Le Réveil postanesthésique

Le Réveil postanesthésique
Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
F. Sztark, Février 2011
• De la surveillance continue post-interventionnelle
•
•
•
•
•
•
•
Aspects réglementaires
Les différents phases du réveil
Les effets résiduels de l’anesthésie
Prise en charge du patient en SSPI
Les complications du réveil
Critères de sortie de la SSPI
Spécificités de l’ambulatoire
– La surveillance continue post-interventionnelle a pour objet de
contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et
leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de
santé du patient, aux complications éventuelles liées à
l'intervention ou à l'anesthésie.
– Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention
et de l'anesthésie.
– Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient.
– Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie
respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa
récupération neurologique.
Sztark F. DESAR 2011 – 1
Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
•
Sztark F. DESAR 2011 – 2
Les différentes phases du réveil
La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs
• Réveil immédiat
médicaux permettant pour chaque poste installé :
a) L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide.
b) Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par
des appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène.
– Récupération de la conscience et des réflexes vitaux
– Évaluation par des scores (Aldrete)
– Sortie de SSPI
c) La surveillance périodique de la pression artérielle.
d) Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient.
•
La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée :
– D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de
survenance de complications dans l'état d'un patient.
– D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de
• Réveil intermédiaire
– Récupération psychomotrice (coordination sensorimotrice, station
debout, marche …)
– Tests psychomoteurs
– Retour au domicile
débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement.
•
Les personnels exerçant dans cette salle doivent pourvoir accéder sans
délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des
patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle
curarisation.
Sztark F. DESAR 2011 – 3
• Réveil complet
– Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention,
raisonnement, planification …)
– Vie de relation autonome, prise de décision, conduite automobile …
– Évaluation par des tests cognitifs
Sztark F. DESAR 2011 –
4
Effets résiduels des anesthésiques
Élimination des anesthésiques intraveineux
Propofol (µg/ml)
3
Dose
Concentration
Pharmacocinétique
Effet
Ceq
Pharmacodynamie
2,5
C. plasmatique
2
1,5
propofol (ug/mL)
7
1/2 vie contextuelle
Ceq /2
6
1
5
4
0,5
3
Propofol
2
0
0
1
0

0
10
20
30
40
50
Temps (min)
60
70
80
90
3
4
5
6
7
Temps (min)
Concentration pour :
 Reprise de la respiration
 Extubation
 Reprise de la conscience
 …
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Sztark F. DESAR 2011 – 6
Effets résiduels des anesthésiques
Demi-vie contextuelle
Temps de demi-décroissance (min)
• Effets neurologiques
– sédation
120
Echelle de sédation
• 0 : éveillé
• 1 : somnolent par intermittence
• 2 : éveillable par des stimulations verbales
• 3 : éveillable par des stimulations tactiles
• 4 : comateux
fentanyl
90
alfentanil
60
sufentanil
30
• Effets respiratoires
rémifentanil
– voir complications
0
0
120
240
360
480
Durée d’administration (min)
Hugues et al. Anesthesiology 1992. Bailey JM. Anesth Analg 1997.
600
• Effets circulatoires
– hypotension +++
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Sztark F. DESAR 2011 – 8
Durée d’action des agents anesthésiques
• Objectif : décurarisation complète
• Nombre d’injection ou durée de perfusion
• Propriétés pharmacocinétiques des agents
• 2 situations :
– Agents à élimination rapide
•
•
•
•
curarisation prolongée
Propofol
Desflurane, sévoflurane
Rémifentanil, alfentanil
Succinylcholine
curarisation résiduelle
• Curarisation prolongée
– Agents à élimination intermédiaire
– absence de récupération, même partielle, de la force musculaire en
rapport avec une durée anormalement longue de l’action d'un curare
• Isoflurane
• Sufentanil
• Curares N.D. sauf pancuronium
– Agents à élimination longue
• Fentanyl (en perfusion)
• Pancuronium
• Thiopental, midazolam (en perfusion)
Curares et réveil

