Stress de l`infirmier libéral débutant

Institut de Formation de Professions de Santé
Formation infirmière
44 chemin du Sanatorium
25030 Besançon Cedex
STRESS DE L’INFIRMIER LIBERAL DEBUTANT :
ROLE DE LA FORMATION CONTINUE
UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche
UE 5.6 S6 : Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques
UE 6.2 S6 Anglais, rédaction de l’abstract du travail de fin d’études
Présenté par : DENOIX Anne-Lise, LEANDRO Carole, PERRIN NAUD Cécile
Promotion 2011/2014
Formateur de guidance : Mme LAUER Karine
A Léa, Sophie, Mathieu, Florian, Quentin et Claire…
Votre compréhension et vos encouragements ont adouci ces trois années.
« C’est de la responsabilité, mais ce n’est pas du stress, c’est autre chose… »
K.H., infirmière libérale
REMERCIEMENTS
Plusieurs personnes nous ont permis de mener à bien ce travail. Nous tenions à en
remercier certaines plus particulièrement…
Madame Karine LAUER, cadre de santé formatrice à l’IFSI de Besançon, pour sa
disponibilité, son écoute et son indéfectible capacité à transmettre savoirs, sérénité et bonne
humeur !
Monsieur Eric DURAND, cadre de santé formateur à l’IFSI de Besançon, pour ses précieux
conseils méthodologiques et sa présence bienveillante tout au long de ce travail.
Mesdames Marie-Noëlle BRAICHOTTE, Isabelle GARBAN et Virginie POURCHET, cadres
de santé formatrices à l’IFSI de Besançon référentes de nos suivis pédagogiques, pour leur
soutien dans les instants de doute et pour les moments privilégiés partagés.
Les infirmiers et infirmières qui se sont prêtés de bonne grâce à nos entretiens permettant
ainsi la réalisation de ce travail.
Nos conjoints, enfants, parents et amis pour leur précieuse présence au cours de ces trois
années où nous avons été en pointillés à leurs côtés.
Nous remercions aussi toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont contribué à notre
formation :
Mesdames et Messieurs cadres de santé formateurs à l’IFSI de Besançon pour leurs
enseignements, les infirmiers, tuteurs ou référents de stages, qui nous ont accueillies et
encadrées, nos collègues de promotion qui ont partagé les bons moments ou les moins bons
ainsi que tous ceux que nous oublions sûrement…
SOMMAIRE
INTRODUCTION ………………………………………………………………………………Page 1
I) INTERPELLATION ………………………………………………………………………….Page 3
II) CADRE THEORIQUE ……………………………………………………………………...Page 6
II.1) La qualité de soins ……………………………………………………………………….Page 6
II.2) Le stress …………………………………………………………………………………..Page 6
II.2.1) Définitions ……………………………………………………………………………….Page 6
II.2.2) Ce qui nous stresse ……………………………………………………………………Page 8
II.3) L’infirmier libéral ………………………………………………………………………….Page 8
II.3.1) Qui est-il ? ………………………………………………………………………………Page 9
II.3.2) Cadre législatif ………………………………………………………………………….Page 9
II.3.3) Les déclencheurs et aspirations : pourquoi le libéral ? Regard sur l’hôpital …...Page 10
II.3.4) Les conditions de démarrage de l’activité libérale ………………………………..Page 11
II.3.5) Après l’installation : la formation continue …………………………………………Page 11
II.3.6) Le Développement Professionnel Continu (DPC) ………………………………...Page 12
III) EXPLORATION PRATIQUE ……………………………………………………………Page 14
III.1) Présentation des professionnels interrogés ………………………………………...Page 14
III.1.1) Déterminants sociaux ……………………………………………………………….Page 14
III.1.2) Expérience professionnelle antérieure et conditions d’installation ……………..Page 14
III.2) Thèmes abordés au cours des entretiens …………………...................................Page 15
IV) ANALYSE …………………………………………………………………………………Page 17
CONCLUSION ………………………………………………………………………………..Page 19
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
1
INTRODUCTION
Lors de notre entrée en formation à l’IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers), nous ne
savions pas encore dans quel lieu nous souhaitions exercer une fois diplômées. Cependant,
nous savions déjà quelles professionnelles nous voulions devenir. Notre objectif commun à
toutes les trois était d’apporter à nos futurs patients des soins de qualité, personnalisés et
adaptés à leur état biologique, psychologique, social et spirituel.
Selon nous, cet objectif est primordial et doit guider tout soignant dans sa pratique, où qu’il
travaille et quel que soit le public qu’il a à prendre en soin. En outre, et pour conforter notre
conviction, cette notion de « qualité de soins » a été maintes fois abordée par nos formateurs
au cours de nos enseignements et par les différents professionnels qui nous ont encadrées
lors de nos stages.
Dès lors, nous espérions pouvoir trouver sur le terrain des conditions de travail qui nous
permettent d’atteindre cet objectif.
Cependant, malgré la volonté de bien faire des soignants que nous avons côtoyés au cours
de ces trois années, ces conditions ne sont pas toujours réunies. En effet, le manque de
personnel, la charge de travail qui augmente en lien avec des réductions budgétaires
induisent chez les soignants un stress omniprésent. Ce stress, s’il est bien géré, peut être
positif et constituer un facteur de vigilance accrue bénéfique à la qualité de soins.
Cependant, s’il est trop important, il peut devenir source d’erreur ou de travail bâclé et lui
nuire. De plus, avec le développement des soins ambulatoires, les patients séjournent moins
longtemps à l’hôpital et les soignants se doivent d’être efficaces dans un temps toujours plus
restreint.
Ainsi, les patients retournent de plus en plus tôt à leur domicile. Ce nouvel état de fait
implique alors d’autres professionnels tels que les infirmiers libéraux déplaçant vers eux cet
enjeu de qualité de soins.
