-Luc MERGUI, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Claude MOTTOT, Anatomo-cytopathologiste, Dijon
Monsieur le Docteur Michel NOUGAIREDE, Médecin généraliste, Gennevilliers
Monsieur le Docteur Frédéric RIMBAULT, Gynécologue Obstétricien, Evry
Monsieur le Docteur Denis TRAMIER, Gynécologue Obstétricien, Aix-en-Provence
Madame le Professeur Marie-Cécile VACHER-LAVENU, Anatomo-cytopathologiste, Paris
• Les membres du groupe de travail concernant la conduite à tenir thérapeutique devant une lésion
histologique du col utérin dépistée au cours d’un frottis du col de l’utérus :
Monsieur le Docteur Jean-Jacques BALDAUF, Gynécologue Obstétricien, Strasbourg
Monsieur le Professeur Alain BRÉMOND, Gynécologue Obstétricien, Lyon
Monsieur le Professeur Léon BOUBLI, Gynécologue Obstétricien, Marseille
Monsieur le Docteur Erick CAMUS, Gynécologue Obstétricien, Poissy
Monsieur le Professeur Jean-Louis LEROY, Gynécologue Obstétricien, Lille
Monsieur le Docteur Jean-Luc MERGUI, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Claude MOTTOT, Anatomo-cytopathologiste, Dijon
Monsieur le Docteur Michel NOUGAIREDE, Médecin généraliste, Gennevilliers
Monsieur le Docteur Frédéric RIMBAULT, Gynécologue Obstétricien, Evry
Monsieur le Docteur Serge SANANES, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Denis TRAMIER, Gynécologue Obstétricien, Aix-en-Provence
-5-
• Les membres du groupe de lecture concernant le frottis du col de l’utérus :
Madame le Docteur Françoise ADOTTI, Anatomo-cytopathologiste, Montfermeil
Monsieur le Docteur Jean-Pierre ARMAND, Oncologue médical, Villejuif
Madame le Docteur Thérèse BEURET, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Professeur Bernard BLANC, Gynécologue, Marseille
Monsieur le Professeur Jacques BONNETERRE, Cancérologue, Lille
Monsieur le Professeur Maurice-Antoine BRUHAT, Gynécologue Obstétricien, Clermont-Ferrand
Madame le Docteur Damienne CASTAIGNE, Chirurgien, Villejuif
Madame le Professeur Colette CHARPIN, Anatomo-cytopathologiste, Marseille
Monsieur le Docteur Henry CHASSAGNON, Médecin généraliste, Vénissieux
Madame le Docteur Annick CHEVALIER, Gynécologue, Lille
Madame le Docteur Béatrix COCHAND-PRIOLLET, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Monsieur le Docteur Hubert CROUET, Gynécologue, Caen
Monsieur le Docteur Roger DACHEZ, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Monsieur le Docteur Jean-Paul DONZEL, Anatomo-cytopathologiste, Chambéry
Madame le Docteur Anne DUBOIS-GORDEEF, Anatomo-cytopathologiste, Nantes
Madame le Docteur Olivia EKELUND, Médecin généraliste, Montferrier
Monsieur le Docteur Éric FONDRINIER, Cancérologue, Angers
Monsieur le Docteur Serge GILBERG, Médecin généraliste, Paris
Monsieur le Docteur Jean-François GOMMEZ, Médecin généraliste, Gonfreville-l’Orcher
Madame le Professeur Anne GOMPEL, Gynécologue, Paris
Monsieur le Professeur Bernard GOSSELIN, Anatomo-cytopathologiste, Lille
Madame le Docteur Édith GOUGEON, Gynécologue, Lille
Monsieur le Docteur Henri GUYOT, Médecin généraliste, Joué-lès-Tours
Monsieur le Professeur Jacques HASSOUN, Anatomo-cytopathologiste, Marseille
Monsieur le Docteur Michel HUMMEL, Gynécologue Obstétricien, Schitligheim
Monsieur le Docteur Bernard HUYNH, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Sylvain LABBÉ, Anatomo-cytopathologiste, Besançon
Monsieur le Professeur François LAFFARGE, Gynécologue Obstétricien, Montpellier
Monsieur le Docteur Jean LIARAS, Cytopathologiste, Villeurbanne
Monsieur le Docteur Patrice LOPES, Gynécologue Obstétricien, Nantes
Monsieur le Docteur Jacques MARCHETTA, Gynécologue Obstétricien, Angers
Monsieur le Professeur Étienne MARTIN, Anatomo-cytopathologiste, Le Kremlin-Bicêtre
Monsieur le Docteur Patrice MATHEVET, Gynécologue Obstétricien, Lyon
-6-
Monsieur le Docteur Christian MICHEL, Médecin Généraliste, Dunkerque
Monsieur le Docteur Joseph MONSONEGO, Gynécologue, Paris
Monsieur le Professeur Christian QUÉREUX, Gynécologue Obstétricien, Reims
Monsieur le Docteur Francis RAVIER, Médecin généraliste, Cognin
Madame le Docteur Catherine ROMÉAS, Médecin généraliste, Sainte-Geneviève-des-Bois
Monsieur le Professeur Georges SADOUL, Gynécologue Obstétricien, Paris
Madame le Professeur Hélène SANCHO-GARNIER, Épidémiologiste, Montpellier
Monsieur le Docteur Xavier SASTRE, Anatomo-cytopathologiste, Institut Curie, Paris
Monsieur le Docteur Jacques SAUREL, Gynécologue, Anatomo-cytopathologiste, Le Bouscat
Monsieur le Docteur Daniel SÉRIN, Oncologue Radiothérapeute, Avignon
Madame le Docteur Véronique SERVENT, Gynécologue, Lille
Madame le Docteur Hélène SIDNEY, Gynécologue, Clermont-Ferrand
Monsieur le Docteur Frédéric TERNIER, Radiologue, Marseille
Madame le Professeur Françoise THIVOLET-BEJUI, Anatomo-cytopathologiste, Lyon
Monsieur le Professeur Michel TOURNAIRE, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Pascal TRANBALOC, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Monsieur le Docteur Walter VORHAUER, Anatomo-cytopathologiste, Compiègne
Monsieur le Docteur Phat N. VUONG, Anatomo-cytopathologiste, Bièvres
• Les membres des groupes de lecture concernant la conduite à tenir diagnostique devant un frottis
anormal du col de l’utérus et la conduite à tenir thérapeutique devant une lésion histologique du
col utérin dépistée au cours d’un frottis du col de l’utérus :
Madame le Docteur Françoise ADOTTI, Anatomo-cytopathologiste, Montfermeil
Monsieur le Docteur Jean-Pierre ARMAND, Oncologue médical, Villejuif
Madame le Docteur Thérèse BEURET, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Professeur Bernard BLANC, Gynécologue, Marseille
Monsieur le Professeur Maurice-Antoine BRUHAT, Gynécologue Obstétricien, Clermont-Ferrand
Madame le Docteur Damienne CASTAIGNE, Chirurgien, Villejuif
Madame le Docteur Béatrix COCHAND-PRIOLLET, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Monsieur le Docteur Hubert CROUET, Gynécologue, Caen
Monsieur le Docteur Roger DACHEZ, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Monsieur le Professeur Jacques DAUPLAT, Chirurgien, Clermont-Ferrand
Monsieur le Docteur Jean-Paul DONZEL, Anatomo-cytopathologiste, Chambéry
Madame le Docteur Olivia EKELUND, Médecin généraliste, Montferrier
Monsieur le Docteur Éric FONDRINIER, Cancérologue, Angers
-7-
Monsieur le Docteur Serge GILBERG, Médecin généraliste, Paris
Monsieur le Docteur Jean-François GOMMEZ, Médecin généraliste, Gonfreville-l’Orcher
Madame le Professeur Anne GOMPEL, Gynécologue, Paris
Monsieur le Professeur Bernard GOSSELIN, Anatomo-cytopathologiste, Lille
Monsieur le Docteur Henri GUYOT, Médecin généraliste, Joué-lès-Tours
Monsieur le Docteur Michel HUMMEL, Gynécologue Obstétricien, Schitligheim
Monsieur le Docteur Bernard HUYNH, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Sylvain LABBÉ, Anatomo-cytopathologiste, Besançon
Monsieur le Docteur Jean LIARAS, Cytopathologiste, Villeurbanne
Monsieur le Docteur Patrice LOPES, Gynécologue Obstétricien, Nantes
Monsieur le Docteur Jacques MARCHETTA, Gynécologue Obstétricien, Angers
Monsieur le Professeur Étienne MARTIN, Anatomo-cytopathologiste, Le Kremlin-Bicêtre
Monsieur le Docteur Patrice MATHEVET, Gynécologue Obstétricien, Lyon
Monsieur le Docteur Joseph MONSONEGO, Gynécologue, Paris
Monsieur le Professeur Christian QUÉREUX, Gynécologue Obstétricien, Reims
Madame le Docteur Catherine ROMÉAS, Médecin généraliste, Sainte-Geneviève-des-Bois
Monsieur le Professeur Georges SADOUL, Gynécologue Obstétricien, Paris
Madame le Professeur Hélène SANCHO-GARNIER, Épidémiologiste, Montpellier
Monsieur le Docteur Jacques SAUREL, Gynécologue, Anatomo-cytopathologiste, Le Bouscat
Monsieur le Docteur Daniel SÉRIN, Oncologue Radiothérapeute, Avignon
Madame le Docteur Hélène SIDNEY, Gynécologue, Clermont-Ferrand
Monsieur le Docteur Frédéric TERNIER, Radiologue, Marseille
Madame le Professeur Françoise THIVOLET-BEJUI, Anatomo-cytopathologiste, Lyon
Monsieur le Professeur Michel TOURNAIRE, Gynécologue Obstétricien, Paris
Monsieur le Docteur Pascal TRANBALOC, Anatomo-cytopathologiste, Paris
Monsieur le Docteur Walter VORHAUER, Anatomo-cytopathologiste, Compiègne
Monsieur le Docteur Phat N. VUONG, Anatomo-cytopathologiste, Bièvres
Nous tenons à remercier les membres des conseils scientifiques de l’ANDEM et de l’ANAES pour
avoir bien voulu relire et critiquer ce document, en particulier Monsieur le Professeur Jacques
FERMANIAN, Monsieur le Docteur Gilles SOUWEINE, Madame Aude DEVELAY et Madame
Rolande GRENTE.
-8-
SOMMAIRE
RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................... 15
INTRODUCTION .................................................................................................................................................... 17
LE FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS.......................................................................................................................... 19
I.
Les conditions optimales du prélèvement d’un frottis du col de l’utérus .............................................. 19
II.
La réalisation de l'examen cytologique .............................................................................................. 20
III.
Interprétation d'un frottis du col de l'utérus........................................................................................ 20
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS ANORMAL DU COL DE L’UTÉRUS ....................................... 23
I.
Les différents outils diagnostiques...................................................................................................... 23
II.
Conduite à tenir diagnostique devant un frottis évoquant une lésion de bas grade et des atypies
cytologiques mal définies................................................................................................................... 25
III.
Conduite à tenir diagnostique devant un frottis évoquant une lésion de haut grade ............................. 28
IV.
Conduite à tenir diagnostique devant un frottis évocateur d’une lésion glandulaire ............................ 28
V.
Conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal dans certaines situations.............................. 28
CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE DEVANT UNE LÉSION HISTOLOGIQUE DU COL UTÉRIN DÉPISTÉE AU COURS D’UN
FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS .............................................................................................................................. 30
I.
indications thérapeutiques des lésions histologiques malpi-ghiennes de bas grade (lésions de cin 1, hpv
et des condylomes plans) ................................................................................................................... 30
II.
Indications thérapeutiques dans les lésions histologiques malpighiennes de haut grade (lésions de cin 2
et 3)................................................................................................................................................... 31
III.
Les modalités de surveillance post-thérapeutique des cin ................................................................... 31
IV.
Indications thérapeutiques et modalités de surveillance post-thérapeutique des carcinomes malpighiens
micro-invasifs du col utérin ............................................................................................................... 32
V.
Indications thérapeutiques dans les adénocarcinomes in situ du col utérin ......................................... 33
ARGUMENTAIRE............................................................................................................................................... 35
LISTE DES ABRÉVIATIONS ..................................................................................................................................... 37
I. LE FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS ........................................................................................................... 39
INTRODUCTION .................................................................................................................................................... 41
CHAPITRE 1 MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................... 43
I.
Comité d'organisation ....................................................................................................................... 43
II.
Groupe de travail .............................................................................................................................. 43
III.
Recherche documentaire.................................................................................................................... 43
IV.
Sélection de la littérature................................................................................................................... 45
V.
Rédaction des recommandations........................................................................................................ 46
-9-
CHAPITRE 2 LES CONDITIONS OPTIMALES DU PRÉLÈVEMENT D’UN FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS............................ 47
I.
Le matériel nécessaire ....................................................................................................................... 47
II.
La procédure d’exécution .................................................................................................................. 48
III.
Conclusions....................................................................................................................................... 49
CHAPITRE 3 LA RÉALISATION DE L' EXAMEN CYTOLOGIQUE ................................................................................... 53
I.
État des lieux..................................................................................................................................... 53
II.
Méthodes........................................................................................................................................... 53
III.
Résultats ........................................................................................................................................... 55
IV.
Conclusions....................................................................................................................................... 56
CHAPITRE 4 INTERPRÉTATION D' UN FROTTIS DU COL DE L' UTÉRUS ......................................................................... 59
I.
Les différentes classifications (tableau 4) ........................................................................................... 59
II.
Critères et définitions d’un frottis non interprétable et d’un frottis interprétable................................. 60
III.
La variabilité de jugement d’un frottis non interprétable .................................................................... 63
IV.
La variabilité du diagnostic d’un frottis anormal................................................................................ 65
CHAPITRE 5 LES PERFORMANCES DU FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS ....................................................................... 69
I.
Sensibilité et spécificité du frottis du col de l’utérus dans les lésions de bas grade .............................. 69
II.
Sensibilité et spécificité du frottis du col de l’utérus dans les lésions de haut grade............................. 71
RÉFÉRENCES ....................................................................................................................................................... 73
II. CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS ANORMAL DU COL DE
L’UTÉRUS… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .79
INTRODUCTION .................................................................................................................................................... 81
CHAPITRE 1 MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................... 83
I.
Comité d’organisation ....................................................................................................................... 83
II.
Groupe de travail .............................................................................................................................. 83
III.
Recherche documentaire.................................................................................................................... 83
IV.
Sélection de la littérature................................................................................................................... 87
V.
Rédaction des recommandations........................................................................................................ 88
CHAPITRE 2 LES DIFFÉRENTS OUTILS DIAGNOSTIQUES ........................................................................................... 89
I.
La colposcopie .................................................................................................................................. 89
II.
La biopsie cervicale dirigée ............................................................................................................... 95
III.
La microcolposcopie ......................................................................................................................... 96
IV.
Le curetage endocervical................................................................................................................... 97
V.
La cervicographie ............................................................................................................................. 98
VI.
Le typage viral .................................................................................................................................. 98
VII. Les modalités de l’examen génital à la recherche d’autres localisations............................................. 99
CHAPITRE 3 CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS CERVICO-UTÉRIN ÉVOQUANT UNE LÉSION DE
BAS GRADE ET DES ATYPIES CYTOLOGIQUES MAL DÉFINIES .................................................................................. 101
I.
La surveillance cytologique ............................................................................................................. 101
II.
La colposcopie immédiate après un frottis évoquant une lésion de bas grade.................................... 104
III.
place du typage viral ....................................................................................................................... 107
IV.
Recommandations ........................................................................................................................... 109
- 10 -
CHAPITRE 4 CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS CERVICO-UTÉRIN ÉVOQUANT UNE LÉSION
DE HAUT GRADE ................................................................................................................................................. 113
I.
Intérêt de l’examen colposcopique ................................................................................................... 113
II.
Résultats de la colposcopie et des biopsies dirigées.......................................................................... 114
III.
Conclusions..................................................................................................................................... 116
CHAPITRE 5 CONDUITE À TENIR DEVANT UN FROTTIS ÉVOCATEUR D’UNE LÉSION GLANDULAIRE ........................... 117
CHAPITRE 6 CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS CERVICO-UTÉRIN ANORMAL DANS CERTAINES
SITUATIONS PARTICULIÈRES ............................................................................................................................... 121
I.
Chez la femme enceinte.................................................................................................................... 121
II.
Après la ménopause......................................................................................................................... 123
III.
Chez une patiente séropositive pour le vih........................................................................................ 126
RÉFÉRENCES ..................................................................................................................................................... 127
III. CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE DEVANT UNE LÉSION HISTOLOGIQUE DU COL
UTÉRIN DÉPISTÉE AU COURS D’UN FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS................................................ 139
INTRODUCTION .................................................................................................................................................. 141
CHAPITRE 1 MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................. 143
I.
Comité d'organisation ..................................................................................................................... 143
II.
Groupe de travail ............................................................................................................................ 143
III.
Recherche documentaire.................................................................................................................. 143
IV.
Sélection de la littérature................................................................................................................. 148
V.
Rédaction des recommandations...................................................................................................... 149
CHAPITRE 2 MOYENS THÉRAPEUTIQUES ............................................................................................................. 151
I.
Les méthodes destructrices .............................................................................................................. 151
II.
Les méthodes médicales................................................................................................................... 153
III.
Small loop therapy (biopsies multiples ou électrorésection).............................................................. 155
IV.
Les conisations................................................................................................................................ 155
V.
Hystérectomie ................................................................................................................................. 159
CHAPITRE 3 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES MALPIGHIENNES INTRA-ÉPITHÉLIALES DE
BAS GRADE (LÉSIONS DE CIN 1, HPV ET CONDYLOMES PLANS) .............................................................................. 161
I.
Incertitude du diagnostic ................................................................................................................. 161
II.
Incertitude de la surveillance........................................................................................................... 162
III.
Histoire naturelle des cin de bas grade ............................................................................................ 163
IV.
Les méthodes de traitement.............................................................................................................. 164
V.
Les séquelles post-thérapeutiques .................................................................................................... 165
VI.
Les options thérapeutiques............................................................................................................... 165
VII. Les recommandations thérapeutiques............................................................................................... 166
VIII. Conclusions..................................................................................................................................... 167
CHAPITRE 4 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES MALPIGHIENNES INTRA-ÉPITHÉLIALES
DE HAUT GRADE (LÉSIONS DE CIN 2 ET 3) ........................................................................................................... 169
I.
Histoire naturelle des lésions de cin 2 et 3 ....................................................................................... 169
II.
Les méthodes thérapeutiques ........................................................................................................... 170
III.
- 11 -
CHAPITRE 5 SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES INTRA-ÉPITHÉLIALES ................ 175
I.
Les modalités de la surveillance postopératoire ............................................................................... 175
II.
Résultats thérapeutiques des lésions cin ........................................................................................... 176
III.
Valeur des différents examens de surveillance postopératoire........................................................... 177
IV.
Compliance des patientes pour la surveillance ................................................................................. 179
V.
CHAPITRE 6 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CARCINOMES MALPIGHIENS MICRO-INVASIFS .................... 181
I.
Intérêt ............................................................................................................................................. 181
II.
Définitions et classifications ............................................................................................................ 181
III.
Facteurs de pronostic ...................................................................................................................... 182
IV.
Options thérapeutiques.................................................................................................................... 184
V.
Indications thérapeutiques............................................................................................................... 185
VI.
Cas particuliers............................................................................................................................... 186
VII. Surveillance post-thérapeutique....................................................................................................... 187
VIII. Recommandations ........................................................................................................................... 188
CHAPITRE 7 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES ADÉNOCARCINOMES IN SITU DU COL UTÉRIN ...................... 189
I.
Introduction .................................................................................................................................... 189
II.
Histoire naturelle ............................................................................................................................ 189
III.
Valeur thérapeutique de la conisation.............................................................................................. 190
IV.
Rechutes après hystérectomie .......................................................................................................... 193
V.
Valeur de l’excision à l’anse diathermique....................................................................................... 193
VI.
Conclusions..................................................................................................................................... 193
VII. Recommandations ........................................................................................................................... 194
RÉFÉRENCES ..................................................................................................................................................... 195
- 12 -
Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus
I. LE FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
RECOMMANDATIONS
- 13 -
INTRODUCTION
Le cancer du col utérin occupe le deuxième rang des cancers de la femme (465 000 nouveaux cas et
200 000 décès par an dans le monde). En France, environ 4 300 femmes ont eu chaque année un
cancer du col de l’utérus durant la période 1983-1987 (statistiques de santé, INSERM). Le frottis du
col de l’utérus (ou frottis cervico-utérin) est une méthode de dépistage efficace pour les lésions
précancéreuses et cancéreuses du col. Ainsi, dans les pays où il existe un dépistage de masse
organisé, les taux de mortalité par cancer du col utérin ont baissé de 50 à 80 %.
Lorsque le frottis est anormal, la conduite à tenir n'est pas univoque et comporte des difficultés pour
les différents intervenants. Il est donc nécessaire de bien préciser les conditions de la prise en
charge devant un frottis anormal du col de l’utérus.
Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :
• Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études
de fort niveau de preuve (essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur,
méta-analyse, analyse de décision, ...) ;
• Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des
études de niveau intermédiaire de preuve (essais comparatifs randomisés de faible puissance
et/ou comportant des biais, ...) ;
• Une recommandation de grade C est fondée sur des études de faible niveau de preuve (essais
comparatifs non randomisés avec groupe contrôle historique, séries de cas, ...) ;
• En l’absence de précision, les recommandations proposées ne correspondent qu’à un accord
professionnel.
Cette classification a pour but d’expliciter les bases des recommandations. L’absence de niveau de
preuve doit inciter à engager des études complémentaires lorsque cela est possible ; cependant
l’absence de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations élaborées ne sont pas
pertinentes et utiles (exemple de l’efficacité de la mastectomie dans le cancer du sein, des
antibiotiques dans l’angine, ...).
- 14 -
LE FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
I.
LES CONDITIONS OPTIMALES DU PRÉLÈVEMENT D’UN FROTTIS DU COL DE
L’UTÉRUS
L’amélioration de la qualité des frottis du col de l’utérus implique le respect d’un certain
nombre de recommandations :
• le frottis doit être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des
périodes menstruelles, de toutes thérapeutiques locales ou d’infections et si
nécessaire après traitement œ strogénique chez la femme ménopausée ;
• il est important d’expliquer la technique à la patiente et de la rassurer ;
• il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant.
Avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum.
I.1.
Le site du prélèvement
Le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe de l'endocol. Il est
recommandé d'utiliser une spatule d'Ayre associée à une brosse ou à un porte-coton, ou un
Cervex Brush® ou une spatule d'Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au
niveau de l'orifice cervical externe et au niveau de l'endocol (grade A).
I.2.
L’étalement
Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme et en couche mince sur la lame.
I.3.
La fixation
Elle doit être réalisée immédiatement. Une laque à cheveux peut être utilisée.
I.4.
La feuille de transmission
Avec les lames, un document comprenant des renseignements cliniques est adressé au
laboratoire ou au cabinet de cytologie. Ces renseignements sont :
• le prénom et le nom de la patiente (nom de jeune fille) ;
• la date du prélèvement ;
- 15 -
• la date de naissance ;
• la date des dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée ;
• le motif de l’examen (dépistage, contrôle) ;
• les éventuels antécédents gynécologiques et thérapeutiques (chimiothérapie,
hormonothérapie, radiothérapie) ;
• le type de la contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra-utérin).
I.5.
Toute personne effectuant des frottis doit avoir suivi une formation.
II.
LA RÉALISATION DE L'EXAMEN CYTOLOGIQUE
La technique classique, dite de Papanicolaou, est actuellement la plus utilisée. La
technique en monocouche est une innovation technologique en cours d’évaluation.
La technique classique et la technique en monocouche sont dépendantes d’un prélèvement
de bonne qualité.
Les données disponibles ont montré que les deux techniques étaient équivalentes. En 1997,
aucun argument scientifique ne permet donc de privilégier une technique par rapport à
l’autre (grade B).
III.
INTERPRÉTATION D'UN FROTTIS DU COL DE L'UTÉRUS
Le système de Bethesda doit être utilisé pour formuler les résultats du frottis. La
classification de Papanicolaou est universellement abandonnée car obsolète.
III.1.
Le système de Bethesda est recommandé pour juger du caractère interprétable d’un
frottis
Un frottis est jugé non interprétable si l'un des critères suivants est présent :
• couverture de moins de 10 % de la lame par des cellules malpighiennes ;
• toute situation où plus de 70 % des cellules épithéliales ne sont pas interprétables
parce que masquées par du sang, une inflammation, des superpositions cellulaires,
des contaminations ou un artefact de contamination.
Si le frottis n'est pas interprétable, les raisons doivent en être signalées dans le compte
rendu cytologique et s'accompagner de recommandations visant à améliorer la qualité d'un
éventuel nouveau prélèvement.
- 16 -
Les critères proposés par le système de Bethesda pour définir un frottis non interprétable
devraient être appliqués par tous les pathologistes. Le jugement d'un frottis non
interprétable est suffisamment fiable d'un pathologiste à l'autre (grade B).
L'absence de cellules de type endocervical ne constitue pas à elle seule un critère de noninterprétabilité. En dernier ressort, le clinicien reste le seul juge de la nécessité de répéter le
frottis.
III.2.
La classification des anomalies cytologiques et la formulation des résultats fait appel
au système de Bethesda. Il classe les anomalies malpighiennes en corrélation avec les
lésions histologiques
L'utilisation du terme ASCUS (atypie cellulaire malpighienne de signification
indéterminée) doit être limitée pour éviter les faux positifs et ne pas dépasser 5 % de
l’ensemble des frottis.
La variabilité d’un observateur à un autre pour le diagnostic d'ASCUS ou d’AGUS (atypie
glandulaire d'origine indéterminée) et à un moindre degré pour le diagnostic de lésion de
bas grade pose un véritable problème pour la prise en charge de ces lésions.
La sensibilité (0,3 à 0,7) et la spécificité (0,7) du frottis dans les lésions de bas grade sont
limitées. Mais il n'est pas recommandé de répéter le frottis car ceci n'améliore pas les
performances diagnostiques (grade B). Par ailleurs, le diagnostic de lésions de bas grade
sur un frottis n'exclut pas la présence d'une lésion de haut grade, dans environ 20 % des
cas.
Au cours du dépistage des lésions malphigiennes de haut grade, la sensibilité varie de 0,32
à 0,98 et la spécificité de 0,57 à 0,97.
- 17 -
CLASSIFICATION DE BETHESDA
QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT
r Satisfaisant pour évaluation
rSatisfaisant pour évaluation mais limité par (préciser la raison)
x
___________________________________________________x
rNon satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)
x
___________________________________________________x
DIAGNOSTIC
rNormal
rModifications cellulaires bénignes
rInfection
rTrichomonas
rMycose
rHerpès
rActinomycose
rModifications réactionnelles
rInflammation
rAtrophie
rRadiation
rStérilet
rAnomalies des cellules épithéliales
rCellules malpighiennes
rAtypie cellulaire malpighienne de signification indéterminée (ASCUS)
rLésion malpighienne intraépithéliale de bas grade comprenant : HPV,
dysplasie légère et CIN 1
r Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade comprenant :
dysplasie modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3
r Carcinome malpighien
rCellules glandulaires
rAtypie cellulaire glandulaire de signification indéterminée (AGUS)
rAdénocarcinome (préciser le site d’origine probable)
rEndocercival
rEndométrial
rExtra-utérin
rNon précisé
- 18 -
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS
ANORMAL DU COL DE L’UTÉRUS
I.
LES DIFFÉRENTS OUTILS DIAGNOSTIQUES
I.1.
La colposcopie
La colposcopie a pour but de repérer des anomalies au niveau de la muqueuse du col utérin
et d’en préciser la topographie. En tant que telle, elle est peu performante lorsqu’elle est
utilisée comme outil diagnostique. En revanche, sa réalisation est indispensable pour
diriger les biopsies et par conséquent aboutir au diagnostique histologique (grade B).
Pour améliorer la qualité de cet examen, chaque clinicien doit décrire avec précision
(grade B) :
• l’emplacement de la ligne de jonction pavimento-cylindrique ;
• la zone de transformation atypique ;
• la topographie des lésions ;
• et les signes de gravité qui guident le siège des biopsies.
Le compte rendu doit comporter un schéma avec les lésions et l’emplacement des biopsies.
Cet examen doit être réalisé par un médecin ayant une formation de qualité en colposcopie.
Il est recommandé après une cytologie anormale, si la colposcopie est considérée comme
normale avec une jonction pavimento-cylindrique parfaitement vue, de proposer un
nouveau frottis après un intervalle de 3 à 6 mois. Au cours de cette surveillance, une
nouvelle positivité de la cytologie évoquant une lésion de haut grade impose une
conisation, même si la colposcopie est normale (grade B).
Si la jonction pavimento-cylindrique n’est pas vue ou mal vue, la colposcopie doit être
considérée comme non satisfaisante. Elle impose dans ce cas une nouvelle cytologie et une
éventuelle conisation.
I.2.
La biopsie cervicale dirigée
La biopsie cervicale, en France, est faite le plus souvent sous le contrôle d'un examen
colposcopique et après un frottis anormal. La biopsie doit intéresser la ligne de
transformation où la majorité des lésions précancéreuses du col débutent.
- 19 -
• la biopsie doit ramener à la fois un épithélium de surface et un stroma sous-jacent
pour permettre de porter le diagnostic d’une lésion purement intra-épithéliale ou
d’une lésion envahissant le stroma ;
• la biopsie doit comporter un matériel interprétable, c’est-à-dire ne pas présenter de
signes de thermocoagulation et être fixée rapidement pour permettre une inclusion et
une coloration de bonne qualité.
I.3.
La microcolposcopie
La microcolposcopie ne peut aujourd’hui se concevoir que comme un examen
complémentaire à la colposcopie qui doit toujours être faite en première intention. Elle
peut être utilisée lorsque la colposcopie a été mise en défaut (soit en raison d’une zone de
jonction endocervicale, soit en raison d’une discordance cyto-histologique) ; elle peut alors
trouver sa place afin de mieux préciser les indications opératoires, notamment la hauteur
du tissu cervical à retirer (grade C).
I.4.
Le curetage endocervical
L’objectif est de rechercher une lésion endocervicale de type glandulaire ou malpighienne
inaccessible à la biopsie sous colposcopie. Il ne permet pas cependant d’éliminer une
lésion invasive avec certitude car le prélèvement est superficiel.
Il est déconseillé pendant la grossesse.
I.5.
Autres méthodes diagnostiques
Elles ont une place très limitée dans la conduite à tenir diagnostique devant un frottis
anormal.
La cervicographie : son intérêt dans le diagnostic n’a pas été prouvé.
Le typage viral est proposé comme une alternative pour trier, parmi les patientes avec des
anomalies cytologiques mineures (atypie cytologique mal déterminée ou lésion de bas
grade), celles qui nécessitent un examen colposcopique avec biopsie. L’objectif de ce
typage est de détecter dans ce groupe de femmes celles qui ont une infection par un
papilloma virus humain (HPV) potentiellement oncogène.
- 20 -
I.6.
Les modalités de l’examen génital à la recherche d’autres localisations
Chez une femme porteuse d’une lésion du col quel que soit son grade, un examen des
parois vaginales et de la vulve doit être réalisé systématiquement et minutieusement. Les
parois vaginales doivent être explorées en totalité sous colposcopie lors du retrait du
spéculum.
Une vulvoscopie est indiquée devant une plainte fonctionnelle de la patiente ou chez une
immunodéprimée ou devant une lésion macroscopique de la vulve.
La région périnéale doit être explorée systématiquement en cas de lésion vulvaire ou chez
une patiente immunodéprimée.
En cas de condylome ou de néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN) chez la femme,
l’examen du partenaire peut se justifier à cause de la transmission sexuelle du virus HPV.
II.
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS ÉVOQUANT UNE
LÉSION DE BAS GRADE ET DES ATYPIES CYTOLOGIQUES MAL DÉFINIES
Un frottis évocateur d’une lésion de bas grade correspond en réalité dans un certain
nombre de cas à une lésion histologique de type CIN 2 et 3 ou à un cancer invasif
(grade B). C’est pour cette raison qu’il est recommandé devant un frottis cervico-utérin
évocateur d’une lésion de bas grade de proposer à la patiente (grade B) :
• soit une colposcopie d’emblée ;
• soit un frottis cervico-utérin de contrôle pratiqué 6 mois plus tard.
Si au cours du frottis cervico-utérin de contrôle pratiqué 6 mois plus tard les anomalies
cytologiques persistent, une colposcopie est préconisée (grade B).
Si au cours du frottis de contrôle pratiqué 6 mois plus tard les anomalies cytologiques ont
régressé, à cause du risque d’apparition secondaire d’un cancer, une surveillance régulière
est justifiée, en exigeant 2 frottis normaux à des intervalles de 12 mois (grade B). Si au
cours de cette surveillance des anomalies cytologiques réapparaissent, une colposcopie est
impérative, quels que soient leurs sévérités et leurs délais d’apparition.
La colposcopie n’est pas performante lorsqu’elle est utilisée pour préciser la sévérité de la
lésion (grade B). En revanche, elle est indispensable pour aboutir au diagnostic
histologique en permettant de diriger les biopsies au niveau des anomalies de la muqueuse
du col et d’en préciser la topographie (grade B).
- 21 -
La colposcopie est considérée comme satisfaisante si la totalité de la zone de
transformation anormale, au niveau de la jonction pavimento-cylindrique ou d’une zone
suspecte, est explorée et permet de diriger correctement la biopsie (grade B).
La colposcopie est considérée comme non satisfaisante si la limite interne de la zone de
transformation anormale n’est pas visible ou non accessible à la biopsie dirigée ; dans ce
cas une conisation à visée diagnostique peut être envisagée (grade C).
À l’heure actuelle, il n’y a pas d’arguments pour recommander l’association d’un
deuxième frottis et du typage HPV à la place de la colposcopie d’emblée (grade B).
L’utilisation du typage et de la charge virale associés à un deuxième frottis cervico-utérin
semblerait augmenter les performances diagnostiques du test mais les preuves scientifiques
sont encore insuffisantes pour recommander cette pratique en routine.
- 22 -
FROTTIS CERVICO-UTÉRIN ANORMAL
2 possibilités
FROTTIS CERVICO-UTÉRIN
DE CONTRÔLE À 6 MOIS
COLPOSCOPIE D’EMBLÉE
O
Anomalies
cytologiques
Colposcopie
satisfaisante
N
2 FROTTIS CERVICO-UTÉRINS
À 12 MOIS D’INTERVALLE
O
N
COLPOSCOPIE
O
Anomalies
cytologiques
persistantes
N
Biopsie
dirigée
Conisation à visée
diagnostique
Surveillance gynécologique
régulière
Figure 1. Conduite à tenir diagnostique devant un frottis cervico-utérin évoquant une lésion de bas grade.
- 23 -
III.
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS ÉVOQUANT UNE
LÉSION DE HAUT GRADE
Après un frottis cervico-utérin évoquant une lésion de haut grade, il est recommandé de
faire un examen colposcopique d’emblée (grade B). Il est inutile et dangereux de refaire un
second frottis à cause du risque de méconnaître une lésion plus grave et de la laisser
évoluer vers l’invasion (grade B).
L’examen colposcopique permet de repérer les lésions et d’orienter les prélèvements qui
doivent être de bonne qualité (grade B).
Lorsque la colposcopie ne permet pas d’observer l’intégralité des lésions cervicales,
notamment vers le canal endocervical, elle est considérée comme non satisfaisante. Chez
ces patientes considérées à haut risque (cytologie de haut grade) une exérèse à visée
diagnostique est indiquée (grade B).
IV.
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS ÉVOCATEUR D’UNE
LÉSION GLANDULAIRE
Le dépistage des lésions glandulaires est très difficile, mais la survenue d'une atypie
glandulaire doit conduire à la réalisation d'une colposcopie avec biopsie dirigée sur les
aspects lésionnels les plus atypiques associée à un curetage de l’endocol (grade B).
La normalité de ce bilan diagnostique peut malgré tout conduire, dans l’état actuel de nos
connaissances, à la réalisation d’un geste diagnostique à visée histologique sous la forme
d’une résection cervicale associée à un curetage de l’endocol et de l’endomètre, dont
l’analyse histologique devra guider l’attitude thérapeutique ultérieure (grade C).
V.
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT UN FROTTIS ANORMAL DANS
CERTAINES SITUATIONS
V.1.
Chez la femme enceinte
• L’évaluation des anomalies cytologiques des femmes enceintes par une simple
répétition des frottis apparaît insuffisante en raison de la trop faible concordance cytohistologique (grade B). Il est donc nécessaire de réaliser une colposcopie et une biopsie qui
permettent d’ailleurs dans la grande majorité des cas de différer le traitement après
l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions (grade B).
- 24 -
• Chez les patientes avec une CIN confirmée par la biopsie, un contrôle cytocolposcopique est recommandé à 6-7 mois de grossesse. Une nouvelle biopsie dirigée est
justifiée en cas d’aggravation du résultat cytologique ou de l’aspect colposcopique
(grade B).
• L’indication du traitement des lésions repose sur les résultats de la réévaluation cytocolpo-histologique faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement (grade B).
• La conisation est exceptionnellement nécessaire pendant la grossesse (grade B) : elle est
indiquée au cours du premier ou du deuxième trimestre, devant un frottis évocateur d’une
lésion de haut grade ou d’un cancer avec une colposcopie non satisfaisante.
V.2.
Après la ménopause
La découverte d’un frottis anormal après la ménopause nécessite d’abord un examen
clinique.
La colposcopie après une préparation œ strogénique de 7 à 10 jours est l’examen de
référence (grade C).
Si la colposcopie n’est pas satisfaisante du fait d’une sténose de l’orifice cervical ou d’une
zone de jonction endocervicale non visible, une conisation diagnostique est indiquée
(grade C).
V.3.
Chez une patiente séropositive pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Compte tenu de la fréquence des CIN chez les femmes séropositives pour le VIH et de la
corrélation imparfaite entre histologie et cytologie, il faut recommander une colposcopie
systématique devant toute anomalie cytologique chez les femmes VIH positives (grade B).
Ceci est particulièrement nécessaire en cas d’immunodéficience ou de lésions génitales
externes.
L’état actuel des connaissances ne permet pas de faire des recommandations concernant le
suivi de ces patientes (grade B).
- 25 -
CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE DEVANT UNE LÉSION
HISTOLOGIQUE DU COL UTÉRIN DÉPISTÉE AU COURS D’UN
FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
I.
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES MALPIGHIENNES DE BAS GRADE (LÉSIONS DE CIN 1, HPV ET DES CONDYLOMES
PLANS)
1. En cas de discordance entre un des éléments diagnostiques (frottis, colposcopie,
biopsie), et que le frottis et/ou la colposcopie sont en faveur d’une lésion plus sévère, un
traitement par exérèse est nécessaire quelle qu’en soit la méthode afin d’obtenir la certitude
du diagnostic histologique.
2. En cas de jonction squamo-cylindrique non ou partiellement visible, un traitement
par exérèse est nécessaire quelle qu’en soit la méthode pour obtenir la certitude du
diagnostic histologique.
3. Si les éléments diagnostiques (frottis, colposcopie, biopsie) sont concordants et si la
jonction squamo-cylindrique est totalement visible, la décision thérapeutique est à
prendre avec la patiente, qui est informée des avantages et des inconvénients des options
thérapeutiques. Le choix de la décision se fait entre :
• un traitement immédiat qui peut consister en une destruction en utilisant
préférentiellement la vaporisation laser ;
• une surveillance qui consiste en un frottis et une colposcopie à 6 mois
éventuellement avec une biopsie. Trois situations sont alors possibles :
- si les examens sont normaux (disparition des lésions) : surveillance avec un
contrôle cyto-colposcopique à 1 an,
- s’il y a une aggravation de un ou plusieurs éléments du trépied diagnostique
(cytologie-colposcopie-biopsie) : exérèse, quelle qu’en soit la méthode,
- s’il y a une persistance des anomalies sans aggravation des éléments du trépied
diagnostique : surveillance avec un contrôle cyto-colpo-histologique tous les 6
mois pendant 1 an supplémentaire avec les mêmes options. Après 18 mois de
persistance des anomalies une destruction ou une exérèse, quelle qu’en soit la
méthode, peut être proposée.
4. La surveillance postopératoire est indispensable dans tous les cas.
- 26 -
II.
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES LÉSIONS HISTOLOGIQUES
MALPIGHIENNES DE HAUT GRADE (LÉSIONS DE CIN 2 ET 3)
Les lésions de CIN 2 et 3 doivent toujours être traitées.
L’examen colposcopique est indispensable pour le choix de la méthode ; il doit préciser le
siège et la taille de la lésion et l’importance de la zone de transformation.
Le choix de la méthode thérapeutique doit prendre en compte le désir de grossesse de la
patiente et sa compliance pour la surveillance post-thérapeutique.
Les méthodes de résection (conisation) sont habituellement indiquées. La hauteur de la
conisation sera guidée par l’examen colposcopique. Chez la jeune femme nullipare, la
hauteur de la résection cervicale doit être la plus réduite possible mais avec des limites
saines.
Les méthodes de destruction (vaporisation laser ou cryothérapie) peuvent être proposées à
une femme désirant une grossesse et qui acceptera un suivi régulier, si les conditions
suivantes sont respectées : lésions de petite taille, de siège uniquement exocervical,
totalement visibles à la colposcopie.
III.
LES MODALITÉS DE SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE DES CIN
Les modalités de surveillance post-thérapeutique des lésions CIN doivent tenir compte de
la sensibilité imparfaite du frottis et de la colposcopie postopératoires, et du risque
d'abandon de la surveillance (qui augmente avec le recul postopératoire, passant de 7-11 %
à 6 mois à plus de 20 % après 2 ans).