Variabilité interindividuelle de la réponse aux myorelaxants

Anomalies métaboliques : insuffisance rénale et hépatique

Anomalie enzymatique (déficit en pseudocholinestérase et mivacurium)

Autres causes (hypothermie, halogénés, ...)
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Curares et réveil
Sztark F. DESAR 2011 – 10
Curarisation résiduelle
Debaene et al. Anesthesiology 2003
• Curarisation résiduelle
– Absence de restauration complète de la force musculaire de
certains groupes de muscles après administration d'un curare
– Fréquente (surtout avec pancuronium)
– Dangereuse (12/25 décès secondaires à une dépression
respiratoire postopératoire dans l’enquête INSERM)

Obstruction des VAS (chute de la langue)

Inhalation bronchique

Diminution de la force inspiratoire et expiratoire maximale (volume
courant peut être inchangé)
Sztark F. DESAR 2011 – 11
37
Sztark F. DESAR 2011 – 12
Monitorage de la curarisation en SSPI
Curarisation résiduelle
Debaene et al. Anesthesiology 2003
• Tests cliniques
– Lever de tête > 5s
– Tirer la langue
– Tests insuffisants
• Décret n° 94-1050 : « Les personnels travaillant dans cette salle (SSPI) doivent pouvoir
accéder sans délai au matériel approprié permettant … l'appréciation du degré de leur
éventuelle curarisation »
• Monitorage de la curarisation
– TOF à l'adducteur du pouce, avec évaluation visuelle ou tactile de la
réponse : 4 réponses identiques (insuffisant )
– DBS : 2 réponses identiques
– Mesure du rapport T4/T1 (> 0,9)
• Ex :
Levé de tête
8s
4 réponses
identiques
TOF
DBS
T4/T1 (= 0,6)
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Sztark F. DESAR 2011 – 14
Décurarisation
• Recommandée si la décurarisation complète ne peut
être affirmée
Prise en charge du patient en
SSPI
• Attendre d’obtenir 4 réponses au TOF
• Néostigmine 40 µg.kg-1 (20 si T4/T1>0,4)
+ atropine 15 µg.kg-1
Néostigmine (Prostigmine®) : amp 1 ml à 0,5 mg  5 amp = 2,5 mg
Atropine : amp 0,25, 0,5 ou 1 mg
Sztark F. DESAR 2011 – 15
Sztark F. DESAR 2011 – 16
Prise en charge du patient en SSPI
•
Compte rendu :
–
–
–
–
Protocole anesthésique
Type de chirurgie
Complications éventuelles
Prescriptions postopératoires

Effets résiduels des agents
Suivi chirurgical (drain …)
•
•
Oxygénothérapie
Constantes vitales