L’infirmer libéral, tout en collaborant étroitement avec les autres professionnels de son
secteur géographique, est seul avec son patient et doit parfois prendre rapidement des
décisions en lien avec l’état de celui-ci. Pour cela, il ne peut s’appuyer que sur son jugement
clinique, sa formation et son expérience. Cependant, certains infirmiers ont fait le choix de
s’installer très tôt en libéral après l’obtention de leur diplôme d’état et ne possèdent que
l’expérience « minimale » requise par la législation (3200 heures) à leur début.
Qu’en est-il alors de ces professionnels, infirmiers libéraux débutants et récemment diplômés
lorsqu’ils sont confrontés à des situations difficiles, urgentes ou sources de stress ?
2
Nous avons donc souhaité nous intéresser à ce type de professionnels car nous serons nous
aussi prochainement diplômées, débutantes, et envisageons l’exercice libéral comme un
choix possible dans l’évolution de notre carrière.
Dans ce travail, nous présenterons tout d’abord une situation, rencontrée en stage, qui nous
a interpellées et a suscité chez nous le désir de s’interroger à ce sujet.
Nous présenterons ensuite le cadre théorique qui nous a guidées et l’exploration pratique
que nous avons menée afin d’approfondir nos recherches.
Enfin, nous analyserons et discuterons les données recueillies en vue de formuler une
problématique dans une perspective de futurs travaux.
3
I) INTERPELLATION
Nous relatons ici une situation qui peut être mise en parallèle avec l’exercice libéral : un
professionnel de santé, seul face à un patient.
Nous sommes à l’infirmerie d’un lycée, un matin où le passage des élèves est continu. Nous
assistons manifestement à un épisode de gastroentérite. Sur plus de 50 élèves qui sont vus
ce matin là, presque 40 présentent les mêmes types de symptômes (maux de ventre,
diarrhée, nausées, vomissements). Il règne une sorte d’atmosphère de « crise » à
l’infirmerie. Deux soignantes sont présentes, l’infirmière en poste et une étudiante de
troisième année en soins infirmiers. Au-delà de soulager les maux des élèves, elles doivent
veiller à traiter rapidement chaque cas afin de ne pas négliger un cas plus critique que les
autres, de détecter un éventuel dénominateur commun (aliment, lieu), et de renvoyer les
élèves en classe le plus rapidement possible.
Marine, élève de seconde, entre en disant qu’elle a une « gastro », s’assoit, et fait part de
ses symptômes, très semblables à ceux entendus depuis le matin. L’étudiante lui pose un
certain nombre de questions : « Depuis quand ? Quels sont les signes ? A-t-elle des
allergies alimentaires ? A-t-elle mangé quelque chose d’inhabituel ? Ou dans un lieu
inhabituel ? Ses habitudes en matière d’élimination, d’hydratation, d’activités ? ». Elle
consulte simultanément son dossier, pour savoir s’il existe des informations antérieures. Il
n’y a rien de particulier la concernant. Etant donnée la situation générale de la matinée, le
diagnostic aurait bien pu en rester là.
Toutefois, l’attitude non verbale de la jeune fille interpelle l’étudiante (visage triste, regard
non posé, instabilité de sa position sur la chaise). Il y a peut-être autre chose ? En milieu
scolaire, « l’autre chose » est souvent un devoir surveillé. L’étudiante vérifie rapidement la
liste des devoirs du jour éditée chaque matin. Aucun devoir prévu. L’étudiante lui demande
alors si elle a des raisons d’être angoissée, stressée. « Y a-t-il quelque chose qui te
préoccupe en ce moment? ». Marine répond « Ben c’est bien possible… ».
Elle raconte que sa sœur a fugué il y a une semaine et qu’elle a regagné le domicile
quelques jours après. Depuis ce jour, sa sœur est le centre de toutes les attentions à la
maison et Marine a la sensation de n’avoir plus d’importance pour sa maman. Elle a même
eu une excellente note en SVT, chose dont elle n’est pas coutumière et sa maman, ne
voyant pas la tristesse de sa fille, lui a seulement dit « c’est bien, je suis contente que tout
aille bien pour toi ! ». L’étudiante, devant la détresse de Marine, a donc repris un à un les
éléments de son histoire pour les analyser avec elle et l’aider à verbaliser ce qui lui posait
souci.
4
A la fin, Marine a admis qu’en voyant ses camarades autour d’elle avoir des signes digestifs,
elle a naturellement pensé que c’était une « gastro », mais qu’au regard de cet échange, elle
pensait maintenant que c’était sûrement à cause de ce qui se passait à la maison.
La jeune fille est revenue à l’infirmerie le lendemain et a dit qu’elle avait pu échanger avec
sa maman et que sa « gastro » avait « disparu ».
Compte tenu du passage ce jour là, du stress engendré par la volonté et la nécessité de
traiter dans les meilleurs délais ce flux d’élèves, l’étudiante aurait bien pu passer à côté de
ce qu’était le problème réel et l’antispasmodique ou l’antalgique n’aurait rien résolu.
La problématique soulevée dans cette situation est transférable à bien d’autres
circonstances, d’autres lieux. Par exemple, des lieux où l’infirmier exerce seul, où les
effectifs sont tendus voire insuffisants, où le service doit absorber des flux variables, où la
pression de l’urgence, des contraintes matérielles ou même la pression de la hiérarchie ou
des collègues existe. Il semble que, quels que soient les lieux d’exercice, l’infirmier ne puisse
échapper à ces « pics » de stress qui pourraient bien avoir des impacts préjudiciables pour
le professionnel et le patient.
Ainsi, en regard de cette situation, nous nous interrogeons :
-Quel est l’impact du stress sur le soignant et sur la qualité de soins?
