Demande de souscription 2016 « PACK MATERIEL PARAMOTEUR »

Demande de souscription 2016
« PACK MATERIEL PARAMOTEUR »
Pour les Licenciés - Contrat Groupe Ouvert N°92651
Cette assurance a pour objet de couvrir en dommages uniquement,
en tout lieu et y compris lors de la pratique de votre activité, le matériel de paramoteur et/ou de vol libre
et/ou de chute libre vous appartenant.
ADHERENT
Cette proposition d’assurance est réservée :


aux propriétaires personnes physiques.
Si vous êtes une personne morale (club ou société), contactez AIR COURTAGE.
ET
aux personnes licenciées auprès d’une des fédérations aéronautiques ci-dessous :
Merci de cocher la fédération dans laquelle vous êtes rattaché (obligatoire) :
□ FFPLUM
□ FFVL
□ FFP
□ FFVV
□ RSA
□ FFG
□ FFA (ex FNA) □ FFA (aéromodélisme)
□ FELA
NOM:………………………………………………………………..Prénom:……………………………………………………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal :……………………………………..…Ville :……………………………………………………………………………………....
Pays:
France métropolitaine (y compris Corse), Guadeloupe, Guyane Française, Réunion, Martinique
Tel:………………………………………… Fax:……………………………………Email:…………………………………………………………
Profession:……………………….…………………………………………………….... Date de naissance :….……/…….…/………
Situation de famille :………………………………………………………………………………………………………………………………
OBJET ET CONDITIONS DE L’ASSURANCE
Condition générales et spéciales applicables :
Conditions Générales MULTIRISQUE 0103 et Conventions Spéciales Bagages 0104.
Objet de la garantie : Garantir les dommages occasionnés au matériel paramoteur (y compris moteur et
chariot) dûment déclaré à la souscription (descriptif détaillé à joindre impérativement) en tout lieu et y compris
lors de la pratique de l’activité sportive considérée.
Le matériel de vol libre et/ou de chute libre que l’adhérent possède sera également garanti dans les mêmes
conditions sous réserve d’avoir été dûment déclaré à la souscription (descriptif détaillé à joindre
impérativement).
Les garanties sont accordées toujours à l’exclusion :
de la responsabilité civile de l’adhérent du fait des dommages occasionnés par le matériel
assuré.
Pour le moteur du paramoteur , des dommages résultant du bris interne et/ou relevant de
son seul fonctionnement.
Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ?
Oui
Non
Si oui : Date du/des sinistre(s) : ....................................
Circonstances : .............................................................................................................................
Montant du/ des sinistre(s) : ......................
Si vous avez eu des sinistres au cours des 3 dernières années, merci de contacter AIR COURTAGE
ASSURANCES car votre demande nécessite une étude préalable auprès de l’assureur.
BON POUR ACCORD
Signature :
V19.11.2015
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Formules de Garanties : Au choix de l’assuré
Formule A : Dommages matériels survenus accidentellement, incendie, catastrophes naturelles,
tempête, grêle, neige et y compris dommages survenus au paramoteur lorsqu’il est transporté
grâce à un kit remorque
Formule B : Formule A + vol avec effraction ou agression, et perte lorsque les matériels assurés
sont confiés à des professionnels du transport.
Les définitions des évènements garantis figurent aux Conditions Générales jointes.
Franchise : 250 € par sinistre - Sauf VOL 20 % du montant des pertes avec un minimum de 250 €.
Zone géographique de garantie :
Monde entier
Mode d’indemnisation :
Sur copie facture(s) d’achat produite(s) au jour du sinistre.
Valeur d’indemnisation :
Valeur à neuf la première année d’achat du matériel, puis
application d’une vétusté forfaitaire de 25% par an.
Par dérogation à l’article 4, chapitre 4 des Conditions Générales MULTIRISQUES 0103, la règle proportionnelle
de l’article L121-5 du Code des assurances ne sera pas appliquée en cas de sous assurance.
