dossier de presse - CHU Amiens

DOSSIER DE PRESSE
9 décembre 2009
Contacts presse :
C.H.U. d’Amiens
Cathy Josse
03 22 66 87 83
[email protected]
C.H.U. de Lyon
Céline Chaux-Bardyn
04 72 40 70 88
[email protected]
Allogreffe de face (lèvres – menton - mandibule)
Aux images des gueules cassées de la Grande Guerre qui hantent encore nos
mémoires, se substituent aujourd’hui les défigurations contemporaines des
accidents domestiques et des traumatismes balistiques. Les immenses progrès des
techniques de microchirurgie reconstructrice n’ont malheureusement pas permis, en
dépit d’autotransplantations parfois très élaborées, de redonner à ces patients, sauf
exception, figure humaine.
L’énorme pas franchi par la première allogreffe de face réalisée le 27 novembre
2005 au CHU d’Amiens par les Professeurs Devauchelle, Testelin (CHU
d’Amiens) et Dubernard (CHU de Lyon) a ouvert la voie à de nouvelles techniques
de reconstruction faciale. Depuis, 9 autres greffes de ce type ont eu lieu en France
et dans le monde, dont la plus récente réalisée le vendredi 27 novembre 2009 au
CHU d’Amiens, quatre ans jour pour jour après la première mondiale.
Le patient
Il s’agit d’un homme de 26 ans, gravement défiguré lors d’une explosion
accidentelle survenue en mai 2008. Cette explosion a entraîné de nombreuses
fractures orbitaires, prises en charge initialement par les Dr Patrick Jammet et
Jacques Yachouh du CHU de Montpellier. Elle a également entraîné une perte
importante de substance, puisque toute la partie inférieure du visage comportant les
lèvres, les joues, le menton, les maxillaires, les muscles du plancher buccal, a été
arrachée par l’explosion. Depuis cet accident, il n’était plus possible pour ce patient
de parler, de s’alimenter, d’avoir une quelconque vie sociale. Il vivait de façon
permanente avec un masque et s’alimentait la nuit par sonde.
C’est face à ce constat et compte- tenu des résultats très prometteurs de la première
allogreffe de face réalisée au CHU d’Amiens en étroite collaboration avec le CHU
de Lyon, que le choix a été fait de proposer à ce patient la reconstruction du triangle
lèvres-menton-mandibule en ayant recours à une allogreffe. Cet homme, très
motivé et déterminé, a été totalement informé du choix thérapeutique, du
déroulement de l’intervention, des suites opératoires et du traitement anti-rejet. Il a
bien compris les risques inhérents à l’acte chirurgical et au traitement
immunosuppresseur lié à la greffe. Il a accepté d’être traité et suivi par les deux
équipes d’Amiens et de Lyon tant sur le plan médical que psychologique.
Aspect éthique et scientifique
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La volonté d’utiliser l’allogreffe de tissu composite (triangle lèvres – menton –
mandibule), afin de reconstituer le visage de ce patient défiguré, s’est une nouvelle
fois imposée d’emblée à l’équipe chirurgicale comme étant le moyen le plus
approprié. Compte tenu du type de lésion faciale, aucune chirurgie réparatrice
classique par auto-transplantation de tissu n’était à même de transformer
valablement son état et seule une allogreffe partielle de face pouvait permettre de
réduire son handicap.
Le projet a donc réuni l’équipe de chirurgie maxillo-faciale et d’anesthésiologie
du CHU d’Amiens, où l’intervention a été réalisée, sous la responsabilité du
Professeur Bernard DEVAUCHELLE, avec l’aide du Professeur Sylvie
TESTELIN (CHU d’Amiens), du Professeur Benoît LENGELE des Cliniques
Universitaires Saint-Luc de Bruxelles (Université Catholique de Louvain) et du Dr
Jacques YACHOUH du CHU de Montpellier.
L’équipe de chirurgie de la transplantation de l’Hôpital Edouard Herriot de
Lyon, sous la responsabilité des Professeurs Jean-Michel DUBERNARD et
Xavier MARTIN avec l’aide des Professeurs Lyonnel BADET, Mauricette
MICHALET et Emmanuel MORELON, a choisi, mis en œuvre, et assuré le suivi
du traitement immunosuppresseur.
Au-delà, des spécialistes de psychiatrie et de psychologie, de dermato-anatomopathologie, de neuroscience, d’imagerie, d’hématologie, de néphrologie appartenant
aux deux CHU ont réuni leurs compétences. Le partenariat s’est étendu aux
personnels soignants et de rééducation.
Les équipes de transplantation ont décidé d’associer au traitement
immunosuppresseur une greffe de moelle osseuse du donneur susceptible de
faciliter la prévention du rejet, protocole initié par le Professeur Mauricette
MICHALET.