-Quelles sont les conséquences du stress sur le patient ? : risque d’erreur diagnostique ou
thérapeutique, négligence du rôle propre, maltraitance, négligence des soins relationnels,
dégradation de l’état du patient, apparition de complications, rupture du lien de confiance.
-Quelles sont les conséquences du stress sur le soignant ? : burn-out, insatisfaction,
culpabilité, baisse de l’efficience, baisse de l’estime de soi, perte de confiance en soi,
diminution des capacités d’analyse réflexive.
-Quels sont les facteurs de stress de l’infirmier ? Sont-ils différents selon le contexte
d’exercice.
En conséquence, en lien avec cette situation (soignant isolé possédant peu d’expérience) et
compte tenu de notre projet professionnel, nous choisissons de porter notre travail sur les
facteurs de stress de l’infirmier libéral débutant et formulons ainsi notre question de départ :
« En quoi l’absence d’équipe influence-t-elle le stress de l’infirmier libéral débutant ? ».
Cependant, afin d’évaluer la pertinence de cette question, nous avons interrogé une
personne « ressource » (formatrice en IFSI, ancienne infirmière libérale) à propos des
5
facteurs de stress qu’elle a pu mettre en évidence lors de ses débuts. Nous lui avons
volontairement posé une question ouverte afin qu’elle puisse exposer ses propres facteurs
de stress. A l’issue de cet entretien, la notion d’absence d’équipe ou de relatif isolement
n’apparaît pas être un facteur de stress pour l’infirmier libéral, cette absence d’équipe étant
choisie pour la majorité des professionnels. En revanche, l’importance de la formation
continue et de l’expérience émerge clairement de ses propos et de nos recherches
bibliographiques : « L’essai interventionnel suédois, mené par Judy E. Arnetz, a démontré
que les infirmières à domicile qui se forment selon leurs besoins et partagent leur savoir
avec des collègues ou d’autres professionnels de santé sont moins stressées dans leur
travail et améliorent ainsi la satisfaction des patients ». [1, p. 26].
Ainsi, en regard de ces nouveaux éléments, nous reformulons notre question de
départ comme suit :
« En quoi la formation continue de l’infirmier libéral débutant influence-t-elle son stress ? »
Et, parmi la population des infirmiers libéraux débutants, nous choisissons de nous
intéresser à ceux qui se sont installés rapidement après leur diplôme (selon le délai légal).
Nous nous intéressons aux jeunes diplômés car :
-Bien que l'on puisse naïvement penser que les jeunes DE sont plus susceptibles d'être
stressés, cette population a été peu étudiée à ce sujet jusqu'à présent,
-Nous serons prochainement jeunes diplômées et nous avons un projet professionnel
commun autour de l'exercice libéral. Cette étude représente donc une opportunité
d'information que nous souhaitons saisir.
6
II) CADRE THEORIQUE
Nous aborderons rapidement la notion de qualité de soins car elle constitue l’objectif visé par
ce travail et nous nous attarderons plus longuement sur le stress et l’infirmier libéral qui en
sont le cœur.
II.1) La qualité de soins
Différents articles de loi mentionnent la notion de qualité de soins comme élément inhérent
au rôle infirmier. Parmi ceux-ci, l’article R 4311-2 du Code de la Santé Publique (CSP)
stipule : « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et
qualité des relations avec le malade ». De plus, l’article R 4312-10 du CSP précise « Pour
garantir la qualité de soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier ou l’infirmière a
le devoir d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles » [2, p.163- 2,
p.187].
La qualité de soins est difficile à estimer de manière objective car elle varie selon
l’observateur. Ainsi, alors qu’elle réside pour le patient principalement dans le « vécu des
soins », pour le soignant, « c’est l’excellence technique qui prime » (3, p. 26).
Plusieurs auteurs ont tenté de définir ce concept. La définition proposée par Walter
HESBEEN nous semble la plus pertinente en regard de notre sujet : « Une pratique
soignante de qualité est celle qui prend du sens dans la situation de vie de la personne
soignée et qui a pour perspective le déploiement de la santé pour elle et pour son
entourage. » [4, p.167].
II.2) Le stress
II.2.1) Définitions
Le terme "stress" vient du latin stringere signifiant « tendu de façon raide », « serrer », et du
vieux français estrece ou "étroitesse" exprimant l’idée d’un resserrement, d’une oppression
et d’une asphyxie [5, p.7].
L’étymologie évoque un état résultant d’une situation, tandis qu’aujourd’hui le stress est
perçu comme une transaction complexe et dynamique de l’individu avec son environnement.
En effet, l’individu interagit avec la situation, il n’est pas passif : il évalue l’enjeu que
représente l’agent stressant ou stresseur. L’enjeu est positif lorsqu’il y a quelque chose à
gagner (gain) ou un défi à relever (challenge), il est négatif s’il y a risque de perte ou s’il y a
menace (« Je peux tout perdre », « Je risque gros »). Ensuite, l’individu évalue ses
7
ressources pour faire face et mobiliser ses forces. Le stress survient quand les exigences de
la situation dépassent les ressources à la disposition de l’individu.
Ainsi, le stress signe un déséquilibre. A l’image d’une balance dont l’équilibre est rompu, la
réaction de stress survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre la perception qu’une personne a
des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres
ressources pour y faire face. Mais les effets du stress ne sont pas uniquement
psychologiques. Le stress affecte également la santé physique, le bien-être et la productivité
de la personne qui y est soumise.
Le stress renvoie à trois éléments caractéristiques :
-Les stresseurs que rencontre l’individu tels que les contraintes professionnelles par
exemple,
-Les réactions de stress, c’est-à-dire les réponses physiques ou psychologiques aux
stresseurs,
-Les conséquences sur la santé des individus et sur leur travail.