• La dépression respiratoire par obstruction des VAS et l’inhalation
bronchique sont les plus fréquentes
• Les causes de l’inhalation : par altération des mécanismes de
protection trachéale
• Les causes de l’obstruction : agents de l’anesthésie, morphiniques
post op., poussées HTA, douleur, hypercapnie
• Les signes cliniques de l’obstruction : ronflement, tirage, respiration
paradoxale, apnée
( SFAR, 1998)
– FC, PA, SpO2, FR, Vt
– Température
•
Complications respiratoires lors de l’extubation
Prise en charge des VA
– Reprise RS
– Extubation
•
•
Prise en charge de la douleur
Sortie de la SSPI
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Obstruction des Voies Aériennes Supérieures
Autres causes
Sztark F. DESAR 2011 – 18
Complications respiratoires associées à l’intubation
ou à l’extubation trachéale
- Le laryngospasme
Réflexe protecteur secondaire à une irritation directe des cordes
vocales. Il nécessite un traitement spécifique
N=1005
Induction
Extubation bloc
Extubation SSPI
- Les oedèmes pharyngo-laryngés
* Par traumatisme de l'intubation surtout si elle a été difficile
* Par traumatisme chirurgical : chirurgie endobuccale ou laryngée
* Par gène au drainage veineux ou lymphatique
- Chirurgie du cou
- Hyperflexion de la tête en position assise
- Hématome du cou
- Sonde d'intubation de grand diamètre
* Par allergie ou œdème angioneurotique
Toux
SpO2< 90
Laryngospasme
VMD
ID
Obstruction VAS
1,5 %
1,1 %
0,4 %
1,4 %
0,8 %
-
6,6 %
2,4 %
1,7 %
1,9 %
3,1 %
2,2 %
0,8 %
3,8 %
- Paralysie et dysfonction des cordes vocales
> 1 complication
4,6 %
12,5 %
9,5 %
* Par traumatisme chirurgical des récurrents
* Par compression du ballonnet
* Par adduction paradoxale à l'inspiration
Asai et Col BJA 1998
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Sztark F. DESAR 2011 – 20
Facteurs Prédictifs de l'Extubation à Risque
Facteurs Prédictifs de l'Extubation à Risque
Les Circonstances Favorisantes
La Chirurgie ORL
- Thyroïde
- Biopsies laryngées
- Chirurgie du cou
• Une ventilation au masque difficile
• Une laryngoscopie difficile
• Une intubation difficile
La Chirurgie Maxillo-faciale
- Blocage maxillaire
• Une intubation “ impossible ”
La Chirurgie du rachis cervical
• Les incidents traumatiques constatés
Autres Facteurs
- La durée de l'intubation
- Le remplissage per opératoire
- La position déclive
- L’obésité maladie
- Les sondes d’IT de gros diamètre
Sztark F. DESAR 2011 – 21
Sztark F. DESAR 2011 – 22
Extubation difficile après une intubation difficile
(prévue ou non)
Conduite Pratique
Face à un échec d’extubation, non prévu
• IMPERATIFS :
Situation à risque maximum : Une ré-intubation est plus difficile qu'au
moment de l'induction
– oxygénation efficace en permanence et réintubation rapide
• METHODE :
• Les algorithmes de maintien des voies aériennes, doivent être
appliqués : l’oxygénation du patient est la priorité (SFAR 2006)
• La laryngoscopie d’évaluation fait le diagnostic de l’obstruction
– dépister sur la filière un obstacle (sous et sus- glottique), un
collapsus inspiratoire (test de fuite)
• La place du masque laryngé est limitée compte tenu de la fréquence
des obstructions des voies aériennes
• Les techniques de ponction transtrachéale doivent permettre d'assurer
l'oxygénation de secours
• STRATEGIE :
– extubation = ultime étape
– minimiser le risque en tenant compte du niveau de conscience et de
l’état respiratoire du patient, l’utilisation d’un GEC
Sztark F. DESAR 2011 – 23
• Une fois l'oxygénation assurée, la ré-intubation peut être tentée
• En solution ultime, la trachéotomie chirurgicale sera réalisée
sous couvert d'une oxygénation correcte
Sztark F. DESAR 2011 – 24
Technique conventionnelle
Critères d’extubation
• Critères Respiratoires
respiration régulière pas de tirage
volume courant > 6 ml.kg-1
fréquence respiratoire 12 à 25 c/min-1
pression inspiratoire négative < -20 à -30 cmH2O
SpO2 >98 % en O2 pur
• Patient réveillé
• Levée du bloc neuromusculaire
T4/T1 = 1
• Oxygénation en 100 % pendant quelques minutes
• Aspirations bucco-pharyngées et bronchiques
• La manœuvre se déroule en trois temps
• 2 à 3 larges inspirations
• dégonflage du ballonnet
• retrait de la sonde en fin d’inspiration (prévention du
laryngospasme par élévation du seuil réflexe
d’adduction des cordes vocales +++)
Sztark F. DESAR 2011 – 25
Sztark F. DESAR 2011 – 26
Stratégie Préventive : corticothérapie ?
Le test de fuite
• Il permet le dépistage d'un œdème de la région glottique
• Il consiste à faire respirer le patient sonde trachéale bouchée
et ballonnet dégonflé :
• positif si la respiration est possible
• négatif, prudence : réaliser une laryngoscopie directe
(voire une fibroscopie) d'évaluation et utiliser un guide
échangeur
• Il est très sensible (peu de Faux Négatifs) mais peu spécifique
(possibles Faux Positifs)
Sztark F. DESAR 2011 – 27
- revue systématique de 251 études, seulement 7 incluses (3