Habituellement, une surveillance régulière peut être proposée avec un premier contrôle
entre 3 et 6 mois. Compte tenu de la sensibilité imparfaite de la cytologie, cette
surveillance devrait associer la colposcopie au frottis utérin avec des biopsies dirigées
et/ou un curetage endocervical selon l’aspect colposcopique et la situation de la jonction
squamo-cylindrique.
Les examens normaux méritent d'être répétés dans un délai de 6 mois à 1 an, avant
d’envisager une surveillance cytologique annuelle.
À l'inverse, en cas d’anomalies, le traitement des lésions résiduelles confirmées par
l’histologie devrait dépendre de leur sévérité et de leur situation sur le col.
1. L’expectative ou un traitement destructeur est possible pour les lésions CIN de bas
grade entièrement visibles à la colposcopie.
- 27 -
2. Une nouvelle exérèse est nécessaire pour les lésions CIN de haut grade et les lésions
non complètement visibles à la colposcopie.
Parfois, une nouvelle exérèse est indiquée en cas d’exérèse incomplète d’une lésion microinvasive et en cas d’exérèse endocervicale incomplète d’une lésion CIN lorsqu’une sténose
post-thérapeutique empêche une surveillance cytologique et colposcopique fiable.
IV.
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ET MODALITÉS DE SURVEILLANCE POSTTHÉRAPEUTIQUE DES CARCINOMES MALPIGHIENS MICRO-INVASIFS DU COL
UTÉRIN
1. Le diagnostic de carcinome micro-invasif, même s’il peut être évoqué sur une simple
biopsie, doit être porté sur l’étude histologique d’une pièce de conisation (grade B).
2. L’affirmation de carcinome micro-invasif exige des coupes sériées et une exérèse en
limite saine (grade C).
3. Dans un carcinome malpighien micro-invasif du col dont l’invasion est inférieure ou
égale à 3 mm sans embole lymphatique ou vasculaire une conisation en zone saine est une
modalité thérapeutique suffisante (grade B).
4. Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, une surveillance régulière est
indispensable (grade B). La surveillance après conisation sera d’autant plus aisée qu’elle a
laissé la jonction squamo-cylindrique accessible à l’examen colposcopique.
En présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires, une chirurgie plus radicale semble
préférable selon certains auteurs, pour apprécier le risque paramétrial et ganglionnaire. La
lymphadénectomie cœ lioscopique pourrait être une bonne méthode pour évaluer le statut
ganglionnaire.
La décision thérapeutique est à prendre avec la patiente, selon le désir de maternité
ultérieure et selon le risque opératoire accepté.
La surveillance post-thérapeutique est identique à celle que l’on pratique lors du traitement
des cancers du col invasif.
- 28 -
V.
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES ADÉNOCARCINOMES IN SITU DU
COL UTÉRIN
Le diagnostic doit être établi par une conisation, un curetage de l’endocol et de
l’endomètre.
La conisation peut être thérapeutique sous réserve de conditions qui doivent être toutes
remplies (grade C) :
• patiente désirant avoir d’autres grossesses ;
• technique de traitement de la pièce avec coupes semi-sériées ;
• patiente acceptant et comprenant la nécessité d’un suivi régulier et rapproché (1 an)
avec frottis et curetage endocervical ;
• patiente informée du risque de rechutes et des méthodes de surveillance peu
sensibles.
Si ces conditions ne sont pas remplies, une hystérectomie simple est proposée à la patiente
(grade C).
L’hystérectomie est recommandée après obtention de la ou des grossesses désirées.
La résection à l’anse diathermique n’est pas un traitement efficace des adénocarcinomes in
situ du col utérin (grade C)
- 29 -
ARGUMENTAIRE
- 30 -
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AGUS
Atypie glandulaire de signification indéterminée
ASCUS
Atypie malpighienne de signification indéterminée
CIN 1
lésions
(Cervical Intraepithelial Neoplasia) : dysplasie légère correspondant aux
cytologiques de bas grade
CIN 2 ou 3
(Cervical Intraepithelial Neoplasia) : dysplasie modérée ou sévère
correspondant aux lésions cytologiques de haut grade
CIS
Carcinome in situ
- 31 -
- 32 -
INTRODUCTION
200 000 décès par an dans le monde). En France, environ 4 300 femmes ont eu chaque année un
cancer du col de l'utérus durant la période 1983-1987 (2). Le taux d'incidence de ce cancer était de
15,3 pour 100 000 (2). En France, le taux d'incidence du cancer du col était plus faible que celui des
pays du sud de l'Europe, en revanche plus élevé que celui des pays du nord de l'Europe (2). En
France métropolitaine, l'incidence annuelle du cancer du col de l'utérus était de 20 pour 100 000
chez les femmes âgées de 35 à 49 ans, ensuite le taux d’incidence passait à 33 pour 100 000 chez
les femmes âgées de 50 ans à 64 ans. L'incidence annuelle avait un pic de 35 pour 100 000 chez les
femmes agées de 65 à 69 ans (2).
Il est démontré que le frottis du col de l'utérus (ou frottis cervico-utérin) constitue une méthode de
dépistage efficace pour les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Ainsi les taux de mortalité
par cancer du col utérin ont baissé de 50 à 80 % dans les pays où il existe un dépistage de masse
organisé.
Lorsque le frottis est anormal, la conduite à tenir diagnostique n'est pas univoque et elle pose
problème aux différents intervenants. Il est donc nécessaire de bien préciser au préalable les
conditions d'interprétation d'un frottis du col de l'utérus.
Les méthodes intervenant dans le contrôle de qualité de la lecture du frottis (relecture manuelle et
aide à la lecture assistée par ordinateur) n’ont pas été abordées.
La cytométrie de flux n’a pas été étudiée ; elle n'a pas d'application dans le cadre du frottis de
dépistage. La cytométrie de flux est actuellement utilisée dans un contexte de recherche (3).
- 33 -
Chapitre 1
MÉTHODOLOGIE
Les recommandations ont été établies par un groupe de travail selon la méthode décrite par
l'ANDEM (1).
I.
COMITÉ D'ORGANISATION
Il a choisi les membres du groupe de travail et a préparé les définitions, les questions,
l'organisation et le plan du travail.
II.
GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail a été constitué de professionnels impliqués dans la réalisation et la
lecture du frottis du col de l'utérus.
Lors de la première réunion, le groupe a défini le sujet, le champ d'application des
recommandations et sa méthode de travail. L'analyse de la littérature et la préparation du
rapport ont porté sur les trois questions suivantes :
1. Quels sont les critères et les définitions d'un frottis cervico-utérin ininterprétable
et ceux d'un frottis interprétable ?
2. Quels sont les facteurs de variabilité de jugement d'un frottis cervico-utérin
ininterprétable ?
3. Quelles sont les performances du frottis cervico-utérin ?
III.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Elle a été réalisée par interrogation des banques de données : MEDLINE, EMBASE et
PASCAL. Elle a été limitée aux publications de langue française ou anglaise parues depuis
- 34 -
1992. Elle a été complétée par les fonds bibliographiques de chacun des participants au
groupe de travail.
La stratégie de recherche documentaire sur le frottis cervico-utérin a compris :
• La recherche des recommandations pour la pratique clinique, des conférences de
consensus, d’articles d’analyse de décision médicale et de revues de la littérature et
méta-analyses.
Les mots clés initiaux ont été :
Vaginal smear ou,
Cervical smear ou,
Papanicolaou test ou,
Vagina smear ou,
Pap smear ou,
Cervix neoplasms ou,
Cervix dysplasia ou,
Uterine cervix cancer ou,
Uterine cervix carcinoma ou,
Uterine cervix tumor ou,
Uterine cervix dysplasia ou,
Cervical intraepithelial neoplasia,
croisés à :
Guidelines ou,
Practice guidelines ou,
Health planning guidelines ou,
Consensus development conferences ou,
Medical decision making ou,
Meta-analysis ou,
Review literature.
177 références ont été obtenues sur MEDLINE et 37 sur EMBASE.
• La recherche des critères de qualité du frottis.
Les mots clés initiaux suivants :
Vaginal smear ou,
Cervical smear ou,
- 35 -
Vagina smear ou,
Pap smear ou,
Uterine cervix cytology ou,
(Cytodiagnosis ou Cytology ou Cytological techniques) et (Cervix neoplasms
ou Papillomavirus ou Uterine cervix cancer ou Uterine cervix carcinoma ou
Uterine cervix dysplasia ou Uterine cervix tumor ou Cervical intraepithelial
neoplasia ou Cervix dysplasia),
ont été croisés à :
Sensitivity and specificity ou,
Quality control ou,
Diagnostic errors ou,
False negative reactions ou,
False positive reactions ou,
Observer variation ou,
Reproducibility of results ou,
Reliability ou,
Reproducibility ou,
Predictive value of tests.
• La recherche de la littérature française sur le frottis.
68 références ont ainsi été obtenues sur PASCAL.
Une mise à jour de ces données a été faite régulièrement jusqu'à fin janvier 1997 par
interrogation du site internet du National Cancer Institute (NCI's Cancerlit Database) sur
le thème : Diagnosis-histopathology-pathogenesis of cervical cancer.
Des compléments de recherche documentaire ont été réalisés ponctuellement : ils seront
décrits ultérieurement dans ce rapport.
IV.
SÉLECTION DE LA LITTÉRATURE
Les articles retenus répondaient aux critères suivants :
• la lecture des lames devait être indépendante et aveugle ;
• l'examen de référence devait être l'histologie après biopsie ou après conisation ;
• la population cible devait concerner les femmes asymptomatiques originaires des
pays européens ou nord-américains ou australiens ;
- 36 -
• la présentation des résultats devait être claire et précise et il devait être possible de
refaire les calculs, notamment le calcul de la sensibilité et de la spécificité ou le
calcul de la concordance inter et intraobservateur (test de Kappa).
Le test de Kappa permet de mesurer l’intensité de la concordance réelle entre deux
observateurs (interobservateur) ou entre deux lectures indépendantes effectuées par le
même observateur (intraobservateur). La concordance est d’autant plus élevée que Kappa
est plus proche de 1.
La concordance est : excellente si
1,0 = Kappa = 0,81
bonne si
0,8 = Kappa = 0,61
moyenne si
0,6 = Kappa = 0,41
faible si
0,4 = Kappa = 0,21
négligeable si
0,2 = Kappa = 0,0
La sensibilité et la spécificité sont indispensables pour décrire la valeur diagnostique d’un
examen. Un examen est d’autant plus intéressant qu’il est à la fois sensible et spécifique.
La sensibilité est la probabilité pour une femme ayant une lésion du col prouvée par un
examen de référence d’avoir un frottis du col positif. La spécificité est la probabilité pour
une femme sans aucune lésion du col prouvée par un examen de référence d’avoir un
frottis du col négatif.
V.
RÉDACTION DES RECOMMANDATIONS
Les rapports des trois questions ont été discutés au cours des réunions plénières de
l'ensemble du groupe, à l’issue desquelles un premier texte de recommandations a été
établi. Ce texte a ensuite été soumis à un groupe de relecture multidisciplinaire et au
conseil scientifique de l'ANDEM. Le texte final des recommandations a ensuite été conçu
par le groupe de travail et accepté par l'ensemble de ses membres.
Les recommandations sont fondées sur les données disponibles dans la littérature. Les
recommandations proposées tiennent compte de cette analyse de la littérature et de l'avis
des experts.
- 37 -
Chapitre 2
LES CONDITIONS OPTIMALES DU PRÉLÈVEMENT D’UN FROTTIS
DU COL DE L’UTÉRUS
Un frottis mal réalisé constitue une cause fréquente de faux négatifs. Une étude a démontré qu’une
technique de prélèvement insuffisante était responsable de 64 % des faux négatifs (4). La procédure
de réalisation d’un frottis a fait l’objet d’un certain nombre de recommandations, concernant le
matériel nécessaire, la technique à utiliser et la formation des personnes réalisant l’acte.
I.
LE MATÉRIEL NÉCESSAIRE
Il comprend une table gynécologique pour installer la femme en position gynécologique,
une lampe, des gants et des spéculums de tailles différentes (5, 6).
Des lames en verre permettant d’identifier la patiente, un produit pour la fixation de
l’étalement et une boîte pour le transport sont des éléments indispensables (5, 6).
La spatule d'Ayre permet de prélever correctement au niveau de l'exocol et de la jonction
pavimento-cylindrique. Trois études contrôlées (tableau 1) ont montré que le pourcentage
de cellules endocervicales présentes sur un frottis était plus important lorsqu'on utilisait
une spatule d'Ayre associée à une brosse plutôt qu'une spatule d'Ayre associée à un portecoton. La méta-analyse de Bauman (7) a montré que l'utilisation d'une spatule associée à
une brosse permettait une augmentation moyenne de 22 % des frottis comportant des
cellules endocervicales.
La méta-analyse de Buntinx (8) fait la synthèse des études contrôlées. Elle a pris en
compte toutes les études comparant les différents instruments utilisés pour effectuer un
frottis du col de l'utérus. Le critère de jugement des différentes études était la présence ou
non d'anomalies cytologiques (lésions de bas grade ou de haut grade) au cours de la lecture
du frottis. Cette méta-analyse (8) démontre que l'utilisation d'une spatule seule, comparée à
l'utilisation d'une brosse seule ou d'un porte-coton seul, était équivalente pour la détection
des anomalies cytologiques (tableau 2). Les études utilisées dans la méta-analyse avaient
une puissance insuffisante pour mettre en évidence une différence significative (tableau 2).
La méta-analyse a démontré que la brosse seule était plus performante que le porte-coton
seul (tableau 2). En revanche, l'association d'une spatule à une brosse ou à un porte-coton
améliorait de façon significative la détection des anomalies cytologiques par rapport à
- 38 -
l'utilisation seule de la brosse ou du porte-coton (tableau 2). L'association d'une spatule
d'Ayre et d'une brosse ou d'un porte-coton permet de prélever à la fois au niveau de
l'orifice cervical externe et de l'endocol. La méta-analyse n’a rapporté aucune différence
entre la méthode spatule d'Ayre + brosse et la méthode spatule d'Ayre + porte-coton
(tableau 2).
La spatule d'Ayre modifiée ou le Cervex Brush® permettent de prélever simultanément au
niveau de l'orifice cervical externe et au niveau de l'endocol. D'après la méta-analyse, ces
deux instruments ont des performances équivalentes à la spatule d'Ayre associée à la
brosse ou au porte-coton (tableau 2). En conclusion, les preuves scientifiques permettent
de recommander les instruments suivants pour effectuer un frottis de qualité : le spatule
d'Ayre modifiée seule ou le Cervex Brush® ou la spatule d'Ayre associée à la brosse ou à
un porte-coton afin de prélever au niveau de l'orifice cervical externe et de l'endocol.
II.
LA PROCÉDURE D’EXÉCUTION
II.1.
Quand ?
Le frottis doit être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des
périodes menstruelles, de toutes thérapeutiques locales ou d’infections et après traitement
œ strogénique chez la femme ménopausée si nécessaire (5, 6, 9, 10).
II.2.
Comment ?
Il est important d’expliquer la technique à la patiente et de la rassurer. Il faut éviter de faire
le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant. Avant de faire le frottis, le col
doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum (5, 6, 9, 10).
II.2.1.
Le site du prélèvement
Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice cervical externe de l’endocol.
II.2.2.
L’étalement
Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme et en couche mince sur la lame.
II.2.3.
La fixation
Elle doit être réalisée immédiatement. Une laque à cheveux peut être utilisée.
- 39 -
II.2.4.
La feuille de transmission
Avec les lames, un document comprenant des renseignements cliniques est adressé au
laboratoire de cytologie.
Ce document comprend :
• le nom et le prénom de la patiente (nom de jeune fille) ;
• la date du prélèvement ;
• la date de naissance ;
• la date de ses dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée ;
• le motif de l’examen (dépistage, contrôle) ;
• les antécédents éventuels gynécologiques et thérapeutiques (chimiothérapie,
hormonothérapie, radiothérapie) ;
• le type de la contraception utilisée (hormonale, dispositif intra-utérin).
II.3.
Qui ?
En France, tout frottis est pratiqué sous la responsabilité directe d’un médecin. Il est
important qu’il existe une relation étroite entre le médecin et le laboratoire qui lit les
lames. Certains pays insistent sur la nécessité d’une formation continue pour les personnes
pratiquant des frottis de col de l’utérus (11).
III.
CONCLUSIONS
L’amélioration de la qualité des frottis du col de l’utérus implique le respect d’un certain
nombre de recommandations :
• le prélèvement doit porter sur la totalité de l’exocol et sur l’endocol ;
• l’étalement sur la lame doit être uniforme et en couche mince ;
• la fixation est immédiate ;
• un document comprenant des renseignements cliniques précis doit être transmis au
laboratoire ;
• toute personne effectuant des frottis doit avoir suivi une formation.
- 40 -
Tableau 1. Matériel pour effectuer un frottis.
Auteur,
année
Pays
Type
d'étude
Matériels [effectifs]
Koonings,
1992 (12)
USA
Frottis
Randomisée Brosse + spatule
d’Ayre [158]. Porte- interprétable
coton + spatule
d’Ayre [152]
Présence de
cellules
endocervicales
Frottis interprétable :
- brosse + spatule d’Ayre :
63 % ; - porte-coton + spatule
d’Ayre : 57 %
Cellules endocervicales :
- brosse : 80 % ; - portecoton : 60 %
Kavak,
1995 (13)
Turquie
Frottis
Randomisée Cervex Brush ®
[110]. Porte-coton + ininterprétable
spatule d’Ayre [125]
Brosse + spatule
d’Ayre [111]
Présence de
cellules
endocervicales
Frottis ininterprétable :
- Cervex Brush® : 20 % ;
- porte-coton + spatule
d’Ayre : 58 % ; - brosse +
spatule d’Ayre : 28 %
Présences de cellules
endocervicales :
- augmentée si Cervex
Brush® ou brosse + spatule
d’Ayre
Dey,
1996 (14)
Angleterre
Randomisée Brosse [8 066]
Spatule d’Ayre
[7 796]
Critères de
jugement
Frottis
ininterprétable
Résultats
Brosse : 5,4 %
Spatule d’Ayre : 5,5 %
- 41 -
Tableau 2. Comparaison des différents instruments de prélèvement pour la détection des anomalies
cytologiques au cours d'un frottis du col de l'utérus - Résultats de la méta-analyse de Buntinx (8).
Méthode 1
Méthode 2
Risque relatif* de l'ensemble
des études (intervalle de
confiance à 95 %)
Puissance des
Significativité?
études?
Brosse
Spatule d'Ayre
1,19 (0,88 - 1,61)
0,5
ns
Porte-coton
Spatule d'Ayre
1,07 (0,92 - 1,26)
0,5
ns
Brosse
Porte-coton
1,41 (1,14 - 1,74)
0,56
s
Spatule d'Ayre
+ porte-coton
Spatule d'Ayre
1,29 (1,12 - 1,49)
0,85
s
Spatule d'Ayre
+ porte-coton
Porte-coton
1,2 (1,05 - 1,37)
0,95
s
Spatule d'Ayre
+ porte-coton
Brosse
1,3 (1,17 - 1,45)
0,95
s
Spatule d'Ayre
+ brosse
Spatule d'Ayre
1,08 (0,97 - 1,21)
0,95
ns
Spatule d'Ayre
+ brosse
Brosse
1,21 (0,94 - 1,56)
0,5
ns
Spatule d'Ayre
+ brosse
Porte-coton
1,48 (1,1 - 1,94)
0,5
s
Spatule d'Ayre
+ brosse
Spatule d'Ayre
+ porte-coton
1,05 (0,81 - 1,48)
0,5
ns
Spatule d'Ayre
+ brosse
Cervex Brush®
1 (0,89 - 1,12)
0,85
ns
Spatule d'Ayre
+ brosse
Spatule d'Ayre
modifiée
1 (0,88 - 1,12)
0,99
ns
Spatule d'Ayre
modifiée
Cervex Brush®
1 (0,91 - 1,09)
0,99
ns
* : Le risque relatif : c'est le facteur par lequel le risque de détecter des anomalies cytologiques est multiplié lorsque l'on utilise la
méthode 1 par rapport à la méthode 2.
Si l'intervalle de confiance à 95 % ne contient pas 1, la méthode 1 détecte significativement plus d'anomalies cytologiques que la
méthode 2.
? : La puissance d'une étude est la probabilité de pouvoir mettre en évidence une différence significative entre les deux méthodes.
Une puissance insuffisante est souvent due à des effectifs de l'étude de petite taille.
? ns : non significatif - s : p < 0,05
- 42 -
Chapitre 3
LA RÉALISATION DE L'EXAMEN CYTOLOGIQUE
I.
ÉTAT DES LIEUX
La méthode de Papanicolaou est pratiquement inchangée depuis cinquante ans. Les outils
mis au point pour améliorer les performances de la méthode sont nombreux et fonction des
habitudes de chaque préleveur. Mais l'échantillon prélevé par cette méthode présente des
insuffisances. Les erreurs d'échantillonnage peuvent concerner deux étapes.
La première étape dépend du préleveur et des conditions de prélèvement (cf. chapitre 3).
La seconde étape concerne la préparation du frottis. La lame de frottis ne comporte en
moyenne que 18 % des cellules prélevées selon la technique conventionnelle. Environ
80 % des cellules restent sur l'instrument de prélèvement (sous échantillonnage) (15). La
qualité de réalisation du frottis est opérateur dépendant (étalements trop épais,
superpositions cellulaires, étirement ou déformation des cellules, ...).
La mise au point de nouvelles méthodes de préparation, avec mise en suspension préalable
des cellules recueillies, a pour but de standardiser la procédure pour une répartition
homogène des éléments prélevés. L'intérêt pour ses techniques est lié aux tentatives de
lecture automatisée des anomalies cellulaires. Deux techniques commercialisées en Europe
sont en cours d'évaluation :
• ThinPrep® Processor (CYTYC Corporation Inc., Malborough, Massachusetts, ÉtatsUnis) ;
• CytoRich® Preparation System (ROCHE Image Analysis Systems, RIAS Elon
College, North Carolina, États-Unis), Société MICROM France, France.
II.
MÉTHODES
II.1.
Exposé des techniques
II.1.1.
Technique classique
La cytologie du col utérin est une cytologie d'abrasion. Le frottis, selon la technique dite de
Papanicolaou, consiste à prélever par grattage à l'aide d'un outil approprié, le plus souvent
une spatule ou un équivalent, les cellules de la surface de la muqueuse de l'exocol et de
- 43 -
l'endocol et à étaler une partie des cellules recueillies sur une lame. Les étalements fixés
immédiatement sont ensuite adressés au cytopathologiste pour analyse au microscope,
après coloration des lames.
II.1.2.
Technique en monocouche
Le prélèvement des cellules se fait selon les mêmes modalités que dans la technique
classique. L’outil conseillé pour le recueil de l’échantillon est le Cervex Brush®.
Le préleveur n’étale pas l’échantillon cellulaire recueilli mais il le dépose dans un flacon
contenant un conservateur. Le flacon est transmis au pathologiste. Le traitement de
l’échantillon, au laboratoire, peut être automatique, semi-automatique ou manuel.
Seulement une partie de l’échantillon est utilisée.
Deux systèmes sont actuellement proposés (3) :
• l’un utilise la « filtration » après dispersion, collection des cellules sous vide sur une
membrane et transfert des cellules sur lames (procédé ThinPrep®) ;
• l’autre utilise la centrifugation, puis la sédimentation à travers un gradient de densité
(procédé CytoRich® devenu AutoCyte Prep®).
Ces procédés permettent de concentrer le nombre de cellules si le frottis est peu riche en
cellules ou à l’inverse, de diminuer la densité cellulaire si le frottis est trop dense. Chaque
système est mis au point pour utiliser son propre consommable pour la réalisation
technique et aboutit à une lame colorée selon les colorations habituelles.
II.2.
Analyse de la littérature
Une recherche documentaire spécifique a été réalisée sur la technique en monocouche.
Les mots clés initiaux définis dans la stratégie sur les critères de qualité du frottis ont été
croisés à :
Monolayer ou,
ThinPrep ou,
CytoRich ou,
Monocouche(s) ou,
Thin Layer ou,
Autopap ? ou,
Diagnosis, computer-assisted ou,
Image processing, computer-assisted ou
Automat ?
56 références ont été obtenues sur MEDLINE, 7 sur EMBASE et 6 sur PASCAL.
- 44 -
III.
RÉSULTATS
Les données de la littérature qui ont été retenues on été résumées dans le tableau 3.
• Une étude (16) a estimé les faux négatifs selon la technique d’étalement utilisée
(technique en monocouche et technique classique). Les erreurs de lecture étaient
équivalentes pour les atypies cellulaires et les lésions de bas grade. Pour les lésions de haut
grade et les cancers, les techniques en monocouche sont légèrement plus performantes. En
revanche, l’auteur a souligné que 3 à 6 mois d’adaptation et d’entraînement étaient
nécessaires pour maîtriser la technique.
• La concordance entre les deux techniques pour la présence de cellules de type
endocervical était médiocre (Kappa à 0,19). En revanche, la concordance pour le
diagnostic cytologique était correcte, le Kappa variant de 0,75 à 0,81. La discordance entre
les deux méthodes était surtout nette pour les atypies cellulaires (tableau 3). Les techniques
en monocouche permettaient un étiquetage plus précis des éléments en diminuant les
prélèvements classés « atypiques » en utilisant la technique classique et les cellules dites
anormales.
• L'étude de Laverty (17) a évalué la concordance entre technique en monocouche et
technique classique mais a comparé aussi la cellularité et la richesse en cellules de type
endocervical. Les cellules interprétables étaient présentes dans 1,5 % des cas en utilisant la
technique classique contre 5,2 % des cas après technique en monocouche. Les cellules de
type endocervical sont présentes dans 8,9 % des cas en utilisant la technique classique
contre 22,2 % des cas en utilisant la technique en monocouche. Il n'y a pas de différence
statistiquement significative pour la détection des lésions cervicales entre les deux
techniques, en monocouche et classique.
• Une critique méthodologique commune à toutes les études (sauf un article avec study
set et test set (18)) doit être formulée. Pour des raisons éthiques, la technique en
monocouche est utilisée après la technique classique et non à la place de cette dernière ;
ceci peut desservir les techniques dites en monocouche car ce n’est pas la totalité de
l’échantillon prélevé qui est utilisée pour la technique en monocouche (19-23).
• Pour la sensibilité et la spécificité de la technique en monocouche, les études (24-26)
ont démontré que les deux techniques (technique en monocouche et technique classique)
étaient peu différentes lorsque l’histologie est utilisée comme examen de référence.
- 45 -
• Une étude (25) a montré que lorsque l’examen de référence était un consensus de
pathologistes, la sensibilité de la technique en monocouche était meilleure mais la
spécificité restait peu différente. Les images cytologiques considérées comme des
anomalies sont plus nombreuses avec la technique en monocouche. Mais ces anomalies ne
sont pas confirmées par la biopsie. Aucune de ces anomalies n’est considérée comme une
lésion de haut grade (19, 20, 24).
Ces conclusions rejoignent celles exprimées dans le rapport de l’Australian Institute of
Health and Welfare sur les nouvelles technologies appliquées au dépistage du cancer du
col de l’utérus (27).
Sans remettre en cause leur qualité méthodologique, il faut souligner que les études
actuellement disponibles font toutes l’objet d’un soutien actif des fabricants. Les
conclusions et recommandantions à propos des techniques en monocouche soulignent qu’il
y a un besoin urgent d’études scientifiques indépendantes et à grande échelle de la
sensibilité et de la spécificité des systèmes automatisés par des auteurs qui n’ont pas
d’intérêt financier dans les compagnies commerciales impliquées dans la fabrication ou la
mise sur le marché de tels systèmes (3, 28).
IV.
CONCLUSIONS
La technique classique, dite de Papanicolaou, est actuellement la plus utilisée. La
technique en monocouche est une innovation technologique en cours d’évaluation. La
technique classique et la technique en monocouche sont dépendantes d’un prélèvement de
bonne qualité. Les données actuellement disponibles montrent que les deux techniques
sont équivalentes. En 1997, aucun argument scientifique ne permet donc de privilégier une
technique par rapport à l’autre.
- 46 -
- 47 -
- 48 -
Chapitre 4
INTERPRÉTATION D'UN FROTTIS DU COL DE L'UTÉRUS
I.
LES DIFFÉRENTES CLASSIFICATIONS (TABLEAU 4)
• La classification de Papanicolaou est une classification cytologique qui s'applique à tous
les organes. Elle ne tient pas compte de la possibilité de lésions précancéreuses telles
qu'elles existent au niveau du col. Les dysplasies étaient, selon les cytologistes, placées
dans le groupe II ou III, ce qui était source de confusion.
• La classification de l'OMS introduit la notion de dysplasie qu'elle sépare en trois
groupes : légère, moyenne et sévère. Elle sépare le carcinome in situ de la dysplasie
sévère.
• La classification de Richart est au départ une classification histologique qui a été
étendue par la suite à la cytologie. Son principal mérite est de regrouper sous le terme
de CIN 3 (cervical intra-epithélial neoplasia) les dysplasies sévères et les carcinomes in
situ, diagnostics peu reproductibles d'un pathologiste à l'autre et pour un même
pathologiste.
• Le système de Bethesda (TBS) (cf. annexe) a été proposé dans une première version en
1988 puis modifié en 1991, dans le but de standardiser les comptes rendus de cytologie
cervicale et d'améliorer la reproductibilité. Il regroupe sous le terme de lésion
malpighienne intra-épithéliale de bas grade les condylomes et les dysplasies légères qui
ont les mêmes caractéristiques virologiques et évolutives. Les dysplasies moyennes et
sévères sont regroupées sous le terme de lésions malpighiennes intra-épithéliales de
haut grade. Il introduit la notion d'ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance) et d'AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance),
termes réservés aux cas où les anomalies sont plus importantes que dans les lésions
réactionnelles mais sont insuffisantes pour porter le diagnostic de lésion intra-épithéliale
pour les ASCUS et d'adénocarcinome invasif pour les AGUS.
La classification de Papanicolaou est universellement abandonnée car obsolète.
Le système de Bethesda doit être utilisé pour formuler les résultats du frottis.
- 49 -
Tableau 4. Les différentes classifications.
Papanicolaou
1954
Richart
1968
OMS
1973
Bethesda
1991
Classe I. Absence de
cellules anormales
Normal
Dans les limites de la normale
Classe II. Cellules
atypiques sans signes de
malignité
Atypies malpighiennes ou
glandulaires bénignes
inflammatoires
Infections
Lésions réactionnelles
ASCUS – AGUS
CIN
Dysplasies malpighiennes
Lésions malpighiennes intraépithéliales
-1
-2
-3
- Légères
- Moyennes
- Marquées
- Carcinome in situ
- Bas grade
- Haut grade
- Haut grade
- Haut grade
Classe III. Anomalies
cellulaires évoquant la
malignité
Carcinome malpighien
Carcinome malpighien
Classe IV. Anomalies
cellulaires très évocatrices
de malignité
Adénocarcinome
Adénocarcinome
Classe V. Cellules
malignes
ASCUS :
AGUS :
CIN :
II.
Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance
Cervical Intra-epithelial Neoplasia
CRITÈRES ET DÉFINITIONS D’UN FROTTIS NON INTERPRÉTABLE ET D’UN
FROTTIS INTERPRÉTABLE
Les performances du frottis du col de l’utérus dépendent de la procédure technique de
réalisation du prélèvement et de son interprétation. Cette interprétation dépend de
l'association d'un certain nombre de conditions.
Le système dit de Bethesda, issu d'un consensus d'experts (30-32), a proposé des critères et
des définitions de ces conditions d'interprétation. Ces critères et définitions ont été
largement acceptés au plan international (33-37).
- 50 -
II.1.
Définitions et critères
L'appréciation des critères de validité dès le début de la lecture des frottis est une condition
obligatoire à l'élaboration de toute conclusion.
Les critères retenus définissent 3 groupes de frottis :
• les frottis satisfaisants permettant une évaluation ;
• les frottis satisfaisants permettant une évaluation limitée ;
• les frottis non satisfaisants ne permettant pas une évaluation.
II.1.1.
Les frottis satisfaisants permettant une évaluation
Ils répondent à tous les critères suivants :
• un étiquetage approprié et une identification des prélèvements ;
• une information clinique pertinente ;
• une quantité suffisante de cellules malpighiennes parfaitement conservées et visibles
couvrant plus de 10 % de la surface des lames ;
• la présence d'éléments de la zone de jonction pavimento-cylindrique (chez les
femmes n'ayant pas subi une intervention enlevant le col utérin).
Ces éléments doivent être identifiés, comme au minimum 2 groupes de cellules de type
endocervical bien conservées ou de cellules de type endocervical métaplasiques. Ces
groupes comptent 5 cellules au minimum.
Ce critère ne s'applique pas pour les frottis post-ménopausiques très atrophiques où il est
impossible de distinguer les cellules endocervicales ou métaplasiques des cellules
parabasales.
II.1.2.
Les frottis satisfaisants permettant une évaluation limitée
Ils correspondent à l'un ou l'autre ou à l'association des critères suivants :
• absence d'information clinique pertinente concernant la patiente (au minimum l'âge,
la date des dernières menstruations et toute autre information appropriée) ;
• toute situation où 50 à 70 % des cellules épithéliales ne sont pas interprétables parce
que masquées par du sang, une inflammation, des superpositions, des contaminations
ou un artefact de fixation ;
• l'absence d'éléments de la zone de jonction pavimento-cylindrique.
Ces frottis permettent de donner des informations utiles mais leur interprétation peut être
erronée. Ils ne nécessitent pas obligatoirement la répétition du frottis. Celle-ci est soumise
à l'appréciation du clinicien en fonction de ses constatations cliniques : localisation de la
- 51 -
zone de jonction, âge, grossesse, thérapeutiques antérieures et en général toute condition
rendant difficile l'obtention d'un échantillon cellulaire endocervical.
II.1.3.
Les frottis non satisfaisants ne permettant pas une évaluation
Ils correspondent à l'un ou l'autre ou à l'association des critères suivants :
• absence d'identification des patientes correspondant au prélèvement et/ou de fiche de
renseignement ;
• lame cassée irréparable ;
• couverture de moins de 10 % de la lame par des cellules malpighiennes ;
• toute situation où plus de 70 % des cellules épithéliales ne sont pas interprétables
parce que masquées par du sang, une inflammation, des superpositions cellulaires,
des contaminations ou un artefact de fixation.
De tels frottis ne permettent aucune conclusion diagnostique sauf dans le cas où la
présence de cellules anormales est constatée.
II.2.
Commentaires
Ces critères sont admis, utilisés et recommandés. Ils ont pour but d'améliorer la fiabilité du
compte rendu cytologique.
II.2.1.
Identification du prélèvement et de la patiente
L'identification du prélèvement a pour objet d'éliminer les risques d'erreur et de confusion
d'un examen à l'autre. L'identification de la patiente a pour but de permettre la recherche
d'examens antérieurs dans le fichier du laboratoire, ces antériorités étant susceptibles
d'influencer les conclusions du frottis en cours.
II.2.2.
Information clinique pertinente
L'information clinique pertinente (ou utile) est confrontée aux constatations cytologiques
et permet de préciser leur signification dans un certain nombre de cas.
II.2.3.
Conditions d'interprétation
Elles relèvent d'une part, de la qualité du matériel examiné selon les critères précédemment
définis et d'autre part, de sa représentativité de l'état de la muqueuse cervicale.
La preuve de l'exploration de la zone de jonction pavimento-cylindrique serait authentifiée
par la présence de cellules endocervicales normales ou métaplasiques. En réalité, ce critère
est discuté car il n'existe aucune preuve définitive d'une meilleure performance
- 52 -
diagnostique des frottis contenant des cellules endocervicales (38-40). La reproductibilité
de ce critère sera discutée ultérieurement.
II.3.
Conclusion
Le système de Bethesda est recommandé pour juger du caractère interprétable du frottis.
Si le frottis n'est pas interprétable, les raisons doivent en être signalées dans le compte
rendu cytologique et s'accompagner de recommandations visant à améliorer un éventuel
nouveau prélèvement.
III.
LA VARIABILITÉ DE JUGEMENT D’UN FROTTIS NON INTERPRÉTABLE
Un bon prélèvement permet d'évaluer dans les meilleures conditions les anomalies
cytologiques et un mauvais prélèvement est responsable d'une partie des erreurs de lecture.
Le compte rendu cytologique doit préciser la qualité du prélèvement.
Le système de Bethesda a introduit la notion d'interprétabilité dans ses recommandations
sur la classification d'un frottis cervical. Les critères définissant un frottis non interprétable
ou un frottis interprétable mais « limité par » ont été publiés en 1988 (41) et en 1991 (42)
et ont été détaillés dans un paragraphe précédent.
III.1.
Application des critères d'un frottis non interprétable
Depuis la publication de ces critères, plusieurs auteurs ont publié leurs résultats sur leur
taux de frottis non interprétables.
L'enquête publiée par Nielsen (38) est une mesure d'impact du système de Bethesda (TBS)
qui a regroupé les réponses faites par les laboratoires du Collège de Pathologistes
Américains entre 1990 et 1992 correspondant à la lecture de 7 millions de frottis :
• en 1990, 35 % des laboratoires donnaient la notion d'interprétabilité dans tous les
cas, 45 % seulement dans les cas où le frottis était non interprétable ou « limité par »
et 16 % seulement si le frottis était non interprétable ;
• en 1992, 85 % des laboratoires donnaient la notion d'interprétabilité dans tous les
cas. Le nombre de frottis non interprétables était de moins de 1 % en moyenne, le
nombre de frottis « limités par » était entre 3 et 4,9 % ;
• les 5 critères utilisés par plus de 80 % des laboratoires pour désigner un frottis non
interprétable étaient : la pauci-cellularité, l'hémorragie, l'inflammation, la fixation
défectueuse et la contamination.
- 53 -
Les critères utilisés pour désigner un frottis « limité par » étaient les mêmes que ceux cités
ci-dessus. L'absence de cellules glandulaires cervicales (= cellules de type endocervical)
est jugée par 50 % des laboratoires comme un élément limitatif.
Tableau 5. Causes d'un frottis non interprétable (38) (nbre de lames lues : 70 000).
Pauci-cellularité
70 %
Inflammation et hémorragie
28 %
Fixation défectueuse
2%
Tableau 6. Causes d'une interprétation « limitée par » (38) (nombre de lames lues : 560 000).
III.2.
Absence de cellules de type endocervical
60 %
Inflammation et hémorragie
32 %
Fixation défectueuse
8%
Variabilité de l'application de ces critères
L'appréciation des critères qui empêchent ou limitent l'interprétation est subjective. Peu de
données ont été publiées sur cette variabilité. Une recherche documentaire spécifique a été
réalisée en complément de celle qui avait déjà été faite sur les critères de qualité du frottis.
Les mots-clés initiaux (voir chapitre 1.3) ont été croisés à : Observer variation ou,
Specimen adequacy ou, Interlaborat?
26 références ont ainsi été obtenues sur MEDLINE, 2 sur EMBASE et 1 sur PASCAL, en
complément des références recensant l'ensemble des critères de qualité d'un frottis.
Quatre études ont été retenues pour leur qualité méthodologique.
• L'étude faite par Buntinx (43) sur 71 frottis a évalué la variabilité interobservateur
(n = 4) sur la présence de cellules endocervicales, la qualité de fixation, la paucicellularité et la superposition cellulaire. La concordance entre les 4 lecteurs mesurée par
le cœ fficient de Kappa sur les cellules endocervicales était de 0,45 à 0,84. La
concordance entre 2 lecteurs était respectivement de :
- pour les cellules endocervicales : 0,56 (0,42 - 0,7),
- pour la fixation : 0,29 (0,04 - 0,54),
- pour la pauci-cellularité : 0,12 (0 - 0,24),
- pour la superposition cellulaire : 0,08 (0,08 - 0,31).
• L'étude faite par Spires (44) sur 120 frottis a évalué la variabilité interobservateur
(n = 5) sur la notion d'un frottis satisfaisant, satisfaisant mais limité, non satisfaisant
- 54 -
d'après les critères du système de Bethesda. La concordance (Kappa) entre les 5
lecteurs était de 0,73 pour un frottis satisfaisant, de 0,63 pour un frottis non satisfaisant,
de 0,48 pour un frottis dont « l'interprétation est limitée par ». La variabilité intra
observateur variait de 0,54 à 0,73.
• L'étude faite par Mitchell (45) portant sur la présence de cellules endocervicales sur 80
frottis a estimé la variabilité de réponses de 11 laboratoires et la variabilité intra
observateur. La variabilité intraobservateur (Kappa) était de 0,6. La variabilité interobservateur n'a pas pu être calculée par le coefficient de Kappa mais seulement par le
pourcentage de concordance entre les laboratoires. Pour 14 % de frottis, la réponse
était identique. Pour 40 % des frottis, 10 laboratoires sur 11 ont donné la même
réponse et pour 84 %, 8 laboratoires sur 11 ont donné la même réponse.
• L'étude faite par Sherman (39) sur 40 frottis a estimé la variabilité interobservateur
(n = 3) sur l'absence ou la présence de cellules endocervicales. L'estimation du
pourcentage de concordance variait de 75 % à 87,5 %.
III.3.
Conclusion
Les critères proposés par le système de Bethesda pour définir un frottis non interprétable
devraient être appliqués par tous les pathologistes.
Le jugement d'un frottis non interprétable est suffisamment fiable d'un pathologiste à
l'autre. En revanche, le jugement d'un frottis « limité par » varie beaucoup plus d'un lecteur
à l'autre.
L'appréciation de la présence ou de l'absence de cellules de type endocervical reste très
diversement appréciée d'un pathologiste à l'autre. L'absence de cellules de type
endocervical ne constitue pas à elle seule un critère de non-interprétabilité.