L’usage courant du terme comporte souvent une connotation péjorative alors que le stress
est une réaction d’adaptation, positive et vitale dans certaines situations.
En effet, dès le XIXe siècle, le stress a été décrit comme la réponse normale d’un organisme
à des agressions. Selon Darwin et sa théorie de l’évolution, face au danger, la peur est un
moyen de faciliter la survie. Plus récemment, selon le physiologiste canadien Hans Selye,
face à une situation stressante, il y a trois réactions successives qui constituent le syndrome
général d’adaptation :
-La phase d’alerte : le stresseur déclenche une réponse d’urgence après l’agression : le
cœur s’accélère, les muscles se contractent, les poils se dressent, etc.,
-La phase d’habituation ou d’endurance : les ressources physiologiques sont mobilisées pour
résister un certain temps à l’agent stressant,
-La phase d’épuisement : si l’agression persiste, l’organisme épuise son énergie et n’est plus
capable de s’adapter.
C’est Hans Selye qui substitue au syndrome général d’adaptation le terme de "stress" [6].
Aujourd’hui, on parle de "bon stress" et de "stress pathologique" : le stress est qualifié de
bon quand les réactions permettent une adaptation satisfaisante à une difficulté dans un
délai
raisonnable.
Il
est
pathologique
quand
des
désordres
psychologiques apparaissent et marquent un trouble d’adaptation.
physiologiques
ou
8
Toutefois, Hans Selye aurait répondu à quelqu’un qui lui demandait s’il existait des
personnes qui ne connaissaient pas le stress : « Oui », en montrant le cimetière le plus
proche. En effet, selon lui, « l’homme vit en état permanent de stress [...] l’absence de stress
serait la mort ».
II.2.2) Ce qui nous stresse
Il existe quatre catégories de sources de stress : les évènements de vie majeurs, les tracas
quotidiens, les conflits de rôles sociaux et les stresseurs spécifiques par exemple,
professionnels. Ce sont sur ces derniers que nous allons nous attarder dans le cadre de ce
travail.
Concernant les stresseurs professionnels, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
distingue neuf catégories de risques liés au stress :
-La nature des tâches, la charge de travail, le rythme et la cadence, les horaires de travail,
le manque de participation et de contrôle, la progression de carrière (précarité, manque de
reconnaissance ou de perspective), le rôle mal défini au sein de l’entreprise, les relations
interpersonnelles, la culture d’entreprise et la difficulté de conjuguer vie professionnelle et
vie privée.
Les rôles professionnels peuvent être, en effet, source de tensions. Le stress est d’autant
plus important si l’humain est au centre de l’activité comme c’est le cas dans la fonction
infirmière. Il peut alors engendrer usure émotionnelle ou agressivité et conduire le soignant à
l’épuisement professionnel.
En effet, le secteur médical apparaît parmi les secteurs d’activité les plus stressants. Selon
une récente enquête européenne, le burnout toucherait 25% des soignants et 48% du
personnel hospitalier infirmier [7].
Selon un article de la revue Soins, les facteurs de stress de l’infirmier sont : « la surcharge
de travail, la précision des gestes exigée, l’amplitude et les changements d’horaires, mais
aussi le fait de devoir interrompre des soins pour répondre à une urgence, se concentrer
pour analyser et décider rapidement, réaliser un soin prescrit que l’on sait douloureux à un
patient en fin de vie » [8, p.2].
De plus, la notion de stress inclut également la capacité à changer son organisation pour
intégrer de nouvelles données ou à mobiliser son attention pour écouter les familles, celles-ci
étant d’autant plus présentes dans l’exercice libéral.
II.3) L’infirmier libéral
Peu d’investigations ont été réalisées concernant les infirmiers libéraux, qui constituaient
pourtant déjà environ 55 000 professionnels en 2003 (Ils étaient environ 16 000 en 1968).
9
Une étude cherchant à mieux cerner cette profession a été diligentée par les ministères de
l’emploi, du travail, de la cohésion sociale, des solidarités, de la santé et de la famille en
2006. Sauf mention particulière, les données présentées ci-après sont issues du document
de travail en deux tomes qui a résulté de celle-ci en 2008 [9].
II.3.1) Qui est- il?
L’exercice libéral n’apparait véritablement qu’à la fin de la seconde guerre mondiale et en
1983, les infirmiers diplômés d’état libéraux (IDEL) représentaient déjà 8,6% des infirmiers
en activité. En 1998, leur proportion atteignait 14,3 %. En quinze ans, le nombre des IDEL a
donc été multiplié par 2 contre 1,5 pour les infirmiers salariés (10, p 21). En 2004, les
hommes représentaient 13% des IDEL (11, p. 50). En 2005, l’âge moyen des infirmiers
libéraux était de 44 ans, à peu près un an de plus que les salariés. La très grande majorité
des IDEL, 7 sur 8, n’exercent pas seuls (revue Soins n°761, p. 28). En 2003, 22,8% des
IDEL sont installés en milieu rural et 36, 4% sont dans une agglomération de plus de 200000
habitants. En moyenne, un infirmier libéral passe 9 minutes chez un patient pour 5 minutes
de déplacement (12, p. 36).
II.3.2) Cadre législatif
L’infirmier libéral dépend, comme tout autre infirmier, du Code de la Santé Publique
régissant les règles professionnelles, avec cependant une contrainte supplémentaire. C’est
un infirmier diplômé d’état (IDE), qui au cours des six dernières années précédant
l’installation dispose d’une expérience minimale de 3200h (24 mois) de travail effectif en
établissement de soins ou en groupement de coopération sanitaire (ordonnance n°2003-850
du 4 septembre 2003).