adultes, 2 en néonatologie, 3 en pédiatrie)
- dexaméthasone IV dose unique la plus utilisée
- en néonatologie: taux réintubation réduit seulement chez
patients à haut risque et après multiples injections
- en pédiatrie: stridor réduit, réintubation inchangée
- adultes: taux de stridor et réintubation inchangé
( Cochrane review, 2, 2001)
Corticoides pour l’extubation en rea ?
Sztark F. DESAR 2011 – 28
Stratégie préventive :
Le Guide Echangeur Creux (GEC)
Le Guide Echangeur Creux (GEC)
• Le principe est simple :
• Le GEC est un guide semi-rigide introduit dans la sonde
d'intubation puis celle-ci est retirée
Raccord amovible
Luer lock
• Le GEC permet :
• d'oxygéner le patient
• de faciliter une éventuelle ré-intubation
• C’est une technique potentiellement dangereuse
(barotraumatisme) nécessitant un apprentissage et une
surveillance
GEC semi-rigide Cook ®
Sztark F. DESAR 2011 – 29
Synthèse : Conférence d’experts SFAR 2006
•
Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des réintubations en postopératoire
(grade C)
•
En anesthésie les complications de l’extubation sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des
VAS ou à une dysfonction respiratoire (grade D)
•
L’obstruction mécanique peut être liée à une cause anesthésique (hypotonie résiduelle ) ou à un obstacle sur
les VAS ( œdème, laryngospasme ..) (grade D)
•
Le risque d’obstruction peut être lié à l’acte chirurgical (chirurgie céphalique) (grade D)
•
Les situations à risque d’échec doivent faire anticiper une stratégie d’extubation pour limiter le risque de
Sztark F. DESAR 2011 – 30
Prise en charge de la douleur postopératoire
• Importance d’une prise en charge optimale de la
douleur postopératoire dès la SSPI.
• Un des critères de sortie de SSPI
réintubation en urgence (grade E)
•
L’extubation à risque doit être réalisée en présence d’un médecin senior (grade E)
•
Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés, particulièrement un réveil complet (grade E)
•
L’extubation ne peut être envisagée que lorsque la décurarisation est complète (contrôlée par le monitorage
du train-de-quatre qui doit être >90%) (grade D)
•
Le retrait de la sonde d’intubation doit se faire en fin d’inspiration en particulier chez l’enfant (grade D)
•
Le test de fuite avant l’extubation n’est pas justifié quand l’intubation a été de courte durée, il n’est pas
• Evaluation de la douleur
• Traitement spécifique (titration morphine …)
prédictif d’une extubation à risque (grade D)
•
Un test de fuite positif associé à une situation d’extubation à risque doit inciter à mettre en œuvre une
•
La mise en place préventive d’un guide échangeur creux ne peut se justifier que si l’accès aux VAS est
stratégie préventive (grade D)
rendue difficile par l’acte opératoire (grade E)
Sztark F. DESAR 2011 – 32
Douleur postopératoire
Analgésie par voie générale
Analgésie locorégionale
Voie IV dont PCA,
Puis relais par voie orale
Blocs centraux
Agents morphiniques
Blocs périphériques
- Morphine (titration puis PCA,
…)
- Tramadol
Rachianesthésie
Péridurale
Association opiacés-AL
Agents non-morphiniques
- Paracétamol,
- AINS
- Néfopam
Complications du réveil
Anesthésiques locaux
(bupivacaine, ropivacaine…)
Blocs simples
Cathéters périphériques
Infiltrations
Sztark F. DESAR 2011 – 34
Enquête SFAR INSERM mortalité
anesthésique 1999
Complications du réveil
• Réveil = période à haut risque
• En 1999, près de 8 millions d'actes d'anesthésie ont été effectués
– Effets d'une récupération incomplète de l'anesthésie
– Conséquences de l'acte chirurgical
contre 3,6 millions en 1980.
• Le nombre de décès directement imputables à l'anesthésie en 1999
était de 53 (soit un pour 145 000 ou 7 décès par million
d'anesthésie).
• Enquête INSERM 1978-1982
• Celui des décès indirectement liés a été évalué à 366 (soit un cas
– 198 103 anesthésies
– Décès ou comas liés à l’anesthésie 1/8000(1/23000
chez le sujet ASA 1)
pour 21 000 anesthésies).
• La mortalité liée à l'anesthésie a diminué d'un facteur de l'ordre
de 10 au cours des vingt dernières années.
– 42% des accidents au cours du réveil (la moitié
pendant la 1ère heure)
Sztark F. DESAR 2011 – 35
Sztark F. DESAR 2011 – 36
Complications du réveil
• Complications fréquentes :
– NVPO (10%)
– Hypothermie, frissons
– Confusion, agitation
• Complications graves
– Respiratoires
– Cardiocirculatoires
– Complications neurologiques
– Complications rénales
Sztark F. DESAR 2011 – 37
Sztark F. DESAR 2011 – 38
Les complications respiratoires du réveil
Complications du réveil
• Complications neurologiques
– Retard de réveil
• Effet prolongé des anesthésiques, surdosage, hypothermie …
• Utilisation des antagonistes
les plus fréquentes : 50% environ des accidents postanesthésiques
•
les plus graves : décès dans 30% des cas
–
Dépression respiratoire (> 50%)
–
Inhalation du contenu gastrique (25%)
 Obstruction des voies aériennes
– Coma :