En dernier ressort, le clinicien est le seul juge de la nécessité de répéter le frottis.
IV.
LA VARIABILITÉ DU DIAGNOSTIC D’UN FROTTIS ANORMAL
IV.1.
Le système de Bethesda (TBS)
Le système de Bethesda a été proposé pour standardiser les diagnostics cytologiques.
Trois critères doivent être précisés : l'interprétabilité, la normalité et un diagnostic
descriptif si le frottis est anormal.
Si le frottis est anormal, le système de Bethesda propose 2 groupes : lésions de bas grade et
lésions de haut grade. Cette simplification a pour objectif de réduire la variabilité dans le
- 55 -
diagnostic cytologique et donc d’aboutir à une meilleure corrélation cyto-histologique et
ainsi d’améliorer la conduite à tenir thérapeutique.
Les atypies cellulaires de signification indéterminée d’origine malpighienne (Atypical
Squamous Cell of Undertermined Significance : ASCUS) ou glandulaire (Atypical
Glandular Cell of Undetermined Significance : AGUS) sont classées dans un troisième
groupe. Malgré un essai de définition, les pathologistes ne sont pas souvent d'accord sur les
descriptions morphologiques d’une anomalie de type ASCUS ou de type AGUS.
IV.2.
Variabilité du diagnostic cytologique
IV.2.1. Méthodes
Une recherche documentaire complémentaire spécifique a été réalisée pour les anomalies
de type ASCUS. Les mots clés initiaux définis dans la stratégie sur les critères de qualité
du frottis (cf. chapitre 1.3) ont été croisés à : ASCUS (dans le titre ou le résumé) ou,
Atypical squamous (dans le titre ou le résumé).
27 références ont été obtenues sur MEDLINE, 7 sur EMBASE et 6 sur PASCAL. 8 articles
ont été retenus.
IV.2.2. Résultats
Les résultats ont été regroupés dans le tableau 7.
La variabilité la plus importante concernait le diagnostic d'ASCUS.
Lorsque les diagnostics de CIN 1 et CIN 2 sont regroupés, la variabilité était également
importante (46-48).
Le système de Bethesda permet une meilleure reproductibilité que les autres classifications
utilisées jusqu'alors mais la concordance interobservateur reste la meilleure pour le
diagnostic « frottis normal » et « cancer » (49, 50). Pour le diagnostic d'ASCUS, la
concordance interobservateur était meilleure dans un même laboratoire (49).
Les discordances étaient plus importantes entre les pathologistes non spécialisés qu'entre
les pathologistes spécialisés en cytologie gynécologique (51).
IV.3.
Conclusion
La variabilité d’un observateur à un autre pour le diagnostic d'ASCUS, et à un moindre
degré pour le diagnostic de lésion de bas grade, pose un véritable problème pour la prise en
charge de ces lésions.
- 56 -
L'utilisation du terme ASCUS doit être limitée pour éviter les faux positifs et ne pas
dépasser 5 % de l’ensemble des frottis.
Les pathologistes spécialisés en cytologie gynécologique ont une concordance interobservateur supérieure aux pathologistes non spécialisés.
- 57 -
- 58 -
Chapitre 5
LES PERFORMANCES DU FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
I.
SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DU FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS DANS LES
LÉSIONS DE BAS GRADE
I.1.
Objectif
Déterminer les performances du frottis du col de l’utérus chez les patientes
asymptomatiques dans le cadre des lésions de bas grade définies selon le système de
Bethesda [(viroses à Human Papilloma Virus (HPV) - et CIN 1)].
I.2.
Méthode
Une recherche documentaire spécifique a été réalisée. Les mots clés initiaux définis dans la
stratégie sur les critères de qualité du frottis (cf. chapitre 1.3) ont été croisés à : Low grade
(dans le titre ou le résumé).
L'analyse critique de cette littérature a permis de retenir 4 études et une méta-analyse.
Les performances du frottis sont évaluées en comparant les données cytologiques aux
résultats des biopsies dirigées effectuées sous colposcopie, dans le même temps que le
frottis.
I.3.
Résultats
Dans l'ensemble des études, la sensibilité du frottis dans les lésions de bas grade se situe
entre 32 % et 73 % (tableau 8) (54-56). La méta-analyse de Fahey (tableau 9) (57) a fait la
synthèse de 59 études. Une lecture indépendante de la cytologie et de l’histologie n’aurait
été réalisée que dans 37 % des études. La grande variation de l’estimation de la sensibilité
et de la spécificité est due à une trop grande disparité de la qualité méthodologique des 59
études retenues (57).
- 59 -
Tableau 8. Performances du frottis cervico-vaginal dans les lésions de bas grade.
Auteur,
année
Effectifs
Classification
Anomalies
cytologiques
de bas grade
Lésions
histologiques
taux de référence
(biopsie)
Sensibilité
(IC 95 %)
Spécificité
(IC 95 %)
DodinDewailly,
1991 (55)
610
Bethesda
116
43
0,6 (0,4-0,7)
0,4 (0,33-0,5)
Swinker,
1994 (54)
125
Bethesda
41
20
0,32 (0,22-0,46)
0,43 (0,24-0,65)
Mayeaux,
1995 (56)
428
Bethesda
118
64
0,32 (0,25-0,4)
0,83 (0,74-0,89)
Wright,
1995 (58)
398
Bethesda
217
123
0,73 (0,6-0,8)
0,72 (0,6-0,8)
IC : intervalle de confiance
Pour l’estimation de la sensibilité et de la spécificité du frottis, dans le cadre du diagnostic
des lésions CIN 1, 36 études parmi les 59 retenues comprenaient comme examen de
référence la biopsie (tableau 9). Trente-six études ont été combinées pour l’estimation de la
sensibilité et de la spécificité du frottis pour le diagnostic de CIN 1 (tableau 9). La
sensibilité était de 63 % [55 % -71 %] et la spécificité de 69 % [62 % - 76 %]. L’utilisation
du frottis dans le cadre du dépistage a été analysée dans 28 études parmi les 59 retenues.
Dans ce cadre, la sensibilité était de 58 % [49 % - 67 %] et la spécificité était de 69 %,
[62 % -77 %] et quel que soit le diagnostic cytologique (tableau 9).
La méta-analyse a montré que dans le cadre du dépistage, la sensibilité du frottis était de
58 % [49 % - 67 %] et que la spécificité était de 69 % [62 % - 77 %] et quel que soit le
diagnostic cytologique (tableau 9).
Lorsque le frottis a été effectué lors de la colposcopie avec biopsie dirigée, la sensibilité
était de l'ordre de 32 % à 7 % (55, 56, 58).
La répétition du frottis après un frottis classé comme anormal retrouvait une lésion dans
25 % à 43 % des cas (55, 56).
La biopsie après colposcopie pour des lésions de bas grade à la suite d'un frottis retrouvait
dans 18 % à 21 % des cas des lésions de haut grade (54, 58).
- 60 -
Tableau 9. Performances du frottis cervico-utérin dans les lésions de bas grade : méta-analyse.
Par Fahey, 1995 (57).
I.4.
Performance du frottis
Sensibilité
(intervalle de confiance 95 %)
Spécificité
(intervalle de confiance 95 %)
Au cours du dépistage
0,58 (0,49-0,67)
0,69 (0,62-0,77)
Pour le diagnostic de lésions
CIN 1
0,63 (0,55-0,71)
0,69 (0,62-0,76)
Conclusions
La rentabilité diagnostique du frottis dans les lésions de bas grade est limitée.
Pour les lésions de bas grade, la répétition du frottis n'améliore pas les performances
diagnostiques.
Le diagnostic de lésions de bas grade sur un frottis n'exclut pas la présence d'une lésion de
haut grade sur la biopsie.
II.
SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DU FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS DANS LES
LÉSIONS DE HAUT GRADE
Cette partie ne concerne que les lésions de haut grade (y compris le carcinome in situ). En
effet, la sensibilité et la spécificité du frottis dans les cancers sont impossibles à calculer
dans la majorité des études car elles regroupent sous le terme de cancer des lésions de haut
grade (carcinome in situ) et de véritables cancers de degré d'invasion différent (microinvasifs, invasifs) (59, 60). D'autre part, la plupart des articles ne séparent pas les différents
types histologiques (carcinomes malpighiens, adénocarcinomes, carcinomes adénosquameux) (61).
Fahey souligne d'ailleurs d'importantes erreurs méthodologiques dans la plupart des 59
études prises en compte dans sa méta-analyse (57).
II.1.
Méthodes
Une recherche documentaire spécifique a été réalisée. Les mots clés initiaux définis dans la
stratégie sur les critères de qualité du frottis (cf. chapitre 1.3) ont été croisés à : High grade
(dans le titre ou le résumé).
L’analyse de cette littérature a permis de retenir 6 études.
- 61 -
II.2.
Résultats
Les résultats des 4 études et des 2 méta-analyses sélectionnées ont été résumés dans le
tableau 10. Dans la méta-analyse de Fahey, la moyenne des chiffres n’était pas très
différente de celle obtenue pour les lésions de bas grade (57). Pour le diagnostic de CIN 2,
la sensibilité était de 61 % [52 % -70 %] et la spécificité de 65 % [57 % - 74 %]. La métaanalyse a montré que la variation de l’estimation de la sensibilité et de la spécificité d’une
étude à l’autre s’expliquait par la grande variabilité de leur qualité méthodologique (57).
La méta-analyse de Buntinx (8) a très bien montré l’importance du prélèvement puisque la
sensibilité passait de 32 % à 98 % selon l’instrument employé pour faire le frottis. Dans sa
méta-analyse, Buntinx (8) ne s’intéressait pas à la spécificité du frottis.
Le frottis est un bon test pour le dépistage des lésions malpighiennes de haut grade à
condition que le prélèvement soit de bonne qualité.
Tableau 10. Performances du frottis du col de l’utérus dans le diagnostic des lésions malpighiennes de haut
grade.
ÉTUDES
Auteur,
Effectifs
année
Examen de
référence
Classification
Sensibilité
Spécificité
(IC 95 %)
(IC 95 %)
Quantin,
1992 (62)
194
Biopsie
Richart
(CIN 2 et 3
in situ et invasif)
0,63 (0,53-0,70)
0,80 (0,70-0,90)
Tabbara,
1994 (63)
64
Biopsie
Bethesda
(CIN 2 et 3)
0,79 (0,65-0,89)
0,82 (0,50-0,97)
Al-Nafussi,
1993 (64)
253
Conisation
Richart
(CIN 2 et 3)
0,81 (0,70-0,87)
0,65 (0,56-0,73)
Wilkinson,
1994 (65)
114
Biopsie
Richart (CIN 2 et 3 et
cancer)
0,75 (0,62-0,84)
0,80 (0,78-0,80)
MÉTA-ANALYSES
Fahey,
1995 (57)
59
Biopsie et
conisation
Richart
CIN 2 et 3
0,52 à 0,70
0,57 à 0,74
Buntinx,
1996 (8)
28
Biopsie et
conisation
Richart
CIN 2 et 3
0,32 à 0,98
Non estimée
par l’auteur
IC : intervalle de confiance
- 62 -
RÉFÉRENCES
1. Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale.
Les recommandations pour la pratique clinique. Base méthodologique pour leur réalisation en France.
Paris: ANDEM; 1997.
2. de Vathaire F, Koscielny S, Rezvani A, Laplanche A, Estève J, Ferlay J.
Col de l'utérus (CIM9=180).
In: Statistiques de santé. Estimation de l'incidence des cancers en France 1983-1987.
Paris: INSERM; 1996. p. 60-3.
3. Office Canadien de Coordination de l’Evaluation des Technologies de la Santé.
Evaluation des techniques de dépistage du cancer du col utérin.
Ottawa (ON): OCCETS, Noorani HZ, Arratoon C, Hall A editors; 1997.
4. US Preventive Services Task Force.
Screening for cervical cancer.
In: Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore : Williams and Wilkins; 1996. p. 105-17.
5. Europe contre le Cancer.
Méthodes de dépistage.
In: Recommandations européennes en matière d'assurance de la qualité du dépistage du cancer du col utérin.
Programme « l’Europe contre le cancer ». Trad. de la version anglaise: European guidelines for quality assurance in
cervix cancer screening. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl 4). p 23-30.
6. Medical Society of Nova Scotia.
Screening for cancer of the cervix: an office manual.
Darthmouht (NS): MSNS; 1992.
7. Bauman BJ.
Use of a cervical brush for Papanicolaou smear collection. A meta-analysis.
J Nurse Midwifery 1993; 38: 267-75.
8. Buntinx F, Brouwers M.
Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears : a meta-analysis of randomised and
quasi-randomised studies.
Br Med J 1996; 313: 1285-90.
9. British Columbia Cancer Agency.
Cytology office manual.
Vancouver (BC): BCCA; 1992.
10. Fédération des Gynécologues et Obstétriciens de Langue Française, Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français.
Conférence de consensus sur le dépistage du cancer du col utérin, Lille 5-6-7-8 septembre 1990. Recommandations.
J Gynécol Obstét Biol Reprod 1990; 19: 1-16.
11. Commonwealth Department of Human Services and Health.
The interim evaluation of the organised approach to preventing cancer of the cervix 1991-95.
Canberra: Australian Government Publishing Service; 1995.
12. Koonings PP, Dickinson K, d'Ablaing G 3D, Schlaerth JB.
A randomized clinical trial comparing the Cytobrush and cotton swab for Papanicolaou smears.
Obstet Gynecol 1992; 80: 241-5.
- 63 -
13. Kavak ZN, Eren F, Pekin S, Küllü S.
A randomized comparison of the 3 Papanicolaou smear collection methods.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35: 446-9.
14. Dey P, Collins S, Desai M, Woodman C.
Adequacy of cervical cytology sampling with the Cervex brush and the Aylesbury spatula : a population based
randomised controlled trial.
Br Med J 1996; 313: 721-3.
15. Hutchinson M, Patten FW, Stelzer GT, Hurley AA, Zahniser DJ, Douglass KL.
Study of cell loss in the conventional Papanicolaou smear [abstract].
Acta Cytol 1992; 36: 577.
16. Sprenger E, Schwarzmann P, Kirkpatrick M, Fox W, Heinzerling RH, Geyer JW, Knesel EA.
The false negative rate in cervical cytology. Comparison of monolayers to conventional smears.
Acta Cytol 1996; 40: 81-9.
17. Laverty CRA, Thurloe JK, Redman NL, Farnsworth A.
An Australian trial of ThinPrep: a new cytopreparatory technique.
Cytopathology 1995; 6: 140-8.
18. Bur M, Knowles K, Pekow P, Corral O, Donovan J.
Comparison of ThinPrep preparations with conventional cervicovaginal smears. Practical considerations.
Acta Cytol 1995; 39: 631-42.
19. Hutchinson ML, Agarwal P, Denault T, Berger B, Cibas ES.
A new look at cervical cytology. ThinPrep multicenter trial results.
Acta Cytol 1992; 36: 499-504.
20. Wilbur DC, Cibas ES, Merritt S, James LP, Berger BM, Bonfiglio TA.
ThinPrep processor. Clinical trials demonstrate an increased detection rate of abnormal cervical cytologic specimens.
Am J Clin Pathol 1994; 101: 209-14.
21. Geyer JW, Hancock F, Carrico C, Kirkpatrick M.
Preliminary evaluation of CytoRich : an improved automated cytology preparation.
Diagn Cytopathol 1993; 9: 417-22.
22. Awen C, Hathway S, Eddy W, Voskuil R, Janes C.
Efficacy of ThinPrep preparation of cervical smears: a 1,000-case, investigator-sponsored study.
23. Vassilakos P, Cossali D, Albe X, Alonso L, Hohener R, Puget E.
Efficacy of monolayer preparations for cervical cytology. Emphasis on suboptimal specimens.
Acta Cytol 1996; 40: 496-500.
24. Sheets EE, Constantine NM, Dinisco S, Dean B, Cibas ES.
Colposcopically directed biopsies provide a basis for comparing the accuracy of ThinPrep and Papanicolaou smears.
J Gynecol Tech 1995; 1: 27-33.
25. Bishop JW.
Comparison of the CytoRich system with conventional cervical cytology. Preliminary data on 2,032 cases from a
clinical trial site.
Acta Cytol 1997; 41: 15-23.
26. Ferenczy A, Robitaille J, Franco E, Arseneau J, Richart RM, Wright TC.
Conventional cervical cytologic smears vs. ThinPrep smears. A paired comparison study on cervical cytology.
Acta Cytol 1996; 40: 1136-42.
- 64 -
27. Braggett D, Lea A, Carter RC, Haley D, Ludowyk P.
Issues in cervical cancer screening and treatment : new technologies and costs of alternative management strategies.
Canberra: Australian Institute of Health and Welfare; 1993.
28. World Health Organization, European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia.
Cervical cancer control. General statements and guidelines. International Joint Meeting.
Paris: EUROGIN Scientific Publications, Monsonego J, Franco E editors; 1997.
29. McGoogan E, Reith A.
Would monolayers provide more representative samples and improved preparations for cervical screening? Overview
and evaluation of systems available.
Acta Cytol 1996; 40: 107-19.
30. National Cancer Institute.
The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses, developed and approved at the National
Cancer Institute Workshop, Bethesda, Maryland, USA, december 12-13 1988.
Acta Cytol 1989; 33: 567-74.
The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses.
Acta Cytol 1993; 37: 115-24.
32. Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH.
Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. For the 1992 National Cancer Institute Workshop.
JAMA 1994; 271: 1866-9.
33. National Institutes of Health.
Cervical cancer. NIH Consensus Development Conference Statement.
Bethesda (MD): NIH; 1996 april 1-3.
34. Europe contre le Cancer.
Recommandations européennes en matière d'assurance de la qualité du dépistage du cancer du col utérin. Programme
« l'Europe contre le cancer ».
Trad. de la version anglaise: European guidelines for quality assurance in cervix cancer screening. Eur J Cancer
1993; 29A (Suppl 4).
35. Herbert A.
Achieval standards, benchmarks for reporting and criteria for evaluating cervical cytopathology. Report of a working
party set up RCPath, BSCC and NHSCSP.
London: NHS, NHSCSP; 1995.
36. Commonwealth Department of Human Services and Health.
Screening to prevent cervical cancer : guidelines for the management of women with screen detected abnormalities.
Report by the National Health and Medical Research Council for the Organised Approach to Preventing Cancer of the
Cervix .
Canberra: Australian Government Publishing Service; 1994.
37. Société Canadienne de Cytologie.
Le test de Papanicolaou acceptable.
Can Med Assoc J 1994; 150: 26.
38. Nielsen ML, Davey DD, Kline TS.
Specimen adequacy evaluation in gynecologic cytopathology: current laboratory practice in the College of American
Pathologists interlaboratory comparison program and tentative guidelines for future practice.
- 65 -
39. Sherman ME, Weinstein M, Sughayer M, Cappellari JO, Orr JE, Erozan YS.
The Bethesda system. Impact on reporting cervicovaginal specimens and reproducibility of criteria for assessing
endocervical sampling.
Acta Cytol 1993; 37: 55-60.
40. Solomon D, Henry M.
Specimen adequacy.
In: Wied GL, Keebler CM, Rosenthal DL editors. Compendium on quality assurance, proficiency testing and workload
limitations in clinical cytology. Chicago: Tutorials of Cytology; 1995. p. 90-4.
The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. National Cancer Institute Workshop.
JAMA 1989; 262: 931-4.
42. The revised Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses : report of the 1991 Bethesda
workshop.
Acta Cytol 1992; 36: 273-6.
43. Buntinx F, Schouten HJA, Knottnerus JA, Crebolder HF, Essed GGM.
Interobserver variation in the assessment of the sampling quality of cervical smears.
J Clin Epidemiol 1993; 46: 367-70.
44. Spires SE, Banks ER, Weeks JA, Banks HW, Davey DD.
Assessment of cervicovaginal smear adequacy. The Bethesda system guidelines and reproducibility.
Am J Clin Pathol 1994; 102: 354-9.
45. Mitchell H.
Consistency of reporting endocervical cells. An intralaboratory and interlaboratory assessment.
Acta Cytol 1994; 38: 310-4.
46. Confortini M, Biggeri A, Cariaggi MP, Carozzi FM, Minuti PA, Russo A, Palli D.
Intralaboratory reproducibility in cervical cytology. Results of the application of a 100-slide set.
Acta Cytol 1993; 37: 49-54.
47. Jones S, Thomas GDH, Williamson P.
Observer variation in the assessment of adequacy and neoplasia in cervical cytology.
Acta Cytol 1996; 40: 226-34.
48. Kato I, Santamaria M, de Ruiz PA, Aristizabal N, Bosch FX, de Sanjosé S, Munoz N.
Inter-observer variation in cytological and histological diagnoses of cervical neoplasia and its epidemiologic
implication.
J Clin Epidemiol 1995; 48: 1167-74.
49. Sama D, Cotignoli T, Guerrini L, Maioli P, Sintoni C, Bucchi L.
Intralaboratory reproductibility of cervical cytology diagnoses in the external quality assurance scheme of the EmiliaRomagna region of Italy.
Gynecol Oncol 1996; 60: 404-8.
50. Joste NE, Rushing L, Granados R, Zitz JC, Genest DR, Crum CP, Cibas ES.
Bethesda classification of cervicovaginal smears: reproducibility and viral correlates.
Hum Pathol 1996; 27: 581-5.
51. O'Sullivan JP, Ismail SM, Barnes WSF, Deery ARS, Gradwell E, Harvey JA.
Interobserver variation in the diagnosis and grading of dyskaryosis in cervical smears: specialist cytopathologists
compared with non-specialists.
J Clin Pathol 1994; 47: 515-8.
- 66 -
52. Sherman ME, Schiffman MH, Lorincz AT, Manos MM, Scott DR, Kuman RJ, et al.
Toward objective quality assurance in cervical cytopathology. Correlation of cytopathologic diagnoses with detection of
high-risk human papillomavirus types.
Am J Clin Pathol 1994; 102: 182-7.
53. Lee KR, Manna EA, St John T.
Atypical endocervical glandular cells: accuracy of cytologic diagnosis.
54. Swinker M, Cutlip AC, Ogle D.
A comparison of uterine cervical cytology and biopsy results: indications and outcomes for colposcopy.
J Fam Pract 1994; 38: 40-4.
55. Dodin-Dewailly S, Brisson J, Roy M, Fortier M, Bouchard C.
Cytologie cervico-vaginale et condylomes : reproductibilité et valeur prédictive.
56. Mayeaux EJ, Harper MB, Abreo F, Pope JB, Phillips GS.
A comparison of the reliability of repeat cervical smears and colposcopy in patients with abnormal cervical cytology.
J Fam Pract 1995; 40: 57-62.
57. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P.
Meta-analysis of Pap test accuracy.
Am J Epidemiol 1995; 141: 680-9.
58. Wright TC, Sun XW, Koulos J.
Comparison of management algorithms for the evaluation of women with low-grade cytologic abnormalities.
59. Soost HJ, Lange HJ, Lehmacher W, Ruffing-Kullmann B.
The validation of cervical cytology. Sensitivity, specificity and predictive values.
Acta Cytol 1991; 35: 8-14.
60. Wain GV, Farnsworth A, Hacker NF.
The Papanicolaou smear histories of 237 patients with cervical cancer.
Med J Aust 1992; 157: 14-6.
61. Lynge E, Arffmann E, Poll P, Andersen PK.
Smear misclassification in a cervical cancer screening programme.
Br J Cancer 1993; 68: 368-73.
62. Quantin C, Dusserre L, Montaud AM, Mottot C, Feldman JP.
A model for quality assessment in cervical cytology used as a screening test.
Qual Assur Health Care 1992; 4: 105-13.
63. Tabbara SO, Horbach N, Sidawy MK.
The adequacy of the one-slide cervical smear in the detection of squamous intraepithelial lesions.
Am J Clin Pathol 1994; 101: 647-50.
64. Al-Nafussi AI, Colquhoun MK, Williams AR.
Accuracy of cervical smears in predicting the grades of cervical intraepithelial neoplasia.
Int J Gynecol Cancer 1993; 3: 89-93.
65. Wilkinson CE, Peters TJ, Stott NCH, Harvey IM.
Prospective evaluation of a risk scoring system for cervical neoplasia in primary care.
Br J Gen Pract 1994; 44: 341-4.
- 67 -
ANNEXE
CLASSIFICATION DE BETHESDA
QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT
r Satisfaisant pour évaluation
rSatisfaisant pour évaluation mais limité par (préciser la raison)
x
___________________________________________________x
rNon satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)
x
___________________________________________________x
DIAGNOSTIC
rNormal
rModifications cellulaires bénignes
rInfection
rTrichomonas
rMycose
rHerpès
rActinomycose
rModifications réactionnelles
rInflammation
rAtrophie
rRadiation
rStérilet
rAnomalies des cellules épithéliales
rCellules malpighiennes
rAtypie cellulaire malpighienne de signification indéterminée (ASCUS)
rLésion malpighienne intraépithéliale de bas grade comprenant : HPV,
dysplasie légère et CIN 1
r Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade comprenant :
dysplasie modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3
r Carcinome malpighien
rCellules glandulaires
rAtypie cellulaire glandulaire de signification indéterminée (AGUS)
rAdénocarcinome (préciser le site d’origine probable)
rEndocercival
rEndométrial
rExtra-utérin
rNon précisé
- 68 -
III. CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE DEVANT UNE LÉSION HISTOLOGIQUE DU COL UTÉRIN
DÉPISTÉE AU COURS D’UN FROTTIS DU COL DE L’UTÉRUS
II.
CONDUITE À TENIR DIAGNOSTIQUE DEVANT
UN FROTTIS ANORMAL DU COL DE L’UTÉRUS
- 69 -
INTRODUCTION
200 000 décès par an dans le monde). En France pour la période 1983-1987, le taux d’incidence du
cancer du col était de 15,3 pour 100 000 (statistiques de l’INSERM). Ce taux d’incidence du cancer
du col était plus élevé que celui des pays du sud de l’Europe (Espagne et Italie), en revanche
inférieur à celui du Danemark. En France métropolitaine, l’incidence annuelle du cancer du col de
l’utérus était de 20 pour 100 000 chez les femmes âgées de 35 à 49 ans, ensuite le taux incident
passait à 33 pour 100 000 chez les femmes âgées de 50 ans à 64 ans. L’incidence annuelle décrivait
un pic aux alentours de 35 pour 100 000 pour la classe d'âge 65-69 ans (1). Les données du réseau
Francim (2) montrent une diminution de l’incidence du cancer invasif du col de l’utérus entre la
période 1978-1992 (-3,5 % par an). Au cours de la même période, l’incidence du carcinome in situ
du col de l’utérus a augmenté (2) et l’incidence de l’adénocarcinome est restée stable à 1 pour
100 000.
Il est démontré que le frottis du col de l’utérus (ou frottis cervico-utérin) constitue une méthode de
dépistage efficace pour les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Ainsi, dans les pays où il
existe un dépistage de masse organisé, les taux de mortalité par cancer du col utérin ont baissé de 50
à 80 %.
Lorsque le frottis est anormal, la conduite à tenir diagnostique n’est pas univoque et elle pose
problème aux différents intervenants. Il est donc nécessaire de bien préciser les conditions de la
prise en charge diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus.
- 70 -
Chapitre 1
MÉTHODOLOGIE
l'ANDEM (3).
I.
COMITÉ D’ORGANISATION
l’organisation et le plan du travail.
II.
GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail a été constitué de professionnels impliqués dans le frottis du col de
l’utérus.
Lors de la première réunion, le groupe a défini le sujet, le champ d’application des
recommandations et sa méthode de travail. L’analyse de la littérature et la préparation du
rapport ont porté sur les questions suivantes :
1.
Quels sont les différents outils diagnostiques ?
2.
Quelle est la conduite à tenir diagnostique devant une lésion de bas grade ?
3.
Quelle est la conduite à tenir diagnostique devant une lésion de haut grade ?
4.
Quelle est la conduite à tenir diagnostique devant un frottis évocateur d’une
lésion glandulaire ?
5.
Quelle est la conduite à tenir diagnostique devant un frottis cervico-utérin
anormal chez la femme enceinte, après la ménopause, chez une patiente
séropositive pour le VIH ?
III.
Elle a été réalisée par interrogation des banques de données : MEDLINE, EMBASE et
PASCAL. Elle a été limitée aux publications de langue française ou anglaise parues depuis
1992. Elle a été complétée par les fonds bibliographiques de chacun des participants au
groupe de travail.
- 71 -
La stratégie de recherche documentaire sur les différents outils diagnostiques a compris :
La recherche des recommandations pour la pratique clinique, des conférences de
méta-analyses :
Les mots clés ont été :
Uterine cervix cytology ou, Uterine cervix biopsy ou,
(Biopsy ou Biopsy, needle ou Colposcopy ou Cytodiagnosis ou Cytology ou
Cytological techniques) associés à (Cervix neoplasms ou Papillomavirus ou
Uterine cervix cancer ou Uterine cervix carcinoma ou Uterine cervix dysplasia
ou Uterine cervix tumor ou Cervix dysplasia ou Cervical intraepithelial
neoplasia)
croisés à :
Guidelines ou,
Meta-analysis ou,
Review literature.
7 références ont été obtenues sur MEDLINE et 4 sur EMBASE (les références portant
sur le frottis ont été supprimées, le thème ayant déjà été traité).
La recherche par techniques diagnostiques :
⇒ la colposcopie
Le descripteur : Colposcopy
a été associé à :
Uterine cervix carcinoma in situ ou,
Papillomavirus ou,
Cervical intraepithelial neoplasia.
- 72 -
⇒ la biopsie
Les mots clés utilisés ont été :
Uterine cervix biopsy ou,
(Biopsy ou Biopsy, needle) associés aux descripteurs sur la pathologie cervicale
décrits dans le paragraphe précédent.
⇒ la microcolposcopie
Le terme : Microcolposc? (recherché dans les titres ou les résumés)
a été croisé aux descripteurs sur la pathologie cervicale (cf. au-dessus).
La recherche a été élargie aux publications en toutes langues parues depuis 1989.
⇒ le curetage endocervical
Les mots clés :
Dilatation and curettage ou, Curettage
ont été croisés aux descripteurs sur la pathologie cervicale.
⇒ les méthodes d’exérèse
Les termes :
Uterine cervix conization ou,
Conization(s) (dans les descripteurs ou les titres) ou,
LLETZ (dans le titre) ou,
Loop excision(s) (dans le titre) ou,
Loop diatherm? (dans le titre) ou,
LETZ (dans le titre) ou,
LEEP (dans le titre)
ont été associés aux descripteurs sur la pathologie cervicale.
Ces termes ont ensuite été croisés à : Diagnosis.
13 références ont été obtenues sur MEDLINE, 38 sur EMBASE et 3 sur Pascal.
⇒ la cervicographie
Le terme : Cervicogr? (dans les titres ou les résumés)
a été croisé aux descripteurs sur la pathologie cervicale.
- 73 -
⇒ le typage viral
Les mots clés :
Nucleic acid hybridization ou,
Serotyping ou,
Virus typing ou,
Typing (dans le titre) ou,
Typage (dans le titre) ou,
Hybridation(s) (dans le titre) ou,
Hybridization(s) (dans le titre)
ont été croisés aux descripteurs sur la pathologie cervicale.
La recherche des critères de qualité d’une colposcopie :
Le mot clé : Colposcopy
a été associé à :
Papillomavirus ou,
Cervix dyplasia ou,
Cervical intraepithelial neoplasia
et à :
Sensitivity and specificity ou,
Quality control ou,
Diagnostic errors ou,
False negative reactions ou,
False positive reactions ou,
Observer variation ou,
Reproducibility of results ou,
Reliability ou,
Reproducibility ou,
Predictive value of tests ou,
- 74 -
Diagnostic accuracy ou,
Diagnostic value.
La recherche de la littérature française sur ces techniques diagnostiques :
14 références ont ainsi été obtenues sur PASCAL.
Une mise à jour de ces données a été faite régulièrement par interrogation du site Internet
du National Cancer Institute (NCI’s Cancerlit Database) sur le thème : Diagnosishistopathology-pathogenesis of cervical cancer.
Des compléments de recherche documentaire ont été réalisés ponctuellement : ils sont
décrits ultérieurement dans ce rapport.
IV.
• l’examen colposcopique devait être indépendant de l’examen de référence ;
• l'examen de référence devait être l’histologie après biopsie ou après conisation ;
pays européens ou nord-américains ou australiens ;
• la présentation des résultats doit être claire et précise et il doit être possible de
observateurs (inter observateur) ou entre deux lectures indépendantes effectuées par le
même observateur (intra observateur). La concordance est d’autant plus élevée que Kappa
La concordance est :
• excellente si
• bonne si
• moyenne si
• faible si
• négligeable si
1
0,8
0,6
0,4
0,2
< Kappa < 0,81
< Kappa < 0,61
< Kappa < 0,41
< Kappa < 0,21
< Kappa < 0,0
- 75 -
La sensibilité est la probabilité pour une femme ayant une lésion du col prouvée par un
examen de référence d’avoir une colposcopie ou une biopsie positive. La spécificité est la
probabilité pour une femme sans aucune lésion du col prouvée par un examen de référence
d’avoir une colposcopie ou une biopsie négative.
V.
Au cours des réunions plénières de l’ensemble du groupe les rapports des cinq questions
ont été discutés et un premier texte de recommandations a été établi.
Ce texte a ensuite été soumis à un groupe de relecture multidisciplinaire et au conseil
scientifique de l’ANAES. Le texte final des recommandations a ensuite été établi par le
groupe de travail et accepté par l’ensemble de ses membres.
Les recommandations s’appuient sur les données disponibles dans la littérature. Les
recommandations proposées tiennent compte de cette analyse de la littérature et de l’avis
des experts.
- 76 -
Chapitre 2
LES DIFFÉRENTS OUTILS DIAGNOSTIQUES
Après la découverte d’un frottis anormal, il convient de choisir le ou les examens paracliniques
susceptibles d’explorer le vagin et le col utérin sans négliger l’examen clinique (examen au
spéculum, toucher vaginal) qui pourrait bien sûr découvrir un cancer invasif évident.
La description des différents outils diagnostiques ne préjuge pas de leur intérêt qui sera discuté
ultérieurement.
I.
LA COLPOSCOPIE
Il s'agit de l’observation au colposcope du col et du vagin sans préparation puis après
application d’acide acétique et de solution de lugol.
I.1.
Objectifs
Les objectifs de la colposcopie sont :
• identifier la zone de transformation qui se définit comme la surface de
l’épithélium cylindrique ayant été remplacée par un épithélium malpighien. Cette
zone s’étend entre deux limites (interne et externe) qui sont respectivement les
lignes de jonction pavimento-cylindrique originelles et actuelles ;
• repérer dans cette zone l’existence d’une lésion et apprécier son degré de sévérité
grâce aux signes de gravité colposcopiques (cette appréciation nécessite donc une
formation de base à la colposcopie) ;
• choisir le lieu de la (des) biopsie (s) ;
• repérer les lésions vaginales éventuelles ;
• poser les indications thérapeutiques.
La colposcopie est dite non satisfaisante si la zone de transformation n’est pas entièrement
visible.
I.2.
Critères de qualité de la colposcopie
La littérature fournit actuellement peu de données valables et chiffrées sur les critères de
qualité de la colposcopie.
- 77 -
Les articles étudiant ces critères visent à établir :
•soit la variabilité intra ou interobservateur dans l’évaluation de la zone de
transformation et des lésions éventuelles ;
•soit la validité de cet examen par rapport aux autres examens utilisés pour le dépistage
du cancer du col de l’utérus.
Il existe à l’heure actuelle deux terminologies pour la colposcopie :
• celle proposée par la Fédération Internationale de Colposcopie au congrès de Rome
en 1990 (qui décrit les signes colposcopiques) ;
• et celle proposée par la Société Française de Colposcopie et de Pathologie CervicoVaginale (4).
Quatre études ont été ainsi sélectionnées et résumées.
• L’étude de Hopman a estimé la variabilité intra et interobservateur de « l’impression »
colposcopique avec la méthode suivante (5) :
- 23 colposcopistes expérimentés (Pays-Bas) ont été appelés à donner une
évaluation du diagnostic sur projection de diapositives à propos de 11 cas de tous
grades histologiques,
- la même série de diapositives a été projetée lors de deux sessions différentes à 2 ou
3 mois d’intervalle à ce groupe de colposcopistes (variabilité intra-(observateur),
- les diagnostics des 23 observateurs ont été comparés entre eux à chaque session
(variabilité interobservateur à la première et à la deuxième session).
Résultats. Pour l’évaluation de « l’impression » colposcopique : variabilité
intraobservateur : Kappa : 0,54 ; variabilité interobservateur : à la première session :
Kappa : 0,41 à la deuxième session : Kappa : 0,33. Pour le site de la biopsie : la
concordance intraobservateur était de 85,3 % ; la concordance entre les observateurs
était de 77,4 % (le Kappa n’a pas pu être estimé pour le siège de la biopsie).
• L’étude de Sellors (6) a étudié la valeur des colpophotographies en déterminant la
variabilité intra et interobservateur pour la colposcopie avec la méthode suivante :
- 3 colposcopistes expérimentés (pratiquant 15 à 20 colposcopies par semaine et
ayant 14,10 et 4 ans d’expérience) ont été appelés à donner une évaluation du
diagnostic sur projection de diapositives à propos de 50 cas cliniques de tous
grades histologiques,
- 78 -
- les évaluations des 3 observateurs ont été comparées 2 à 2 (variabilité
interobservateur),
- 27 de ces cas ont été projetés lors de deux sessions différentes à 2 semaines
d’intervalle à ce groupe de colposcopistes (variabilité intraobservateur).
Résultats : ils sont reportés sur le tableau 1.
Tableau 1. Variabilité intra et interobservateur de la colposcopie d’après Sellors (6).
Critère étudié
Variabilité
intraobservateur (Kappa)
Variabilité
interobservateur (Kappa)
JPC vue en totalité*
0,7 - 0,9
0,37 - 0,79
Surface de l'ectopie†
0,45 - 0,65
0,34 - 0,55
Surface de la ZTA‡
0,35 - 0,38
0,34 - 0,36
Contours de la ZTA
0,26 - 0,58
0,13 - 0,41
Couleur de la ZTA
0,34 - 0,75
0,21 - 0,47
*
†
‡
JPC : jonction pavimento-cylindrique
% de la surface du col
ZTA : zone de transformation atypique (en % de la surface du col)
• Higgins a comparé certains examens de dépistage entre eux (7) avec la méthode
suivante :
- 188 patientes avec un frottis évoquant une lésion de bas grade ou de haut grade
ont été évaluées par un frottis cervico-utérin répété, une colposcopie, des biopsies
et une exérèse à l’anse diathermique.
Résultats : la comparaison entre l’impression colposcopique et le résultat histologique
de l’exérèse à l’anse diathermique a donné un Kappa de 0,09. En cas d’impression
colposcopique de col normal et de lésion de bas grade, une lésion de haut grade a été
retrouvée dans l’exérèse de la pièce respectivement dans 20 et 22 % des cas.
• Benedet (8) a décrit le programme de contrôle de qualité de la colposcopie utilisé en
Colombie-Britannique (Canada). L’objectif était de déterminer les médecins qui
nécessitaient une formation supplémentaire à partir de l’analyse de 3 252 nouvelles
patientes examinées par 35 colposcopistes dans l'année 1989. La concordance entre
l’évaluation colposcopique et le résultat de la biopsie (à un degré histologique près)
- 79 -
étant de 86 %, le nombre de 80 % a été choisi comme la moyenne d’une évaluation
correcte. Les médecins dont les scores se situaient en dessous de 80 % ont été invités à
suivre une formation supplémentaire (cette mesure a concerné 3 des 35 médecins).
Conclusions
L’analyse de la littérature démontre que la colposcopie est peu performante lorsqu’elle est
utilisée comme outil diagnostique. En revanche, elle est indispensable pour diriger les
biopsies pour réaliser l’examen histologique (grade B). En effet, cet examen est subjectif,
les résultats en sont variables :
• la concordance pour un même observateur (variabilité intraobservateur) est
variable selon les études et le critère colposcopique étudié (visibilité de la zone de
jonction, surface de l’ectopie ou de la zone de transformation atypique, couleur de
la zone de transformation) ;
• la variabilité interobservateur est importante ;
• la concordance avec l’étude histologique de toute la zone de transformation peut
être très mauvaise.
La colposcopie représente néanmoins un examen indispensable pour le diagnostic des
lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin, malgré ses insuffisances.
Pour améliorer la qualité de cet examen, chaque clinicien doit décrire avec précision :
• l’emplacement de la zone de jonction ;
• la zone de transformation ;
• la topographie des lésions ;
• les signes de gravité qui guident le siège des biopsies.
Le compte rendu doit comporter un schéma avec les lésions et l’emplacement des biopsies.
Cet examen doit être réalisé par un médecin ayant eu une formation en colposcopie.
I.3.
Les discordances entre la cytologie et la colposcopie - Les faux positifs de la cytologie
I.3.1.
Les problèmes posés
Chaque élément de l’investigation cervicale (cytologie, colposcopie, biopsie) peut être pris
en défaut. Leurs sensibilité et spécificité ne sont pas parfaites. Il faut donc garder en
mémoire cette notion afin de ne méconnaître aucune lésion, en particulier invasive ou
micro-invasive. Le diagnostic a d’autant plus de chances d’être exact que l’on observe une
concordance cyto-colpo-histologique.