Le titre II des 48 articles des règles professionnelles (articles R4312-1 à R 4312-49) [ 2, pp
187-193], que l’on peut classer en trois catégories, concerne spécifiquement les libéraux :
« -Devoirs généraux : Respect de la vie, de la personne humaine, du secret professionnel ;
Indépendance professionnelle, obligation d’actualiser ses connaissances professionnelles,
confraternité, collaboration avec d’autres professionnels de santé ; Obligation d’avoir un
cabinet répondant à des règles précises, établissement de contrats lors de remplacement.
-Devoirs envers les patients : Soins consciencieux donnés à tous, sans tenir compte des
origines des personnes, des croyances ou d’une appartenance ou non à une ethnie, du
sexe, de l’âge, de la religion ; L’intervention selon l’intérêt du patient en assurant sa
10
protection, respect du secret professionnel, respect des prescriptions médicales,
engagement de continuité des soins ; Information du patient sur le tarif des actes,
transparence par rapport aux soins effectués.
.-Devoirs envers les confrères : Absence de concurrence déloyale ; Conditions de
remplacement ; Impossibilité de salarier un collègue, un aide soignant ou un étudiant. » (13,
21-22).
II.3.3) Les déclencheurs et aspirations : pourquoi le libéral ? Regard sur l’hôpital
Les infirmiers qui ont fait le choix de l’exercice libéral évoquent des difficultés rencontrées en
milieu hospitalier. Ainsi,
sont cités par ordre décroissant d’importance le poids de la
hiérarchie (21%), les relations superficielles avec les malades (17,2%), la faible
considération du personnel infirmier (16,6%), les revenus trop faibles (14%), l’entente difficile
avec les autres personnels (12,3%), les horaires (11,8%). Ils pointent aussi la recherche
d’une certaine qualité de vie énonçant par exemple la complexité de poser des vacances ou
les horaires atypiques difficilement compatibles avec une vie de famille.
Les propos recueillis sur les conditions antérieures à l’hôpital font référence à une « vie de
dingue », « des heures pas possibles », « payé au lance-pierres » et une « ambiance
épouvantable » [9, tome 1, p. 140].
D’autre part, les relations différentes avec les patients sont citées par 23,7% des soignants
interrogés corroborant ainsi les valeurs défendues par Florence Nightingale : « Soigner les
malades, c’est prescrire et dispenser un soin total, c’est mettre le patient dans la meilleure
situation pour que la nature puisse agir, ce n’est pas simplement appliquer un traitement »
[9, tome 2, p. 56]. Ils évoquent également la satisfaction de monter une affaire (13, 2%), puis
pour 12% d’entre eux les revenus plus conséquents, la diversité des actes et situations, et la
maitrise des horaires de travail. Viennent ensuite (à 4,5%) la possibilité de choisir ses
collègues et l’impossibilité de trouver un autre cadre de travail (orientation par défaut) [9,
tome 1, p. 133].
A l’issue de leur étude, les auteurs résument ainsi leur ressenti sur les propos recueillis _:
« En somme, on en revient toujours à ce décalage entre des représentations, un discours
humaniste valorisant le rôle d’une infirmière rassurante et attentive à ses malades et des
pratiques qui, jour après jour, disqualifient de tels attendus tant elles se retrouvent tiraillées
entre de multiples impératifs. » [9, tome 1, p. 139].
11
II.3.4) Les conditions de démarrage de l’activité libérale
29,4% ont démarré l’activité libérale en tant que replaçant. 26,3% se sont installés seuls en
cabinet. 16, 3% ont été en premier lieu collaborateur et 16, 2% ont racheté une part de
clientèle dans un cabinet préexistant. Seuls 5% ont ouvert un nouveau cabinet avec un
associé et 3, 4% ont racheté une clientèle seul (9, tome 1, p. 167).
II.3.5) Après l’installation : la formation continue
La diminution des durées moyennes d’hospitalisation (passant de 7,5 jours à 5,5 jours entre
1987 à 2004) [1, p. 26] entraine un déplacement des soins vers le domicile et une nécessité
pour les IDEL d’être formés à un niveau de compétence de plus en plus élevé (soins
techniques, chimiothérapies, pathologies chroniques, psychopathologies).
Cependant, 69% des diplômés depuis moins de huit ans n’ont effectué aucun stage de
formation continue, forts de la fraîcheur de leur formation initiale [9, tome 2, p. 122].
Paradoxalement, les diplômées plus anciennes sont également peu enclines à la formation
continue, mettant en avant leur expérience.
Le frein principal à la formation cité par les professionnels interrogés en 1999 et 2000, est la
difficulté de trouver un remplaçant [9, tome 2, p. 122]. En 2008, c’est le manque de temps
induit par la charge de travail qui est désigné comme facteur déterminant [1, p. 29].
Néanmoins, ceux qui cherchent tout de même à perfectionner leur pratique le font pour
répondre à un besoin du patient. Or, en moyenne, les infirmiers libéraux travaillent 50 heures
par semaine [1, p. 26] ce qui leur laisse à priori moins de temps pour se former par rapport
aux salariés. Un tiers annonce même travailler plus de 65 heures par semaine. 88 % des
IDEL interviewés expriment donc un manque de temps pour se former
reconnaissant
cependant un besoin de formation en savoirs techniques pour 45,5% et concernant les
pathologies pour presque 71% [1, p. 28].
De ce fait, pour pallier à cette difficulté, plus de 80% déclarent effectuer une à cinq heures de
recherche professionnelle mensuelle sur internet (site « Agathe » majoritairement cité).
D’autres s’informent au travers des revues professionnelles (46%), des réseaux (presque
23%), des syndicats (8%) et, au final, seulement 6% par la formation continue [1, p. 28].
Toutefois, pour environ 85% d’entres eux, le temps de lecture est inférieur à deux heures
par mois.
12
Cette étude révèle aussi que le regroupement des infirmiers libéraux, souvent considéré
comme une source d’amélioration des pratiques, ne favorise cependant pas leur dynamique
de formation et d’information [1, p. 29].