• Postanoxie
• Métabolique
•

•…


Chute de la langue en arrière
Laryngospasme
Œdème de la glotte
Hématome compressif
 Hypoventilation alvéolaire
• Complications rénales
– Rétention urinaire (anesthésie rachidienne, prostate, chirurgie petit bassin)
– Insuffisance rénale aiguë post-opératoire
• Prévention : maintien de la volémie, éviction des produits néphrotoxiques


 Hypoxèmie postopératoire




Sztark F. DESAR 2011 – 39
Dépression respiratoire par les anesthésiques
Curarisation résiduelle
Atélectasies
Œdème pulmonaire (états de choc, remplissage massif …)
Inhalation bronchique
Embolie pulmonaire
Sztark F. DESAR 2011 – 40
Les complications respiratoires du
réveil (2)
• Sujet âgé
• Effets résiduels des anesthésiques :
– Modifications physiologiques (mécanique et contrôle respiratoire)
– Dépression des centres nerveux respiratoires
– Sensibilité plus grande aux effets résiduels des anesthésiques
– Atteinte du contrôle respiratoire

 de la réponse à l’hypoxie (hypnotiques)

 de la réponse à l’hypercapnie (morphiniques)
Facteurs de risque de complications
respiratoires
• Sujet obèse, apnée du sommeil
– Risque obstructif
– Altération du contrôle des VAS et obstruction de la filière respiratoire
– CRF diminué chez l’obèse
• IRC
– Altération du réflexe de déglutition (BZD)
• Effets de la chirurgie
• Effets résiduels des curares :
– Chirurgie thoracique et abdominale
– Obstruction des VAS