- 80 -
Les réponses possibles de la cytologie et de la colposcopie peuvent être les suivantes :
• cytologie :
- frottis normal,
- frottis non interprétable,
- frottis anormal : haut grade, bas grade, atypie malpighienne de signification
indéterminée (ASCUS) ou atypie glandulaire de signification indéterminée
(AGUS) ;
• colposcopie (non satisfaisante et non valable si la jonction n’est pas vue) :
- normale avec jonction vue,
- anormale : jonction vue, jonction non vue
- exocol normal, possibilité de lésion totalement endocervicale.
La majorité des colposcopies est réalisée pour frottis anormal. Il y a donc peu de
discordance cytologie négative - colposcopie positive. De toute façon, quand la
colposcopie est anormale, quelle que soit la cytologie, l’histologie apporte la solution :
• par biopsie : en cas de jonction vue, le prélèvement a toutes chances d’être fiable.
Cependant, 52 % des discordances cyto-histologiques sont dues à une erreur de
prélèvement biopsique sous colposcopie (9) ;
• par conisation : dans les cas où elle est pratiquée.
Le problème se situe essentiellement dans l’association cytologie anormale et colposcopie
normale. On peut envisager plusieurs explications possibles :
• il n’y a pas de CIN :
- c’est un faux positif de la cytologie,
- il y avait une CIN qui a disparu ;
• il y a une CIN méconnue :
- faux négatif de la colposcopie : lésion non vue, lésion trop petite, lésion
endocervicale,
- faux négatif de l’histologie : erreur de prélèvement, erreur de lecture ;
• il peut s’agir d’une lésion vaginale isolée soulignant l’intérêt d’un examen du vagin
systématique après une colposcopie.
Les attitudes suivantes vont être discutées :
• considérer le frottis comme faussement positif, le répéter avec un intervalle de
temps à définir ;
• faire une conisation dans tous les cas discordants ;
• poursuivre les investigations : biopsies multiples, curetage endocervical, microhystéroscopie.
- 81 -
I.3.1.
Analyse de la littérature
La sélection a porté sur les études comparant cytologie, colposcopie et histologie.
Fréquence de la discordance cytologie-colposcopie
Lorsqu’une colposcopie était réalisée pour frottis anormal, la probabilité de colposcopie
normale se situait entre 9 et 23 % selon les études :
• 22,4 % (10) sur 1 466 frottis anormaux de haut grade ;
• 21,7 % (11) sur 138 frottis anormaux ;
• 11,4 % (12) sur 813 frottis anormaux ;
• 9 % (13) sur 433 frottis anormaux ;
• 23 % (14) sur 428 frottis anormaux.
Les différences peuvent s’expliquer par le fait que certaines études portaient sur des
périodes anciennes, 1967-1977, ou que les expériences des colposcopistes sont inégales.
Certaines études incluaient tous les frottis anormaux ; celle de Hellberg considérait
uniquement les frottis de haut grade (10).
Rentabilité de la conisation systématique
Proposer une conisation systématique en cas de cytologie positive avec colposcopie
normale peut sembler agressif. Pourtant, deux études ont apporté des arguments pour
justifier cette attitude. Ils doivent être nuancés car il s’agit d’études rétrospectives sur des
séries réalisées à partir des conisations déjà effectuées.
• dans la première étude, 69 conisations ont été réalisées pour cytologie positive
(15) ; la colposcopie était négative avec jonction vue. Après 2 frottis cervico-utérins
positifs en cas de bas grade, 43 néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) ont été
observées dont 24 CIN 2 et 3 (34,8 %) ;
• dans le travail de Kierkegaard (12), chez des patientes ayant un frottis anormal et
une colposcopie normale, 59 conisations ont été réalisées ; 29 CIN ont été mises en
évidence dont 4 CIN 2 et 3 (6,8 %).
Nécessité d’un suivi
La surveillance ultérieure même à long terme de ces patientes semble particulièrement
rentable. Des faux positifs vont se révéler par la suite être en fait d’authentiques CIN. Trois
cent vingt-huit de ces patientes ont été suivies près de 10 ans par Hellberg (10). Soixantedouze CIN ont été découvertes soit un taux actuariel de 22 % à 10 ans . Pour les 132
patientes suivies pendant 14 mois, le taux cumulé de survenue de CIN était de 42 % (16).
- 82 -
En cas d’ASCUS, le frottis de contrôle réalisé 6 mois plus tard aboutit au diagnostic
histologique de bas grade dans 42 % des cas et haut grade dans 12 % des cas (17).
I.3.2.
Conclusions
L’analyse de la littérature montre qu’après une cytologie anormale, la colposcopie peut
être considérée comme normale. Si la jonction est parfaitement vue, il peut s’agir soit d’un
faux positif du frottis cervico-utérin, soit d’une lésion non visible. En effet, la surveillance
de ces patientes a montré que le risque de voir apparaître une lésion CIN au cours des
années suivantes est important.
Il est recommandé après une cytologie anormale, si la colposcopie est considérée comme
normale avec une jonction parfaitement vue, de proposer un nouveau frottis cervico-utérin
après un intervalle de 3 à 6 mois. Au cours de cette surveillance, une nouvelle positivité de
la cytologie évoquant une lésion de haut grade impose une conisation, même si la
colposcopie est normale.
Dans le cas de la jonction non vue ou mal vue, la colposcopie doit être considérée comme
non satisfaisante. Elle impose dans ce cas une nouvelle cytologie et une éventuelle
conisation.
II.
LA BIOPSIE CERVICALE DIRIGÉE
La biopsie cervicale, en France, est faite le plus souvent sous le contrôle d’un examen
colposcopique et après un frottis anormal. Cette biopsie est faite pour confirmer le
diagnostic qui a été proposé sur le frottis et affirmer la réalité de la lésion (18, 19).
Elle doit être réalisée sous contrôle colposcopique sur les zones paraissant les plus
pathologiques (18, 19).
En cas de très petite lésion, plusieurs auteurs ont retrouvé un diagnostic moins grave sur la
conisation que sur la biopsie (20-22).
Le risque était plutôt de sous-évaluer une large lésion par biopsie :
• en cas de lésion large (sur 191 CIN 3), ce risque était de 5,3 %, mais, si la
colposcopie était « satisfaisante », la micro-invasion était inférieure à 2 mm. La
pratique de biopsies multiples (2,9 en moyenne dans cette étude) ne diminuait pas
le risque de sous-évaluation (22) ;
• pour Buxton (21), le risque de sous-évaluer une lésion par biopsie (avec risque
éventuel de cancer invasif ou d’adénocarcinome in situ) était plus important en cas
- 83 -
de grande taille de la lésion (32 % des cas vs 23 %), mais, pour cet auteur, ce risque
ne paraissait pas corrélé à la taille de la lésion ;
• Benedet (23), par une analyse rétrospective des carcinomes micro-invasifs occultes
(180 cas en 10 ans), a retrouvé, en cas de colposcopie « satisfaisante », 25 cas de
diagnostics histologiques incorrects. La taille de la lésion pouvait être en cause dans
9 cas (5 %). L’auteur proposait donc, pour les cas de lésions étendues, d’enseigner
la pratique de biopsies multiples lors des cours de colposcopie.
La biopsie doit avoir intéressé la zone de transformation où la majorité des lésions
précancéreuses du col débutent. Il est possible de confirmer que la biopsie est bien
localisée au niveau de la zone de transformation par la présence de glandes endocervicales
dans le stroma.
La biopsie doit ramener à la fois un épithélium de surface et un stroma sous-jacent pour
permettre de porter le diagnostic d’une lésion purement intra-épithéliale ou d’une lésion
envahissant la stroma.
La biopsie doit comporter un matériel interprétable, c’est-à-dire ne pas présenter de signes
de thermocoagulation si elle est faite avec une anse diathermique et être fixée rapidement
pour permettre une inclusion et une coloration de bonne qualité.
III.
LA MICROCOLPOSCOPIE
La microcolposcopie est une technique d’examen utilisant le microhystéroscope de
HAMOU (STORZ) au grossissement de 150 en position contact.
Elle doit être utilisée en dehors de toute application d’acide acétique. Après coloration du
col au Lugol faible et au bleu Waterman, on arrive ainsi à visualiser les structures
cellulaires malpighiennes au niveau de la zone de jonction.
Malheureusement, peu d’études étaient analysables et ont pu être retenues eu égard à leur
qualité méthodologique. En effet, la plupart des études sont rétrospectives, non
comparatives, non randomisées, sans calcul réel de la variabilité interobservateur.
Seule l’étude de Guerra présente un intérêt dans la mesure où il s’agissait d’une étude
prospective randomisée comparant la colposcopie et la microcolposcopie pour l’évaluation
de la zone de jonction (24).
Celle-ci a montré la supériorité de l’évaluation microcolposcopique de la zone de jonction
avec 0,6 % de conisations incomplètes quand la microcolposcopie a été pratiquée et
10,3 % lorsque seule la colposcopie a été pratiquée (risque relatif 9,99- ; intervalle de
confiance à 95 % : 1,48 - 67,50).
- 84 -
Cette étude vient confirmer une étude présentée au Congrès mondial de colposcopie à
Sydney en 1996, non publiée à ce jour, montrant une supériorité de l’évaluation
microcolposcopique pour l’exploration de la zone de jonction lorsque celle-ci est
endocervicale. Néanmoins, cet essai prospectif randomisé de 60 patientes tirées au sort
entre microcolposcopie (30 cas) et colposcopie classique (30 cas) n’a pas montré de
différence significative sur le pourcentage de conisations dont les limites d’exérèse ne sont
pas saines (non in sano) (3 % de conisations non in sano après microcolposcopie, 10 %
après colposcopie). Cependant, dans cette étude, la microcolposcopie a permis de diminuer
de manière significative le taux de conisations excessives en hauteur : 10 % versus 33 %
(p = 0,001), autorisant ainsi la diminution du taux de sténose postopératoire et améliorant
la qualité de la surveillance colposcopique.
La microcolposcopie ne peut aujourd’hui se concevoir que comme un examen
complémentaire à la colposcopie (celle-ci doit être faite dans tous les cas en première
intention) lorsque la colposcopie a été mise en défaut (soit en raison d’une zone de jonction
endocervicale, soit en raison d’une discordance cyto-histologique) ; elle peut alors trouver
sa place afin de mieux préciser les indications opératoires, notamment la hauteur du tissu
cervical à retirer.
IV.
LE CURETAGE ENDOCERVICAL
C’est une méthode de prélèvement endocervical réalisé à l’aide d’une curette.
L’objectif est de rechercher une lésion de type endocervical glandulaire ou malpighienne
inaccessible à la biopsie sous colposcopie (25).
Cette méthode permet d’étayer le diagnostic cytologique lorsqu’elle est positive. Elle est
déconseillée pendant la grossesse. Elle ne permet pas d’éliminer une lésion invasive avec
certitude car le prélèvement est superficiel (25).
Dans l’étude de Krebs, en cas de colposcopie « satisfaisante » et de curetage endocervical
positif, l’évaluation des lésions par conisation diagnostique ne retrouvait aucune lésion
plus profonde dans le canal endocervical, aucun cancer invasif non diagnostiqué par
colposcopie et aucun cas d’envahissement des berges de la conisation. Après traitement, le
taux de persistance ou de récurrence n’était que de 1 % vs 9 % en cas de colposcopie non
satisfaisante (26).
- 85 -
V.
LA CERVICOGRAPHIE
C’est une méthode de visualisation sur projection de diapositives du col utérin après
application d’acide acétique.
L’objectif initial est d’améliorer le rendement du dépistage cytologique. Son intérêt dans le
diagnostic n’a pas été prouvé (27).
VI.
LE TYPAGE VIRAL
La détection et l’identification des HPV dans les biopsies ou dans les prélèvements de
cellules reposent sur des expériences d’hybridation moléculaire (28, 29). L’ADN viral est
mis en évidence dans l’ADN extrait du tissu analysé à l’aide de sondes spécifiques
correspondant à l’ADN d’un HPV ou de plusieurs HPV (mélanges de sondes). Des sondes
radioactives sont généralement utilisées car elles sont plus sensibles que les sondes froides
(non radioactives). Plusieurs techniques de détection et d’identification des HPV mettant
en œ uvre l’hybridation moléculaire existent. La méthode de référence demeure la
technique de transfert hybridation ou Southern Blot (28-30). L’ADN extrait du tissu est
coupé par une enzyme de restriction et l’identification du type d’HPV est déduite, après
hybridation avec une sonde spécifique, de l’analyse du nombre et de la taille des fragments
générés par cette enzyme. Cette technique peut être utilisée dans des conditions variables
d’hybridation. Dans des conditions strictes d’hybridation (conditions standard), seuls les
ADN de même type que la sonde utilisée peuvent être révélés. Cette technique contribue
ainsi à l’identification de nouveaux types d’HPV. Elle permet aussi, de part sa méthode
fine d’analyse à l’aide des enzymes de restriction, de mettre en évidence les infections de
types multiples et d’étudier l’état physique des séquences virales détectées, libres ou
intégrées dans l’ADN cellulaire.
La technique d’amplification en chaîne de séquences d’ADN par la polymérase
(polymerase chain reaction ou PCR) a été utilisée avec engouement dans le diagnostic des
infections à HPV. Elle n’utilise que très peu de matériel (250 nanogrammes à 1
microgramme d’ADN), ce qui permet l’analyse de très petits prélèvements cliniques.
L’approche méthodologique consiste à repérer sur l’ADN une région que l’on veut
amplifier, la seule contrainte étant de connaître la séquence nucléotidique de cette région.
L’amplification est alors réalisée par des cycles successifs automatisés. La première sépare
les 2 chaînes d’ADN (étape de dénaturation) suivie d’hybridation avec des séquences
nucléotidiques complémentaires des séquences flanquant l’ADN à amplifier (amplimères
qui servent d’amorces ou primers). La synthèse de l’ADN continue à partir de ces amorces
- 86 -
(élongation des amorces). L’élongation des amorces est réalisée par une ADN polymérase
particulière, thermorésistante. Ce cycle peut être répété 30 ou 40 fois pour produire une
quantité d’ADN suffisante pour effectuer des manipulations ultérieures. Deux applications
de cette technique au diagnostic des infections à HPV sont possibles. L’analyse
comparative des séquences nucléotidiques disponibles permet, d’une part, de choisir des
amorces dites spécifiques de type (dans des régions uniques pour un type de HPV non
conservées entre les génomes viraux), permettant l’identification du type de HPV. D’autre
part, les amorces peuvent être choisies dans des régions conservées ou communes entre les
génomes viraux (amorces dites générales), ce qui permet la détection d’une infection par
un HPV sans en identifier le type.
Ces dernières années, une méthode de typage appelée Hybrid Capture (Digene) a été
commercialisée. Il s’agit d’une technique de biologie moléculaire à sondes froides qui
utilise une méthode de chémoluminescence. Cette méthode utilise des sondes permettant la
détection d’un grand nombre de types HPV oncogènes (31). Ce typage est proposé comme
une alternative pour trier en cytologie, parmi les patientes avec des anomalies mineures
(atypie cytologique mal déterminée ou lésion de bas grade), celles qui nécessitent un
examen colposcopique avec biopsie. L’objectif de ce typage est de détecter dans ce groupe
de femmes celles qui ont une infection par un HPV potentiellement oncogène.
VII.
LES MODALITÉS DE L’EXAMEN GÉNITAL À LA RECHERCHE D’AUTRES
LOCALISATIONS
L'infection à HPV est souvent multicentrique pouvant intéresser tout l’épithélium cutanéomuqueux du tractus génital inférieur. Un frottis anormal doit conduire à la recherche de
lésions associées au niveau vaginal, vulvaire et périnéal. La fréquence des lésions chez le
partenaire peut justifier une exploration colposcopique.
VII.1.
Exploration de l’appareil génital extracervical
VII.1.1. Le vagin
Les lésions vaginales le plus souvent asymptomatiques sont visibles chez 30 % des
femmes présentant une CIN (32).
La totalité des parois vaginales doit être explorée sous colposcopie lors du retrait du
spéculum.
- 87 -
VII.1.1. La vulve
Des lésions multicentriques et des CIN coexistent avec la condylomatose vulvaire dans
plus d’un tiers des cas (32, 33).
La vulve doit être examinée minutieusement macroscopiquement puis à l’aide du
colposcope (vulvoscopie) après application d’acide acétique.
Une vulvoscopie sera indiquée devant une plainte fonctionnelle, ou chez une patiente
immunodéprimée (VIH) ou devant une lésion macroscopique de la vulve.
VII.2.
L’examen de la région anale
La région périnéale doit être explorée de façon systématique en cas de lésion vulvaire et
chez une patiente immunodéprimée. L’examen de la région anale doit être fait en
déplissant la muqueuse anale et en recherchant des lésions au niveau des plis radiés.
L’anuscopie, éventuellement en s’aidant du colposcope, peut révéler l’existence d'une
extension intracanalaire dans 10 % des cas (32). Cet examen est à réserver aux patientes
présentant déjà des lésions anales ou vulvo-vaginales extensives.
VII.3.
Les lésions génitales masculines
Les partenaires des femmes présentant des condylomes et des CIN sont atteints dans 50 à
80 % des cas (34-37).
Cet examen doit vérifier l'absence de lésions siégeant au niveau de la verge (gland, sillon
balano-préputial, frein et fossette naviculaire), du périnée et de l’anus. Après examen
macroscopique, une observation à la loupe ou au colposcope (péniscopie), avant et après
application d’acide acétique, est souhaitable.
En cas de condylome ou de CIN chez la femme, l’examen du partenaire peut se justifier à
cause de la transmission sexuelle du virus HPV.
- 88 -
Chapitre 3
CERVICO-UTÉRIN ÉVOQUANT UNE LÉSION DE BAS GRADE ET DES
ATYPIES CYTOLOGIQUES MAL DÉFINIES
La conduite à tenir devant un frottis de dépistage qui révèle une lésion malpighienne de bas grade
ou des atypies cellulaires de signification indéterminée (ASCUS ou AGUS) diffère en fonction des
méthodes d’exploration proposées :
• la surveillance cytologique ;
• la répétition des frottis cervico-utérins ;
• la pratique d’une colposcopie immédiate ;
• le typage viral HPV.
I.
LA SURVEILLANCE CYTOLOGIQUE
Une recherche documentaire complémentaire spécifique a été réalisée pour les lésions
intra-épithéliales de bas grade et de type ASCUS.
Les mots clés suivants :
Vaginal smear ou,
Cervical smear ou,
Vagina smear ou,
Uterine cervix tumors ou,
ASCUS (dans le titre ou le résumé) ou, Atypical squamous (dans le titre ou le résumé)
ou, Low grade (dans le titre ou le résumé).
- 89 -
I.1.
Corrélation cyto-histologique
Les anomalies cytologiques mineures - lésions intra-épithéliales de bas grade et atypies
cytologiques mal définies (ASCUS ou AGUS) - constituent les anomalies cytologiques les
plus fréquentes. Leur prévalence est estimée entre 2,5 % et 8,5 % (38, 39).
Le frottis cervico-utérin est un test de dépistage efficace, mais il ne permet pas d’établir un
diagnostic lésionnel précis.
Pour évaluer la corrélation cyto-histologique obtenue par biopsie dirigée et/ou par exérèse,
n’ont été retenues que les études où toutes les patientes avec une lésion de bas grade ou
une atypie cytologique mal définie (ASCUS ou AGUS) ont été explorées par une
colposcopie dans un délai ne dépassant pas 6 mois.
Chez les patientes avec une atypie cytologique mal définie, la prévalence de cols normaux
variait de 10 à 80 % et la prévalence des CIN 2/3, de 3 à 31 % (14, 17, 38-44). Chez les
patientes avec une lésion de bas grade, la prévalence de cols normaux variait de 4 à 66 %
et celle des CIN 2 et 3, de 10 à 68 % (12, 14, 38-39, 41, 43-50).
Les résultats d’un audit concernant 348 laboratoires d’anatomo-pathologie ont été résumés
dans le tableau 2. Jones et coll. (51) ont rapporté un taux de cancer (malpighien ou
glandulaire) de 0,5 % chez des femmes ayant un frottis avec une atypie cytologique mal
définie (ASCUS) et de 0,2 % chez des femmes avec une lésion de bas grade. D’autres
auteurs ont découvert des cancers du col utérin chez des femmes avec un ASCUS ou une
lésion intra-épithéliale de bas grade (52-54) (tableau 2).
Tableau 2. Corrélation frottis-biopsie cervicale - audit de 348 laboratoires (51).
Biopsie
Atypie cytologique mal définie
(ASCUS)
nombre de frottis : 4 125
Lésion de bas grade
nombre de frottis : 8 586
Normale
37 %
13,5 %
CIN 1
49 %
68 %
CIN 2 et 3
13 %
18 %
Cancer malphigien
ou adénocarcinome
0,5 %
0,2 %
La probabilité de trouver une CIN 2 et 3 chez les femmes avec des anomalies cytologiques
mineures ne semblait pas influencée par l’âge des patientes (43, 55). En revanche, elle
l’était par la multiparité, le tabagisme et la multiplicité des partenaires sexuels, facteurs
- 90 -
dont les odds ratios ont été estimés respectivement à 1,8, 2,3 et 1,4-2,3 selon le nombre de
partenaires (49). La prévalence des CIN 2 et 3 était corrélée à la taille de la lésion cervicale
pour Shafi et coll. (39), mais pas pour Kierkegaard et coll. (12).
I.2.
Histoire naturelle des lésions intra-épithéliales de bas grade et des atypies
cytologiques mal définies (ASCUS ou AGUS)
I.2.1.
Les limites méthodologiques des études publiées sont nombreuses
Les études sont pour la plupart rétrospectives et portaient sur des durées de surveillance
courtes allant en moyenne de 9 à 54 mois. Le taux des patientes perdues de vue était élevé,
variant de 14 à 29 % selon la durée de surveillance (17, 45, 52, 53, 56). Le caractère
inaugural de l’anomalie cytologique n'était pas toujours précisé. Dans certaines études (52,
56) la surveillance cytologique était réservée à des patientes pour lesquelles l’aspect
colposcopique initial n'était pas en faveur d'une CIN 2/3 ou d’un cancer (biais de
sélection). À la fin de la période de surveillance, l’évaluation histologique était rarement
systématique et le suivi ultérieur était très incomplet.
I.2.2.
Les données
La majorité des auteurs a recommandé l’obtention de deux ou trois frottis normaux
prélevés à des intervalles de 6 à 12 mois avant d’affirmer la régression des anomalies
cytologiques et d’autoriser la reprise d’un dépistage classique.
La régression des anomalies cytologiques était observée dans 28 à 69 % des cas (45, 52-54,
56-59). Une répétition du frottis dans un délai inférieur à 4 mois augmentait le risque de
faux négatif (60).
Une colposcopie faite systématiquement en cas de régression des anomalies cytologiques a
montré une CIN 2 ou 3, dans 6 à 9 % des cas (17, 45, 55). La probabilité d’avoir une CIN 3
diminuait avec le nombre de frottis normaux successifs : de 25 % après un frottis normal,
elle était de 3 % après quatre frottis normaux (56).
Après une régression cytologique, les frottis restaient normaux au bout de 14 années de
surveillance dans plus de 75 % des cas. Dans les 25 % de récidives, on trouvait 30 % de
CIN 3 ou de cancer (53). Herbert et coll. (61) ont découvert une CIN 3 ou un cancer chez
5,8 % des patientes après une régression cytologique, au cours des quatre années qui ont
suivi la normalisation du frottis. Plusieurs auteurs ont mentionné la survenue de cancers
chez des patientes suivies plus ou moins régulièrement par des frottis (53, 54, 57-59). Pour
l’ensemble des patientes surveillées, la probabilité de cancer variait, selon les auteurs, entre
0,30 % et 1,12 %. Le délai de survenue des cancers variait de 10 à 188 mois.
- 91 -
Un modèle mathématique a montré que l’évaluation colposcopique immédiate des
anomalies cytologiques mineures permettait de diminuer l’incidence globale des cancers
du col utérin de 66 %, alors que la surveillance cytologique de ces anomalies (avec un
premier frottis à 6 mois puis un frottis tous les 3 ans en cas de résultat normal) réduisait
l’incidence du cancer de 64 % (62).
À l’heure actuelle, il n’existe aucune étude randomisée prouvant la supériorité ou
l’infériorité de la surveillance cytologique par rapport à la colposcopie immédiate en terme
de coût ou d’efficacité dans la prévention du cancer. Il a été établi qu’il faudrait inclure
700 millions de patientes dans une telle étude randomisée pour mettre en évidence une
différence significative si elle existe (62).
I.2.3.
Conclusions
D’après les données de la littérature un frottis cervico-utérin évoquant une lésion de bas
grade justifie, en raison de la possibilité de lésions CIN 2 et 3 ou d’un cancer invasif :
• soit une colposcopie immédiate ;
• soit une colposcopie après persistance des anomalies d’un frottis cervico-utérin de
contrôle pratiqué à 6 mois.
La littérature montre qu’au cours des régressions des anomalies cytologiques, le risque
d’apparition d’un cancer secondairement justifie une surveillance régulière en exigeant 2
frottis normaux à des intervalles de 12 mois. La littérature ne permet pas de démontrer de
façon formelle la supériorité de la colposcopie sur la surveillance cytologique. Cependant,
la prudence est de préconiser la colposcopie de façon impérative en cas de réapparition des
anomalies cytologiques quels que soient leur sévérité et leur délai d’apparition.
II.
LA COLPOSCOPIE IMMÉDIATE APRÈS UN FROTTIS ÉVOQUANT UNE LÉSION DE
BAS GRADE
II.1.
La colposcopie
L’appréciation en colposcopie de la sévérité de la lésion et le résultat histologique de la
pièce de résection ont une concordance négligeable (Kappa : 0,09) (7).
Higgins (7) a montré que 20 % des CIN 2 et 3 avaient donné une impression de lésion de
bas grade en colposcopie.
- 92 -
La colposcopie ne doit pas être considérée comme une méthode de diagnostic histologique,
ses objectifs sont :
• de repérer la topographie de la lésion, de définir les limites internes et externes de
la zone de transformation anormale ;
• de diriger la ou les biopsies.
II.2.
Comparaison de la colposcopie et de la répétition des frottis
La sensibilité du frottis de contrôle dans les lésions de bas grade se situait entre 32 % et
73 % (14, 43).
Un contrôle colposcopique avec biopsies dirigées après un frottis évoquant une atypie
cytologique mal définie (ASCUS ou AGUS) ou une lésion de bas grade a mis en évidence
une lésion CIN 2 et 3 dans 18 à 47 % des cas (14, 63).
Dans le cadre de la répétition des frottis, en cas de régression des anomalies cytologiques,
une colposcopie systématique a montré une lésion de haut grade dans 9 % des cas (17).
En conclusion, l’analyse de la littérature montre que la colposcopie n’est pas performante
lorsqu’elle est utilisée pour préciser la sévérité de la lésion. En revanche, elle est
indispensable pour aboutir au diagnostic histologique par l’intermédiaire de biopsies
dirigées.
La colposcopie avec biopsies dirigées permet de découvrir certaines lésions qui auraient
été méconnues à la répétition des frottis.
II.3.
Les performances de la biopsie dirigée sous colposcopie
La fiabilité des biopsies pratiquées sous contrôle colposcopique dépend de l’expérience de
l’opérateur.
La variabilité du choix du site de la biopsie a été évaluée par Hopman (5).
• le taux de concordance intraobservateur était de 85,3 % ;
• le taux de concordance interobservateur était de 77,4 %.
L’évaluation de la jonction pavimento-cylindrique (JPC) a été étudiée par Sellors (6) :
• Kappa intraobservateur : 0,7 à 0,9 ;
• Kappa interobservateur : 0,37 à 0,79.
La concordance entre la biopsie dirigée sous colposcopie et l’histologie obtenue par
exérèse totale de la lésion était faible (Kappa de 0,29 à 0,3) (5, 64). Les effectifs utilisés
étaient de petite taille car peu de patientes ont eu une résection de leur col pour une lésion
de bas grade.
- 93 -
25 % des atypies cytologiques mal définies (ASCUS ou AGUS) et des lésions de bas grade
en cytologie se sont avérées correspondre à des CIN 2/3 après l’examen histologique (65).
L’histologie de la pièce de résection de la zone de transformation anormale pour des
lésions de bas grade a retrouvé des CIN 2/3 dans 20 % des cas (66).
La prévalence des CIN 2/3 diagnostiquées par la biopsie dirigée faite dans un délai
maximum de 6 mois après un frottis évoquant une atypie cytologique mal définie
(ASCUS) variait de 4,8 % à 31% (tableau 3) et, après un frottis évoquant une lésion de bas
grade, variait de 10,7 % à 47 % (tableau 4).
Tableau 3. Étude de la prévalence des CIN 2 et 3 chez les patientes présentant un frottis cervico-utérin
porteur d’une atypie cytologique mal définie (ASCUS*).
Auteurs
Patientes (n)
Taylor, 1993 (38)
191
ASCUS
Histologie
n
12
Widra, 1994 (42)
124
ASCUS
6
4,8
Wright, 1995 (43)
181
ASCUS
11
6,1
17
ASCUS
3
17,6
Shafi, 1995 (63)
67
ASCUS
21
31,3
Lonky, 1995 (44)
782
ASCUS
38
4,9
Slawson, 1994 (17)
122
ASCUS
15
12,3
106
7,1
Mayeaux, 1995 (14)
Total
Cytologie
1 484
CIN 2/3
%
6,3
* ASCUS : atypical squamous cell of undeterminated significance
Tableau 4 : Étude de la prévalence des CIN 2 et 3 chez les patientes présentant un frottis évoquant une
lésion de bas grade.
Auteurs
Patientes (n)
Cytologie
Histologie
CIN 2/3
263
Bas grade
n
40
%
15,2
96
Bas grade
15
15,6
Kierkegaard, 1994 (12)
591
Bas grade
191
32,3
Wright, 1995 (43)
217
Bas grade
39
18,0
Mayeaux, 1995 (14)
337
Bas grade
75
22,3
Roland, 1995 (50)
292
Bas grade
63
21,6
Shafi, 1995 (63)
280
Bas grade
132
47,1
Lonky, 1995 (44)
672
Bas grade
72
10,7
627
22,8
Taylor, 1993 (38)
Dibonito, 1993 (41)
Total
2 748
- 94 -
Kierkegaard (12) a pratiqué des conisations diagnostiques lorsque la jonction pavimentocylindrique n’était pas visible en colposcopie chez 28 femmes et il a mis en évidence 8 cas
de CIN 2/3 (28,6 %).
En conclusion, l’analyse de la littérature démontre que la biopsie dirigée sous colposcopie
est la méthode la plus adaptée à l’évaluation d’une lésion épithéliale de bas grade. Une
seule étude a montré que, lorsque la jonction pavimento-cylindrique n’était pas visible en
colposcopie, le risque de négliger des lésions plus sévères était important.
La biopsie sous colposcopie permet d’explorer une zone de transformation anormale, au
niveau de la jonction pavimento-cylindrique ou d’une zone suspecte. Cependant, lorsque la
limite interne de la zone de transformation anormale n’est pas visible à la colposcopie ou
non accessible à la biopsie dirigée, une conisation à visée diagnostique peut être envisagée.
III.
PLACE DU TYPAGE VIRAL
III.1.
L’état des lieux
Le meilleur moyen de prendre en charge les femmes dont le frottis comporte des atypies
mal définies ou une lésion malpighienne de bas grade reste un sujet de controverse (40, 43,
67).
Certains auteurs ont proposé de suivre ces femmes avec un frottis 6 mois plus tard sur les
arguments suivants (40, 43, 67) :
• certaines anomalies détectées ne correspondent qu’à des atypies de réparation ou à
des métaplasies immatures qui sont surévaluées en cytologie ;
• certaines anomalies correspondent à de véritables lésions malpighiennes de bas
grade ; la plupart vont régresser spontanément sans traitement alors que d’autres
vont progresser lentement vers une lésion malphigienne de haut grade voire même
vers une lésion invasive. Cette lente évolution permet de suivre ces lésions par la
cytologie sans faire prendre de risque à la patiente et de traiter seulement les
anomalies qui persistent pendant 2 ans (68, 69).
D’autres auteurs (43) préfèrent pratiquer d'emblée une colposcopie car 18 % de ces
anomalies correspondent à des lésions de haut grade et même parfois à des lésions
invasives.
Enfin, une stratégie diagnostique faisant appel au typage viral HPV a été proposée.
- 95 -
Il est admis en effet que certains types de HPV dits potentiellement oncogènes sont
associés au développement de lésions invasives et de leurs précurseurs directs (70-73). Des
techniques qui permettent d’identifier le type d’HPV ont été mises au point pour détecter
spécifiquement ces HPV oncogènes. Ce typage est proposé comme une alternative pour
trier, parmi les patientes avec des anomalies mineures (atypie cytologique mal déterminée
ou lésion de bas grade) en cytologie, celles qui nécessitent un examen colposcopique avec
biopsie. L’objectif de ce typage est de détecter dans ce groupe de femmes celles qui ont
une infection par un HPV potentiellement oncogène. Ces patientes sont considérées à
risque d’avoir ou de développer une lésion de haut grade (71, 74).
L’analyse de la littérature a comparé trois stratégies chez des patientes porteuses d’une
lésion de bas grade ou d’une atypie cytologique mal définie :
• un deuxième frottis seul ;
• un typage viral seul ;
• un deuxième frottis et un typage viral.
Lors de cette analyse, 8 articles ont été retenus.
III.2.
Résultats
Le tableau 5 compare la sensibilité et la spécificité d’un deuxième frottis seul, du typage
viral seul et de l'association des deux examens en utilisant la biopsie sous colposcopie
comme examen de référence.
La sensibilité et la spécificité d’un deuxième frottis seul sont comparables à celles d’un
typage viral seul. La sensibilité d’un frottis associé à un typage viral est meilleure qu’un
deuxième frottis seul mais la spécificité est moins bonne (43, 75-79). En revanche, si on
prend en compte la charge virale (75), les performances diagnostiques d’un typage associé
à un deuxième frottis sont meilleures que celles d’un frottis seul.
L’étude de Wright (43) a montré qu’en réservant la colposcopie aux patientes ayant un
deuxième frottis positif ou un typage viral positif, on diminuait le nombre de colposcopies
nécessaires de 30 %.
Les données de la littérature n’ont pas permis de montrer une supériorité évidente du
typage viral associé à un deuxième frottis par rapport à un examen colposcopique
d’emblée. Cette pratique est recommandée aux USA pour des raisons économiques qui ne
sont pas transposables à la France. En France la colposcopie est relativement bien diffusée
et plus accessible qu’aux USA.
- 96 -
III.3.
Conclusions
L’analyse de la littérature montre qu’après un frottis de bas grade ou en cas d’atypies
cytologiques mal définies, la sensibilité et la spécificité d’un typage HPV seul sont
identiques à celles d’un deuxième frottis seul. Il n’y a pas de preuves scientifiques pour
recommander la pratique du typage HPV seul.
Le typage HPV associé à un deuxième frottis est plus sensible et moins spécifique qu’un
deuxième frottis seul. À l’heure actuelle, il n’y a pas d’arguments scientifiques pour
recommander l’association d’un deuxième frottis et du typage HPV à la place de la
colposcopie d’emblée.
L’utilisation du typage viral et de la charge virale associés à un deuxième frottis semblerait
augmenter les performances diagnostiques du test mais les preuves scientifiques sont
encore insuffisantes pour recommander cette pratique en routine.
IV.
RECOMMANDATIONS
• Un frottis évocateur d’une lésion de bas grade, dans un certain nombre de cas,
correspond en réalité à une lésion histologique de type CIN 2 et 3 ou à un cancer invasif
(grade B).
• C’est pour cette raison qu’il est recommandé devant un frottis évocateur d’une lésion de
bas grade de proposer à la patiente (grade B) :
- soit une colposcopie d’emblée,
- soit un frottis de contrôle pratiqué 6 mois plus tard.
• Si au cours du frottis de contrôle pratiqué 6 mois plus tard les anomalies cytologiques
persistent, une colposcopie est préconisée (grade B).
• Si au cours du frottis de contrôle pratiqué 6 mois plus tard les anomalies cytologiques
ont régressé et à cause du risque d’apparition d’un cancer secondairement, une
surveillance régulière est justifiée, en exigeant 2 frottis normaux à des intervalles de 12
mois (grade B). Si au cours de cette surveillance des anomalies cytologiques
réapparaissent, une colposcopie est impérative, quels que soient leurs sévérités et leurs
délais d’apparition.
• La colposcopie n’est pas performante lorsqu’elle est utilisée pour préciser la sévérité de
la lésion (grade B). En revanche, elle est indispensable pour aboutir au diagnostic
histologique en permettant de diriger les biopsies au niveau des anomalies de la
muqueuse du col et d’en préciser la topographie (grade B).
- 97 -
La colposcopie est considérée comme satisfaisante si la totalité de la zone de
transformation anormale, au niveau de la jonction pavimento-cylindrique ou d’une zone
suspecte, est explorée et permet de diriger correctement la biopsie (grade B). La
colposcopie est considérée comme non satisfaisante si la limite interne de la zone de
transformation anormale n’est pas visible ou non accessible à la biopsie dirigée, dans ce
cas une conisation à visée diagnostique peut être envisagée (grade C).
• À l’heure actuelle, il n’y a pas d’arguments pour recommander l’association d’un
deuxième frottis et du typage HPV à la place de la colposcopie d’emblée (grade B).
L’utilisation du typage et de la charge virale associés à un deuxième frottis semblerait
augmenter les performances diagnostiques du test mais les preuves scientifiques sont
encore insuffisantes pour recommander cette pratique en routine.
L’ensemble de la conduite à tenir devant un frottis évocateur d’une lésion de bas grade peut
être schématisé sous forme d’un arbre de décision (figure 1).
- 98 -
FROTTIS CERVICO-UTÉRIN ANORMAL
2 possibilités
FROTTIS CERVICO-UTÉRIN
DE CONTRÔLE À 6 MOIS
COLPOSCOPIE D’EMBLÉE
O
Anomalies
cytologiques
Colposcopie
satisfaisante
N
2 FROTTIS CERVICO-UTÉRINS
À 12 MOIS D’INTERVALLE
O
N
COLPOSCOPIE
O
Anomalies
cytologiques
persistantes
N
Biopsie
dirigée
Conisation à visée
diagnostique
Surveillance gynécologique
régulière
Figure 1. Conduite à tenir diagnostique devant un frottis cervico-utérin évoquant une lésion de bas grade.
- 99 -
- 100 -
Chapitre 4
CERVICO-UTÉRIN ÉVOQUANT UNE LÉSION DE HAUT GRADE
Une recherche documentaire spécifique a été réalisée sur les lésions intra-épithéliales de haut grade.
Vaginal smear ou,
Cervical smear ou
Vagina smear ou,
High grade (dans le titre ou le résumé).
I.
INTÉRÊT DE L’EXAMEN COLPOSCOPIQUE
Lors d’une cytologie de haut grade, la valeur prédictive positive de l’examen cytologique
était de 70 % à 95 % (81-84).
Devant un frottis évoquant une lésion de haut grade, ces auteurs ont démontré la très forte
présomption d’une lésion CIN 2 ou 3 ou d’un cancer et la faible prévalence des lésions de
bas grade (20 %). C’est pourquoi ces auteurs n’ont pas préconisé d’assurer une
surveillance cytologique ou de confirmer le résultat du premier frottis par un second. Un
suivi cytologique risque de méconnaître une lésion grave et de la laisser évoluer vers
l’invasion (10, 17).
Toutes les études retenues utilisent l’examen colposcopique comme exploration de
première intention après un frottis évoquant une lésion de haut grade (7, 10, 12, 14, 15, 20,
64, 82, 83, 85-92).
- 101 -
L’absence d’études comparatives sur l’indication ou la non-indication d’un examen
colposcopique devant un frottis évoquant une lésion de haut grade s’explique par un très
fort consensus de la littérature internationale sur l’indication de première intention de
l’examen colposcopique dans une telle situation diagnostique (93).
D’autres explorations n’ont pas leur place en première intention :
• la cervicographie a été proposée comme un examen de dépistage et non de
diagnostic (27) ;
• les biopsies non orientées, aux 4 quadrants, ont une faible valeur diagnostique parce
qu’elles ne sont pas orientées sur les zones les plus pathologiques ; il y a un risque
de méconnaître ou de sous-estimer les lésions (12).
II.
RÉSULTATS DE LA COLPOSCOPIE ET DES BIOPSIES DIRIGÉES
Deux objectifs sont assignés à l’examen colposcopique :
• repérer la lésion et sa topographie ;
• orienter les prélèvements histologiques.
II.1.
Limites des données de la littérature
Les résultats des études publiées dans la littérature étaient variables et difficilement
comparables en raison de plusieurs facteurs :
• la réalisation de la biopsie :
- l’influence de l’expérience du colposcopiste préleveur des biopsies est
rapportée par tous et notamment par Massad (64) pour expliquer
d’importantes variations : les études ne tenaient pas compte du nombre de
biopsies prélevées (moyenne 2,2) en fonction de la surface des lésions, toutes
les études ne différenciaient pas les résultats en fonction de la visibilité de la
zone de jonction (colposcopie non satisfaisante), les critères d’orientation des
biopsies n’étaient pas homogènes ;
• l’absence d’études spécifiquement ciblées sur la cytologie de haut grade ;
• la variabilité de l’examen de référence qui était soit une colposcopie avec biopsie
dirigée, soit une conisation soit une exérèse.
- 102 -
II.2.
Les performances de la colposcopie pour repérer les lésions
Pour le repérage d’une lésion classée haut grade à la suite du frottis, la colposcopie avait
une sensibilité qui va de 80 % à 96 % selon le type d’étude (8, 20, 23, 85).
Pour Higgins, au cours d’un frottis évoquant une lésion de haut grade, la colposcopie
n’était jamais normale. Pour le même auteur, au décours d’une cytologie évoquant une
lésion de haut grade, la colposcopie utilisée comme un outil diagnostique a donné une
impression de bas grade dans 68 % des cas. C’est pour cette raison que la colposcopie ne
doit servir qu’à repérer la lésion qui sera ensuite biopsiée (7) .