ATTENTION : Cette assurance est recommandée pour les matériels neufs ou récents.
TARIF 2016 : Selon Valeur et formule choisie (cocher la case)
Valeur à assurer
Formule A
Prime Forfaitaire
177 €
253 €
330 €
481 €
583 €
734 €
0 à 1000€
1 001 € à 2 000 €
2 001 € à 3 000 €
de 3 001 € à 6 000 €
De 6 001 à 9 000 €
De 9 001 à 15 000 €
Formule B
Prime Forfaitaire
330 €
405 €
481 €
682 €
836 €
1 037 €
Soit une COTISATION FORFAITAIRE TTC de :
Prime forfaitaire :
................................ € (Selon formule cochée)
+ Coût d'acte 9 €
+ Taxe attentat obligatoire 4.30€
= ………………………€
PROCEDURE EN CAS d’ACCORD
1/ BON POUR ACCORD : Compléter et signer toutes les pages
2/ Période d'assurance souhaitée :
12 mois à compter du _ _ /_ _ /_ _
Attention : Contrat SANS tacite reconduction.
Date d'effet : La date mentionnée ci-dessus et au plus tôt le cachet de la poste ou date d’envoi par email ou et
sous réserve du règlement ou si souscription par internet au plus tôt la date d’envoi de l’email de confirmation
de souscription envoyé automatiquement par le système et sous réserve du paiement de la prime.
3/Mode de règlement : Règlement total obligatoire pour que la garantie soit acquise.
Chèque bancaire n° …………………………joint, à l’ordre d’AIR COURTAGE ASSURANCES
Virement bancaire (merci d’indiquer votre N° de Police)
IBAN: FR76 1780 6002 0062 2142 9088 526 / BIC: AGRIFRPP878
Règlement par prélèvement bancaire.
Si vous optez pour ce mode de règlement, merci de compléter le formulaire ci-joint intitulé « Autorisation de
Prélèvement par Carte Bancaire » (page 5).
4/Compléter obligatoirement la fiche descriptive du matériel en page 3 (nature, nombre, marque, n° série)
BON POUR ACCORD
Signature :
V19.11.2015
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FICHE DE DECLARATION DU MATERIEL
« PACK MATERIEL PARAMOTEUR »
Contrat Groupe ouvert n°92651
ATTENTION, afin que la garantie soit acquise, vous devez obligatoirement :
 Compléter ce document et le retourner en même temps que votre formulaire « Demande
de souscription » avec votre règlement à :
AIR COURTAGE ASSURANCES – BP 70 008 – 01 155 SAINT VULBAS CEDEX
 Préciser le nombre pour chacun des matériels
 Préciser la marque du matériel
 Préciser le numéro de série (si le matériel en possède un)

□ Voile(s) / Aile(s) :………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Moteur (s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Hélice (s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Chariot(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Cage(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Parachute (s) de secours : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Harnais :…………………………………………………………………
□ Sellette (s) :………………………………………………
□ Casque(s) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Combinaison (s)de vol :………………………………………………………………………… …………………………………………
□ Gants :…………………… ……………………………………………… □ Lunettes adaptées :………………………… ………….
□ Chaussures adaptées :…………………… ………………………………□ Sacs spécifiques :………………………………….
□ Instrumentation électronique (variomètre, altimètre, GPS, boussole, Anémomètre..) à déclarer :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Autres matériels à déclarer :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ATTENTION :
Si vous souhaitez ajouter et/ou retirer du matériel de votre contrat en cours d’année,
il y a lieu de nous en informer par écrit pour mise à jour de votre contrat.
Tout matériel non déclaré NE SERA PAS ASSURE.
Nom :
Prénom :
Date :
Signature :
BON POUR ACCORD
Signature :
V19.11.2015
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En tant que courtier d’assurance (article L520.1 II b)), AIR COURTAGE ASSURANCES a interrogé uniquement la
compagnie d'assurance HELVETIA pour la garantie des dommages matériels au matériel de paramoteur et/ou
de vol libre et/ou de chute libre.