Toujours concernant la formation continue des IDEL, Alain VILBROD et Florence DOUGUET
[9, tome 2, p. 126] mettent en exergue un point peu identifié par les professionnels :
l’infirmier à domicile serait mieux informé sur les nouvelles techniques ou thérapeutiques. En
effet, contrairement aux hospitaliers, pour qui les seules informations reçues ont dû passer le
filtre du directeur de soins et du cadre de santé, il est en contact direct avec les laboratoires
pharmaceutiques, qui le sollicitent et se déplacent. Il peut donc recevoir d’avantage
d’informations sur les techniques récentes et, tout en étant vigilant à rester objectif en regard
de leur origine commerciale, en faire profiter ses patients, ce qui peut même constituer une
façon positive de se démarquer.
Pour conclure ce chapitre, force est de constater que peu de professionnels libéraux
continuent de se former après leur installation. Cependant l’obligation de se former,
reconnue comme élément constitutif de la qualité de soins, est clairement stipulée dans les
textes réglementaires qui régissent la profession infirmière.
II.3.6) Le Développement Professionnel Continu (DPC)
Ainsi, pour remédier à ce manque, une réforme de la formation continue des professionnels
de santé a pris effet le 1er janvier 2013. Elle est issue d’une réflexion des pouvoirs publics
découlant de la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 et met en
place le Développement Professionnel Continu (DPC) [14]. Celui-ci « a pour objectifs
l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances,
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des
priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé » (Article 59
de la loi HPST).
Les principaux changements apportés par le décret n°2011-2114 du 30 décembre 2011
relatif à la mise en œuvre du DPC [15] :
-Le volontariat disparaît au profit de l’obligation de se former une fois par an.
-Les IDEL reçoivent chaque années des dotations ou chèques DPC pour financés des
enseignements certifiés par l’Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel
Continu (OGDPC) constitué paritairement par l’Etat et l’assurance maladie.
-Les IDEL ne touchent plus d’indemnités compensatoires pour les journées non travaillées.
13
Selon le plan établi par l’Etat, au 1er janvier 2016, la totalité des infirmiers libéraux devra
avoir suivi au moins une formation DPC validante.
14
III) EXPLORATION PRATIQUE
Afin de confronter nos données théoriques à la réalité du terrain, nous avons procédé à une
exploration pratique.
Nous avons donc d'interrogé des infirmiers-ières, diplômés entre 2006 et 2011 (soit entre 2
et 5 ans d’expérience siuvant l'obtention du DE), installés en libéral et exerçant dans un
même type de milieu (urbain).
Nous n’avons pas prise en compte la variable « seul ou associé » car une précédente étude
a démontré que cela n’avait aucune incidence sur la dynamique formation des infirmiers
libéraux [1, p. 29].
Nous avons décidé de cibler un même type d’infirmiers libéraux afin d'explorer leurs
préoccupations (communes ou divergentes) en matière de stress et de besoins de formation
et de mettre en évidence un éventuel lien entre ces deux variables.
Nous avons mené des entretiens semi-directifs selon une trame unique définie en amont (cf.
annexe). Nous avons rencontré chaque professionnel (deux femmes et un homme)
séparément après prise de rendez-vous.
Dans un premier temps, nous présenterons les professionnels interrogés et les différents
thèmes abordés lors des entretiens. Puis, à partir de cette analyse et au regard de notre
question de départ enrichie de ces nouveaux éléments, nous formulerons une
problématique.
III.). Présentation des professionnels interrogés
III.1.1) Déterminants sociaux
IDE 1, Mr V : 32 ans, marié, futur papa, D.E. obtenu en 2007.
IDE 2, Mme H. : 35 ans, célibataire, un enfant, D.E. obtenu en 2008.
IDE 3, Mme N. : 36 ans, célibataire, deux enfants, D.E. obtenu en 2008.
III.1.2) Expérience professionnelle antérieure et conditions d’installation
Les trois interviewés ont exercé entre deux et cinq ans avant leur installation en libéral dans
des services hospitaliers plutôt techniques (Salle de Soins Post Interventionnels, bloc
opératoire, chirurgie cardiaque, neurochirurgie, et réanimation).
15
III.2) Thèmes abordés au cours des entretiens
Motivations
Concernant les motivations qui les ont amenés à choisir l’exercice libéral, tous trois évoquent
un besoin d’autonomie : « C’est aussi le fait d’être plus libre, s’organiser comme on a envie,
pas les mêmes contraintes qu’avec un cadre {…} » (IDE 1), « {…} je suis autonome, je ne
rends de compte à personne {…} » (IDE 2), « Pouvoir être mon propre patron » (IDE 3). En
plus de ce besoin d’autonomie, l’un d’entre eux met en avant l’avantage pécunier : « {…} sur
le plan financier, c’est quand même plus intéressant qu’à l’hôpital. » (IDE 1). Un second
aborde l’amélioration de sa qualité de vie de famille : « {…} on s’est vite rendues compte que
nos
enfants
étaient
beaucoup
lésés,
on
est
des
mères
célibataires,
et
que
vraisemblablement l’hôpital ne nous correspondait pas du tout. », « La cadre de santé
n’appréciait pas que j’ai une vie de famille à côté de ma vie professionnelle, que je devais
toujours justifier à chaque fois que je demandais un jour de repos {…}. » (IDE 2). Le
troisième
met en exergue la qualité de soins « {…} avoir le temps de soigner
correctement. » (IDE 3).