Le repérage de la zone de jonction était d’une assez grande variabilité d’un observateur à
l’autre selon l’étude de Hopman. Le taux de concordance des réponses variait de 40 à 80 %
(5).
Dans les cas où la colposcopie n’est pas topographiquement satisfaisante parce qu’elle ne
permet pas d’observer l’intégralité des lésions cervicales, notamment vers le canal
endocervical et qu’il existe une cytologie anormale, a fortiori correspondant à une lésion
de haut grade, les patientes concernées constituent un groupe à très haut risque de lésions
micro-invasives ou invasives : 8,4 % dans les séries de Yandell (89) et Luesley (94). Ceci
justifie le recours à d’autres techniques pour compléter ou remplacer les biopsies
effectuées sous colposcopie.
II.3.
Les performances des biopsies dirigées sous colposcopie
Le second objectif de l’examen colposcopique est de permettre et d’orienter les biopsies. Il
a fait l’objet d'une évaluation dans les mêmes études et plus récemment par des études
comparant le diagnostic par biopsie sous colposcopie au diagnostic final à partir de la pièce
d’électroconisation prélevée immédiatement après les biopsies (7, 64).
La sensibilité des biopsies sous colposcopie était de 73 % à 100 % selon les études et la
spécificité était de 50 % à 79 % (tableau 6).
Pour Higgins, si une lésion de bas grade était retrouvée à la biopsie, dans 23 % cas il
s’agissait d’une lésion CIN 2/3 sur la pièce de résection. Le taux de faux négatifs de la
biopsie sous colposcopie était chiffré à 12 % (biopsie normale alors que l’examen
histologique après résection trouve une CIN 2/3). Pour le même auteur, les performances
diagnostiques étaient d’autant meilleures que la lésion était de haut grade sur la biopsie ;
dans ce cas, 66 % à 93 % des résultats étaient concordants (7).
La comparaison entre le diagnostic histologique sur biopsie par colposcopie et le
diagnostic final obtenu par conisation ou par électrorésection à l’anse diathermique ou par
- 103 -
hystérectomie a donné un taux de concordance allant de 68,5 % à 73 % des cas après un
frottis évoquant une lésion de haut grade (tableau 7).
Le risque de méconnaître une micro-invasion lors des biopsies ponctuelles sous
colposcopie existait dans 0,8 % à 5,5 % des cas selon les auteurs (20, 87). Le risque de
méconnaître une micro-invasion ne semble possible que lorsque la biopsie ramène une
lésion histologique de type CIN 2 ou 3 (87).
III.
CONCLUSIONS
L’analyse de la littérature montre qu’après un frottis évoquant une lésion de haut grade, il
est recommandé de faire un examen colposcopique d’emblée. Il est inutile et dangereux de
refaire un second frottis à cause du risque de méconnaître une lésion plus grave et de la
laisser évoluer vers l’invasion.
L’examen colposcopique permet de repérer les lésions et d’orienter les prélèvements qui
doivent être de bonne qualité.
Lorsque la colposcopie ne permet pas d’observer l’intégralité des lésions cervicales,
notamment vers le canal endocervical, elle est considérée comme non satisfaisante. Chez
ces patientes considérées à haut risque (cytologie de haut grade) une exérèse à visée
diagnostique est indiquée.
Tableau 6. Performances diagnostiques de la colposcopie.
Auteurs
Effectifs
Examen de référence
Sensibilité
Spécificité
Higgins, 1994 (7)
214
Électroconisation
100 %
77 %
Ang, 1995 (87)
242
Électroconisation
73 %
79 %
Massad, 1996 (64)
47
Électroconisation
100 %
75 %
Baldauf, 1997 (20)
567
Conisation, électroconisation, hystérectomie
98 %
50 %
Tableau 7. Taux de concordance entre la biopsie sous colposcopie et l'histologie après résection.
Auteurs
Effectifs
CIN 2/3
Higgins, 1994 (7)
214
71 %
Ang, 1995 (87)
242
68,5 %
Ritter, 1995 (95)
Massad, 1996 (64)
2 472
73 %
47
71 %
Cancer micro-invasif
Cancer invasif
21 %
96 %
- 104 -
Chapitre 5
CONDUITE À TENIR DEVANT UN FROTTIS ÉVOCATEUR D’UNE
LÉSION GLANDULAIRE
Une recherche documentaire complémentaire spécifique a été réalisée pour les lésions glandulaires.
Les termes recherchés dans le titre ou le résumé :
Glandular lesion(s) ou,
Glandular cell(s) ou,
Glandular
ont été croisés aux descripteurs de la pathologie cervicale :
Cervical intraepithelial néoplasia.
18 références ont été obtenues sur MEDLINE, 16 sur EMBASE et 18 sur PASCAL (publications
toutes langues).
Il est important de rappeler d’emblée la statistique présentée par Nieminen (96) sur la diminution de
la mortalité par cancer invasif du col de l’utérus en Finlande. Celle-ci est passée d’une incidence de
15,4 pour 100 000 en 1960 à 2,7 pour 100 000 en 1991. Cette diminution importante et exemplaire
dans le monde ne concerne malheureusement que les carcinomes malpighiens avec une stabilité tout
à fait remarquable de l’adénocarcinome invasif du col de l’utérus au cours des 40 dernières années.
La survenue d’une atypie glandulaire sur les frottis a fait l’objet de peu de publications étant donné
sa rareté. Il faut donc interpréter avec beaucoup de prudence les résultats des études publiées.
La prévalence d’atypies glandulaires a été évaluée par Nasu (97) à 0,13 % des frottis auxquelles il
faut rajouter 1,7 % de frottis évocateur d'une réaction glandulaire atypique (AGUS).
Sur l’étude de Lee, on a noté une incidence d’atypies glandulaires sur 0,26 % des frottis lus (98).
Devant la survenue d’une cytologie glandulaire atypique, la fréquence avec laquelle une lésion
cervicale malpighienne et/ou glandulaire est retrouvée est diversement appréciée dans la littérature
mais justifie une exploration complémentaire.
Ainsi Jackson, sur 29 cas, a retrouvé dans 75 % des cas une dysplasie, qu’elle soit malpighienne ou
glandulaire, dont 45 % de dysplasies glandulaires pures (99).
- 105 -
Goff, en 1992, sur 100 cas a retrouvé 46 % de dysplasies cervicales associant anomalies
malpighiennes et glandulaires (100). Bose sur 44 cas a retrouvé 78 % de dysplasies glandulaires
(101).
Wilbur (102), sur 275 cas, a retrouvé 15 % de dysplasies (102). Lee, sur 74 cas, a retrouvé 57 % de
dysplasies malpighiennes et glandulaires (98), Kennedy, sur 77 cas, 17 % de lésions dysplasiques
dont un cancer invasif de l’endomètre (103).
L’étude de Nasu (97) a différencié plusieurs situations :
• parmi les 241 frottis évocateurs d’une réaction glandulaire cellulaire atypique, 107
présentaient une histologie normale, et 45 % d’entre eux étaient des lésions de l’endocol,
qui comprenaient des cancers invasifs de l’endocol et de l’endomètre ;
• parmi 26 frottis évocateurs d’une lésion de bas grade glandulaire, 10 présentaient une
lésion histologique atypique, malpighienne et glandulaire (soit 40 % de lésions
histologiques) ;
• parmi 18 frottis évocateurs d’une lésion de haut grade glandulaire, 16 présentaient une
lésion histologique, ce qui représentait 80 % de lésions histologiques. La fréquence des
lésions histologiques semblait corrélée à la gravité des anomalies cytologiques dépistées.
La fréquence de lésions histologiques impose, devant une cytologie évocatrice d’une atypie
glandulaire, de rechercher leur preuve histologique par la réalisation d’une colposcopie et d’une
biopsie dirigée afin d’une part, de préciser une fréquente lésion malpighienne associée et d’autre
part, de tenter de déterminer l’existence d’une lésion glandulaire.
La situation vis-à-vis des frottis présentant des atypies glandulaires est bien résumée par Anderson
(104). En effet, la découverte d’une atypie glandulaire pose encore de nombreux problèmes,
notamment devant une colposcopie normale :
• comment pratiquer l’évaluation d’une cytologie évocatrice d’une dysplasie glandulaire ?
• comment diriger une biopsie ?
La sémiologie colposcopique de l’adénocarcinome in situ est peu spécifique : plages acidophiles
irrégulières en territoire glandulaire, dont le diagnostic différentiel reste délicat avec les métaplasies
immatures.
La place du curetage endocervical réalisé en consultation peut se justifier dans la mesure où les
gestes biopsiques dirigés sont peu spécifiques et impossibles dans le canal endocervical. Il n’a de
valeur que si il est positif.
La conisation ne permet pas toujours d’apprécier la réalité de l’extension d’une lésion glandulaire.
En effet, Poynor a retrouvé 40 % de lésions d’adénocarcinome in situ résiduel après conisation dont
- 106 -
les berges étaient in sano (105). Judith Wolf a retrouvé dans la même situation 33 % de lésions
résiduelles après conisation in sano (106). Im a retrouvé également 44 % de lésions résiduelles
après conisation (107).
CONCLUSIONS
L’analyse de la littérature montre qu’une cytologie évocatrice d’une atypie glandulaire impose de
rechercher la preuve histologique.
Le dépistage des lésions glandulaires est très difficile, mais la survenue d’une atypie glandulaire
doit conduire à la réalisation d’une colposcopie avec biopsie dirigée sur les aspects lésionnels les
plus atypiques associée à un curetage de l’endocol.
La normalité de ce bilan diagnostique peut malgré tout conduire, dans l’état actuel de nos
connaissances, à la réalisation d’un geste histologique diagnostique sous la forme d’une résection
cervicale associée à un curetage de l’endocol et de l’endomètre, dont l’analyse histologique devra
guider l’attitude thérapeutique ultérieure.
- 107 -
Chapitre 6
CERVICO-UTÉRIN ANORMAL DANS CERTAINES SITUATIONS
PARTICULIÈRES
I.
CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Une recherche documentaire complémentaire spécifique a été réalisée.
Le descripteur Pregnancy a été croisé aux descripteurs de la pathologie cervicale.
I.1.
Le frottis cervico-utérin au cours de la grossesse
Près de 5 % des frottis prélevés au cours de la grossesse ont révélé des anomalies (108,
109). Au cours de la grossesse, le frottis cervical ne permet pas toujours d’établir un
diagnostic lésionnel précis. La concordance cyto-histologique variait selon les auteurs
entre 52 % et 86 % (108, 110, 111). Cette concordance était généralement meilleure pour
les CIN de haut grade et les cancers que pour les CIN de bas grade (108, 110, 112). En cas
de frottis évoquant une lésion intra-épithéliale de bas grade, une CIN de haut grade ou un
cancer a été diagnostiqué dans 25 à 64 % des cas (108, 110, 112).
Toutefois, la fiabilité de la cytologie ne semblait pas significativement modifiée au cours
de la grossesse (110), malgré des difficultés spécifiques dues à la présence de cellules
déciduales, de cellules trophoblastiques ou à la réaction d'Aria Stella (113).
I.2.
La colposcopie chez la femme enceinte
L'augmentation de la taille et du nombre des vaisseaux, l’hyperplasie de la muqueuse
endocervicale, la transformation déciduale du chorion et l’intensité de la réaction
acidophile modifient parfois considérablement les aspects colposcopiques chez la femme
enceinte. L’apparence des épithéliums métaplasiques immatures et des néoplasies
cervicales intra-épithéliales tend à s’uniformiser, rendant difficile la distinction entre les
lésions bénignes et les CIN, mais globalement la concordance entre l’impression
colposcopique et le diagnostic histologique variait entre 72 % et 93 % (110, 114, 115). Au
- 108 -
cours de la grossesse, l’impression colposcopique était plus fréquemment surestimée que
chez les femmes non enceintes, mais les différences n’ont pas été significatives (110).
L’impression colposcopique des CIN de haut grade était plus fiable que celle des CIN de
bas grade (110, 114-116). Près d’un tiers des cancers invasifs ou micro-invasifs survenant
chez la femme enceinte étaient méconnus à la colposcopie durant la grossesse (108, 112,
114, 116-121). Cette proportion élevée justifie la pratique de biopsies dirigées.
I.3.
La biopsie dirigée sous contrôle colposcopique
Elle constitue le moyen d’évaluation le plus précis du frottis cervico-utérin anormal chez la
femme enceinte. Les risques de complications notamment hémorragiques dues à la biopsie
variaient entre 0,6 et 5 % (110, 112, 116).
La concordance diagnostique entre la biopsie dirigée faite au cours de la grossesse et le
diagnostic final variait selon les auteurs entre 43 et 95 % (110, 114-116). Entre 4 et 22 %
des CIN de haut grade sont sous-estimées ou méconnues à la biopsie dirigée faite pendant
la grossesse (110, 115, 118). Cela peut s’expliquer par une mauvaise localisation de la
biopsie, une erreur d’interprétation anatomo-pathologique ou la progression spontanée de
la lésion au cours de la grossesse et du post-partum immédiat. À l’inverse entre 10 et 20 %
des CIN diagnostiquées par biopsie pendant la grossesse présentaient sur un prélèvement
effectué en post-partum un grade histologique moins sévère (108, 110, 112, 114, 115).
Cela peut s’expliquer par l’ablation au moins partielle de la lésion par la biopsie ou par une
régression survenant au cours des phénomènes de réparation du tissu cervical après
l’accouchement.
Chez les patientes avec une CIN confirmée par la biopsie, un contrôle cyto-colposcopique
a été recommandé à 6-7 mois de grossesse. Une nouvelle biopsie dirigée est justifiée en cas
d’aggravation du résultat cytologique ou de l’aspect colposcopique. L’indication du
traitement repose sur les résultats de la nouvelle évaluation cyto-colpo-histologique faite
entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement.
I.4.
La conisation
Elle est exceptionnellement nécessaire pendant la grossesse. Certains auteurs l’ont réalisée
pendant le premier ou le deuxième trimestre de la grossesse chez les patientes présentant
un frottis évocateur d’une lésion de haut grade ou d’un cancer lorsque la colposcopie
n’était pas satisfaisante (110, 112, 116). Ces indications étaient très rares. Les conisations
sont dans 68 % des cas en limite non saine dont 9 sur les 11 femmes avec effectivement
- 109 -
I.5.
des lésions persistantes au contrôle du post-partum (112) ; les conisations peuvent se
compliquer d’avortement ou d’accouchement prématuré (116).
Conclusions
L’évaluation des anomalies cytologiques des femmes enceintes par une simple répétition
des frottis apparaît insuffisante, en raison de la trop faible concordance cyto-histologique.
Dans la grande majorité des cas, le traitement peut être différé après l’accouchement pour
le réaliser dans les meilleures conditions.
Chez les patientes avec une CIN confirmée par la biopsie, un contrôle cyto-colposcopique
est recommandé à 6-7 mois de grossesse. Une nouvelle biopsie dirigée est justifiée en cas
d’aggravation du résultat cytologique ou de l’aspect colposcopique.
L’indication du traitement des lésions repose sur les résultats de la réévaluation cytocolpo-histologique faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement.
La conisation est exceptionnellement nécessaire pendant la grossesse : elle est indiquée au
cours du premier ou deuxième trimestre, devant un frottis évocateur d’une lésion de haut
grade ou d’un cancer avec une colposcopie non satisfaisante.
II.
APRÈS LA MÉNOPAUSE
Le descripteur Menopause a été croisé aux descripteurs de la pathologie cervicale.
II.1.
Les modifications liées à la ménopause
La ménopause modifie l’aspect du col et du vagin qui s’atrophient. Anatomiquement, le
col utérin se rétracte. Son orifice externe diminue de diamètre, devient punctiforme et peut
même disparaître. La zone de jonction entre l’épithélium cylindrique et pavimenteux
devient endo-cervicale. Après 45 ans, 30 % seulement des femmes ont une jonction
parfaitement visible (122).
L’épithélium pavimenteux est atrophique, fragile, mince, pâle et immature. Il ne possède
plus que les couches basales. Sa charge glycogénique est diminuée, rendant le test au
Lugol d’interprétation plus difficile. Une vaginite atrophique peut gêner l’interprétation du
frottis. L’épithélium cylindrique perd son relief et peut se confondre avec l’épithélium
malpighien qui l’entoure. La vascularisation du chorion est diminuée et l’épithélium
glandulaire est plus pâle et très fragile.
- 110 -
II.2.
La sténose de l’orifice externe du col utérin et la situation endocervicale de la jonction sont
les deux caractéristiques du col utérin à la ménopause. Les lésions sont donc presque
toujours endocervicales dans cette tranche d’âge et leur visualisation est difficile.
Les pathologies cervicales de la ménopause
Histologiquement, les néoplasies intra-épithéliales (dysplasies) sont moins fréquentes après
la ménopause et semblent diminuer au cours des dernières années.
Tableau 8. Répartition des dysplasies selon l'âge d'après Body, 1993 (123).
< 20 ans
2,2 %
< 25 ans
5,4 %
De 25 à 34 ans
37,9 %
De 35 à 44 ans
38,6 %
De 45 à 54 ans
12,7 %
De 55 à 64 ans
3,5 %
> 64 ans
1,9 %
18,1 % péri et postménopausiques
Les cancers invasifs sont plus fréquents après la ménopause : 55 % des femmes atteintes
d’un cancer invasif avaient 50 ans ou plus (124).
II.3.
Conduite à tenir devant un frottis anormal après la ménopause
1. La découverte d’un frottis anormal nécessite toujours un examen clinique à la recherche
d’un prolapsus, d’un polype, d’une tumeur vaginale ou cervicale qui sera biopsiée.
2. La colposcopie reste l’examen clé mais l’atrophie ménopausique rend nécessaire une
préparation œ strogénique pour tenter de réaliser une colposcopie dans de meilleures
conditions. On a recours à des œ strogènes à action rapide intense et rapidement
réversible, 7 à 10 jours avant l’examen, par voie générale ou locale (123, 125, 126).
Malgré une préparation œ strogénique correcte, la colposcopie peut être mise en défaut
du fait de la sténose cervicale, de l’ascension de la jonction et de la localisation
endocervicale des lésions (127). Cependant, malgré ses imperfections, la colposcopie
reste l’examen primordial devant un frottis anormal chez la femme ménopausée et
Crichton a rapporté 50 % de colposcopies satisfaisantes après 55 ans (128).
3. Les autres méthodes d’exploration de l’endocol
En cas de colposcopie non satisfaisante, il est possible d’avoir recours à d’autres
méthodes d’exploration de l’endocol : dilatation cervicale, microcolpohystéroscopie et
curetage de l’endocol.
- 111 -
• la dilatation cervicale par LAMICEL® et DILAPAN®, laissés en place quelques
heures dans le canal cervical, a été prônée pour rendre la colposcopie satisfaisante
(123). Johnson, en 1996, après 5 ans d’utilisation, pensait qu’il faut abandonner cette
technique car il est impossible d’assurer la surveillance du col par la suite (129) ;
• la microcolpohystéroscopie pourrait trouver là une de ses indications. Cependant, la
sténose cervicale fréquente gêne beaucoup le passage de l’optique (122). Cette
technique est très peu répandue ;
• le curetage d’endocol à la curette de KERVOKIAN (130, 131) est largement utilisé
en Amérique du Nord ;
Si dans de rares cas, le curetage peut diminuer le nombre de conisations
diagnostiques (89) et même faire le diagnostic de cancer invasif, il reste en France un
examen très discuté et peu utilisé (130).
• la conisation diagnostique ou la résection à l’anse reste indiquée le plus souvent en
cas de colposcopie non satisfaisante après la ménopause ou en cas de discordance
entre les différentes explorations (cytologie, colposcopie, histologie). Elle apporte un
Le taux de conisations diagnostiques est très variable après la ménopause; il varie
dans la littérature entre 20 % (128) et 71 % (132).
FROTTIS ANORMAL
APRÈS LA MÉNOPAUSE
EXAMEN CLINIQUE
COLPOSCOPIE APRÈS
PRÉPARATION Œ STROGÉNIQUE
Satisfaisante
Non satisfaisante
Microcolpohystéroscopie ?
Curetage endocol ?
Attitude identique
à avant la ménopause
Conisation
diagnostique
- 112 -
Figure 2. Conduite à tenir devant un frottis anormal après la ménopause.
II.4.
Conclusions
La découverte d’un frottis anormal après la ménopause nécessite d’abord un examen
clinique. La colposcopie après une préparation œ strogénique de 7 à 10 jours est l’examen
de référence. Si la colposcopie n’est pas satisfaisante du fait d’une sténose de l’orifice
cervical ou d’une zone de jonction endocervicale non visible, une conisation diagnostique
est indiquée.
III.
CHEZ UNE PATIENTE SÉROPOSITIVE POUR LE VIH
Les descripteurs : Acquired immunodeficiency syndrome ou, HIV ou, Immune deficiency
ou,Human immunodeficiency virus, ont été associés aux descripteurs de la pathologie
cervicale.
Entre 19 à 50 % des patientes séropositives pour le VIH présentaient une infection à
papillomavirus du col utérin associée à une dysplasie (133-136). Le risque de CIN du col
était 3,7 à 5 fois plus élevé chez les femmes VIH positives que chez les femmes VIH
négatives (134, 137). L’augmentation du risque d’anomalies cytologiques et de CIN chez
les femmes VIH positives était très fortement corrélée à l’intensité du déficit immunitaire
(CD4 < 200) (136, 138, 139).
Chez les femmes VIH positives, la sensibilité du frottis variait entre 57 % et 81 % (135,
140, 141). La spécificité est de 87 % (141) et la valeur prédictive positive variait de 14 % à
38 % (134, 138). Les discordances cyto-histologiques n’étaient pas plus fréquentes chez
les femmes VIH positives par rapport au témoins VIH négatifs (140, 142). La fréquence de
la progression ou de la persistance des anomalies cytologiques justifiaient une colposcopie
systématique (143).
La corrélation entre l’analyse histologique de la biopsie dirigée et de la pièce de conisation
n'était pas modifiée chez les femmes VIH positives par rapport aux femmes VIH négatives.
Compte tenu de la fréquence des CIN chez les femmes VIH positives et de la corrélation
histologie et cytologie imparfaite, il faut recommander une colposcopie systématique
devant toute anomalie cytologique chez les femmes VIH positives. Ceci est
particulièrement nécessaire en cas d’immunodéficience ou de lésions génitales externes.
- 113 -
L’état actuel des connaissances ne permet pas de faire des recommandations concernant le
suivi de ces patientes.
- 114 -
RÉFÉRENCES
1. De Vathaire F, Koscielny S, Rezvani A, Laplanche A, Esteve J, Ferlay J.
Corps de l’utérus (CIM9=182).
In: Statistiques de santé. Estimation de l'incidence des cancers en France 1983-1987. Paris: INSERM ; 1996. p.60-3.
2. Weidmann C, Schaffer P, Hedelin G, Arveux P, Chaplain G, Exbrayat C, et al.
L'incidence du cancer du col de l'utérus régresse régulièrement en France.
BEH 1998; 5: 17-20.
3. Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale.
Paris: ANDEM; 1997.
4. Coupez F.
Analyse et synthèse.
In: Initiation à la colposcopie. Paris: Masson; 1990. p. 119-22.
5. Hopman EH, Voorhorst FJ, Kenemans P, Meyer CJLM, Helmerhorst TJM.
Observer agreement on interpreting colposcopic images of CIN.
6. Sellors JW, Nieminen P, Vesterinen E, Paavonen J.
Observer variability in the scoring of colpophotographs.
7. Higgins RV, Hall JB, McGee JA, Laurent S, Alvarez RD, Partridge EE.
Appraisal of the modalities used to evaluate an initial abnormal Papanicolaou smear.
8. Benedet JL, Anderson GH, Matisic JP, Miller DM.
A quality-control program for colposcopic practice.
9. Tritz DM, Weeks JA, Spires SE, Sattich M, Banks H, Cibull ML, et al.
Etiologies for non-correlating cervical cytologies and biopsies.
Am J Clin Pathol 1995; 103: 594-7.
10. Hellberg D, Nilsson S, Valentin J.
Positive cervical smear with subsequent normal colposcopy and histology. Frequency of CIN in a long-term follow-up.
Gynecol Oncol 1994; 53: 148-51.
11. Nuovo J, Kreiter L.
Frequency of nondiagnostic findings on colposcopy : implications for management.
J Am Board Fam Pract 1993; 6: 209-14.
12. Kierkegaard O, Byrjalsen C, Frandsen KH, Hansen KC, Frydenberg M.
Diagnostic accuracy of cytology and colposcopy in cervical squamous intraepithelial lesions.
Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 648-51.
13. Sidawy MK, Siriaunkgul S, Frost AR.
Retrospective analysis of non-correlating cervical smears and colposcopically directed biopsies.
- 115 -
14. Mayeaux EJ, Harper MB, Abreo F, Pope JB, Phillips GS.
A comparison of the reliability of repeat cervical smears and colposcopy in patients with abnormal cervical cytology.
J Fam Pract 1995; 40: 57-62.
15. Chenoy R, Manohar S, Redman CWE, Luesley DM.
Cervical cytologic abnormalities and negative colposcopy : histologic assessment.
16. Byrne P, Jordan J, William D, Woodman C.
Importance of negative result of cervical biopsy directed by colposcopy.
BMJ 1988; 296: 172.
17. Slawson DC, Bennett JH, Simon LJ, Herman JM.
Should all women with cervical atypia be referred for colposcopy : a HARNET study.
J Fam Pract 1994; 38: 387-92.
18. Cartier R, Cartier I.
Dysplasies de l'épithelium pavimenteux. III. Biopsies et prélèvements chirurgicaux : problèmes techniques.
In: Colposcopie pratique. 3e ed. Paris: Laboratoire Cartier; 1993. p. 145-164.
19. Blanc B, Benmoura D.
Technique de colposcopie.
In: Colposcopie et pathologie génitale. Paris: Arnette; 1993. p. 7-23.
20. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E.
An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy.
21. Buxton EJ, Luesley DM, Shafi MI, Rollason M.
Colposcopically directed punch biopsy : a potentially misleading investigation.
Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 1273-6.
22. Chen RJ, Chang DY, Yen ML, Lee EF, Chow SN, Huang SC, et al.
Independent clinical factors which correlate with failures in diagnosing early cervical cancer.
Gynecol Oncol 1995; 58: 356-61.
23. Benedet JL, Anderson GH, Boyes DA.
Colposcopic accuracy in the diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix.
24. Guerra R, Guida G, Falco P, Gabrielli S, Martinelli GN, Bovicelli L.
Microcolposcopic topographic endocervical assessment before excisional treatment of cervical intraepithelial neoplasia.
25. Ferenczy A.
Endocervical curettage has no place in the routine management of women with cervical intraepithelial neoplasia :
debate.
Clin Obstet Gynecol 1995; 38: 644-8.
26. Krebs HB, Wheelock JB, Hurt WG.
Positive endocervical curettage in patients with satisfactory and unsatisfactory colposcopy : clinical implications.
27. Baldauf JJ, Dreyfus M, Lehmann M, Ritter J, Philippe E.
Cervical cancer screening with cervicography and cytology.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 33-9.
- 116 -
28. Roman A, Fife KH.
Human papillomavirus : are we ready to type?
Clin Microbiol Rev 1989; 2: 166-90.
29. Orth G, Croissant O.
Papillomavirus et cancer humain.
Bull Inst Pasteur 1988; 86: 297-315.
30. Zur Hausen H.
Papillomavirus in anogenital cancer as a model to understand the role of viruses in human cancers.
Cancer Res 1989; 49: 4677-81.
31. Schiffman MH, Kiviat NB, Burk RD, Shah KV, Daniel RW, Lewis R, et al.
Accuracy and interlaboratory reliability of human papillomavirus DNA testing by hybrid capture.
J Clin Microbiol 1995; 33: 545-50.
32. Campion MJ.
Cinical manifestations and natural history of genital human papillomavirus infection.
Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14: 363-88.
33. Greenberg H, Mann WJ, Chumas J, Zuna R, Patsner B, Loesch M, et al.
Cervical and vaginal pathology in women with vulvar condylomata.
J Reprod Med 1987; 32: 801-4.
34. Bar-Am A, Niv J, Jaffo A, Peyser RM.
Prevalence of human papillomavirus infection and HPV DNA among male partners of israeli women with genital
premalignant and human papillomavirus lesions.
Isr J Med Sci 1995; 31: 349-52.
35. Barrasso R, de Brux J.
Lésions génitales masculines à papillomavirus. III. Indications à la thérapeutique par laser et résultats de son
application.
Gynécologie 1987; 38: 360-5.
36. Krebs HB, Schneider V.
Human papillomavirus-associated lesions of the penis : colposcopy, cytology, and histology.
Obstet Gynecol 1987; 70: 299-304.
37. Rosemberg SK, Greenberg MD, Reid R.
Sexually transmitted papillomaviral infection in men.
38. Taylor RR, Guerrieri JP, Nash JD, Henry MR, O'Connor DM.
Atypical cervical cytology. Colposcopic follow-up using the Bethesda system.
J Reprod Med 1993; 38: 443-7.
39. Shafi MI.
Management of women with mild dyskaryosis. Cytological surveillance avoids overtreatment.
BMJ 1994; 309: 590-1.
40. Pearlstone AC, Grigsby PW, Mutch DG.
High rates of atypical cervical cytology : occurrence and clinical significance.
41. Di Bonito L, Falconieri G, Tomasic G, Colautti I, Bonifacio D, Dudine S.
Cervical cytopathology. An evaluation of its accuracy based on cytohistologic comparison.
Cancer 1993; 72: 3002-6.
- 117 -
42. Widra EA, Dookhan D, Jordan A, McCue P, Bibbo M, Dunton CJ, et al.
Evaluation of the atypical cytologic smear. Validity of the 1991 Bethesda system.
J Reprod Med 1994; 39: 682-4.
44. Lonky NM, Navarre GL, Saunders S, Sadeghi M, Wolde-Tsadik G.
Low-grade Papanicolaou smears and the Bethesda system : a prospective cytohistopathologic analysis.
45. Jones MH, Jenkins D, Cuzick J, Wolfendale MR, Jones JJ, Balogun-Lynch C, et al.
Mild cervical dyskaryosis : safety of cytological surveillance.
Lancet 1992; 339: 1440-3.
46. Anderson DJ, Flannelly GM, Kitchener HC, Fisher PM, Mann EM, Campbell MK, et al.
Mild and moderate dyskaryosis : can women be selected for colposcopy on the basis of social criteria ?
BMJ 1992; 305: 84-7.
47. Regi A, Krishnaswami H, Jairaj P, Seshadri L.
Management of patients with mildly dysplastic cervical smears.
J Reprod Med 1994; 39: 455-8.
48. Hall S, Wu TC, Soudi N, Sherman ME.
Low-grade squamous intraepithelial lesions : cytologic predictors of biopsy confirmation.
49. Parazzini F, Sideri M, Restelli S, Schettino F, Chatenoud L, Crosignani PG.
Determinants of high-grade dysplasia among women with mild dyskaryosis on cervical smear.
50. Roland PY, Naumann RW, Alvarez RD, Kilgore LC, Partridge EE.
A decision analysis of practice patterns used in evaluating and treating abnormal Pap smears.
51. Jones BA, Novis DA.
Cervical biopsy - cytology correlation. A College of American Pathologists Q-probes study of 22 439 correlations in
348 laboratories.
Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 523-31.
52. Montz FJ, Monk BJ, McCabe, Fowler J, Nguyen L.
Natural history of the minimally abnormal Papanicolaou smear.
53. Robertson JH, Woodend BE, Crozier EH, Hutchinson J.
Risk of cervical cancer associated with mild dyskaryosis.
BMJ 1988; 297: 18-21.
54. Fletcher A, Metaxas N, Grubb C, Chamberlain J.
Four and a half year follow up of women with dyskaryotic cervical smears.
BMJ 1990; 301: 641-4.
55. Giles JA, Deery A, Crow J, Walker P.
The accuracy of repeat cytology in women with mildly dyskaryotic smears.
Br J Obst Gynaecol 1989; 96: 1067-70.
- 118 -
56. Flannelly G, Anderson D, Kitchener HC, Mann EMF, Campbell M, Fisher P, et al.
Management of women with mild and moderate cervical dyskaryosis.
BMJ 1994; 308: 1399-403.
57. Nasiell K, Roger V, Nasiell M.
Behavior of mild cervical dysplasia during long-term follow-up.
58. Kirby AJ, Spiegelhalter DJ, Day NE, Fenton L, Swanson K, Mann EM, et al.
Conservative treatment of mild / moderate cervical dyskaryosis : long-term outcome.
Lancet 1992; 339: 828-31.
59. Cooper P, Kirby AJ, Spiegelhalter DJ, Whitehead AL, Patterson A.
Management of women with a cervical smear showing a mild degree of dyskaryosis : a review of policy.
60. Bishop JW, Hartinger JS, Pawlick GF.
Time interval effect on repeat cervical smear results.
Acta Cytol 1997; 41: 269-76.
61. Herbert A, Gregory M, Wagstaff HF.
Follow up of women with a history of mildly abnormal cervical smears which have returned to normal without
treatment.
62. Sherlaw-Johnson C, Gallivan S, Jenkins D, Jones MH.
Cytological screening and management of abnormalities in prevention of cervical cancer : an overview with stochastic
modelling.
J Clin Pathol 1994; 47: 430-5.
63. Shafi MI, Luesley DM.
Management of low grade lesions : follow-up or treat?
Bailliere's Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 121-31.
64. Massad LS, Halperin CJ, Bitterman P.
Correlation between colposcopically directed biopsy and cervical loop excision.
65. Jenkins D, Tay SK.
Management of mildly abnormal cervical smears.
Lancet 1987; 1: 748-9.
66. Spitzer M, Krumholz BA, Chernys AE, Seltzer V, Lightman AR.
Comparative utility of repeat Papanicolaou smears, cervicography, and colposcopy in the evaluation of atypical
Papanicolaou smears.
67. Jones DED, Creasman WT, Dombroski RA, Lentz SS, Waeltz JL.
Evaluation of the atypical Pap smear.
Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 544-9.
68. Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH.
Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. The 1992 National Cancer Institute Workshop.
JAMA 1994; 271: 1866-9.
- 119 -
69. Miller AB, Anderson G, Brisson J, Laidlaw, J, Le Pitre N, Malcomson P, et al.
Report of a national workshop on screening for cancer of the cervix.
Can Med Assoc J 1991; 145: 1301-25.
70. Bergeron C, Barrasso R, Beaudenon S, Flamant P, Croissant O, Orth G.
Human papillomaviruses associated with cervical intraepithelial neoplasia. Great diversity and distinct distribution in
low- and high-grade lesions.
Am J Surg Pathol 1992; 16: 641-9.
71. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM, et al.
A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection.
N Engl J Med 1992; 327: 1272-8.
72. Lorincz AT, Reid R, Jenson B, Greenberg MD, Lancaster W, Kurman RJ.
Human papillomavirus infection of the cervix: relative risk associations of 15 common anogenital types.
73. Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, Glass AG, Cadell DM, Rush BB, et al.
Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia.
J Natl Cancer Inst 1993; 85: 958-64.
74. Gaarenstroom KN, Melkert P, Walboomers JMM, Van Den Brule AJC, Van Bommel PFJ, Meyer CLJM, et
al.
Human papillomavirus DNA and genotypes : prognostic factors for progression of cervical intraepithelial neoplasia.
75. Cox JT, Lorincz AT, Schiffman MH, Sherman ME, Cullen A, Kurman RJ.
Human papillomavirus testing by hybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosis of
atypical squamous cells of undetermined significance.
76. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, Wright TC, Richart RM.
Diagnostic performance of hybrid capture human papillomavirus deoxyribonucleic acid assay combined with liquidbased cytologic study.
77. Hall S, Lorincz A, Shah F, Sherman ME, Abbas F, Paull G, et al.
Human papillomavirus DNA detection in cervical specimens by hybrid capture : correlation with cytologic and
histologic diagnoses of squamous intraepithelial lesions of the cervix.
78. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW.
An evaluation of human papillomavirus testing for intermediate- and high-risk types as triage before colposcopy.
79. Schneider A, Zahm DM, Kirchmayr R, Schneider VL.
Screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3 : validity of cytologic study, cervicography, and human
papillomavirus detection.
80. Smits HL, Bollen LJM, Tjong-A-Hung SP, Vonk J, Van Der Velden J, Ten Kate FJ, et al.
Intermethod variation in detection of human papillomavirus DNA in cervical smears.
81. Tabbara S, Saleh ADM, Andersen WA, Barber SR, Taylor PT, Crum CP.
The Bethesda classification for squamous intraepithelial lesions : histologic, cytologic, and viral correlates.
- 120 -
82. Al-Nafussi AI, Colquhoun MK, Williams ARW.
Accuracy of cervical smears in predicting the grades of cervical intraepithelial neoplasia.
83. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P.
Meta-analysis of Pap test accuracy.
Am J Epidemiol 1995; 141: 680-9.
84. Sherman ME, Paull G.
Vaginal intraepithelial neoplasia. Reproducibility of pathologic diagnosis and correlation of smears and biopsies.
Acta Cytol 1993; 37: 699-704.
85. Mitchell H.
Consistency of reporting endocervical cells. An intralaboratory and interlaboratory assessment.
Acta Cytol 1994; 38: 310-4.
86. Oyesanya OA, Amerasinghe C, Manning EAD.
A comparison between loop diathermy conization and cold-knife conization for management of cervical dysplasia
associated with unsatisfactory colposcopy.
87. Ang MS, Kaufman RH, Adam E, Riddle G, Irwin JF, Reeves KO, et al.
Colposcopically directed biopsy and loop excision of the transformation zone. Comparison of histologic findings.
J Reprod Med 1995; 40: 167-70.
88. Ferenczy A.
Management of the patient with an abnormal Papanicolaou test. Recent developments.
89. Yandell RB, Hannigan EV, Dinh TV, Buchanan VS.
Avoiding conization for inadequate colposcopy : suggestions for conservative therapy.
J Reprod Med 1996; 41: 135-9.
90. Alvarez RD, Helm CW, Edwards RP, Naumann RW, Partridge EE, Shingleton HM, et al.
Prospective randomized trial of LLETZ versus laser ablation in patients with cervical intraepithelial neoplasia.
91. Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, Edwards RP, Partridge EE, Helm CW, et al.
LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization.
92. Spires SE, Banks ER, Weeks JA, Banks HW, Davey DD.
Assessment of cervicovaginal smear adequacy. The Bethesda system guidelines and reproducibility.
Am J Clin Pathol 1994; 102: 354-9.
93. Towler BP, Irwig LM, Shelley JM.
The adequacy of management of women with CIN 2 and CIN 3 Pap smear abnormalities.
Med J Aust 1993; 159: 523-8.
94. Luesley DM, Wade-Evans T, Jorday JA, Woodman CBJ.
Negative cone biopsies after colposcopy and their prediction.
Br J Obstet Gynecol 1987; 94: 895-900.
95. Ritter J, Baldauf JJ, Dreyfus M.
Colposcopie.
In: Tournaire M, éditeur. Mises à jour en gynécologie et obstétrique. Paris: Collège National de Gynécologie et
d'Obstétrique; 1995. p. 237-262.
- 121 -
96. Nieminen P, Kallio M, Hakama M.
The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri.
Obstet Gynecol 1995; 85: 1017-21.
97. Nasu I, Meurer W, Fu YS.
Endocervical glandular atypia and adenocarcinoma : a correlation of cytology and histology.
Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 208-18.
98. Lee KR, Manna EA.
Diagnostic accuracy of cervical smears with atypical glandular cells.
Mod Pathol 1995; 8: 42A.
99. Jackson SR, Hollingworth TA, Anderson MC, Johnson J, Hammond RH.
Glandular lesions of the cervix. Cytological and histological correlation.
100. Goff BA, Atanasoff P, Brown E, Muntz HG, Bell DA, Rice LW, et al.
Endocervical glandular atypia in Papanicolaou smears.
101. Bose S, Kannan V, Kline TS.
Abnormal endocervical cells. Really abnormal ? Really endocervical ?
Am J Clin Pathol 1994; 101: 708-13.
102. Wilbur DC, Cibas ES, Merritt S, James LP, Berger BM, Bonfiglio TA.
ThinPrep processor. Clinical trials demonstrate an increased detection rate of abnormal cervical cytologic specimens.
Am J Clin Pathol 1994; 101: 209-14.
103. Kennedy AW, Salmieri SS, Wirth SL, Biscotti CV, Tuason LJ, Travarca MJ.
Results of the clinical evaluation of atypical glandular cells of undetermined significance (AGCUS) detected on
cervical cytology screening.
104. Anderson MC.
Glandular lesions of the cervix: diagnostic and therapeutic dilemmas.
Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 105-19.
105. Poynor EA, Barakat RR, Hoskins WJ.
Management and follow-up of patients with adenocarcinoma in situ of the uterine cervix.
Gynecol Oncol 1995; 57: 158-64.
106. Wolf JK, Levenback C, Malpica A, Morris M, Burke T, Mitchell MF, et al.
Adenocarcinoma in situ of the cervix : significance of cone biopsy margins.
107. Im DD, Duska LR, Rosenshein NB.
Adequacy of conization margins in adenocarcinoma in situ of the cervix as a predictor of residual disease.
Gynecol Oncol 1995; 59: 179-82.
108. Hellberg D, Axelsson O, Gad A, Nilsson S.
Conservative management of the abnormal smear during pregnacy. A long term follow-up.
109. Kaminski PF, Lyon DS, Sorosky JI, Wheelock JB, Podczaski ES.
Significance of atypical cervical cytology in pregnancy.
Am J Perinatol 1992; 9: 340-3.