Hypoxémie
– Troubles de la déglutition

Encombrement bronchique
–  du volume courant

Atélectasies
–  de la force inspiratoire et expiratoire max.
– Chirurgie cervicale : risque obstructif (hématome, œdème)
Sztark F. DESAR 2011 – 41
Sztark F. DESAR 2011 – 42
Complications cardiovasculaires
Surveillance respiratoire
• Hypovolémie, Hypotension artérielle
• Oxygénothérapie
– Hémorragie
– Systématique
• Causes chirurgicales
• Troubles de la coagulation
• Surveillance clinique +++
 Hémostase et emplissage vasculaire
– Niveau de vigilance
– Mode ventilatoire
– Hypovolémie relative :
• Effet vasoplégiant résiduel des agents anesthésiques ou d’une
anesthésie rachidienne
• Obstruction (ronflement, tirage)
• Fréquence respiratoire
• Effet vasodilatateur du réchauffement
• Volume courant
 Vasoconstricteur (Ephedrine®) et remplissage
• Surveillance instrumentale
• Accidents cardiaques (ischémie, troubles du rythme …)
• Oxymétrie de pouls
• Capnographie
Sztark F. DESAR 2011 – 43
Sztark F. DESAR 2011 – 44
Complications cardiaques
•
Surtout chez sujets ASA III ou IV
•
Augmentation de la demande en O2 au cours du réveil : frissons, douleur,
•
Hypertension artérielle
tachycardie
– Douleur, hypercapnie, hypoxie
– HTA préexistante
– Complications : infarctus, OAP, lâchage de sutures
– TTT : inhibiteur calcique (nicardipine), bêta-bloquants (esmolol), alpha1-bloquant
(urapidil)
•
Critères de sortie de la SSPI
Troubles du rythme
– Fréquents : tachycardie ou bradycardie sinusale
– Graves : ESV, arythmies ventriculaires graves ( hypokaliémie, hypoxie …)
•
Ischémie myocardique
– Souvent cliniquement silencieuse
– Au cours des premiers jours (J2, J3 postop)
– Complications : infarctus, troubles du rythme, insuffisance cardiaque
– Prévention : normothermie, normoxie, stabilité tensionnelle
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Critères de sortie de la SSPI
Sztark F. DESAR 2011 – 46
Le score d’Aldrete
• Les buts du séjour en SSPI sont-ils atteints ?
• Peut-on orienter le patient de manière sûre vers une
unité de soins ou son domicile ?
Score
2
1
0
Mobilise ses 4 membres
Mobilise 2 membres
Aucun mouvement
Respiration
2
1
0
Grands mouvements respiratoires + toux
Efforts respiratoires limités ou dyspnée
Aucune activité respiratoire spontanée
Circulation
2
1
0
PA systolique ± 20% valeur préop
PA systolique ± 20-50% valeur préop
PA systolique ± 50% valeur préop
Conscience
2
1
0
Complètement réveillé
Réveillé à l’appel de son nom
Aucun réveil à l’appel
2
1
0
Normal ou rose SpO2 > 92% en air ambiant
Coloration anormale O2 nécessaire pour maintenir SpO2>90 %
Cyanose franche SpO2 < 90 % sous O2
• Critères de sécurité
– Score d’Aldrete
Coloration
Saturation en oxygène
• Critères de confort
– Douleur
– NVPO
Signes cliniques
Activité motrice
Sortie SSPI si score = 9 ou 10
Sztark F. DESAR 2011 – 47
Score d’Aldrete modifié
Sztark F. DESAR 2011 – 48
Le score KB
SpO2 après 10 min sans O2
Un score à 0 est exigé pour la sortie
NVPO
> 95%
< 95%
EVA < 30 mm
EVA > 30 mm
Réveillé ou facilement réveillable
Endormi ou difficilement réveillable
Normale
Anormale ou limitée
< 20%
> 20%
> 36°C
< 36°C
Absents
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Présents
1
 fréquence cardiaque
< 20%
0
> 20%
1
Respiration
Normale, toux facile
Dyspnée, toux limitée
Absents
Présents
Absent
Présent
Absente
Présente
Absent
Présent
Absentes
Présentes
Non
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Oui
1
Douleur postopératoire
Conscience
Motricité des mb inférieurs
pression artérielle
Température
Frissons
Saignement anormal
Agitation
Globe vésical
Marbrures
Morphine intrathécale
Spécificités de l’Ambulatoire
Sztark F. DESAR 2011 – 50
Anesthésie du patient ambulatoire