Je
soussigné(e)
……………………………………………………………………………….déclare
connaissance et accepter :
avoir
pris
Les conditions d'assurances figurant dans ce document (2 pages), les Conditions Particulières du contrat groupe
ouvert n° 92651, les Conditions Générales MULTIRISQUES 0103 et Conventions Spéciales 0104 ci-jointes, la
fiche descriptive de déclaration du matériel, le tout formant un tout indissociable.
Je prends note que :
- la date d’effet sera celle que j’ai indiquée dans ce formulaire, et au plus tôt le cachet de la Poste
ou la date d’envoi de l’email ou du fax et sous réserve du règlement de la cotisation.
- la période d’assurance est de 12 mois à compter de la date d’effet et que le contrat est sans tacite
reconduction (les garanties cesseront donc automatiquement au terme des 12 mois).
Je reconnais que la fiche d'information légale d'AIR COURTAGE ASSURANCES, relative à la loi sur
l'intermédiation d'assurance m'a été remise (L520-1 du Cade des Assurances) Loi n° 2005-1564 du 15
décembre 2005 art.1 J.O du 16.12.2005
Je prends note également que si j’ai adhéré au présent contrat en utilisant uniquement des techniques de
communication à distance ( téléphone, fax, internet), et à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de mon
activité commerciale ou professionnelle, je dispose de la faculté de renoncer à ce contrat par lettre
recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à
compter du jour de la conclusion du contrat (date d’effet), sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de
pénalités. Dès lors que j’ai connaissance d’un Sinistre mettant en jeu la garantie de mon adhésion, je ne peux
plus exercer ce droit de renonciation.
Pour exercer ce droit de renonciation, il suffit d’adresser une lettre recommandée avec accusé de réception
rédigée sur le modèle ci-dessous à l’adresse suivante :
AIR COURTAGE ASSURANCES - BP 70008 - 01155 SAINT VULBAS CEDEX
“Je soussigné(e) M........................................ (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à ma souscription au
contrat ……………….(nom du contrat souscrit) n° ………… que j’avais souscrit à distance le …………. « Fait à ……… le
……….… signature ………”.
Les garanties cessent à la date de réception de la lettre de renonciation, et les cotisations déjà versées me
seront remboursées, à l’exception de celles correspondant à la période de garantie déjà écoulée.
Si des prestations m’ont ont déjà été versées au titre de mon adhésion, je ne peux plus exercer mon droit à
renonciation.
Le proposant soussigné déclare que les renseignements qui précèdent sont à sa connaissance
exacte et propose qu’ils servent de base à l’établissement du contrat qu’il peut souscrire. Toute
réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte entraîne
suivant le cas les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction
des indemnités) du Code des Assurances.
Date :
Signature :
Demande de souscription à compléter et à retourner avec votre règlement à :
AIR COURTAGE ASSURANCES
BP 70 008 - 01155 ST VULBAS CEDEX - FRANCE
Tel 04 27 46 54 00 - Fax 04 74 46 09 14
Email : [email protected]
BON POUR ACCORD
Signature :
V19.11.2015
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT PAR CARTE BANCAIRE
Nom : …………………………………
…………………………………
Prénom :
Téléphone : ………………………….
……………………………………
E-mail :
Si vous souhaitez régler votre cotisation par carte bancaire, nous vous
remercions de bien vouloir compléter et signer le formulaire ci-dessous.
Pour des questions de confidentialité, ce document sera détruit après le
prélèvement de votre carte bancaire.
Merci de nous indiquer vos coordonnées bancaires :
|___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|
|___|___|___|___|
Expire fin : |___|___|___|___|
Les 3 derniers chiffres situés au dos de votre carte : |___|___|___|
Le montant prélevé correspondra au montant de la prime indiquée dans la
proposition que vous avez acceptée et suivant le fractionnement retenu.
Date :
Signature :
BON POUR ACCORD
Signature :
V19.11.2015
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