- 122 -
Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy : a cohort study.
111. Kashimura M, Matsuura Y, Shinohara M, Baba S, Obara K, Fujiwara H, et al.
Comparative study of cytology and punch biopsy in cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. A preliminary
report.
Acta Cytol 1991; 35: 100-4.
112. LaPolla JP, O'Neill C, Wetrich D.
Colposcopic management of abnormal cervical cytology in pregnancy.
J Reprod Med 1988; 33: 301-6.
113. Pisharodi LR, Jovanoska S.
Spectrum of cytologic changes in pregnancy. A review of 100 abnormal cervicovaginal smears with emphasis on
diagnostic pitfalls.
Acta Cytol 1995; 39: 905-8.
114. Benedet JL, Selke PA, Nickerson KG.
Colposcopic evaluation of abnormal Papanicolaou smears in pregnancy.
115. Lundvall L.
Comparison between abnormal cytology, colposcopy and histopathology during pregnancy.
116. Economos K, Veridiano NP, Delke I, Collado ML, Tancer ML.
Abnormal cervical cytology in pregnancy : a 17-year experience.
117. Nahhas WA, Clark MA, Brown M.
"Abnormal" Papanicolaou smears and colposcopy in pregnancy : ante- and post-partum findings.
118. Ueki M, Ueda M, Kumagai K, Okamoto Y, Noda S, Matsuoka M, et al.
Cervical cytology and conservative management of cervical neoplasias during pregnancy.
119. Madej JG, Szczudrawa A, Pitynski K.
Colposcopy findings of CIN and cancer-like lesions of the cervix in pregnancy.
Clin Exp Obst Gyn 1992; 19: 168-75.
120. Bakri YN, Akhtar M, Al-Amri A.
Carcinoma of the cervix in a pregnant woman with negative Pap smears and colposcopic examination.
121. Giuntoli R, Tien Yeh I, Bhuett N, Chu W, Van Leewen K, Van Der Lans P.
Conservative management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy.
122. Mergui JL.
Modifications cliniques du col et du vagin.
Lettre Gynécol 1988; 92: 14-5.
123. Body G, Descamp P, Fetissof F, Fignon A, Jourdan ML, Sam-Giao M, et al.
Néoplasies intra-épithéliales du col.
Encycl Méd Chir - Gynécologie 1993; 597-A-10: 29P.
- 123 -
124. Anderson GH, Benedet JL, Le Riche JC, Matis JP, Thompson JE.
Invasive cancer of the cervix in British Columbia : a review of the demography and screening histories of 437 cases
seen from 1985-1988.
125. Blanc JL, Boubli L.
Colposcopie.
In: Gynécologie Paris: Pradel Éd ; 1988. p. 23.
126. Sopena-Bonnet B.
Bilan colposcopique chez la femme en période de péri ou post-ménopause.
Reprod Hum Hormones 1991; 4: 241-3.
127. Beuret T.
Aspects colposcopiques et microcolposcopiques du col, du vagin et de la vulve.
Lettre Gynécol 1988; 92: 15.
128. Crichton F, Duncan ID.
Colposcopy in the older women : is it useful ?
Cervix Lower Female Genital Tract 1992; 10: 45-50.
129. Johnson N, Brady J.
Dilating the cervix medically to overcome an unsatisfactory colposcopy : 5 year follow up.
Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1996; 69: 125-7.
130. Bergeron C.
Le curetage endocervical. Son utilité dans le bilan colposcopique d'une patiente ayant un frottis cervico-vaginal
anormal.
J Gynécol Obstét Biol Reprod (Paris) 1990; 19: 989-94.
131. Dreyfus M, Baldauf JJ, Ritter J.
Diagnostic value of endocervical curettage during colposcopy.
132. Toplis PJ, Casemore V, Hallam N, Charnock M.
Evaluation of colposcopy in the postmenopausal woman.
133. Branca M, Delfino A, Rossi E, Giacomini G, Leoncini L, Riti MG, et al.
Cervical intraepithelial neoplasia and human papillomavirus related lesions of the genital tract in HIV positive and
negative women.
Eur J Gynaecol Oncol 1995; 16: 410-7.
134. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N, et al.
Significance of mild cytologic atypia in women infected with human immunodeficiency virus.
135. Korn AP, Autry M, DeRemer PA, Tan W.
Sensitivity of the Papanicolaou smear in human immunodeficiency virus-infected women.
136. Schäfer A, Friedmann W, Mielke M, Schwartländer B, Koch MA.
The increased frequency of cervical dysplasia-neoplasia in women infected with the human immunodeficiency virus is
related to the degree of immunosuppression.
- 124 -
137. Mandelblatt JS, Fahs M, Garibaldi K, Senie RT, Peterson HB.
Association between HIV infection and cervical neoplasia : implications for clinical care of women at risk for both
conditions.
AIDS 1992; 6: 173-8.
138. Smith JR, Kitchen VS, Botcherby M, Hepburn M, Wells C, Gor D, et al.
Is HIV infection associated with an increase in the prevalence of cervical neoplasia ?
139. Heard I, Jeannel D, Bergeron C, Saada M, Henrion R, Kazatchkine MD.
Lack of behavioural risk factors for squamous intraepithelial lesions (SIL) in HIV-infected women.
Int J STD AIDS 1997; 8: 388-92.
140. Del Priore G, Maag T, Bhattacharya M, Garcia PM, Till M, Lurain JR.
The value of cervical cytology in HIV-infected women.
141. Wright TC, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Van Devanter N, Sun XW.
Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus : prevalence, risk factors, and
validity of Papanicolaou smears. The New York Cervical Disease Study.
142. Boardman LA, Peipert JF, Cooper AS, Cu-Uvin S, Flanigan T, Raphael SI.
Cytologic-histologic discrepancy in human immunodeficiency virus-positive women referred to a colposcopy clinic.
Obstet Gynecol 1994; 84: 1016-20.
143. Heard I, Bergeron C, Jeannel D, Henrion R, Kazatchkine MD.
Papanicolaou smears in human immunodeficiency virus-seropositive women during follow-up.
- 125 -
III. CONDUITE À TENIR THÉRAPEUTIQUE DEVANT
UNE LÉSION HISTOLOGIQUE DU COL UTÉRIN
DÉPISTÉE AU COURS D’UN FROTTIS DU COL DE
L’UTÉRUS
- 126 -
INTRODUCTION
200 000 décès par an dans le monde). En France, pour la période 1983-1987, le taux d'incidence du
cancer du col était de 15,3 pour 100 000 (1). Ce taux d'incidence du cancer du col était plus élevé
que celui des pays du sud de l'Europe (Espagne et Italie), en revanche inférieur à celui du Danemark
(1). En France métropolitaine, l'incidence annuelle du cancer du col de l'utérus était de 20 pour
100 000 chez les femmes âgées de 35 à 49 ans, ensuite le taux incident passait à 33 pour 100 000
chez les femmes âgées de 50 ans à 64 ans. L'incidence annuelle décrivait un pic aux alentours de 35
pour 100 000 pour la classe d'âge 65-69 ans (1). Les données du réseau Francim (2) montrent une
diminution de l’incidence du cancer invasif du col de l’utérus entre la période 1978-1992 (-3,5%
par an). Au cours de la même période, l’incidence du carcinome in situ du col de l’utérus a
augmenté (2) et l’incidence de l’adénocarcinome est restée stable aux alentours de 1 pour 100 000.
Il est démontré que le frottis du col de l'utérus (ou frottis cervico-utérin) constitue une méthode de
dépistage efficace pour les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Ainsi, dans les pays où il
existe un dépistage de masse organisé, les taux de mortalité par cancer du col utérin ont baissé de 50
à 80 %.
Lorsque le frottis est anormal, la conduite à tenir n'est pas univoque et elle pose problème aux
différents intervenants. Il est donc nécessaire de bien préciser les conditions de la prise en charge
devant un frottis anormal du col de l’utérus.
La définition d’un frottis anormal a déjà fait l’objet d’un premier document, de même que la
conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal a été traitée dans un deuxième document.
- 127 -
Chapitre 1
MÉTHODOLOGIE
l'ANDEM (3).
I.
COMITÉ D'ORGANISATION
l'organisation et le plan du travail.
II.
GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail a été constitué de professionnels impliqués dans le frottis du col de
l'utérus.
Lors de la première réunion, le groupe a défini le sujet, le champ d'application des
recommandations et sa méthode de travail. L'analyse de la littérature et la préparation du
rapport ont porté sur les questions suivantes :
1. Moyens thérapeutiques
2. Indications thérapeutiques des lésions de CIN 1 et des condylomes plans
3. Indications thérapeutiques dans les anomalies haut grade (lésions de CIN 2 et
CIN 3)
4. Surveillance post-thérapeutique des lésions CIN
5. Indications thérapeutiques dans les carcinomes micro-invasifs du col utérin
6. Indications thérapeutiques dans les adénocarcinomes in situ du col utérin
Une lésion de CIN 1 est une dysplasie légère correspondant à des lésions cytologiques de
bas grade. Les lésions de CIN 2 et 3 sont une dysplasie modérée ou sévère correspondant à
des lésions cytologiques de haut grade.
- 128 -
III.
Elle a été réalisée par interrogation des banques de données : MEDLINE, EMBASE,
HealthSTAR et PASCAL. Elle a été limitée aux publications de langue française ou
anglaise parues depuis 1992. Elle a été complétée par les fonds bibliographiques de chacun
des participants au groupe de travail.
La stratégie de recherche documentaire sur la conduite à tenir thérapeutique face à un
frottis anormal du col de l’utérus a porté sur :
La recherche des recommandations pour la pratique clinique, des conférences de
méta-analyses :
Cervix neoplasm(s) ou,
Cervical intraepithelial neoplasia ou,
(Precancerous conditions ou Hyperplasia ou Carcinoma in situ ou Carcinoma ou
Precancer and cancer in situ ou Papillomavirus ou Precancer?) associés à
(Cervix ou Cervical)
associés à :
Therapy ou,
Drug therapy ou,
Surgery
et à :
Guidelines ou,
Review literature ou,
Meta-analysis.
- 129 -
Les traitements médicamenteux des lésions cancéreuses du col de l’utérus :
Les mots clés initiaux suivants :
Drug therapy ou,
Interferon(s) ou,
Vitamin(s) ou,
Fluorouracil ou,
Podophyllotoxin ou,
Trichloacetic acid.
Le traitement hors médicaments des lésions cancéreuses du col de l’utérus : limitation
aux études contrôlées randomisées ou comparatives :
Les mots clés initiaux ont été croisés à :
Therapy ou,
Surgery ou,
Electrocoagulation ou,
Thermocoagulation ou,
Laser coagulation ou,
Laser surgery ou,
Cryotherapy ou,
Cryosurgery ou,
Uterine cervix conization ou,
Conization ou,
LETZ (dans le titre) ou,
Diatherm? (dans le titre) ou,
Loop excision (dans le titre) ou,
- 130 -
LEPP (dans le titre) ou,
LLETZ (dans le titre) ou,
Hysterectomy
et à :
Randomized controlled trial(s) ou,
Controlled clinical trial(s) ou,
Double-blind method ou,
Double-blind procedure ou,
Random allocation ou,
Comparative study ou,
Randomization ou,
Comparison.
105 références ont été obtenues sur MEDLINE, 16 sur HealthSTAR et 24 sur EMBASE.
La vaccination :
Les mots clés initiaux ont été croisés à :
Vaccination ou,
Immunotherapy, active.
Traitement du cancer micro-invasif du col de l’utérus :
Cervical intraepithelial neoplasia ou,
Cervix dysplasia
ont été associés à :
Microinvas? (dans le titre ou le résumé) ou,
Neoplasm invasiveness ou,
Cancer invasion
et à :
- 131 -
Therapy ou,
Drug therapy ou,
Surgery.
Traitement des lésions précancéreuses du col de l’utérus :
Precancerous conditions ou,
Hyperplasia ou,
Carcinoma in situ ou,
Precancer and cancer in situ ou,
Papillomavirus ou,
Precancer ?
associés à :
Cervix ou,
Cervical
associés à :
Drug therapy ou,
Therapy ou,
Surgery.
Traitement des lésions de bas grade du col de l’utérus :
ont été associés à :
Low grade intraepithel? (dans le texte) ou,
Low grade SIL (dans le texte) ou,
LGSIL (dans le texte) ou,
LSIL (dans le texte) ou,
- 132 -
Low grade (dans le texte)
et à :
Drug therapy ou, Therapy ou, Surgery.
29 références ont été obtenues sur MEDLINE, et 25 sur EMBASE.
Traitement des lésions de haut grade du col de l’utérus :
Les mots clés cités précédemment ont été croisés à :
High grade SIL (dans le texte) ou,
HGSIL (dans le texte) ou,
HSIL (dans le texte) ou,
High grade lesion(s) (dans le texte) ou,
High grade intraepithal? (dans le texte)
et à :
Drug therapy ou,
Therapy ou,
Surgery.
Traitement des lésions glandulaires du col de l’utérus :
Les mots clés cités précédemment ont été croisés à :
Glandul? (dans le texte)
et à :
Drug therapy ou,
Therapy ou,
Surgery.
16 références ont été obtenues sur MEDLINE, et 17 sur EMBASE.
IV.
• l’examen colposcopique devait être indépendant de l’examen de référence ;
• l'examen de référence devait être l'histologie après biopsie ou après conisation ;
pays européens ou nord-américains ou australiens.
- 133 -
• la présentation des résultats devait être claire et précise et il devait être possible de
observateurs (interobservateur) ou entre deux lectures indépendantes effectuées par le
même observateur (intraobservateur). La concordance est d’autant plus élevée que Kappa
La concordance est : excellente si
1 < Kappa < 0,81
bonne si
0,8 < Kappa < 0,61
moyenne si
0,6 < Kappa < 0,41
faible si
0,4 < Kappa < 0,21
négligeable si
0,2 < Kappa < 0,0
La sensibilité est la probabilité, pour une femme ayant une lésion du col prouvée par un
examen de référence, d’avoir une colposcopie ou une biopsie positive. La spécificité est la
probabilité, pour une femme sans aucune lésion du col prouvée par un examen de
référence, d’avoir une colposcopie ou une biopsie négative.
V.
Les rapports des six questions ont été discutés au cours des réunions plénières de
l'ensemble du groupe, au cours desquelles un premier texte de recommandations a été
établi. Ce texte a ensuite été soumis à un groupe de relecture multidisciplinaire et au
conseil scientifique de l'ANAES. Le texte final des recommandations a ensuite été établi
par le groupe de travail et accepté par l'ensemble de ses membres.
Les recommandations s'appuient sur les données disponibles dans la littérature. Les
recommandations proposées tiennent compte de cette analyse de la littérature et de l'avis
des experts.
- 134 -
Chapitre 2
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
I.
LES MÉTHODES DESTRUCTRICES
I.1.
Électrocoagulation
Cette méthode consiste à détruire par dénaturation thermique l’épithélium sous l’effet de la
chaleur dégagée, sous surveillance colposcopique. Trois techniques sont décrites :
l’électrocautérisation avec un cautère chauffé à rouge (4), l’électrocoagulation
diathermique (utilisant un courant haute fréquence) (5), l’électrocoagulation froide
(utilisant un coagulateur de Semm) (6, 7).
L’électrocoagulation reste peu utilisée en France et aux États-Unis.
Avantages : appareillage économique, disponible dans la plupart des blocs opératoires et
pouvant être utilisé en consultation. Bien qu’il existe peu d’études récentes publiées,
l’efficacité de l’électrocoagulation semble proche de celle du laser (6, 7) avec un taux
d’échec (récidive et récurrences) de l’ordre de 10 % dans des études randomisées.
Inconvénients : la profondeur de destruction est difficile à maîtriser. Le traitement peut
donc être incomplet dans les lésions CIN dont l’extension dans les récessus glandulaires
est profonde (8). Par ailleurs ce type de traitement ne permet pas la réalisation de l’examen
histologique complet de la lésion.
Effets secondaires : risque de saignement secondaire, d’infection et surtout de sténose et
sclérose cervicale à plus long terme. Procédure parfois douloureuse.
I.2.
Cryothérapie
Il s’agit d’une méthode destructrice par mise en place, sous contrôle colposcopique, d’une
cryode de taille et de forme variable refroidie par un gaz dont la température est entre –
60°C et –90 °C (9). Cette méthode est assez peu utilisée en France dans le traitement des
lésions CIN.
- 135 -
Avantages : les résultats de la cryothérapie semblent équivalents à ceux du laser pour le
traitement des lésions de CIN 1 et 2 sur des études contrôlées et randomisées (10-13), au
prix d’un risque d’hémorragie secondaire moindre. Par ailleurs cette méthode a l’avantage
d’un appareillage de coût moindre que celui du laser.
Inconvénients :
• risque d’échec proportionnel au grade de lésion CIN et à la taille de la lésion (10, 11,
14-16) ;
• absence de contrôle en profondeur (en cas d’envahissement des récessus
glandulaires) et en surface (adaptation difficile des cryodes en fonction de la surface
lésionnelle) ;
• ce type de traitement ne permet pas la réalisation de l’examen histologique complet
de la lésion.
La cryothérapie semble à réserver aux lésions de CIN 1 ou 2 de petite taille pouvant être
recouvertes totalement par la sonde, sans extension endocervicale (17).
Effets secondaires : ils sont rares ; des cas d’infections pelviennes parfois sévères (11, 15,
18) et de sténoses cervicales ont été rapportés.
I.3.
Vaporisation laser
Il s’agit d’une méthode destructrice utilisant un faisceau lumineux monochrome de forte
densité d’énergie. Le laser le plus souvent utilisé dans cette indication est un laser CO2.
Avantages : les avantages de la vaporisation laser par rapport aux autres méthodes
destructrices sont (19) :
• utilisation sous vision colposcopique constante permettant un contrôle permanent de
la surface et de la profondeur de destruction ;
• qualité de cicatrisation ;
• possibilité de moduler les effets de coupe et de coagulation, en modifiant la focale, la
puissance et le temps d’application ;
• effet thermique minimal relatif à l’absorption tissulaire réduite de la longueur d’onde
utilisée ;
• possibilité d’utiliser des modes d’émission particulièrement dénués de nécrose
(modes super-pulsés, modes à haute énergie).
Le traitement est peu douloureux à condition d’être court (puissance suffisante) et de
comporter des pauses fréquentes. Le laser présente en outre l’avantage de pouvoir traiter
dans le même temps des lésions vaginales ou vulvaires associées.
- 136 -
La délimitation de la surface et de la profondeur à vaporiser doit répondre à des critères
précis (19-21) :
• une marge de sécurité de 3 mm par rapport à la lésion CIN et à la zone d’ectopie est
nécessaire ;
• la profondeur de destruction doit atteindre au moins 5 à 7 mm.
Inconvénients :
• ce type de traitement ne permet pas la réalisation de l’examen histologique complet
de la lésion ;
• coût du matériel ;
• nécessité d’un apprentissage de la colposcopie et de la technique.
Effets secondaires (19, 22) :
• hémorragie peropératoire (environ 1 %), gênant la poursuite de la procédure et
nécessitant une hémostase par une technique différente (coagulation, points
hémostatiques, tamponnement) ;
• hémorragie secondaire rare (1 %) ;
• douleur modérée ne nécessitant pas d’antalgique (23).
Résultats : selon une étude de Wetchler (24), regroupant plusieurs séries publiées en
langue anglaise de 1971 à 1983, les taux de guérison des lésions CIN tous grades
confondus sont équivalents après vaporisation laser ou cryothérapie. Cependant, dans les
séries récentes étudiées, les taux de guérison par le laser seraient meilleurs (différence non
significative) en raison d’un protocole de traitement plus adapté (puissance, profondeur, et
marge de sécurité autour de la lésion) (24).
Bien que le matériel nécessaire soit plus coûteux que dans les autres méthodes
destructrices, pour des résultats thérapeutiques équivalents, le laser semble la méthode qui
entraîne la meilleure qualité de cicatrisation. Le traitement par vaporisation laser est
habituellement réservé aux lésions de bas grade dont la zone de jonction squamocylindrique est vue en totalité, en raison de l’absence de contrôle histologique et du risque
de sous-évaluation des micro-invasions.D’ailleurs, après une vaporisation laser, la fertilité
des patientes (25) ainsi que le terme et le poids de naissance des nouveau-nés (26) ne sont
pas modifiés par rapport à des groupes témoins.
- 137 -
II.
LES MÉTHODES MÉDICALES
II.1.
Méthode destructrice par dénaturation chimique
Il s’agit d’une méthode destructrice par dénaturation chimique utilisant l’acide trichloroacétique.
Avantage : simplicité, faible coût.
Inconvénient : pas de contrôle de destruction en profondeur (trop superficielle, environ
1 mm) et en surface.
Résultats : l’acide trichloro-acétique semble efficace à 85 % dans le traitement des
condylomes plans cervicaux (27). Il s’est avéré inefficace dans le traitement des lésions
CIN (28, 29) et son utilisation ne peut être recommandée.
II.2.
Méthodes non destructrices
Elles sont peu utilisées pour le traitement des lésions cervicales. Nous citerons pour
mémoire les interférons, le bêta-carotène, la vitamine E, les dérivés de la vitamine A, le 5
Fluoro Uracile (5 FU) et la podophylotoxine purifiée.
Les interférons (alpha, bêta, gamma)
Il existe deux voies d’administration : intralésionnelle et intramusculaire. L’interféron
intralésionnel n’a pas d’effet thérapeutique important sur les lésions CIN et présente des
effets secondaires parfois importants (29-31). Certains auteurs ont retrouvé un effet
significatif (de l’ordre de 35 % de guérison sur de petites études randomisées) de
l’interféron bêta intramusculaire (32), ou en associant la voie intralésionnelle et la voie
intramusculaire (33).
Bêta-carotène
La rationalité de ce traitement est fondée sur l’action inhibitrice du bêta-carotène sur le
papillomavirus in vitro (34) et sur l’association épidémiologique entre cancer in situ du col
et faible apport diététique en bêta-carotène (35).
Une étude randomisée en double aveugle bêta-carotène (30 mg/jour per os pendant 1 an)
versus placebo chez des patientes présentant des lésions virales à HPV n’a pas montré de
bénéfice (36).
Vitamine E
Si la carence en vitamine E semble associée a une augmentation des cancers du col (37,
38), aucune étude n’a mis en évidence une efficacité thérapeutique réelle au traitement des
néoplasies intracervicales par la vitamine E.
- 138 -
Dérivés de la vitamine A (acide transrétinoïque)
La rationalité de ce traitement est fondée sur la propriété de l’acide transrétinoïque
d’inhiber la prolifération prénéoplasique de certains carcinomes épidermoïdes et sur
l’association épidémiologique entre dysplasie cervicale et faible apport diététique en
vitamine A (39).
Un essai randomisé comparant une faible concentration d’acide transrétinoïque en
application locale (0,05 %) versus placebo chez des patientes présentant une lésion de CIN
1 n’a pas montré de bénéfice (40) ; à une concentration plus élevée (0,372 %) utilisée dans
des lésions CIN 2, une régression de 43 % à 6 mois contre 20 % pour le placebo a été notée
(p = 0,041) (41). Ce traitement est contre-indiqué pendant la grossesse.
5 FU
Cet antimitotique peut être utilisé en applications locales pour les condylomes acuminés
vaginaux, cervicaux ou vulvaires. Le pourcentage de régression est variable selon les
auteurs de 33 à 70 % .
Le 5 FU n’est pas efficace pour traiter les lésions CIN (28, 42).
Contre-indiqué pendant la grossesse, il peut par ailleurs être responsable d’adénose
vaginale, d’ulcération, ou même de nécrose (43).
Podophylotoxine purifiée
Extrait plus actif et moins toxique de la podophyline, surtout utilisée pour les lésions de la
vulve et plus rarement du vagin en raison de la toxicité locale et générale (44). Aucun
résultat documenté attestant de son efficacité sur les néoplasies intracervicales n’a été
retrouvé dans la littérature. Ce traitement est contre-indiqué pendant la grossesse.
III.
SMALL LOOP THERAPY (BIOPSIES MULTIPLES OU ÉLECTRORÉSECTION)
Cette méthode est plus utilisée dans un but diagnostique que dans un but thérapeutique ;
cependant Wright (45) a comparé la résection des néoplasies intracervicales en utilisant
des petites anses (small loop) ou des grandes anses (type ECAD). Le taux de succès était
significativement moins bon avec les petites anses (80 %) qu’avec les grandes anses
(94 %). Par ailleurs, il a été démontré que l’altération thermique est proportionnelle au
nombre de fragments. Cette méthode devrait être abandonnée comme méthode
thérapeutique au profit de la conisation à l’anse diathermique permettant l’exérèse en un
seul fragment.
- 139 -
IV.
LES CONISATIONS
Elles ont l’avantage de permettre l’étude histologique complète de la lésion, donc de
rechercher un envahissement du chorion.
Trois objectifs doivent être conciliés :
• obtenir une résection complète de la zone de lésion CIN avec ses récessus
glandulaires ;
• permettre une surveillance colposcopique et cytologique ;
• préserver l’avenir gynécologique et obstétrical de la patiente par une résection
adaptée à la taille réelle de la lésion en superficie et en profondeur (limite
supérieure).
Quelle que soit la technique, la conisation est un acte chirurgical. Les conditions de
sécurité doivent être requises pour l’utilisation, le cas échéant, d’un bistouri électrique et
d’une anesthésie locale.
IV.1.
Conisation au bistouri froid
La conisation au bistouri froid est la technique de conisation de référence. Réalisée après
un bilan colposcopique récent et complet elle permet une exérèse satisfaisante de la lésion
en obtenant une pièce de conisation avec tranche de section intacte, sans artefact thermique
causé par la section électrique ou le laser qui peuvent gêner la lecture anatomopathologique.
Bien que la réalisation sous anesthésie générale soit fréquente certains auteurs proposent
l’anesthésie locale (46).
Elle induit souvent une cicatrice rétractile, due aux points de sutures hémostatiques qui
peuvent gêner le suivi ultérieur (47). Afin de pallier cet inconvénient, certains auteurs ont
décrit des techniques de conisation au bistouri froid sans suture (48). La conisation au
bistouri froid sans suture permet pour certains de diminuer la durée d’intervention, le
nombre d’hémorragies secondaires sans modifier la perte de sang peropératoire (49).
Le risque d’hémorragie secondaire est d’environ 6 % (46, 47). Le risque de sténose
cervicale secondaire est proportionnel à la hauteur de la conisation.
- 140 -
IV.2.
Conisation au laser
Sa diffusion a été favorisée par sa réputation d’être à l’origine de moins de complications
que la conisation au bistouri froid et la possibilité d’être réalisée sous anesthésie locale (50,
51). L’évidement est réalisé sous contrôle colposcopique en utilisant un spot laser puissant
(25 à 40 W) focalisé sur 1 mm.
Inconvénients :
• risque de saignement peropératoire pouvant gêner la poursuite de la procédure ;
• la pièce opératoire peut être altérée par des artefacts thermiques ;
Avantages :
• possibilité de réalisation sous anesthésie locale ;
• adaptabilité ;
• qualité de cicatrisation ;
• la fertilité n’est pas modifiée par rapport à une série témoin (25) ; en revanche
Forsmo (26) constate une diminution du terme et du poids de naissance du nouveauné après conisation laser alors que Spitzer (25) ne note pas de différence
significative.
IV.3.
Conisation au bistouri électrique
L’évidement cervical est réalisé après un bilan colposcopique récent et complet, en
utilisant une pointe monopolaire branchée sur un générateur à haute fréquence.
L’hémostase est complétée si nécessaire par une électrode boule reliée à un courant de
coagulation.
La qualité des marges de la conisation au bistouri électrique approche celle obtenue au
bistouri froid à condition d’utiliser une électrode « aiguille » et un courant de section pur,
provenant d’un générateur à haute fréquence (52, 53).
Aucune suture n’est nécessaire et l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale.
IV.4.
Électroconisation à l’anse diathermique (ECAD)
Les conisations à l’anse diathermique ont été remises à l’honneur par les publications de
Cartier et Coupez (54, 55) puis en Angleterre par Prendiville (56). Elles ont largement
bénéficié de l’apparition des nouveaux générateurs avec courant haute fréquence,
diminuant les altérations thermiques de la pièce dues à la méthode.
La forme et la taille de l’anse doivent être adaptées à la lésion afin que l’exérèse soit
complète tout en autorisant un traitement le plus conservateur possible. La conisation à
- 141 -
l’anse diathermique est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale, chez des patientes
en consultation externe ou en ambulatoire.
Pour Bigrigg le taux de récurrence des lésions CIN après conisation à l’anse diathermique
est de 5 % à 1 an et 5,6 % à 2 ans ce qui est comparable aux méthodes destructrices (57).
Les avantages des conisations à l’anse diathermique par rapport aux vaporisations laser
sont : le confort de la patiente, le faible taux d’hémorragies, la rapidité de la procédure, et
l’analyse histologique afin d’éviter la méconnaissance d’une micro-invasion (58).
Les sténoses cervicales après ECAD sont rares et surviennent surtout chez des patientes
ménopausées (59).
La fertilité, ainsi que l’issue des grossesses, n’est pas modifiée de façon significative après
ECAD par rapport à des séries témoin (60, 61).
Les inconvénients de l’ECAD sont : la résection est limitée en hauteur à 15 à 20 mm ; elle
est fonction de l’expérience de l’auteur qui est essentielle, intervenant non seulement par la
qualité des pièces, mais également par les limites de l’exérèse et le nombre de pièces.
IV.5.
Études comparatives des différents types de conisation
La majorité des études randomisées comparant les différents types de conisation (62-67)
met en évidence certains éléments :
• la taille des pièces de conisation est similaire entre ECAD et conisation laser mais est
inférieure à celle des conisations au bistouri froid ;
• l’ECAD est l’intervention la plus rapide, et celle qui occasionne le saignement
peropératoire le moins important ;
• la douleur peropératoire sous anesthésie locale est similaire entre ECAD et
conisation laser, mais le confort de la patiente est amélioré par le temps opératoire
inférieur des ECAD ;
• le nombre d’exérèses incomplètes est le même quelle que soit la technique ;
• l’ECAD et la conisation laser engendrent une dénaturation thermique pouvant gêner
l’interprétation histologique ; cet inconvénient n’existe pas avec le bistouri froid. Le
nombre de pièces ininterprétables était inversement proportionnel à l’apprentissage
de la technique. Le nombre de pièces opératoires présentant des artefacts de
dénaturation thermique est le même dans la plupart des séries randomisées sauf une
étude qui retrouve moins d’artefacts thermiques dans le bras ECAD par rapport au
bras conisation laser (64) ;
- 142 -
• le nombre de complications postopératoires (hémorragies essentiellement) est
similaire entre conisation au bistouri froid, ECAD et conisation laser ;
• le nombre de sténoses cervicales gênant la surveillance colposcopique et cytologique
est plus faible dans les branches ECAD et conisation laser par rapport aux
conisations au bistouri froid, probablement en raison d’une exérèse moins profonde.
En conclusion, toutes les techniques de conisation sont équivalentes.
V.
HYSTÉRECTOMIE
L’hystérectomie est souvent préconisée aux États-Unis comme traitement des lésions CIN
ou des lésions malpighiennes micro-invasives du col (68). Elle paraît cependant excessive
comme traitement de première intention des lésions de CIN 2 et 3, notamment en raison de
l’absence fréquente de connaissance de l’histologie réelle de la lésion cervicale (risque de
sous-traitement) et en raison du risque identique de récidive au niveau du vagin et des
paramètres postopératoires par rapport à une conisation faite avec berges saines. Elle peut
être proposée en cas de lésion gynécologique associée ou comme traitement de deuxième
intention.
- 143 -
Chapitre 3
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES
MALPIGHIENNES INTRA-ÉPITHÉLIALES DE BAS GRADE (LÉSIONS
DE CIN 1, HPV ET CONDYLOMES PLANS)
Par convention nous regroupons ici les lésions de CIN 1 et les condylomes plans sous le terme de
lésions CIN de bas grade. Il s'agit d'une lésion prouvée par l'examen histologique d'une biopsie
dirigée et/ou d'un curetage endocervical. Comme pour toutes les lésions CIN, l'objectif principal du
traitement des lésions de CIN 1 et des condylomes plans est la prévention du cancer invasif par
l'ablation ou la destruction la plus complète possible de l'épithélium pathologique. Le traitement est
réalisé avec le souci de la conservation d'un maximum d'épithélium et de stroma normaux pour
préserver la fonction du col pour la fécondation, la gestation et l'accouchement et éviter les troubles
fonctionnels.
Les lésions CIN de bas grade sont la manifestation morphologique associée à l'infection cervicale
par un groupe hétérogène de papillomavirus (69, 70). Le potentiel évolutif de ces lésions est faible
mais totalement imprévisible. Dans une revue de la littérature de 50 études le risque de carcinome
in situ et de cancer a été estimé respectivement à 11 % et 1 % pour les 3 529 lésions CIN de bas
grade colligées (71).
Les options thérapeutiques devant une lésion CIN de bas grade sont nombreuses : traitement
immédiat systématique de toutes les patientes, surveillance cyto-colpo-histologique, traitement
sélectif plus ou moins rapide en fonction de critères cliniques ou virologiques. Les principaux
éléments qui interviennent dans le choix d'une option thérapeutique sont l'incertitude du diagnostic
de lésion CIN de bas grade, l'incertitude de l'évolution de la lésion, la compliance limitée et
incertaine des patientes pour la surveillance, et les risques de séquelles fonctionnelles postthérapeutiques.
I.
INCERTITUDE DU DIAGNOSTIC
Le diagnostic des lésions CIN de bas grade à la biopsie dirigée est confirmé sur la pièce
d'exérèse dans 31 à 68 % des cas (moyenne 50 %) selon les auteurs (tableau 1) (72-78).
Dans 7 à 51 % des cas (moyenne 20 %) le diagnostic fait à la biopsie dirigée est sousévalué. Deux auteurs (72, 79) ont rapporté des cas de cancer micro-invasif diagnostiqué sur
- 144 -
les pièces d'exérèse chez des patientes où la biopsie dirigée avait diagnostiqué une lésion
CIN de bas grade. Le diagnostic de la biopsie dirigée s'avère plus exact lorsque l'aspect
colposcopique concorde avec le diagnostic final de la pièce d'exérèse (78).
Tableau 1. Concordance entre la biopsie et l'histologie finale.
Auteurs
Nombre
de cas
Comparaison biopsie / histologie finale
Concordance
(%)
Sous-évaluation
(%)
Surévaluation
(%)
Wetrich 1986 (72)
43
33
51
16
Chappatte 1991 (73)
22
41
36
23
Buxton 1991 (74)
55
31
33
36
Howe 1991 (75)
18
50
50
0
Bonardi 1992 (76)
194
53
7
40
Ang 1995 (77)
86
50
13
37
Baldauf 1997 (78)
71
68
24
8
Les discordances diagnostiques entre la biopsie dirigée et la pièce d'exérèse peuvent
s'expliquer par une mauvaise orientation de la biopsie liée à une mauvaise interprétation de
l'aspect colposcopique, l'inaccessibilité d'une lésion endocervicale ou à une erreur de
l'interprétation histologique. La reproductibilité du diagnostic histologique de lésion de
CIN 1 est faible. Les valeurs du test de Kappa inter et intraobservateurs sont compris entre
0,13 et 0,17 (80, 81).
Les discordances diagnostiques relevées dans la littérature sont probablement majorées par
un biais de sélection lié au fait que dans la majorité des études l'exérèse était réservée à des
patientes où l'aspect colposcopique et/ou le résultat cytologique faisaient craindre une
lésion plus sévère.
II.
INCERTITUDE DE LA SURVEILLANCE
Le taux des patientes totalement perdues de vue ou ne se soumettant pas à l'ensemble des
examens de surveillance est élevé, dépassant 20 % au bout de 2 ans (82-84). Le niveau
socio-économique est plus faible chez les patientes ne se soumettant pas à la surveillance
- 145 -
régulière (82-84). Le risque de cancer, plus élevé dans cette catégorie de patientes,
explique la tentation de proposer un traitement systématique par crainte de les voir
échapper aux contrôles.
Cette attitude doit être tempérée par le risque non négligeable de lésions résiduelles
(lésions persistantes ou récidives) et l'existence de cancers post-thérapeutiques (85-88).
III.
HISTOIRE NATURELLE DES CIN DE BAS GRADE
Les données de la littérature concernant l'histoire naturelle des lésions CIN de bas grade
sont peu nombreuses. Leur interprétation est délicate en raison des disparités concernant le
type prospectif ou rétrospectif des études, les critères d'inclusion des patientes, la durée du
suivi, les modalités de la surveillance et les indications des traitements secondaires.
Dans une revue de la littérature, Reid (89) illustre les répercussions du mode de diagnostic
et de surveillance des lésions sur leur histoire naturelle. Les taux médians de régression et
de progression sont respectivement de 33 % et 30 % en cas de diagnostic et de surveillance
cytologique et de 48 % et 12 % en cas de diagnostic et de surveillance par biopsie dirigée.
Ces différences s'expliquent à la fois par l'imprécision diagnostique de la cytologie et par
l'effet direct de la biopsie ou des phénomènes de cicatrisation sur les lésions cervicales.
Vingt-six à 70 % des lésions CIN de bas grade régressent. La majorité des régressions est
observée dans un délai de 12 à 18 mois (84, 90-94). À l'inverse, entre 4 et 43 % des lésions
CIN de bas grade progressent vers des lésions plus sévères nécessitant un traitement
secondaire. Shafi et coll. ont noté un cancer micro-invasif apparu dans un délai de 24 mois
chez une patiente surveillée pour une lésion CIN de bas grade (84).
L'âge des patientes et la taille des lésions ont été proposés comme des facteurs prédictifs de
la progression des lésions CIN de bas grade (95). Ces facteurs sont également associés à la
sous-évaluation des diagnostics à la biopsie dirigée (78). Leur impact sur la progression
des lésions a été peu évalué. Dans une étude prospective, Downey (92) a montré une
association faible entre l'âge des patientes et la progression des lésions CIN de bas grade
avec un taux de progression à peine plus élevé que pour les patientes plus jeunes (p =
0,04).
Les papillomavirus (HPV) potentiellement oncogènes sont présents dans 29 à 92 % des
lésions CIN de bas grade (tableau 2). Ces variations de la fréquence s'expliquent par les
grandes disparités des études en ce qui concerne le recrutement des patientes, la technique
de détection du DNA viral utilisée et les types d'HPV recherchés (69, 91, 91a, 91b, 91c,
96-102). Les études analysant l'histoire naturelle des lésions CIN de bas grade en fonction
de la présence des HPV potentiellement oncogènes sont peu nombreuses avec des effectifs
- 146 -
limités et des durées d'évolution très variables (91-93, 93a). Le risque relatif de progression
attribué à la présence des HPV potentiellement oncogènes est de 0,63 (0,33-1,23) pour
Downey (92), de 1,43 (0,63-3,23) pour Hording (93) de 3,1 (0,80-11,65) pour Woodman
(91) et 31,1 (6,1-160,0) pour Gaarenstroom (93a). Pour Hording (93) le taux de
progression des CIN de bas grade est encore de 25 % en l’absence d’HPV potentiellement
oncogène. A l’inverse, Garrenstroom (93a) ne note aucune progression en l’absence
d’HPV potentiellement oncogène. D’autres études sont nécessaires pour préciser ce taux
avant de valider le critère virologique comme élément du choix thérapeutique.
Tableau 2. Prévalence des HPV potentiellement oncogènes dans les lésions CIN de bas grade.
Auteurs
Nombre
HPV
Technique de
de cas
n (%)
détection
Lungu 1992 (69)
128
58 (29 %)
PCR-Elisa
16-18-31-33-35-39-45-56-58-65
Margall 1993 (96)
31
15 (48 %)
PCR
16-18
Woodman 1993 (91)
72
33 (46 %)
PCR
16-18
Monsonego 1993 (91b)
75
24 (35 %)
Dot blot
16-18
Cox 1995 (101)
35
28 (69 %)
Hybrid-Capture
16-18-31-33-35-45-51-52-56
Wright 1995 (97)
129
92 (71 %)
Hybrid-Capture
16-18-31-33-35-45-51-52-56
Sun 1995 (102)
161
128 (80 %)
Hybrid-Capture
16-18-31-33-35-45-51-52-56
Park 1996 (98)
79
47 (59 %)
PCR
16-18-31-33-35-39-45-56-58-65
Sherman 1997 (99)
34
21 (48 %)
Hybrid-Capture
16-18-31-33-35-45-51-52-56
Chesebro 1997 (91a)
67
62 (92 %)
Hybrid-Capture 2 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58
Monsonego 1997 (91c)
155
31 (20 %)
Dot blot
16-18-333
Kaufman 1997 (100)
527
204 (39 %)
Dot blot
16-18
IV.
Types d'HPV recherchés
LES MÉTHODES DE TRAITEMENT
Contrairement aux méthodes de destruction, les méthodes d'exérèse ont l'avantage de
fournir une pièce opératoire dont l'analyse anatomo-pathologique permet de confirmer le
caractère complet de l'exérèse et de découvrir les rares cas de cancers invasifs ou microinvasifs qui auraient été méconnus lors du bilan colposcopique initial (103). Parmi les
méthodes d'exérèse, les conisations au laser et, plus récemment, les résections à l'anse
diathermique ont peu à peu remplacé les conisations au bistouri froid en raison de leur
- 147 -
précision, de la qualité de l'hémostase obtenue sans suture cervicale et, en ce qui concerne
les résections à l'anse diathermique, du faible coût et de la simplicité de la technique.
Les méthodes de destruction ne sont indiquées que lorsque l'exploration cyto-colpohistologique est de façon concordante en faveur de la lésion CIN de bas grade et que la
colposcopie est satisfaisante.
V.
