Formulaire permis de construction format légal - Municipalité St

SAINT-PIE-DE-GUIRE
MUNICIPALITE DE
MRC DE DRUMMOND
DEMANDE DE PERMIS OU CERTIFICAT D'AUTORISATION Nc
•
NOUVEAU BÂTIMENT PRINCIPAL
D
D NOUVELLE CONSTRUCTION ACCESSOIRE
D
D
AGRANDISSEMENT
D
D
MODIFICATION
D
RÉPARATION
D
D
CHANGEMENT D'USAGE
DÉPLACEMENT
DÉMOLITION
TRAVAUX D'EXCAVATION
AUTRE
1. NUMERO DU ROLE.
2. PROPRIETAIRE
5. NATURE DES TRAVAUX
Nom
Description
Adresse.
Code postal
Tél.
Utilisation actuelle.
3. LOCALISATION DES TRAVAUX
projetée
Adresse
Coût probable.
Rang ou concession
Code postal.
Durée des travaux.
Zonage
N° de lot _
Début
Fin
4. ENTREPRENEUR
Nom
6. PLAN D'IMPLANTATION D
Adresse.
Code postal
PLAN DE CONSTRUCTION D
Tél.
AUTRE
N° de licence.
|
IMPLANTATION
7. TERRAIN ET RUE
.profondeur
Terrain : largeur
Superficie totale :
privée D
Rue : largeur
publique D
8. BÂTIMENT PRINCIPAL
Type.
Bâtiment pour des fins agricoles •
Agrandissement •
Destination
Distance de la rue.
Bâtiment
Marge latérale : D.
principal
Distance de la ligne arrière.
Dimension :
profondeur
largeur
Nombre d'étages
Hauteur du bâtiment
RUE
Superficie de l'occupation au sol.
9. CONSTRUCTION ACCESSOIRE
occupation au sol
%
Destination.
Superficie de plancher
Attachée au bâtiment principal : oui •
Rapport plancher/terrain.
Agrandissement •
Chauffage
Finition extérieure
Fondations
Distance de la rue
Marge latérale :
Finition intérieure
Cheminée
Nombre de cases de stationnement
Quai de déchargement
oui •
D
Distance de la ligne arrière
Dimension :
10.STATIONNEMENT OU QUAI DE RECHARGEMENT
non •
largeur
prodondeur.
Superficie de plancher
% de la superficie du bâtiment principal
non •
% de la superficie de la cour arrière
Finition extérieure
Fondations
Piscine creusée |~J
hors-sol [J
11. SERVICES
Aqueduc _
Egout sanitaire
Egout pluvial
Installation septique
12. DECLARATION DU REQUÉRANT
Date
Je, soussigné(e), certifie que les renseignements donnés ci-dessus sont, à tous égards, vrais, exacts et complets
Signature du requérant
Je, soussigné(e), certifie être autorisé(e) par le propriétaire à signer le présent document
Signature du représentant
A L'USAGE DU BUREAU
13. DATE DE LA RECEPTION DE LA DEMANDE
jai
14. CONFORMITÉ AU RÈGLEMENT DE CONTRÔLE INTÉRIMAIRE # MRC 134
CONFORME D
NON CONFORME D
au règlement de contrôle intérimaire de la MRC de Drummond en date d'aujourd'hui le.
Signature de l'inspecteur régional adjoint
15. CONFORMITE AU REGLEMENT MUNICIPAL N°
Approuvé le Refusé le
Signature du fonctionnaire autorisé
16. DUREE DU PERMIS
Date d'expiration
Date d'émission
17. COUTS
Coût du permis
- Total
Autres frais
18. REMARQUES
BLANC : Dossier
ROSE : Requérant
JAUNE :MRC
BLEU : Evaluation