Stress de l’infirmier libéral débutant
Concernant l’éventuel stress de l’infirmier libéral débutant, les professionnels interrogés
déclarent peu ou pas y avoir été confrontés : « Pas particulièrement… Si des fois au niveau
horaire {…} » « Il y a des gens qui nous demandent d’être là à une certaine heure. On ne
donne pas d’heure exacte, mais on ne peut pas non plus y aller n’importe quand, il y a des
gens diabétiques par exemple, il faut y aller avant qu’ils mangent… Au niveau de
l’organisation, c’est pas toujours évident. » (IDE 1), « Non, pas du stress, pas du tout, pas du
tout {…} je n’ai pas à me formaliser de choses qui me stressaient avaient {…} je suis
sereine. », « Le libéral, ce n’est pas du stress, je ne qualifierai pas ça de stress. On est
responsable, mais ce n’est pas du stress. Pas du tout. », « {…} je n’ai pas de stress en
libéral. En libéral, je me sens responsable de mes patients. », « C’est de la responsabilité,
mais ce n’est pas du stress, c’est autre chose. », « Disons que je suis assez débrouillarde
pour trouver des solutions à ma problématique. » (IDE 2), « Non, je n’ai pas de stress {…} je
fais ce j’aime donc… », « {…} si j’ai un doute j’appelle l’hôpital. » (IDE 3).
Lien entre stress et formation
Concernant le lien entre stress et formation, deux infirmiers évoquent la place de la formation
initiale : « {…} j’ai eu la chance d’avoir des stages où j’ai vu beaucoup de choses {…} Ca m’a
16
permis d’être à l’aise… » (IDE 1), « {…} je suis diplômée depuis peu, c’est-à-dire que ma
formation à l’école et sur le terrain est tout à fait actualisée, en adéquation avec les soins
actuels, ce qui n’est peut-être pas le cas pour une ancienne… Pour ma part, j’ai eu la chance
d’avoir des supers stages qui m’ont fait faire beaucoup de soins différents, on avait des
stages de quatre semaines, donc on a vu un certain nombre de terrains différents, je trouve
donc qu’une formation récente est plutôt un atout, et une bonne expérience de deux ans
peut être tout à fait suffisante… » (IDE 2).
Formation continue
Concernant la formation continue, tous trois reconnaissent peu ou pas se former et
compenser leurs éventuels manques par l’information auprès des services et des
laboratoires : « Ben déjà, nous, on n’a pas énormément le temps d’aller se former, on se
forme avec les professionnels… Souvent les laboratoires vous montrent tel ou tel produit. La
formation continue, c’est surtout ça… Après, je sais qu’il existe des stages mais nous on n’a
pas bien le temps pour ça. » (IDE 1), « C’est très bien si on ressent des manques. Moi {…}
ma formation à l’école et sur le terrain est tout à fait actualisée, en adéquation avec les soins
actuels {…} », « {…} les services peuvent répondre à nos questions et les labos nous
proposent souvent de nous montrer tel ou tel nouveau produit. » (IDE 2). L’IDE 3, quant à
elle, dit ne pas se former souvent et trouver l’information auprès des médecins et autres
professionnels. Certains envisagent de se former selon les soins qu’ils auront à réaliser :
« {…} après c’est fonction des soins, si quelqu’un nous appelle pour un soin avec un matériel
qu’on ne connaît pas. « (IDE 1), « {…} au niveau de l’hygiène peut-être oui il y a les
protocoles qui changent par exemple {…} » (IDE 3). Deux d’entre eux pointent un besoin de
formation en matière administrative (gestion, logiciel de télétransmission) mais ne projettent
pas pour autant de suivre une session. Les principaux freins à la formation qu’ils mettent en
avant sont le manque de temps et la distance.
DPC
Concernant le Développement Professionnel Continu (DPC), aucun d’entre eux ne connaît la
réforme du 1er janvier 2013 relative à la formation continue.
17
IV) ANALYSE
Certains propos que nous avons recueillis sur le terrain sont en accord avec nos recherches
théoriques. En effet, les professionnels interrogés déclarent peu ou pas se former invoquant
des critères de temps, de distance ou d’absence de besoin et sont en cela représentatifs des
données que nous avons précédemment exposées.
De plus, l’importance de la place des laboratoires dans la formation des professionnels aux
nouvelles pratiques est confirmée ce qui leur permet d’actualiser régulièrement leurs
connaissances.
Cependant, à l’issue de nos entretiens, nous nous interrogeons sur d’autres éléments.
Nous sommes surprises de constater qu’aucun des professionnels interrogés n’est informé
des nouvelles dispositions concernant la formation continue. Nous le sommes d’autant plus
que l’OGDPC affiche, dans un communiqué de presse en date du 18 avril 2014, un réel
optimisme « Première année de mise en œuvre du Développement Professionnel Continu
(DPC), 2013 a été marquée par une importante montée en charge du dispositif qui est
aujourd’hui bien en place. » [16]. L’OGDPC emploie même dans ce communiqué le terme de
« succès » pour qualifier le DPC. Dès lors, nous sommes tentées de nous questionner sur
les modalités de diffusion de l’information relative au DPC.
De même, contrairement à l’idée que nous avions au début de ce travail (confortée par notre
entretien avec le professionnel ressource), une longue expérience ne semble pas
indispensable pour aborder sereinement l’exercice libéral. En effet, les professionnels
évoquent plutôt l’importance d’une formation initiale récente doublée d’une expérience
adaptée (en adéquation avec les soins actuels).