LES SÉQUELLES POST-THÉRAPEUTIQUES
À de rares exceptions près, les données de la littérature concernent les séquelles du
traitement des lésions CIN sans distinction de leur grade histologique. Les sténoses postthérapeutiques peuvent être responsables de troubles menstruels, de troubles de la fertilité,
d'accouchements prématurés, ou de dystocies cervicales. Elles sont observées dans 0,5 à
20 % des cas selon le type de traitement (conisation, électrorésection, vaporisation,
électrocoagulation, cryothérapie), le critère de définition de la sténose et les modalités de
surveillance des patientes traitées. Les sténoses sont plus rares après le traitement des
lésions CIN de bas grade probablement en raison d'une extension endocervicale plus
limitée permettant une exérèse moins profonde (104).
Le taux d'avortements et d'accouchements prématurés ne semble pas modifié après une
vaporisation laser du col utérin (25, 26). Après résection du col utérin à l'anse
diathermique, le taux d'accouchements prématurés est augmenté pour Haffenden (105) et
Cruickshank (60) mais pas pour Blomfield (106). Par ailleurs l'électrorésection à l'anse
diathermique n'entraîne aucune modification de la durée du travail, du taux de dystocies
cervicales et de césariennes (60, 105, 106).
VI.
LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES
L'attitude thérapeutique ne peut être proposée qu'après un bilan cyto-colpo-histologique
complet. Les deux options possibles présentent chacune des avantages et des
inconvénients.
Le traitement immédiat :
• peut réduire le risque de progression d'une lésion méconnue au départ voire le risque
de développement d'un cancer ;
• peut rassurer une patiente particulièrement angoissée, mais ne dispense en aucun cas
de la surveillance post-thérapeutique ;
- 148 -
• constitue un surtraitement inutile de 25 à 50 % des lésions qui auraient régressé
spontanément ;
• risque d'entraîner des séquelles fonctionnelles ou anatomiques, en fait rares mais
pouvant gêner la surveillance post-thérapeutique.
La surveillance :
• évite le traitement et les séquelles thérapeutiques chez les patientes en cas de
guérison spontanée ;
• nécessite des contrôles cytologiques (dont on connaît la faible sensibilité) et des
colposcopies répétés et réguliers ;
• ne permet pas une sécurisation des patientes ;
• expose à la progression des lésions voire au développement d'un cancer, surtout en
cas d'abandon de la surveillance ou de sous-évaluation des lésions.
VII.
LES RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES
1. En cas de discordance entre un des éléments diagnostiques (frottis, colposcopie,
biopsie) et lorsque la colposcopie et/ou le frottis sont en faveur d’une lésion plus
sévère, un traitement par exérèse est nécessaire quelle qu'en soit la méthode afin
d’obtenir la certitude du diagnostic histologique.
2. En cas de jonction squamo-cylindrique non ou partiellement visible, un traitement
par exérèse est nécessaire quelle qu'en soit la méthode pour obtenir la certitude du
3. Si les éléments diagnostiques (frottis, colposcopie, biopsie) sont concordants et si la
jonction squamo-cylindrique est totalement visible, la décision thérapeutique est à
prendre avec la patiente, qui est informée des avantages et des inconvénients des options
thérapeutiques. Le choix de la décision se fait entre :
• un traitement immédiat qui peut consister en une destruction, en utilisant
préférentiellement la vaporisation laser ;
• une surveillance qui consiste en un frottis et une colposcopie à 6 mois
éventuellement avec une biopsie. Trois situations sont possibles :
- si les examens sont normaux (disparition des lésions) : surveillance avec un
contrôle cyto-colposcopique à 1 an,
- 149 -
- s'il y a une aggravation de un ou plusieurs éléments du trépied diagnostique
(cytologie - colposcopie - biopsie) : exérèse, quelle qu'en soit la méthode,
- s'il y a une persistance des anomalies sans aggravation des éléments du trépied
diagnostique : surveillance avec un contrôle cyto-colpo-histologique tous les 6
mois pendant 1 an supplémentaire avec les mêmes options. Après 18 mois de
persistance des anomalies une destruction ou une exérèse, quelle qu'en soit la
méthode, peut être proposée.
4. La surveillance postopératoire est indispensable dans tous les cas.
VIII. CONCLUSIONS
Il n'existe aucun argument en faveur d'un traitement immédiat et systématique de toutes les
patientes avec une lésion CIN de bas grade. Les patientes avec une exploration cyto-colpohistologique concordante en faveur de la lésion CIN de bas grade et une colposcopie
satisfaisante peuvent être surveillées.
A ce jour, les données de la littérature sont contradictoires en ce qui concerne
l’augmentation du risque de progression des CIN de bas grade en présence des HPV
potentiellement oncogènes et le taux résiduel de progression en leur absence. D’autres
études sont nécessaires pour préciser ce taux avant de valider le critère virologique comme
élément du choix thérapeutique.
- 150 -
Chapitre 4
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DES LÉSIONS HISTOLOGIQUES
MALPIGHIENNES INTRA-ÉPITHÉLIALES DE HAUT GRADE
(LÉSIONS DE CIN 2 ET 3)
Par convention, il s’agit d’une lésion prouvée par l’examen histologique.
Le traitement des lésions de CIN 2 et 3 pose plusieurs questions :
•faut-il les traiter ?
•quel traitement doit-on proposer, la destruction ou l’exérèse ?
Les réponses sont conditionnées d’une part par l’histoire naturelle des lésions CIN 2 et 3 et d’autre
part par l’efficacité du traitement. Au cours du choix thérapeutique il faut tenir compte du confort et
du désir de grossesse de la patiente.
I.
HISTOIRE NATURELLE DES LÉSIONS DE CIN 2 ET 3
Les études concernant l’évolution naturelle de ces lésions sont peu nombreuses et difficiles
d’interprétation. Elles sont le plus souvent rétrospectives (107). Le frottis utilisé pour la
surveillance n’est pas un outil suffisamment fiable. Les populations étudiées sont des
populations sélectionnées pouvant entraîner un biais (femmes enceintes traitées après
accouchement, patientes ayant échappé à la surveillance initiale) (108).
L’évolution peut se faire selon trois modalités : la régression, la persistance et
l’aggravation.
D’après les études de Syrjänen (109, 110), les lésions de CIN 2 et 3 progressent
rapidement après 12 mois pour se stabiliser ensuite entre le 18e et le 20e mois. Les formes
évoluant rapidement vers un cancer invasif sont plus fréquentes chez la femme jeune (111)
Les différentes séries rapportées par Boulanger (112) ont montré que l’évolution des
lésions de CIN 2 se faisait vers la progression vers des lésions de CIN 3 dans 20 à 46 %
des cas, vers la persistance des lésions dans 22 % des cas et la régression dans 47 % des
cas.
Récemment Syrjänen (113) a comparé l’évolution des lésions de bas grade (lésions de
CIN 1) à celle des hauts grades (lésions de CIN 2 et 3) (tableau 3).
- 151 -
Tableau 3. Évolution des lésions de bas grade et de haut grade.
Régression
Persistance
Progression
Lésions de bas grade
(CIN 1) (n = 376)
64 %
27 %
8,5 %
Lésions de haut grade
(CIN 2 et 3) (n = 110)
38,6 %
16,4 %
39 %
En conclusion, les études montrent de façon concordante que les lésions de CIN 2 et 3
progressent 5 fois plus souvent que les lésions de CIN 1, même si une régression spontanée
est toujours possible. En revanche, les critères d’évolutivité ne sont pas suffisamment
connus et la durée réelle de la phase invasive n’est pas encore déterminée. Ces arguments
justifient une prise en charge rapide des patientes porteuses d’une lésion de CIN 2 et 3.
Un argument supplémentaire en faveur du traitement chirurgical est la mise en évidence de
carcinomes invasifs sur des prélèvements obtenus après exérèse chez des patientes
susceptibles de bénéficier d’un traitement destructeur (75, 114). Mergui, dans sa série,
retrouve un cancer micro-invasif sur 44 lésions de CIN évaluées en préopératoire (soit
2,5 %) et 2 cancers micro-invasifs sur 118 lésions de CIN 3 (soit 1,7 %) (115).
II.
LES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
II.1.
Les méthodes destructrices
Elles comprennent l’électrocoagulaion, la cryothérapie et la vaporisation laser. Elles
doivent être pratiquées sous contrôle colposcopique. La profondeur de la destruction doit
atteindre 8 mm, traitant le fond des glandes, avec un traitement en périphérie de la lésion
de 5 mm sur une profondeur de 2 à 3 mm (21). Toutes ces méthodes ont comme principal
inconvénient l’absence de contrôle histologique de la zone traitée. La cryothérapie est
réservée aux lésions de petite taille pouvant être recouvertes totalement par la sonde, sans
extension endocervicale (17). La revue de la littérature de Wetchler (24) montre que les
taux de guérison des lésions CIN tous grades confondus sont équivalents après
vaporisation laser ou cryothérapie. Cependant, des études plus récentes rapportent une
tendance plutôt favorable à la vaporisation laser en terme de guérison (24). Le laser semble
entraîner une meilleure cicatrisation. Woodman (91) montre que les patientes traitées par
vaporisation laser ont un taux de progression des lésions de 4 % contre 25 % pour les
patientes non traitées.
- 152 -
Ces techniques de destruction ont l’avantage d’être génératrices de faibles complications
per et postopératoires et d’être plus confortables pour les patientes.
II.2.
Les méthodes de résection
Elles comprennent la conisation au bistouri froid, la conisation au laser et l’électroconisation à l’anse diathermique. La taille de la pièce de conisation est similaire entre
l’électroconisation à l’anse diathermique et la conisation laser mais inférieure à celle des
conisations au bistouri froid (62). La conisation à l’anse diathermique occasionne un
saignement peropératoire moins important (62-64). Le retentissement ultérieur en terme de
sténose est surtout fonction de la hauteur de la zone traitée plus que de la méthode utilisée
(62-64).
II.3.
Traitement anatomo-pathologique d’une pièce de conisation. Intérêt des coupes
sériées
L’examen de la pièce de conisation doit permettre de faire un diagnostic lésionnel mais
aussi de préciser :
• la qualité des berges de l’excision, saines ou pas ;
• la présence ou non d’une micro-invasion.
Pour répondre à ces exigences il faut réaliser des coupes sériées. Trois études ont démontré
cette nécessité. Leur ancienneté fait qu’elles sont souvent oubliées, surtout en France.
Le travail de Nichols et coll. (177) a porté sur 624 cas. Le diagnostic a été porté sur des
coupes sériées (90 par cône) et comparé à celui porté en n’examinant que 12 coupes par
cône. Le tableau 4 montre les erreurs qui auraient été faites avec un nombre réduit de
lames. Une information plus précise est obtenue dans 17 % des cas par les coupes sériées
et dans 12 cas une invasion occulte n’aurait pas été diagnostiquée et les patientes auraient
donc été sous-traitées.
- 153 -
Tableau 4. Comparaison des diagnostics en fonction du nombre de coupes réalisées sur le cône
d’après Nichols (177).
Coupes espacées (12 coupes)
Diagnostic
Coupes sériées (90 coupes)
n
Diagnostic
n
Négatif
38
Négatif
Dysplasie
In situ
23
8
7
Dysplasie
133
Dysplasie
In situ
79
54
In situ
422
In situ
Micro-invasion
Cancer occulte
392
24
6
Micro invasion
18
Micro-invasion
Cancer occulte
15
3
Cancer occulte
13
Cancer occulte
13
Invasion lymphatique
0
3
Le tableau 5 montre que la qualité de la résection (in sano ou non) aurait été mal assurée.
Tableau 5. Relation entre le nombre de coupes et l’évaluation des berges de résection d’après Nichols
(177)
Évaluation
Coupes espacées
Coupes sériées
Cônes avec informations
additionnelles
Diagnostic
Nombre
Incomplète
97
Incomplète
97
0
Complète
192
Complète
Incomplète
Douteuse
153
13
26
39
Douteuse
Complète
Incomplète
66
33
63
96
451
135 (30 %)
Douteuse
Total
162
451
- 154 -
Le travail de Burghardt (178) a porté sur 44 patientes pour lesquelles les coupes sériées
avaient permis le diagnostic de cancer micro-invasif. L’auteur a ensuite examiné seulement
15 coupes au lieu des coupes sériées (tableau 6). La micro-invasion aurait été « manquée »
dans 4 cas (10 %) et sous-estimée dans sa nature (profondeur d’invasion en particulier) dans
4 autres cas. Le risque d’erreur était au total de 8 sur 44 (18 %).
Tableau 6. Erreurs de diagnostic de la micro-invasion en l’absence de coupes sériées d’après
Barghardt (178)
Coupes
Nombre
Diagnostic porté en examinant 15 coupes
sériées
Dysplasie
sévère
Carcinome
in situ
Suspicion
d’invasion
Invasion
débutante
Cancer microinvasif
Invasion
débutante
27
1
3
2
21
0
Cancer
micro-invasif
17
0
0
3
1
13
Le travail de Brémond et coll. (179) a porté sur 15 cancers occultes du col utérin (invasion
> 5 mm de profondeur). Ce diagnostic était sous-estimé dans 6 cas en ne réalisant qu’une
coupe tous les 2 mm.
Tableau 7. Erreurs d’estimation de la gravité du cancer micro-invasif en relation avec le nombre de
coupes réalisées sur le cône d’après Brémond (179)
Cancer micro-invasif
15
Carcinome
in situ
Invasion
débutante
Cancer microinvasif
3
3
9
Il est à souligner que la réalisation de ces méthodes est longue et coûteuse.
En conclusion, il est impératif de réaliser des coupes sériées pour obtenir un diagnostic
complet et fiable.
II.4.
Conclusions
Parmi les méthodes de destruction, la vaporisation laser présenterait quelques avantages.
Les méthodes de destruction ne peuvent être utilisées que pour des lésions exocervicales de
petite taille parfaitement visibles en colposcopie. Toutes les méthodes sont pratiquées par
colposcopie.
- 155 -
Les méthodes de résection sont équivalentes en terme d’efficacité. La hauteur de la
conisation est guidée par les constatations colposcopiques. L’électroconisation à l’anse
diathermique peut être plus facilement pratiquée sous anesthésie locale.
III.
RECOMMANDATIONS
Les lésions de CIN 2 et 3 doivent toujours être traitées.
L’examen colposcopique est indispensable pour le choix de la méthode ; il doit préciser le
siège et la taille de la lésion et l’importance de la zone de transformation.
Le choix de la méthode thérapeutique doit prendre en compte le désir de grossesse de la
patiente et sa compliance pour la surveillance post-thérapeutique.
Les méthodes de résection (conisation) sont habituellement indiquées. La hauteur de la
conisation sera guidée par l’examen colposcopique. Chez la jeune femme nullipare, la
hauteur de la résection cervicale doit être la plus réduite possible mais avec des limites
saines.
Les méthodes de destruction (vaporisation laser ou cryothérapie) peuvent être proposées à
une femme désirant une grossesse et qui acceptera un suivi régulier, si les conditions
suivantes sont respectées : lésions de petite taille, de siège uniquement exocervical,
parfaitement visibles à la colposcopie.
- 156 -
Chapitre 5
SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE DES LÉSIONS
HISTOLOGIQUES INTRA-ÉPITHÉLIALES
Sélection des données bibliographiques
La banque de données OVID-MEDLINE a constitué la source d'information bibliographique,
l'interrogation portant sur la période 1986 à 1996 et utilisant les mots clés majeurs : Cervix
Neoplasm et Cervical Intraepithelial Neoplasia, et comme mots dans le texte : Laser Conization,
Large Loop Excision, Follow-Up, Therapeutic Outcome. Elle a permis de sélectionner 243 études
parmi lesquelles nous avons retenu 33 pour leurs qualités méthodologiques et/ou la concordance
avec l'objectif étudié.
L'objectif principal du traitement des lésions CIN est la prévention du cancer invasif par l'ablation
ou la destruction la plus complète possible de l'épithélium pathologique. Le traitement est réalisé
avec le souci de la conservation d'un maximum d'épithélium et de stroma normaux pour préserver la
fonction du col pour la fécondation, la gestation et l'accouchement et éviter les troubles
fonctionnels.
Les méthodes de destruction ne sont indiquées que lorsque l'exploration cyto-colpo-histologique
permet de façon concordante d'éliminer le diagnostic de lésion invasive ou micro-invasive et que la
colposcopie est satisfaisante. Contrairement aux méthodes de destruction, les méthodes d'exérèse
ont l'avantage de fournir une pièce opératoire dont l'analyse anatomo-pathologique permet de
confirmer le caractère complet de l'exérèse et de découvrir les rares cas de cancers invasifs ou
micro-invasifs qui auraient été méconnus lors du bilan colposcopique initial (56, 64, 103).
I.
LES MODALITÉS DE LA SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE
La surveillance des patientes traitées pour une lésion CIN doit permettre la détection des
lésions résiduelles et récurrentes à partir desquelles un cancer est susceptible de se
développer. Les données de la littérature sont difficiles à interpréter pour définir les
modalités optimales de surveillance pour trois raisons principales :
1. les résultats concernent les lésions CIN tous grades confondus ;
2. il n'existe aucune étude randomisée comparant l'efficacité des différents protocoles de
surveillance ;
- 157 -
3. les protocoles de surveillance sont très variables d'une étude à l'autre, tant en ce qui
concerne les examens réalisés que la périodicité et la durée pendant laquelle ces examens
sont demandés. Dans certains centres les patientes ne sont suivies que par des frottis
répétés (57, 116-118). Dans d'autres centres la colposcopie est systématiquement associée
au frottis cervical pendant une durée plus ou moins longue (56, 64, 103, 119-121). Enfin, si
l'aspect colposcopique est normal, certains auteurs ne réalisent qu'un examen
colposcopique post-thérapeutique avant de faire confiance à la cytologie seule (122-124).
Trois éléments sont à prendre en compte pour définir les modalités de la surveillance
postopératoire : les résultats thérapeutiques des lésions CIN, la valeur des différents
examens de surveillance postopératoire et la compliance des patientes pour la surveillance.
II.
RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES DES LÉSIONS CIN
Dans la littérature les lésions résiduelles et les récidives varient entre 3 et 25 % en fonction
de l'indication thérapeutique, de la méthode de traitement, de la durée du suivi et des
modalités de la surveillance post-thérapeutique (59, 88, 123, 125-127).
Paraskevaidis et coll. ont noté qu'après le traitement des lésions CIN de bas grade, 30 %
des récidives ont un grade histologique plus sévère (126). Des cancers ont été découverts
entre 3 mois et 5 ans après le traitement des lésions CIN (85-88). Ils sont liés au soustraitement d'un cancer méconnu ou à la progression d'une lésion résiduelle, ou d'une
récidive. Leur fréquence est estimée entre 1 et 2 pour 1 000 lésions traitées (85, 86).
Les lésions résiduelles et les récidives surviennent en général dans les premières années
postopératoiress. Paraskevaidis et coll. (126) ont diagnostiqué 95 % des lésions résiduelles
ou récurrentes dans les 24 mois suivant la vaporisation des lésions CIN. Gardeil et coll.
(119) ont détecté 70 % de leurs échecs thérapeutiques au cours du premier contrôle
effectué 6 mois après la conisation à l'anse diathermique et 30 % au cours du second
contrôle effectué 24 mois après l'intervention. Bigrigg et coll. ont dépisté 89 % des échecs
thérapeutiques dans la première année suivant la résection à l'anse diathermique. Pour ces
auteurs le taux de récurrence observé au cours de la deuxième année est proche de
l'incidence annuelle des lésions CIN observée dans la population générale (57).
Dans la littérature la résection incomplète apparaît comme un facteur de risque de l'échec
thérapeutique dans de nombreuses études unifactorielles (57, 59, 103, 117, 119, 121-124).
D'autres facteurs de risque comme la sévérité des lésions (122), l'âge des patientes (123) ou
l'existence d'un antécédent de traitement de lésions CIN (57, 59) n'ont été
qu’ inconstamment identifiés.
- 158 -
La fréquence des exérèses incomplètes varie entre 5 et 51 % pour les résections à l’anse
diathermique (63-65, 104, 128), 6 et 53 % pour les conisations au laser (63, 64, 104, 128,
129) et 5 et 30 % (63, 130) pour les conisations au bistouri froid. Ces fréquences varient
principalement en fonction de la profondeur de l'exérèse et de la sévérité de la lésion
initiale. En cas d'exérèse incomplète la probabilité de lésion résiduelle varie selon les
auteurs de 8 à 69 %. Elle augmente avec l'âge des patientes et la sévérité des lésions
initiales (131).
Le diagnostic de résection incomplète n'équivaut pas à celui de lésions résiduelles. Les
discordances peuvent s'expliquer par les effets tissulaires de l'anse électrique, responsables
de remaniements histologiques aux limites de la pièce de résection. Ces derniers peuvent
gêner l'interprétation et modifier l'histoire naturelle d'une petite lésion résiduelle. De plus
la coagulation, souvent effectuée sur la base du cratère pour compléter l'hémostase, peut
compléter la destruction d'une éventuelle lésion incomplètement réséquée. Inversement le
diagnostic de résection complète ne préjuge pas de l'absence de lésions résiduelles. En
effet l'appréciation de la qualité de l'exérèse est, comme pour d'autres méthodes d'exérèse,
directement liée au nombre de blocs analysés.
III.
VALEUR DES DIFFÉRENTS EXAMENS DE SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE
III.1.
Frottis cervico-utérin
Plusieurs auteurs ont noté des lésions CIN résiduelles chez des patientes présentant des
frottis postopératoires normaux (57, 123, 124). Trois à 28 % de faux négatifs cytologiques
peuvent s'expliquer par la petite taille de la lésion résiduelle, par des difficultés de
prélèvement liées aux modifications anatomiques postopératoires, notamment les sténoses
plus ou moins sévères, ou par un prélèvement trop superficiel fait par un colposcopiste
voulant éviter un saignement qui pourrait gêner la colposcopie.
Au cours des contrôles postopératoires la fréquence des frottis sans cellules endocervicales
varie de 5 à 32 % (125, 132). Toutefois la présence de cellules endocervicales normales ou
métaplasiques ne constitue pas une preuve intangible de l'exploration de la zone de
jonction pavimento-cylindrique. Ce critère ne s'applique pas au frottis très atrophique
postménopausique où les cellules endocervicales ou métaplasiques sont difficiles à
distinguer des cellules parabasales. La sensibilité des frottis contenant des cellules
endocervicales n'est pas significativement supérieure à celle des frottis ne contenant pas
ces cellules (133).
- 159 -
La valeur prédictive positive de la cytologie varie de 14 à 75 % (56, 57, 125-127). La
majorité des faux positifs cytologiques sont des anomalies mineures, qui régressent
souvent spontanément avant le prochain contrôle (116, 126). Cette évolution témoigne soit
de l'histoire naturelle de la lésion résiduelle, soit d'une interprétation faussement positive
du frottis, favorisée par les anomalies inflammatoires qui accompagnent le processus de
réparation.
III.2.
Colposcopie
Le taux de colposcopies postopératoires satisfaisantes varie selon les méthodes
thérapeutiques entre 76,2 et 98,5 % après RAD (56, 59, 103, 120, 132, 134), entre 70 à
89 % après conisation au laser (63, 129). Ils sont plus faibles en cas de patientes âgées,
d'exérèses profondes et de jonction squamo-cylindrique non visible à la colposcopie
préopératoire (103, 134, 135).
L'abondance des données de la littérature sur la situation postopératoire de la jonction
squamo-cylindrique contraste avec le peu d'informations concernant la sensibilité de la
colposcopie. Dans certains cas il est difficile de différencier un aspect dystrophique lié au
processus de réparation d'une authentique néoplasie intra-épithéliale résiduelle. Cette
difficulté peut expliquer les rares colposcopies postopératoires faussement négatives.
III.3.
Curetage endocervical
Dans le but de prélever du tissu endocervical non accessible à l'observation directe ou aux
pinces à biopsie, un curetage de l'endocol peut être proposé en cas de colposcopie non
satisfaisante ou de discordance entre le résultat du frottis et de la colposcopie. La valeur de
cet examen, qui dépend de la quantité de matériel prélevé, est forcément influencée par les
conditions anatomiques postopératoires. Son aide diagnostique est incertaine car des
lésions CIN, voire des cancers micro-invasifs, peuvent être méconnus.
III.4.
Microhystéroscopie
La microcolposcopie est faite avec le microhystéroscope de Hamou au grossissement 150
en position contact pour visualiser les structures cellulaires malpighiennes lorsque la zone
de jonction squamo-cylindrique n'est pas visible à la colposcopie. Les études prospectives
et randomisées ont montré l'intérêt de cet examen dans le bilan préopératoire pour préciser
la hauteur du tissu cervical à exciser afin de réduire la fréquence des conisations excessives
- 160 -
en hauteur et des exérèses incomplètes. Par contre il n'existe aucune étude validant cet
examen dans le diagnostic des lésions résiduelles.
IV.
COMPLIANCE DES PATIENTES POUR LA SURVEILLANCE
En moyenne 3 à 30 % des patientes échappent à la surveillance post-thérapeutique (56, 64,
103, 123, 127, 132). Le risque d'abandon de la surveillance augmente nettement avec le
recul postopératoire (119, 123, 127). Cette constatation incite à une surveillance initiale
intensive permettant d'aboutir au diagnostic des lésions résiduelles ou récurrentes avant la
perte de vue des patientes. La fréquence des abandons n'est pas moindre lorsque la
surveillance est exclusivement cytologique (117) par rapport à une surveillance colpocytologique. Cela permet de supposer que la contrainte liée à l'association de la
colposcopie à la cytologie n'est pas le facteur déterminant pour cet abandon.
V.
RECOMMANDATIONS
Les modalités de surveillance postopératoire des lésions CIN doivent tenir compte de la
sensibilité imparfaite du frottis et de la colposcopie postopératoires, et du risque d'abandon
de la surveillance (qui augmente avec le recul postopératoire, passant de 7-11 % à 6 mois à
plus de 20 % après 2 ans).
Habituellement, une surveillance régulière peut être proposée avec un premier contrôle
entre 3 et 6 mois. Compte tenu de la sensibilité imparfaite de la cytologie, cette
surveillance devrait associer la colposcopie au frottis utérin avec des biopsies dirigées
et/ou un curetage endocervical selon l'aspect colposcopique et la situation de la jonction
squamo-cylindrique. Les examens normaux méritent d'être répétés dans un délai de 6 mois
à 1 an, avant d'envisager une surveillance cytologique annuelle. À l'inverse, en cas
d’anomalies, le traitement des lésions résiduelles confirmées par l'histologie devrait
dépendre de leur sévérité et de leur situation sur le col.
1. L'expectative ou un traitement destructeur est possible pour les lésions CIN de bas
grade entièrement visibles à la colposcopie.
2. Une nouvelle exérèse est nécessaire pour les lésions CIN de haut grade et les lésions
non complètement visibles à la colposcopie.
Parfois, une nouvelle exérèse est indiquée en cas d’exérèse incomplète d’une lésion microinvasive et en cas d’exérèse endocervicale incomplète d’une lésion CIN lorsqu’une sténose
post-thérapeutique empêche une surveillance cytologique et colposcopique fiable.
- 161 -
Chapitre 6
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CARCINOMES
MALPIGHIENS MICRO-INVASIFS
I.
INTÉRÊT
L’intérêt d’individualiser un carcinome micro-invasif est de pouvoir proposer une
thérapeutique moins agressive que dans le carcinome invasif et notamment d’essayer de
conserver l’utérus à une femme jeune sans l’exposer à des risques trop importants
d’extension.
II.
DÉFINITIONS ET CLASSIFICATIONS
Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus histologique pour la définition du carcinome
micro-invasif du col utérin. Deux classifications sont utilisées selon les auteurs :
1. La classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique
(FIGO) a été modifiée plus de huit fois entre 1961 et 1994. Le carcinome micro-invasif
correspond au stade Ia dit carcinome invasif préclinique diagnostiqué uniquement au
microscope et divisé en deux groupes (136) :
• Ia1 : invasion ne dépassant pas 3 mm de profondeur et 7 mm de largeur. L’invasion
est mesurée à partir de la base de l’épithélium ;
• Ia2 : invasion entre 3 et 5 mm de profondeur et ne dépassant pas 7 mm de largeur.
Cette classification ne tient pas compte de la présence éventuelle d’emboles tumoraux
lymphatiques ou vasculaires, élément de pronostic important pour certains auteurs.
2. La classification de la Société Américaine d’Oncologie Gynécologique (SGO)
Le carcinome micro-invasif est un cancer ne dépassant pas 3 mm d’infiltration, ne
présentant pas d’injection vasculaire ni d’embole lymphatique, ni de confluence des
travées néoplasiques qui pénètrent dans le stroma.
Cette classification utilisée par les auteurs américains s’adapte mieux aux propositions
thérapeutiques conservatrices (137, 138).
- 162 -
Certains auteurs (139) pensent que le volume tumoral est un des facteurs importants du
pronostic de la tumeur. Cependant la mesure précise de ce volume tumoral est difficile à
réaliser en pratique courante.
Quelle que soit la classification adoptée le diagnostic de carcinome micro-invasif exige :
• un examen histologique très précis par coupes sériées (140) ;
• une pièce de conisation à marges saines qui seule permet d’apprécier l’extension en
profondeur et en surface de l’invasion et la présence d’emboles lymphatiques ou
vasculaires (139, 141-146).
Une biopsie cervicale peut évoquer un carcinome micro-invasif mais n’est pas suffisante
pour en faire le diagnostic.
En effet, la taille moyenne d’une biopsie cervicale est de 2 à 3 mm de côté (146) ce qui est
nettement insuffisant pour affirmer le caractère micro-infiltrant.
Dans la série de Andersen (141) de 38 carcinomes micro-invasifs diagnostiqués par
conisation laser, la biopsie avant conisation n’a fait le diagnostic de carcinome microinvasif que dans 14 cas.
III.
FACTEURS DE PRONOSTIC
L’extension locorégionale du carcinome micro-invasif se fait :
• au niveau du col : en surface et en profondeur. Ceci est évalué par l’examen
histologique de la pièce de conisation par coupes sériées (145) ;
• au-delà du col :
- vers les paramètres proximaux non accessibles à ce stade à une évaluation
clinique et paraclinique sauf par la chirurgie élargie. L’atteinte varierait entre
1,3 % à 3 % des cas (147),
- vers les ganglions pelviens dont l’envahissement est accessible à la chirurgie
ou à la cœ lioscopie chirurgicale (148, 149).
L’envahissement ganglionnaire dépend de la profondeur d’invasion.
La revue de la littérature de Johnson (150) montre que sur 1 014 carcinomes micro-invasifs
de profondeur inférieure ou égale à 3 mm 4 patientes seulement (0,38 %) ont des
métastases ganglionnaires (dont 4 patientes chez le même auteur).
Sevin (138) sur une revue de littérature de 909 cas trouve des taux voisins de 0,22 %.
Conte (151) identifie 0,6 % d’atteinte ganglionnaire et Van Nagell (152) et Bellino (153)
des taux inférieurs à 1 %.
- 163 -
Au contraire les cancers qui envahissent le stroma sur une profondeur supérieure à 3 mm
sont associés à un risque d’envahissement ganglionnaire beaucoup plus important : 7 %
selon Lecuru (147) ; 7,4 % selon Sevin (138) ; 8,2 % selon Conte (151).
Le taux de récidives sous formes invasives après traitement dépend de la profondeur
d’invasion.
Ces récidives seraient souvent marginales et se verraient même après chirurgie élargie.
Sevin (138) sur une importante revue de la littérature a montré que l’incidence des récidives
était de 0,2 % lorsque l’invasion était inférieure ou égale à 3 mm. En revanche, lorsque
l’invasion était comprise entre 3,1 et 5 mm, l’incidence de la récidive allait de 0 à 11,1 %
selon les études (incidence moyenne de 5,4 %).
Rôle des emboles lymphatiques et vasculaires.
• ce critère n’a pas été retenu dans la classification de la FIGO mais figure dans la
classification de la SGO ;
• il est utilisé par un grand nombre d’auteurs pour apprécier le pronostic et guider la
thérapeutique (137, 138, 144, 145, 150, 154, 155). Il serait un marqueur du risque
d’atteinte ganglionnaire ou paramétriale comme pour les cancers invasifs du col
(stade IB FIGO) (138, 151) ;
• d’autres auteurs pensent qu’il n’aurait pas de valeur par lui-même (153, 156, 157) et
qu’il ne serait pas indépendant. Les cancers les plus infiltrants auraient davantage
d’emboles lymphatiques ou vasculaires et seule l’invasion interviendrait dans le
pronostic (tableau 8) (138).
Tableau 8. Prévalence des emboles vasculaires et lymphatiques selon l’invasion d’après Sevin (138).
Auteurs
Profondeur invasion en mm
< ou = 3 mm (%)
3,1 - 5 (%)
Sedlis
29
43
Hasumi
6,7
11,1
Creasman
15
46,7
Maiman
8,5
11,8
Tsukamoto
4,5
33,3
Sevin
11,5
22,2
- 164 -
Cependant la revue de la littérature de Johnson (150) montre que le risque d’extension à
distance, à profondeur d’invasion égale, est majoré par la présence d’emboles vasculaires
et lymphatiques (tableau 9).
Tableau 9. Risque d’extension à distance lors du diagnostic selon profondeur et emboles d’après
Johnson (150).
Profondeur
Effectif
Emboles -
Effectif
Emboles +
0/3 mm
400
0%
138
2%
3/5 mm
207
2%
102
10 %
d’invasion
Au total : l’étude des différents facteurs de pronostic montre que :
• un cancer micro-invasif inférieur ou égal à 3 mm a :
- un faible risque de métastase ganglionnaire (0,22 à 0,38 %),
- un faible risque de récidive sous forme invasive (0,2 %),
surtout s’il n’a pas d’embole lymphatique ou vasculaire ;
• un cancer micro-invasif de 3,1 à 5 mm a:
- un risque de métastase ganglionnaire beaucoup plus important (7 à 8 %),
- un risque de récidive sous forme invasive non négligeable (5,4 %) ;
• ces risques semblent majorés par la présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires.
Il est donc possible de déterminer deux groupes de pronostic différent et d’essayer de
proposer des traitements moins agressifs pour le premier groupe.
Nous ne nous occuperons dans notre travail que des carcinomes micro-invasifs dont
l’invasion ne dépasse pas 3 mm et sans embole.
IV.
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES
Pendant longtemps les carcinomes micro-invasifs ont été traités par une chirurgie radicale
lourde (hystérectomie élargie avec lymphadénectomie) par analogie avec le stade IB des
cancers invasifs limités au col.
Actuellement des techniques moins lourdes sont proposées mais l’étude de la littérature
(138) montre qu’il n’y a pas de consensus thérapeutique : conisation, hystérectomie
simple, hystérectomie radicale, chirurgie associée à la radiothérapie, radiothérapie. Tout a
été proposé (tableau 10).
- 165 -
Tableau 10. Répartition des options thérapeutiques selon les auteurs. Revue de la littérature de Sevin (138).
Auteurs
Hystérectomie
radicale (%)
Hystérectomie abdominale
ou vaginale (%)
Conisation
(%)
Chirurgie +
radiothérapie (%)
Burghardt
38,1
44,6
15,5
1,8
Lohe
28,4
47,7
14,3
14,3
Burghardt
12,1
43,2
43,8
0,9
Ebeling
23,9
62,6
6,3
5,7
Kolstad
31,8
21,5
7,5
22,9
Trois options thérapeutiques semblent se dégager :
• conisation passant en zone saine :
- indispensable pour poser les indications thérapeutiques,
- permet une grossesse ultérieure ce qui est important pour une femme jeune,
- risque opératoire limité,
- n’explore et ne traite ni les paramètres proximaux ni les aires ganglionnaires ;
• hystérectomie radicale plus lymphadénectomie iliaque externe :
- analyse les paramètres proximaux et les aires ganglionnaires,
- anéantit tout espoir de procréation ultérieure,
- morbidité opératoire lourde notamment urétérale (2 à 3 %) (145, 150).
Mortalité non négligeable : 0,25 à 0,5 % pour Johnson (150) et 0,6 à 1,2 %
pour Conte (151),
- n’évite pas les récidives surtout vaginales ;
• hystérectomie totale avec ou sans annexectomie par voie haute ou vaginale :
- anéantit tout espoir de grossesse,
- n’explore et ne traite ni les paramètres proximaux ni les aires ganglionnaires,
- enlève l’intégralité du col et permet de traiter les lésions plurifocales,
- n’aurait pas d’efficacité plus grande que la simple conisation avec marges
saines (145, 150).
V.
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
Seules les indications thérapeutiques pour le carcinome micro-invasif avec invasion
inférieure ou égale à 3 mm sont envisagées.
Il semble y avoir des attitudes consensuelles dans certains cas (140).
- 166 -
• En l’absence d’embole lymphatique ou vasculaire, une conisation avec marge
saine est suffisante comme méthode thérapeutique. Elle nécessite une surveillance
régulière (137, 138, 145, 150, 153-155, 158-161). En effet, Gurgel a retrouvé, après
conisation in sano, des reliquats tumoraux dans 8% des cas (162).
Une hystérectomie simple par voie abdominale ou vaginale est également envisageable.
• En présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires, une chirurgie plus radicale
semble préférable selon certains auteurs, pour apprécier le risque paramétrial et
ganglionnaire. La lymphadénectomie cœ lioscopique pourrait être une bonne méthode
pour évaluer le statut ganglionnaire.
La décision thérapeutique est à prendre avec la patiente, selon le désir de maternité
ultérieure et selon le risque opératoire accepté (137, 153, 155).
VI.
CAS PARTICULIERS
• La conisation avec marges non saines :
Une nouvelle conisation plus large si elle est techniquement réalisable ou une
hystérectomie doit être proposée (158). Benedet (156) rapporte une série de la
littérature de 279 conisations suivies d’hystérectomies. Sur 172 conisations avec
marges saines il n’y a que 4 % de lésions invasives sur la pièce d’hystérectomie. Au
contraire sur les 107 conisations avec marges non saines ou incertaines la pièce
d’hystérectomie retrouve des lésions invasives dans 55 % des cas.
• Le carcinome micro-invasif malpighien pendant la grossesse :
C’est une entité rare. Allen (163) en rapporte 11 cas dont l’infiltration est inférieure
ou égale à 3 mm pour 83 971 grossesses. Sur ces 11 cas, 4 ont été diagnostiqués dans
le post-partum.
Le carcinome micro-invasif est suspecté par l’association cytologie-colposcopie et
biopsie mais nécessiterait pour être affirmé une conisation avec marges saines
comme en dehors de la grossesse.
Certains auteurs (164) ne pratiquent pas la conisation pendant la grossesse en raison
des risques de complications hémorragiques, des risques d’avortement et du risque
de conisation non in sano. Ils préconisent une surveillance mensuelle pendant la fin
de la grossesse en cas de possibilité de carcinome micro-invasif après biopsie. Ils
réalisent la conisation 6 à 8 semaines après l’accouchement.
D’autres auteurs n’hésitent pas à réaliser une conisation pour affirmer le diagnostic
de micro-invasion (160, 165).
- 167 -
La totalité des auteurs, qu’il y ait eu ou non conisation, acceptent l’accouchement par
les voies naturelles en cas de carcinome micro-invasif sauf si une cause obstétricale
nécessite une césarienne (163, 165). L’état du col est alors réévalué dans le postpartum pour juger des modalités thérapeutiques.
• L’adénocarcinome micro-invasif :
- la nouvelle classification de la FIGO de 1995 ne fait pas de différence entre
adénocarcinome et carcinome malpighien du col utérin (136),
- comme pour le carcinome malpighien la simple biopsie ne suffit pas pour
porter le diagnostic de micro-invasion : un cas sur 8 diagnostiqué dans la série
de Andersen (166).
Seule une conisation large affirme le diagnostic. Pour certains auteurs le laser et
l’anse diathermique doivent être évités car les berges peuvent être carbonisées
(167-169). La pièce de conisation doit être examinée avec des coupes sériées.
- dans la littérature récente l’hystérectomie simple est le traitement standard. La
conisation avec marges saines est une alternative acceptée par certains auteurs
(170) sous réserve de conditions qui doivent être toute remplies :
* patiente désirant avoir d’autres grossesses,
* technique de traitement de la pièce avec coupes sériées,
* suivi régulier et rapproché avec frottis, colposcopie et curetage
endocervical (171),
* patiente informée du risque de rechutes éventuelles même si celui-ci est
faible. (170).
VII.
SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE
La surveillance post-thérapeutique est identique à celle que l’on pratique lors du traitement
des cancers du col invasif (172).
En cas d’adénocarcinome micro-invasif traité par conisation, un curetage d’endocol est
associé au frottis dans la surveillance (171).
- 168 -
VIII. RECOMMANDATIONS
1. Le diagnostic de carcinome micro-invasif, même s’il peut être évoqué sur une simple
biopsie, doit être porté sur l’étude histologique d’une pièce de conisation.
2. L’affirmation de carcinome micro-invasif exige des coupes sériées et une exérèse en
limite saine.
3. Dans un carcinome malpighien micro-invasif du col dont l’invasion est inférieure ou
égale à 3 mm sans embole lymphatique ou vasculaire, une conisation en zone saine est une
modalité thérapeutique suffisante.
4. Quelle que soit la méthode thérapeutique choisie, une surveillance régulière est
indispensable. La surveillance après conisations sera d’autant plus aisée qu’elle a laissé la
jonction squamo-cylindrique accessible à l’examen colposcopique.
- 169 -
Chapitre 7
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES ADÉNOCARCINOMES
IN SITU DU COL UTÉRIN
I.