Mêmes impératifs de sécurité, de
confort et d’information que toute
autre anesthésie

Grande prévisibilité
Sztark F. DESAR 2011 – 51
Chirurgie ambulatoire : Journée type
• Proposée par le chirurgien (éventuellement à la demande
du médecin traitant)
• Confirmation par l’anesthésiste lors de la CPA
• Informations données au patient +++
• Confirmation la veille par téléphone
• Arrivée 1 heure avant : visite préanesthésique
• Intervention
• SSPI puis secteur de repos – critères de sortie
• Autorisation de la sortie, consignes pour les 24h,
ordonnance d’antalgique, RDV Chir …
• Contact téléphonique le lendemain
Sztark F. DESAR 2011 – 52
Les différentes phases du réveil
postanesthésique (Stewart)
Bloc
Secteur
de repos
SSPI
(phase I)
Domicile
(phase II)
Réveil immédiat
Critères de sortie
de SSPI
Réveil
intermédiaire
Réveil tardif
Critères de sortie
du centre
Sztark F. DESAR 2011 – 53
Sztark F. DESAR 2011 – 55
Sztark F. DESAR 2011 – 54
Score PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring
System) de Chung
Signes vitaux
Les constantes vitales (fréquence cardiaque et pression artérielle) doivent être stables et en accord avec l’âge du patient et l’état
préopératoire.
- Variations < 20% par rapport au niveau préopératoire
- Variations comprises entre 20 et 40%
- Variations > 40%
Facteurs retardant la sortie du patient après
chirurgie ambulatoire
2
1
0
2
1
0
Déambulation
Le patient doit être capable de marcher comme en préopératoire.
- Démarche stable, sans étourdissement, ou comparable à l’état préopératoire
- Marche avec aide
- Marche impossible
2
1
0
Nausées et/ou vomissements
Le patient ne doit avoir que des nausées ou vomissements minimes avant de sortir
minimes :
modérées :
sévères (malgré un traitement)
Douleurs
Le patient ne doit pas être douloureux (ou faiblement) avant de sortir. Le niveau de douleur doit être acceptable par le patient ; la douleur
doit être contrôlable par des analgésiques oraux
Acceptabilité
Oui
Non
2
1
2
1
0
Saignement chirurgical
Le saignement postopératoire doit correspondre à celui attendu pour la procédure chirurgicale réalisée.
minime (pas de réfection du pansement)
modéré (une à deux réfections du pansement)
sévère
La sortie est autorisée pour un score ≥ 9
Curr Opin Anaesthesiol 1997; 10: 445-50.
Sztark F. DESAR 2011 – 57
Can J Anesth 2006 ; 53 : 858–872
Sztark F. DESAR 2011 – 58
Gestion des complications postopératoires

• Incidence des symptômes observés après
sortie du CA :
– 45% : douleur
– 17% / 8% : Nausées / Vomissements
– 18 à 42% : somnolence, fatigue, vertige
– 17% : Maux de tête
Sztark F. DESAR 2011 – 59
Complications chirurgicales (70%)
- Hématome, saignement, ...

Complications anesthésiques
- NVPO, céphalées, somnolence, vertiges, rétention
urinaire
Sztark F. DESAR 2011 – 60
Gestion des complications postopératoires
Complications
Solutions
Précoces
Graves
Bénignes
Hospitalisation
Prolongation du séjour puis
retour à domicile et suivi
Tardives
Graves
Bénignes
Hospitalisation
Suivi téléphonique
Suivi par le médecin traitant
Consultation à l’hôpital
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