Ainsi, le fait de débuter peu de temps après l’obtention du diplôme d’état ne constituerait pas
un handicap à l’installation. Les jeunes diplômes possèdent une formation actualisée, ils
savent où trouver l’information et vers qui se tourner en cas de besoin (liens avec les
services hospitaliers). De plus, privilège de l’exercice indépendant et de façon anecdotique,
l’IDEL a la possibilité de choisir les patients dont il s’occupe et les soins qu’il réalise en
fonction de ses compétences et de ses orientations
Dernier point essentiel en regard du sujet qui nous occupe ici, contrairement à notre postulat
de départ (exercice libéral débutant potentiellement source de stress) les trois professionnels
que nous avons interrogés affirment ne pas être stressés dans leur activité. Ils assimilent le
stress à l’activité hospitalière et utilisent le terme de responsabilité pour définir l’activité
libérale. Ils expliquent avoir trouvé les moyens de soigner leurs patients selon leurs valeurs
et être satisfaits de la prise en charge qu’ils assurent : « {…} je suis plus qu’une infirmière
18
pour eux. », « {…} mes patients c’est presque pas mes patients. ». Ils expriment aussi avoir
atteint avec l’activité indépendante, un équilibre personnel source de sérénité.
Nous avons donc rencontré trois professionnels pleinement épanouis dans leur activité.
Cependant, nous savons aussi que, pour d’autres, l’expérience de l’exercice libéral a été un
échec et ceci nous interpelle.
Un début de piste pourrait être exploré par le biais des dispositions intrinsèques de l’infirmier.
En effet, nous avons repéré chez les IDEL interrogés certains traits communs de caractère
qui pourraient, selon nous, constituer des facteurs de réussite (affirmation de soi, autonomie,
aptitudes organisationnelles, débrouillardise). De plus, une étude a rapporté que nombre
d’infirmiers libéraux perpétuent en s’installant une tradition familiale de professions
indépendantes qui engendre chez eux une réelle acculturation à ce type d’exercice [9, tome
1, p. 47].
Ainsi, en regard de cette analyse, et dans la perspective de futurs travaux, une nouvelle
problématique semble émerger :
« Si l’infirmier libéral débutant dispose d’une formation actualisée et
de qualités
personnelles adéquates alors il est pertinent de penser qu’il sera exempt de stress ».
19
CONCLUSION
Nous avons souhaité, au travers de ce travail, mieux connaître les infirmiers libéraux et
notamment ceux qui débutent peu de temps après l’obtention de leur diplôme d’état. Nous
nous sommes interrogées sur leur stress et les facteurs susceptibles de l’atténuer et, plus
particulièrement, sur le rôle joué par la formation continue à ce niveau.
A l’issue des entretiens que nous avons menés, nous avons pu constater que le stress, celui
qui peut nous nuire et nous conduire à l’erreur, ne semble pas présent dans la pratique
quotidienne des professionnels que nous avons rencontrés. De plus, et contrairement à ce
que nous pensions de prime abord, ils ne ressentent pas le besoin de se former davantage
et affirment qu’une formation initiale récente et actualisée constitue un atout pour se lancer
dans la profession d’infirmier libéral.
Lorsque nous avons commencé ce mémoire, il y a quelques mois, nous l’avons abordé avec
notre regard d’étudiantes. Nous serons très prochainement infirmières diplômées et peutêtre notre jugement a-t-il été influencé par notre propre stress à l’idée de prendre bientôt nos
fonctions. Néanmoins, les rencontres que nous avons faites avec ces infirmiers épanouis et
sereins dans leur vie professionnelle nous invitent aujourd’hui à penser que, nous aussi,
nous le deviendrons. Ainsi, si débuter dans une profession n’est certes pas chose aisée,
c’est avant tout un formidable défi que nous nous apprêtons à présent à relever.
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édition. Pays Bas : Lamarre, 2010, 186p.
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santé et aux territoires. Journal Officiel [en ligne] du 22 juillet 2009. Disponible sur
www.legifrance.gouv.fr. (Consulté le 18/05/2014).
15-Décret n° 2011-2114 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel
continu des professionnels de santé paramédicaux. JORF n°0001 du 1 janvier 2012, page
29, texte n° 16.
16-Organisme
Gestionnaire
du
Développement
Professionnel
Continu
(OGDPC).
Communiqué de presse du 18/04/2014 [En ligne]. Disponible sur : www.ogdpc.fr. (Consulté
le 18/05/2014).
ANNEXE
Trame d’entretien
En introduction, nous expliquons le but de l’entretien et rappelons le principe de l’anonymat.
Les questions présentées ci-après seront un guide pour notre entretien et ne seront pas
nécessairement posées telles quelles, nous nous adapterons à l’interviewé si nécessaire.
-En quelle année avez-vous obtenu votre D.E ?
-Où avez-vous exercé après l’obtention de votre D.E. ?
-Pourquoi avez-vous choisi l’exercice libéral ?
-Quand et comment avez-vous débuté ?
(Remplaçant, collaborateur, installation seul avec création d’un nouveau cabinet, installation
avec un ou plusieurs associés, rachat d’une part de patientèle d’un cabinet qui existait déjà,
rachat d’une patientèle seul, autre cas de figure,..).
-Quel est en moyenne votre temps de travail hebdomadaire ?
-Ressentez-vous du stress dans votre exercice professionnel ?
-Quels sont selon vous les principaux facteurs de stress ?
-Faites-vous le lien entre stress et formation ? Si oui, lequel ?
-Quelle est votre position face à la formation continue ?
-Vous êtes vous formé l’année dernière ? Si oui, comment et sur quel thème ?
-Avez-vous eu connaissance de la réforme du 1er janvier 2013 sur la formation continue des
professionnels de santé ?
-Si oui, qu’en savez-vous et qu’en pensez-vous ?
-En 2014, envisagez-vous une formation ? Si oui, laquelle ?
-Dans quel(s) domaine(s) auriez-vous besoin de vous former ? (Pathologies, traitements,
actes techniques, organisation, législation, autres…?)
-Quand vous choisissez une formation, quel critère principal prenez-vous en compte ?
(Thème, temps, distance, prix,… ?)
-Quels sont selon vous les principaux freins à la formation ?
Nous demanderons au professionnel interrogé des renseignements généraux (sexe, âge,
lieu d’exercice…).