INTRODUCTION
L'adénocarcinome in situ du col utérin (ADKIS) a été décrit pour la première fois en 1953
par Friedell et McKay (173) . Depuis les publications ont toutes confirmé son existence un
temps discutée. Sa fréquence est plus faible que sa contrepartie malpighienne et de ce fait
chaque série publiée ne comporte que peu de cas.
La progression de l'adénocarcinome in situ vers le cancer invasif est établie par plusieurs
observations (172):
• les patientes qui ont des adénocarcinomes de haut grade sont de 10 à 20 ans plus
jeunes que celles qui ont un carcinome invasif ;
• l'histologie de l'ADKIS a des caractères communs avec celle des adénocarcinomes
invasifs ;
• des aspects de carcinome in situ voisinent souvent sur la même pièce avec des
aspects de carcinome invasif ;
• des études rétrospectives ont montré que l’ADKIS était présent plusieurs années
avant le diagnostic du carcinome invasif, soit sur des frottis soit sur des biopsies du
col.
Tout ceci justifie un traitement efficace de l’ADKIS, véritable prévention de
l'adénocarcinome invasif du col utérin.
II.
HISTOIRE NATURELLE
La jonction squamo-cylindrique est le plus souvent atteinte. Elle l’est dans 100 % des cas
pour Andersen (166).
En cas d’adénocarcinome pur la lésion est rarement exocervicale et l'exocol apparaît le
plus souvent normal. En cas de cœ xistence avec une néoplasie intra-épithéliale de type
malpighien l'exocol est au contraire souvent pathologique.
Le plus souvent la progression est endocervicale (166, 174, 175).
La multifocalité est observée 7 fois sur 36 cas pour Andersen (166) et 21 fois sur 77 pour
Östör (170) mais il n’existe pas pour cet auteur de « skip lésions ». La multifocalité est en
réalité un artefact lié au fait que les coupes multiples ne sont pas jointives.
L 'extension endocervicale (174) atteint jusqu’à 30 mm avec une médiane située entre 10 et
15 mm. Elle est rare au-delà de 25 mm.
En cas de diagnostic d’adénocarcinome in situ, le risque de micro-invasion est de 8,3 %
pour Jaworski (176) et de 22 % pour Andersen (166).
III.
VALEUR THÉRAPEUTIQUE DE LA CONISATION
La qualité de la résection - in sano ou non - dépend de la taille du cône (167). Lorsque la
taille du cône est inférieure à 25 mm les marges de résection sont envahies dans 23 % des
cas contre 6 % lorsque le cône a une hauteur supérieure ou égale à 25 mm. Cela influe
aussi sur la fréquence des cytologies anormales effectuées lors de la surveillance.
III.1.
Fréquence des lésions résiduelles
Elle a été étudiée chez les patientes qui après leur conisation ont bénéficié d’une
hystérectomie. Les études ont séparé les patientes en fonction de l’état des berges de
résection.
1. lorsque les berges sont a priori saines, le taux de lésions résiduelles observées sur la
pièce d’hystérectomie est en moyenne de 26 % (tableau 11). Ceci montre la difficulté à
définir le caractère in sano d’une résection. Cependant aucun auteur ne décrit les modalités
d’étude anatomo-pathologique des pièces de conisation. Il est possible qu’en cas de
nombre réduit de coupes certaines résections soit qualifiées à tort de saines. En effet ce
taux élevé de lésions résiduelles contraste avec le faible taux de rechutes après traitement
par conisation (§ 2).
Tableau 11. Fréquence des lésions résiduelles lorsque les marges étaient considérées comme saines
(180, 181).
Auteurs-années
Nombre de cas
Nombre de lésions résiduelles
Hopkins 1988 (184)
7
1
Muntz 1992 (180)
12
1
Im 1995 (181)
9
4
Poynor 1995 (182)
10
4
Widrich 1996 (168)
3
0
Denehy 1997 (171)
7
2
Ensemble
48
12 (25 %)
2. Lorsque les berges ne sont pas saines on retrouve des lésions résiduelles dans 68 % des
cas (tableau 12).
Tableau 12. Fréquence des lésions résiduelles lorsque les marges étaient considérées comme
envahies.
Auteurs-années
III.2.
Nombre de cas
Nombre de lésions résiduelles
Hopkins 1988 (184)
5
4
Muntz 1992 (180)
10
7
Im 1995 (181)
6
4
Poynor 1995 (182)
8
4
Widrich 1996 (168)
6
5
Denehy 1997 (171)
10
7
Ensemble
45
31 (68,8 %)
Fréquence des rechutes après conisation seule dans les lésions glandulaires in situ
Le taux de rechutes n’est pas nul mais il est faible. Cependant le recul des études est encore
peu important.
La malade de Widrich (168), qui a rechuté, a guéri après hystérectomie de rattrapage. Il en
est de même dans la série de Poynor (182) et celle de Cullimore (167).
Tableau 13. Fréquence des rechutes pour les adénocarcinomes in situ traités par conisation seule et
surveillés.
Auteurs-années
Nombre de cas
Nombre de rechutes
Recul
Andersen 1989 (166)
23
0
3,8 ans (0,5-8)
Cullimore 1992 (167)
35
7
1 an (0,4-3,3)
Muntz 1992 (180)
18
0
3 ans (1,5-5)
Im 1995 (181)
2
0
1,7 an en moyenne
Poynor 1995 (182)
16
3*
2,8 ans (0,4-8)
Widrich 1996 (168)
18
1
Non précisé
* Une était invasive
La fréquence des rechutes après conisation dépend de la hauteur du cône pour Cullimore
(167). Lorsque celle-ci est inférieure à 25 mm la cytologie de surveillance est positive dans
28 % des cas contre 7 % lorsque cette dimension est supérieure ou égale à 25 mm.
III.3.
Conséquence de ces études : technique de la conisation
Dans la plupart des cas la colposcopie ne permet pas de définir la taille de la base du cône
comme cela se fait pour les carcinomes in situ malpighiens.
• la base du cône doit être large pour enlever tout le champ des glandes
endocervicales ;
• le tracé doit être ensuite plus cylindrique que conique ;
• la hauteur du cône doit dépasser 25 mm (167, 183) ;
• le laser doit être évité car les berges sont souvent carbonisées (167) ;
• l’anatomo-pathologiste doit réaliser des coupes sériées pour ne pas manquer un
diagnostic d’invasion et définir à moindre risque la qualité des berges de résection.
III.4.
Surveillance après conisation
L'indication de traitement complémentaire après conisation concerne, pour tous les auteurs,
les patientes qui ont des marges de résection envahies et, pour certains auteurs, celles dont
la cytologie de surveillance se positive (167, 172).
La surveillance doit comporter un frottis tous les 4 mois pendant 2 ans et annuellement
ensuite. L'utilisation de brosses endocervicales est recommandée (172). Cependant la
sensibilité de la cytologie est faible pour l’adénocarcinome. C’est pourquoi Denehy
conseille de réaliser un curetage endocervical à l’aide d’une curette (171).
IV.
RECHUTES APRÈS HYSTÉRECTOMIE
Un cas (sur 18) est rapporté par Hopkins (184) pour une lésion in situ. Ceci justifie la
surveillance cytologique de la voûte vaginale pour Anderson (172).
V.
VALEUR DE L’EXCISION À L’ANSE DIATHERMIQUE
Townsend (169) a publié un cas d’adénocarcinome infiltrant après traitement d’un
adénocarcinome in situ à l’anse diathermique.
Widrich (168) a comparé les risques de lésions résiduelles et de rechutes avec deux
méthodes (tableau 14). La résection à l’anse diathermique est, dans les adénocarcinomes in
situ, la moins bonne technique. Il en est de même pour le risque de rechute.
Tableau 14. Valeur comparée de la conisation et de la résection à l’anse diathermique dans les
adénocarcinomes in situ du col (168).
Nombre de cas
Résections
non in sano
Rechutes des patientes
sans hystérectomie
Conisation
24*
8 : 33 %
1/18 : 6 %
Anse diathermique
14
7 : 50 %
4/14 : 29 %
* 6 patientes ont été perdues de vue
Widrich (168) a traité 18 patientes par résection à l'anse diathermique. Les marges étaient
envahies chez 9 patientes et des lésions résiduelles ont ensuite été trouvées chez 4 malades.
Le risque de rechutes a été de 4 sur 18 contre 1 sur 17 après conisation. Pour cet auteur
cette technique doit être réservée aux lésions malpighiennes.
Houghton (185) a traité 11 femmes par résection à l’anse diathermique sans rechute avec
un recul de 18 mois seulement.
VI.
CONCLUSIONS
Les études sont peu nombreuses et l’incidence de ces formes encore faible.
La résection à l’anse diathermique expose au moins dans une étude à un fort risque de
rechutes.
La conisation est utilisée par tous les auteurs comme moyen de diagnostic habituel. C’est
le seul moyen de faire le diagnostic de l’invasion. La technique d’étude des pièces
opératoires de conisation doit être rigoureuse. Avec une telle technique, si la résection
passe en zone saine, la conisation peut représenter le seul traitement des carcinomes in situ.
Dans les cas où l’étude de la pièce opératoire n’est pas satisfaisante et en cas de marges
non réséquées in sano le traitement standard est l’hystérectomie simple.
Les patientes doivent être suivies de façon régulière et rapprochée en raison du risque de
rechutes probablement faible mais non nul. Mais le diagnostic de rechute est difficile. Pour
la surveillance, il faut associer le curetage endocervical au frottis. La chirurgie de
rattrapage permet de guérir les patientes qui ont rechuté sous réserve d’un diagnostic
précoce.
VII.
RECOMMANDATIONS
Le diagnostic doit être établi par une conisation, un curetage de l’endocol et de
l’endomètre.
La conisation peut être thérapeutique sous réserve de conditions qui doivent être toutes
remplies :
• patiente désirant avoir d’autres grossesses ;
• technique de traitement de la pièce avec coupes semi-sériées ;
• patiente acceptant et comprenant la nécessité d’un suivi régulier et rapproché (1 an)
avec frottis et curetage endocervical ;
• patiente informée du risque de rechutes et des méthodes de surveillance peu
sensibles.
Si ces conditions ne sont pas remplies, une hystérectomie simple est proposée à la patiente.
L’hystérectomie est recommandée après obtention de la ou des grossesses désirées.
La résection à l’anse diathermique n’est pas un traitement efficace des adénocarcinomes
in situ du col utérin.
RÉFÉRENCES
1. De Vathaire F, Koscielny S, Rezvani A, Laplanche A, Esteve J, Ferlay J.
Corps de l’utérus (CIM9=182).
In: Statistiques de santé. Estimation de l'incidence des cancers en France 1983-1987. Paris: INSERM ; 1996. p.60-3.
2. Weidmann C, Schaffer P, Hedelin G, Arveux P, Chaplain G, Exbrayat C, et al.
L'incidence du cancer du col de l'utérus régresse régulièrement en France.
BEH 1998; 5: 17-9.
3. Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale.
Paris: ANDEM; 1997.
4. Deigan EA, Carmichael JA, Ohlke ID, Karchmar J.
Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with electrocautery. A report of 776 cases.
5. Chanen W.
Symposium of cervical neoplasia. III. Electrocoagulation diathermy.
Colposcopy Gynecol Laser Surg 1984/1985; 1: 281-4.
6. Singh P, Loke KL, Hii JHC, Sabaratnam A, Lim-Tan SK, Sen DK, et al.
Cold coagulation versus cryotherapy for treatment of cervical intraepithelial neoplasia : results of a prospective
randomized trial.
Colposcopy Gynecol Laser Surg 1988; 4: 211-21.
7. Duncan ID.
Cold coagulation.
8. Blanc B, Benmoura D
Technique de colposcopie.
In: Colposcopie et pathologie génitale. Paris: Arnette; 1993. p. 7.
9. Hatch KD.
Cryotherapy.
10. Townsend DE, Richart RM.
Cryotherapy and carbon dioxide laser management of cervical intraepithelial neoplasia : a controlled comparison.
11. Ferenczy A.
Comparison of cryo-and carbon dioxide laser therapy for cervical intraepithelial neoplasia.
12. Kwikkel HJ, Helmerhorst TJM, Bezemer PD, Quaak MJ, Stolk JG.
Laser or cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia : a randomized study to compare efficacy and side effects.
13. Berget A, Andreasson B, Bock JE.
Laser and cryo surgery for cervical intraepithelial neoplasia. A randomized trial with longterm follow-up.
14. Hatch KD, Shingleton HM, Austin JM, Soong SJ, Bradley DH.
Cryosurgery of cervical intraepithelial neoplasia.
15. Creasman WT, Hinshaw WM, Clarke-Pearson DL.
Cryosurgery in the management of cervical intraepithelial neoplasia.
16. Bryson SCP, Lenehan P, Lickrish GM.
The treatment of grade 3 cervical intraepithelial neoplasia with cryotherapy : an 11-year experience.
17. Diakomanolis E.
Treatment of precancerous lesions of the cervix in young women.
18. Hillard PA, Biro FM, Wildey L.
Complications of cervical cryotherapy in adolescents.
J Reprod Med 1991; 36: 711-6.
19. Spuhler S, de Grandi P.
Utilisation du laser CO 2 dans le tractus génital inférieur.
Arch Gynecol Obstet 1990; 247 (Suppl): S44-55.
20. Wright VC.
The geometry of cervical intraepithelial neoplasia and the combination procedure.
In: Sharp F, Jordan JA, editors. Gynaecological laser surgery. London: Perinatalogy Press; 1985. p. 85-97.
21. Anderson MC, Hartley RB.
Cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia.
22. Baggish MS.
A comparison between laser excisional conization and laser vaporization for the treatment of cervical intraepithelial
neoplasia.
23. Julian TM, O'Connell BJ, Gosewehr JA.
The relationship between pain and uterine contractions during laser vaporization of the cervix.
24. Wetchler SJ.
Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with CO2 laser : laser versus cryotherapy. A review of effectiveness and
cost.
Obstet Gynecol Surv 1984; 39: 469-73.
25. Spitzer M, Herman J, Krumholz BA, Lesser M.
The fertility of women after cervical laser surgery.
26. Forsmo S, Hansen MH, Jacobsen BK, Oian P.
Pregnancy outcome after laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia.
27. Malviya VK, Deppe G, Pluszczynski R, Boike G.
Trichloroacetic acid in the treatment of human papillomavirus infection of the cervix without associated dysplasia.
28. Husseinzadeh N, Guoth JG, Jayawardena DS.
Subclinical cervicovaginal human papillomavirus infections associated with cervical condylomata and dysplasia.
Treatment outcomes.
J Reprod Med 1994; 39: 777-780.
29. Brotzman GL, Apgar BS.
Cervical intraepithelial neoplasia : current management options.
J Fam Pract 1994; 39: 271-8.
30. Frost L, Skajaa K, Hvidman LE, Fay SJ, Larsen PM.
No effect of intralesional injection of interferon on moderate cervical intraepithelial neoplasia.
31. Schneider A, Grubert T, Kirchmayr R, Wagner D, Papendick U, Schlunck G, et al.
Efficacy trial of topically administered interferon gamma-1 beta gel in comparison to laser treatment in cervical
intraepithelial neoplasia.
Arch Gynecol Obstet 1995; 256: 75-83.
32. De Aloysio D, Miliffi L, Iannicelli T, Penacchioni P, Bottiglioni F.
Intramuscular interferon-beta treatment of cervical intraepithelial neoplasia II associated with human papillomavirus
infection.
33. Rotola A, Costa S, Di Luca D, Stefanon B, Villani C, Micheletti L, et al.
Beta-interferon treatment of cervical intraepithelial neoplasia : a multicenter clinical trial.
Intervirology 1995; 38: 325-31.
34. Tsang SS, Li G, Stich HF.
Effect of retinoic acid on bovine papillomavirus (BPV) DNA-induced transformation and number of BPV DNA copies.
Int J Cancer 1988; 42: 94-8.
35. Brock KE, Berry G, Mock PA, MacLennan R, Truswell AS, Brinton LA.
Nutrients in diet and plasma and risk of in situ cervical cancer.
36. Fairley CK, Tabrizi SN, Chen S, Baghurst P, Young H, Quinn M, et al.
A randomized clinical trial of beta carotene vs placebo for the treatment of cervical HPV infection.
37. Slattery ML, Abbott TM, Overall JC, Robison LM, French TK, Jolles C, et al.
Dietetary vitamins A, C and E and selenium as risk factors for cervical cancer.
Epidemiology 1990; 1: 8-15.
38. Potischman N, Brinton LA.
Nutrition and cervical neoplasia.
Cancer Causes Control 1996; 7: 113-26.
39. Wylie-Rosett JA, Romney SL, Slagle NS, Wassertheil-Smoller S, Miller GL, Palan PR, et al.
Influence of vitamin A on cervical dysplasia and carcinoma in situ.
Nutr Cancer 1984; 6: 49-57.
40. Sopracordevole F, Campagnutta E, Parin A, Scarabelli C.
The transretinoic acid in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia [letter].
Cervix Lower Fem Gen Tract 1993; 11: 33-4.
41. Meyskens Fl JR, Surwit E, Moon TE, Childers JM, Davis JR, Dorr RT, et al.
Enhancement of regression of cervical intraepithelial neoplasia II (moderate dysplasia) with topically applied all-transretinoic acid : a randomized trial.
42. Sidhu HK, Price JH, McCarron PA, McCafferty DF, Woolfson AD, Biggart D, et al.
A randomised controlled trial evaluating a novel cytotoxic drug delivery system for the treatment of cervical
43. Krebs HB.
Prophylactic topical 5-fluorouracil following treatment of human papillomavirus-associated lesions of the vulva and
vagina.
44. Feldman JP
Maladies sexuellement transmissibles virales : les infections à papillomavirus.
In: Blanc B, éditeur. Pathologie de la vulve et du vagin. Paris: Vigot; 1992. p. 114-32.
45. Wright TC, Richart RM.
Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure [letter].
46. Dargent D.
Traitement des dysplasies et cancers du col utérin. Défense et illustration de la conisation au bistouri à froid sous
anesthésie locale en hospitalisation de jour.
Rev Fr Gynécol Obstét 1985; 80: 543-8.
47. Holmskov A, Qvist N, Moller A.
Conization of the cervix uteri. Complications in connection with plain catgut or silk suturing.
48. Rimailho J, Puyuelo L, Escourrou G, Hoff J.
Intérêt de la conisation au bistouri froid sans suture hémostatique.
49. Tangtrakul S, Srisupundit S, Linasmita V, Bullangpoti S, Israngura N, Wilailak S, et al.
A randomized study comparing suture with non-suture cold-knife conization.
J Obstet Gynaecol 1995; 21: 587-91.
50. Larsson G, Alm P, Grundsell H.
Laser conization versus cold knife conization.
Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 59-61.
51. Bekassy Z, Ahlgren M, Eriksson M, Lindh E.
Carbon dioxide laser miniconization for treatment of human papillomavirus infection associated with cervical
52. Ferenczy A.
Electroconization of the cervix with a fine-needle electrode.
53. Turner RJ, Cohen RA, Vœ t RL, Stephens SR, Weinstein SA.
Analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with "cold knife", CO2 and Nd: YAG lasers and a
radiofrequency surgical unit.
J Reprod Med 1992; 37: 607-10.
54. Cartier R.
L'utilisation de l'anse diathermique dans le diagnostic et le traitement des lésions cervicales.
In: 4th Congress of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Londres; 1981. p. 19.
55. Coupez F.
Electrorésection à l'anse diathermique.
Gynécologie 1987; 38: 468.
56. Prendiville W, Cullimore J, Norman S.
Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical
57. Bigrigg A, Haffenden DK, Sheehan AL, Codling BW, Read MD.
Efficacy and safety of large-loop excision of the transformation zone.
Lancet 1994; 343: 32-4.
58. Phipps JH, Gunasekera PC.
Outpatient loop diathermy conisation [letter].
Lancet 1991; 337: 1360.
59. Wright TC, Gagnon S, Richart RM, Ferenczy A.
Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure.
60. Cruickshank ME, Flannelly G, Campbell DM, Kitchener HC.
Fertility and pregnancy outcome following large loop excision of the cervical transformation zone.
61. Braet PG, Peel JM, Fenton DW.
A case controlled study of the outcome of pregnancy following loop diathermy excision of the transformation zone.
J Obstet Gynaecol 1994; 14: 79-82.
62. Lewis PL, Lashgari M.
A comparison of cold knife, CO2 laser, and electrosurgical loop conization in the treatment of cervical intraepithelial
neoplasia.
J Gynecol Surg 1994; 10: 229-34.
63. Mathevet P, Dargent D, Roy M, Beau G.
A randomized prospective study comparing three techniques of conization : cold knife, laser, and LEEP.
64. Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EAD.
Outpatient excisional management of cervical intraepithelial neoplasia. A prospective, randomized comparison between
loop diathermy excision and laser excisional conization.
65. Krebs HB, Pastore L, Helmkamp BF.
Loop electrosurgical excision procedures for cervical dysplasia : experience in a community hospital.
66. Spuhler S.
Comparaison entre le laser CO 2 et l'électrochirurgie (LEEP) pour le traitement des CIN.
Arch Gynécol Obstét 1993; 253 (Suppl)): S89-98.
67. Crompton AC, Johnson N.
Which is more painful ? A randomized trial comparing loop with laser excision of the cervical transformation zone.
68. Jones HW.
Cone biopsy and hysterectomy in the management of cervical intraepithelial neoplasia.
69. Lungu O, Sun XW, Felix J, Richart RM, Silverstein S, Wright TC.
Relationship of human papillomavirus type to grade of cervical intraepithelial neoplasia.
JAMA 1992; 267: 2493-6.
70. Richart RM.
A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia.
71. Ostor AG.
Natural hystory of cervical intaepithelial neoplasia : a critical review.
72. Wetrich DW.
An analysis of the factors involved in the colposcopic evaluation of 2 194 patients with abnormal Papanicolaou smears.
73. Chappatte OA, Byrne DL, Raju KS, Nayagam M, Kenney A.
Histological differences between colposcopic-directed biopsy and loop excision of the transformation zone (LETZ) : a
cause for concern.
74. Buxton EJ, Luesley DM, Shafi MI, Rollason M.
Colposcopically directed punch biopsy : a potentially misleading investigation.
75. Howe DT, Vincenti AC.
Is large loop excision of the transformation zone (LLETZ) more accurate than colposcopically directed punch biopsy in
the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia ?
76. Bonardi R, Cecchini S, Grazzini G, Ciatto S.
Loop electrosurgical excision procedure of the transformation zone and colposcopically directed punch biopsy in the
diagnosis of cervical lesions.
77. Ang MS, Kaufman RH, Adam E, Riddle G, Irwin JF, Reeves KO, et al.
Colposcopically directed biopsy and loop excision of the transformation zone. Comparison of histologic findings.
J Reprod Med 1995; 40: 167-70.
An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy.
79. Vergote IB, Makar AP, Kjorstad KE.
Laser excision of the transformation zone as treatment of cervical intraepithelial neoplasia with satisfactory colposcopy.
80. Robertson AJ, Anderson JM, Beck JS, Burnett RA, Howatson SR, Lee FD, et al.
Observer variability in histopathological reporting of cervical biopsy specimens.
J Clin Pathol 1989; 42: 231-8.
81. Ismail SM, Colclough AB, Dinnen JS, Eakins D, Evans DMD, Gradwell E, et al.
Observer variation in histopathological diagnosis and grading of cervical intraepithelial neoplasia.
BMJ 1989; 298: 707-10.
82. Montz FJ, Monk BJ, McCabe Fowler J, Nguyen L.
Natural history of the minimally abnormal Papanicolaou smear.
83. Flannelly G, Anderson D, Kitchener HC, Mann EMF, Campbell M, Fisher P, et al.
Management of women with mild and moderate cervical dyskaryosis.
BMJ 1994; 308: 1399-403.
84. Shafi MI, Luesley DM, Jordan JA, Dunn JA, Rollason TP, Yates M.
Randomised trial of immediate versus deferred treatment strategies for the management of minor cervical cytological
abnormalities.
85. Pearson SE, Whittaker J, Ireland D, Monaghan JM.
Invasive cancer of the cervix after laser treatment.
86. Shumsky AG, Stuart GCE, Nation J.
Carcinoma of the cervix following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia.
87. Boulanger JC, Gondry J, Naepels P, Baaklini N, Anguenot JL, Vergne C.
Explanations for invasive cervical cancer following local treatment of CIN.
In: Chanen W, Atkinson K, editors. Cervical pathology and colposcopy. Bologne: Monduzzy; 1996. p. 175-9.
88. Moore BC, Higgins RV, Laurent SL, Marroum MC, Bellitt P.
Predictive factors from cold knife conization for residual cervical intraepithelial neoplasia in subsequent hysterectomy.
89. Reid R, Lorincz AT.
Human papillomavirus tests.
90. Insacco E, de Matteis B, Cinel A, Onnis GL, Minucci D.
Risk of progression in low grade squamous intraepithelial lesions.
91. Woodman CBJ, Byrne P, Kelly KA, Hilton C.
A randomized trial of laser vaporization in the management of cervical intraepithelial neoplasia associated with human
papilloma virus infection.
J Public Health Med 1993; 15: 327-31.
91a. Chesebro MJ, Everette WD, Lörincz.
High risk human papillomavirus testing of women with cytological low-grade intraepithelial lesions.
J Lower Genital Tract Dis 1997 ; 1 :234-40.
91b. Monsonego J, Zerat L, Catalan F, Coscas Y.
Genital human papillomavirus infections : correlation of cytological, colposcopic and histological features with viral
types in women and their malepartners.
Int J STD & AIDS 1993 ; 4 :13-20.
91c. Monsonego J, Valensi P, Zerat L, Clavel C, Birembaut P.
Simultaneous effects of aneuploidy and oncogenic human papillomavirus on histological grade of cervical
Brit J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 :723-7.
92. Downey GP, Bavin PJ, Deery ARS, Crow J, Griffiths PD, Emery VC, et al.
Relation between human papillomavirus type 16 and potential for progression of minor-grade cervical disease.
Lancet 1994; 344: 432-5.
93. Hording U, Junge J, Rygaard C, Lundvall F.
Management of low-grade CIN : follow-up or treatment ?
93a. Gaarenstroom KN, Melkert P, Walboomers JM, van den Brule AJC, van Bommel PFJ, Meijer CJLM, et al.
Human papillomavirus DNA and genotypes : prognostic factors for progression of cervical intraepithelial neoplasia.
Int J Gynecol Cancer 1994 ; 4 :73-78.
94. Baldauf JJ, Ritter J, Dreyfus M, Sader N.
L'évolution des CIN 1.
In: Comptes rendus de la Société Française de Gynécologie. Paris: SFG; 1995; 3: 305-6.
95. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM, et al.
A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection.
N Engl J Med 1992; 327: 1272-8.
96. Margall N, Matias-Guiu X, Chillon M, Coll P, Alejo M, Nunes V, et al.
Detection of human papillomavirus 16 and 18 DNA in epithelial lesions of the lower genital tract by in situ
hybridization and polymerase chain reaction : cervical scrapes are not substitutes for biopsies.
98. Park TW, Richart RM, Sun XW, Wright TC.
Association between human papillomavirus type and clonal status of cervical squamous intraepithelial lesions.
99. Sherman ME, Schiffman MH, Lorincz AT, Herrero R, Hutchinson ML, Bratti C, et al.
Cervical specimens collected in liquid buffer are suitable for both cytologic screening and ancillary human
papillomavirus testing.
Cancer 1997; 81: 89-97.
100. Kaufman RH, Adam E, Icenogle J, Lawson H, Lee N, Reeves KO, et al.
Relevance of human papillomavirus screening in management of cervical intraepithelial neoplasia.
101. Cox JT, Lorincz AT, Schiffman MH, Sherman ME, Cullen A, Kurman RJ.
Human papillomavirus testing by hybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosis of
atypical squamous cells of undetermined significance.
102. Sun XW, Ferenczy A, Johnson D, Koulos JP, Lungu O, Richart RM, et al.
Evaluation of the hybrid capture human papillomavirus desoxyribonucleic acid detection test.
103. Spitzer M, Chernys AE, Seltzer VL.
The use of large loop excision of the transformation zone in an inner-city population.
104. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E.
Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization.
105. Haffenden DK, Bigrigg A, Codling BW, Read MD.
Pregnancy following large loop excision of the transformation zone.
106. Blomfield PI, Buxton J, Dunn J, Luesley DM.
Pregnancy outcome after large loop excision of the cervical transformation zone.
107. Carmichael JA, Maskens PD.
Cervical dysplasia and human papillomavirus.
108. Ritter J, Baldauf JJ, Dreyfus M, Philippe E.
L'évolution des CIN. À propos d'une série de 700 cas.
Gynécologie 1990; 41: 177-84.
109. Syrjänen K, Mantyjarvi R, Saarikoski S, Väyrynen M, Syrjänen S, Parkinen S.
Factors associated with progression of cervical human papillomavirus (HPV) infections into carcinoma in situ during a
long-term prospective follow-up.
110. Syrjänen K, Saarikoski S, Väyrynen M, Syrjänen S, Saastamoinen J, Castren O.
Factors associated with the clinical behaviour of cervical human papillomavirus infections during a long-term
prospective follow-up. The experience of the Kuopio Institute.
Cervix 1989; 7: 131-43.
111. Dargent D, Chomier M.
Cancer de l'intervalle : cancer à marche rapide ?
Contracept Fert Sex 1992; 206: 644-8.
112. Boulanger JC, Gondry J.
Lésions précancéreuses du col.
In: Mise à jour en gynécologie et obstétrique. Paris: Vigot ; 1993. p. 153-202.
113. Syrjänen K, Kataja V, Yliskoski M, Chang F, Syrjänen S, Saarokoski S, et al.
Natural history of cervical human papillomavirus lesions dœ s not substantiate the biologic relevance of the Bethesda
system.
114. Carter PG, Grant-Harris V, Wilson POG.
Reliability of colposcopy and directed punch biopsy. [letter].
115. Mergui JL, Tauscher P, Bergeron C, Pambou O, Salat-Baroux J.
L'électroconisation à l'anse diathermique (ECAD). Indications et résultats.
Contracept Fertil Sex 1994; 22: 53-9.
116. Keijser KGG, Kenemans P, van der Zanden PHTH, Schijf CPT, Vooijs GP, Rolland R.
Diathermy loop excision in the management of cervical intraepithelial neoplasia : diagnosis and treatment in one
procedure.
117. Gold M, Dunton CJ, Murray J, Macones G, Hanau C, Carlson JA.
Loop electrocautery excisional procedure : therapeutic effectiveness as an ablation and conization equivalent.
118. Alvarez RD, Helm CW, Edwards RP, Wendel Naumann R, Partridge EE, Shingleton HM, et al.
Prospective randomized trial of LLETZ versus laser ablation in patients with cervical intraepithelial neoplasia.
119. Gardeil F, Barry-Walsh C, Prendiville W, Clinch J, Turner MJ.
Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade III.
120. Ferenczy A, Choukroun D, Arseneau J.
Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix : advantages et potential
pitfalls.
121. Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD.
The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies.
Obstet Gynecol 1994; 84: 996-1000.
122. Goff BA, Rice LW, Fleischhacker DS, Abu-Jawdeh GM, Muntz HG.
Large loop excision of the transformation zone in patients with exocervical squamous intraepithelial lesions.
123. Flannelly G, Langhan H, Jandial L, Mann E, Campbell M, Kitchener H.
A study of treatment failures following large loop excision of the transformation zone for the treatment of cervical
124. Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM.
Histological incomplete excision of CIN after large loop excision of the transformation zone (LLETZ) merits careful
follow up, not retreatment.
125. Luesley DM, Cullimore J, Redman CWE, Lawton FG, Emens JM, Rollason TP, et al.
Loop diathermy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears.
BMJ 1990; 300: 1690-3.
126. Paraskevaidis E, Jandial L, Mann EMF, Fisher PM, Kitchener HC.
Pattern of treatment failure following laser for cervical intraepithelial neoplasia : implications for follow-up protocol.
127. Mahadevan N, Horwell DH.
The value of cytology and colposcopy in the follow-up of cervical intraepithelial neoplasia after treatment by laser
excision.
128. Baggish MS, Barash F, Nœ l Y, Brooks M.
Comparison of thermal injury zones in loop electrical and laser cervical excisional conization.
129. Partington CK, Turner MJ, Soutter WP, Griffiths M, Krausz T.
Laser vaporization versus laser excision conization in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia.
130. Larsson G, Gullberg B, Grundsell H.
A comparison of complications of laser and cold knife conization.
131. Lapaquette TK, Dinh TV, Hannigan EV, Doherty MG, Yandell RB, Buchanan VS.
Management of patients with positive margins after cervical conization.
132. Urbaniak KJ, Widjaja A.
Endocervical cell retrieval following excisional treatment of CIN : a comparison study between large loop excision of
the transformation zone and laser cone excision.
133. Nielsen ML, Davey DD, Kline TS.
Specimen adequacy evaluation in gynecologic cytopathology : current laboratory practice in the College of American
Pathologists interlaboratory comparison program and tentative guidelines for future practice.
134. Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ, Dewitt DE, Line RL, et al.
Electrosurgical loop excision of the cervical transformation zone : the experience of family physicians.
J Fam Pract 1995; 41: 337-44.
135. Whiteley PF, Olah KS.
Treatment of cervical intraepithelial neoplasia : experience with the low-voltage diathermy loop.
136. International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Modifications in the staging for stage I vulvar and stage I cervical cancer. Report of the FIGO Commitee on
gynecologic oncology.
Int J Gynecol Obstet 1995; 50: 215-6.
137. Hopkins MP, Morley GW.
Microinvasive squamous cell carcinoma of the cervix.
J Reprod Med 1994; 39: 671-3.
138. Sevin BU, Nadji M, Averette HE, Hilsenbeck S, Smith D, Lampe B.
Microinvasive carcinoma of the cervix.
Cancer 1992; 70: 2121-8.
139. Burghardt E.
Microinvasive carcinoma in gynaecological pathology.
Clin Obstet Gynaecol 1984; 11: 239-57.
140. National Institutes of Health.
Cervical cancer. NIH Consensus Statement.
Bethesda (MD): NIH; 1996 april 1-3.
141. Andersen ES, Nielsen K, Pedersen B.
The reliability of preconization diagnostic evaluation in patients with cervical intraepithelial neoplasia and
microinvasive carninoma.
142. Coppleson M
Early invasive squamous and adenocarcinoma of cervix : (FIGO stage Ia) clinical features and management.
In: Coppleson M, editor. Gynecologic oncology: fundamental principles and clinical practice. 1992. p. 631-48.
143. Iwasaka T, Hachisuga T, Matsuo N, Nakamura S, Yokoyama M, Fukuda K, et al.
Outpatient treatment of cervical intraepithelial neoplasia with laser excisional conization.
Cervix Lower Fem Gen Tract 1995; 13: 99-103.
144. Minh HN, Smadja A.
Les carcinomes micro-invasifs du col utérin.
Presse Méd 1995; 24: 449-53.
145. Piana L, Beedassy B, Charpin C, Bonnier P, Rocco D.
Traitement des cancers micro-invasifs du col utérin.
In: Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français éditeur. Actualités en gynécologie obstétrique, médecine
fœtale, médecine de la reproduction, Nice 11-12 octobre 1996. p. 13-9.
146. Rampal A, Michiels JF.
Les carcinomes micro-invasifs (MICA) : aspects histologiques.
147. Lecuru F, Neji K, Taurelle R.
Cancers micro-invasifs du col utérin : quel traitement pour quel risque d'extension ?
148. Bouquet, Levardon M, Maylin C.
Lymphadénectomie per-cœ lioscopique par voie transpéritonéale. Technique opératoire et indications.
In: Dubuisson J B, Chapron C, Bouquet de Jolinière J, éditeurs. Cœlioscopie et cancérologie en gynécologie. Paris:
Arnette; 1992. p. 21-3.
149. Querleu D, Leblanc E, Castelain B.
Fiabilité et limites de la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique per-cœ lioscopique en oncologie gynécologique.
In: Dubuisson J B, Chapron C, Bouquet de Jolinière J, éditeurs. Cœlioscopie et cancérologie en gynécologie. Paris:
Arnette; 1992. p. 25-33.
150. Johnson N, Lilford RJ, Jones SE, McKenzie L, Billingsley P, Songane FF.
Using decision analysis to calculate the optimum treatment for microinvasive cervical cancer.
Br J Cancer 1992; 65: 717-22.
151. Conte M, Ruf H, Blanc B, Jacquemier J, Jacqueme B, Piana L.
Les cancers micro-invasifs du col utérin.
152. Van Nagell JR, Greenwell N, Powell DF, Donaldson ES, Hanson MB, Gay EC.
Microinvasive carcinoma of the cervix.
153. Bellino R, Wierdis T, Arisio R, Re A, Tessarolo M, Leo L, et al.
Microinvasive carcinoma of the uterine cervix. Diagnostic and therapeutic dilemma.
154. Hallum AV.
Surgical therapy for early cervical cancer.
Clin Consult Obstet Gynecol 1995; 7: 126-34.
155. Orlandi C, Costa S, Terzano P, Martinelli GN, Comerci G, Guerra B, et al.
Presurgical assessment and therapy of microinvasive carcinoma of the cervix.
Gynecol Oncol 1995; 59: 255-60.
156. Benedet JL, Anderson GH.
Stage IA carcinoma of the cervix revisited.
157. Copeland LJ.
Microinvasive cervical cancer : the problem of studying a disease with an excellent prognosis.
158. Morris H, Follen M, Mitchell M, Silva EG, Copeland LJ, Gershenson DM.
Cervical conization as definitive therapy for early invasive squamous carcinoma of the cervix.
159. Tseng CJ, Horng SG, Soong YK, Hsueh S, Hsieh CH, Lin HW.
Conservative conization for microinvasive carcinoma of the cervix.
160. Ueki M, Ueda M, Kumagai K, Okamoto Y, Noda S, Matsuoka M.
Cervical cytology and conservative management of cervical neoplasias during pregnancy.
161. Wolff JP.
Traitement du carcinome micro-invasif du col utérin.
Gynécologie 1990; 41: 371-4.
162. Gurgel MSC, Bedone AJ, Andrade LAL.
Microinvasive carcinoma of the uterine cervix : histological findings on cone specimens related to residual neoplasia on
hysteroctomy.
Gynecol Oncol 1997; 65: 437-40.
163. Allen DG, Planner RS, Tang PT, Scurry JP, Weerasiri T.
Invasive cervical cancer in pregnancy.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35: 408-12.
164. Madej JG.
Colposcopy monitoring in pregnancy complicated by CIN and early cervical cancer.
165. Segreti EM.
Diagnosis and treatment of cervical cancer in pregnancy.
Clin Consult Obstet Gynecol 1995; 7: 147-51.
166. Andersen ES, Arffmann E.
Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix : a clinico-pa thologic study of 36 cases.
167. Cullimore JE, Luesley DM, Rollason TP, Byrne P, Buckley CH, Anderson M, et al.
A prospective study of conization of the cervix in the management of cervical intraepithelial glandular neoplasia
(CiGN))-a preliminary report.
168. Widrich T, Kennedy AW, Myers TM, Hart WR, Wirth S.
Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix : management and outcome.
169. Townsend DE.
Invasive adenocarcinoma of the cervix following LLETZ for adenocarcinoma in situ. [letter].
Gynecol Oncol 1996; 60: 332.
170. Östör A, Rome R, Quinn M.
Microinvasive adenocarcinoma of the cervix : a clinicopathologic study of 77 women.
171. Denehy TR, Gregori CA, Breen JL.
Endocervical curettage, cone margins, and residual adenocarcinoma in situ of the cervix.
172. Anderson MC.
Glandular lesions of the cervix : diagnostic and therapeutic dilemmas.
173. Friedell GH, McKay DG.
Adenocarcinoma in situ of the endocervix.
Cancer suppl 1953; 6: 887-97.
174. Bertrand M, Lickrish GM, Colgan TJ.
The anatomic distribution of cevical adenocarcinoma in situ : implicati ons for treatment.
175. Pickel H.
Die Lokalisation des Adenocarcinoma in situ der Cervix uteri.
Arch Gynäk 1978; 225: 247-54.
176. Jaworski RC, Pacey NF, Greenberg ML, Osborn RA.
The histologic diagnosis of adenocarcinoma in situ and related lesions of the cervix uteri. Adenocarcinoma in situ.
Cancer 1988; 61: 1171-81.
177. Nichols TM, Boyes DA, Fidler HK.
Advantages of routine step serial sectioning of cervical cones biopsies.
Am J Clin Pathol 1968; 49: 342-6.
178. Burghardt E.
Early histological diagnosis of cervical cancer.
Georg Thiem Pub Stuttgardt 1973: 366.
179. Brémond A, Dargent D, Frappart L, Beau G.
Études par coupes sériées de 312 cancers précliniques du col utérin. Déductions thérapeutiques.
Bull Cancer 1979; 66: 455-9.
180. Muntz HG, Belle DA, Lage JM, Goff BA, Feldman S, Rice LW, et al.
Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix.
181. Im DD, Duska LR, Rosenshein NB.
Adequacy of conization margins in adenocarcinoma in situ of the cervix as a predictor of residual disease.
Gynecol Oncol 1995; 59: 179-82.
182. Poynor EA, Barakat RR, Hoskins WJ.
Management and follow-up of patients with adenocarcinoma in situ of the uterine cervix.
Gynecol Oncol 1995; 57: 158-64.
183. Luesley DM, Jordan JA, Woodman CBJ, Watson N, William DR, Waddell C, et al.
A retrospective review of adenocarcinoma in situ and glandular atypia of the uterine cervix.
184. Hopkins MP, Roberts JA, Schmidt RW.
Cervical adenocarcinoma in situ.
185. Houghton SJ, Shafi MI, Rollason TP, Luesley DM.
Is loop excision adequate primary management of adenocarcinoma in situ of the cervix ?
Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 325-9

conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l`utérus

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