Ce projet s’inscrit dans le cadre du Programme Hospitalier de Recherche
Clinique attribué depuis 2006 à l’équipe du Service de Chirurgie
maxillofaciale du CHU d’Amiens portant sur « l’allo-transplantation faciale de
tissus composites – évaluation anatomo-fonctionnelle ».
Le CHU d’Amiens travaille en étroite collaboration avec l’Agence de la
Biomédecine, ce qui a permis la réalisation de cette sixième allogreffe partielle de
la face en France le 27 novembre 2009.
Déroulement de l’intervention
Prélèvements auprès du donneur
Dans des conditions d’anesthésie générale, des cellules de moelle osseuse au niveau
du bassin du donneur ont d’abord été prélevées (équipe d’hématologie de Lyon), de
manière à prévoir des infusions ultérieures de cellules souches de moelle, après
conditionnement à l’Hôpital Edouard Herriot de Lyon. Après trachéotomie,
l’opération a consisté à délimiter les zones faciales à prélever. La dissection a été
effectuée de manière chirurgicale, de façon à emporter, en plus du revêtement
cutané, des structures musculaires, osseuses, muqueuses, vasculaires et nerveuses
nécessaires à la restitution de la motricité et de la sensibilité. C’est ainsi qu’ont été
disséquées les branches vasculaires faciales (artères et veines), les branches
nerveuses sensitives (V2 etV3), enfin les branches motrices, branches distales du
nerf facial.
Pour préserver l’aspect physique du donneur et pour respecter sa dignité, la
restitution de son visage a été réalisée par les prothésistes maxillofaciaux, grâce à
un moulage réalisé avant le prélèvement de manière à restaurer la zone prélevée à
l’identique. Forme, couleur et consistance des tissus ont été ainsi respectées grâce à
l’usage de techniques d’apposition de silicone coloré. Ces étapes premières de
prélèvement n’ont en rien remis en cause, chez ce donneur multi-organes, le
prélèvement des autres organes vitaux initialement prévus pour d’autres
transplantations.
Opération du receveur
L’intervention s’est déroulée sous anesthésie générale le vendredi 27 novembre,
elle a duré 19 heures. Dans un premier temps, l’intervention a consisté à préparer
les berges de la perte de substance, disséquer minutieusement les différents plans
constitués par les muscles et les nerfs faciaux, par les fragments osseux
mandibulaires avec les nerfs sensitifs, repérer les vaisseaux, et ceci avant l’arrivée
du transplant. Ainsi, dès l’arrivée du greffon, la fixation osseuse première a été
réalisée et la circulation sanguine a pu être rétablie en suturant, sous microscope,
artère et veine faciales du patient à celles du transplant, et ce à gauche et à droite.
Ainsi revascularisé, le greffon a repris vitalité et aspect normal. Puis, la fixation
osseuse achevée, chacun des éléments musculaires et nerveux repéré a été
soigneusement suturé avec son homologue sur le patient. Enfin, le plan muqueux et
musculaire a été reconstitué, recréant l’étanchéité de la cavité buccale. C’est tout à
la fin que les tissus dermiques ont été reconstitués depuis le cou jusqu’à la base du
nez en adaptant la forme en fonction des contraintes esthétiques.
Tous ces gestes chirurgicaux ont été réalisés par l’équipe de chirurgie
maxillofaciale du CHU d’Amiens, le Pr Lengelé de l’UCL de Bruxelles et le Dr
Yachouh du CHU de Montpellier.
Période post-opératoire
Associer une greffe de moelle osseuse pour limiter le rejet
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Outre le défi chirurgical, la difficulté majeure de la greffe d’organe ou de la greffe
de tissus composites (mains, face) est de préserver le greffon des mécanismes de
rejet induits par le système immunitaire du receveur. Ces mécanismes de rejet
peuvent en effet persister malgré un traitement immunosuppresseur au long cours.
Tout l’enjeu consiste à induire la tolérance, à favoriser l’acceptation du greffon par
le système immunitaire du receveur. Pour cela, il s’agit de faire cohabiter, chez le
patient, des cellules de l’immunité du receveur et du donneur, alors même que les
marqueurs HLA (spécifiques à chaque individu) sont différents entre donneur et
receveur. Cette cohabitation de deux populations cellulaires HLA différentes se
nomme le chimérisme médullaire.
Le chimérisme médullaire peut être induit en perfusant au patient des cellules
issues de la moelle osseuse du donneur (cellules souches hématopoïétiques
médullaires ou CSHM), prélevées avant le greffon de la face.
Protocole
Des CSHM du donneur ont été perfusées (perfusion intraveineuse) au patient à J+4
de la greffe, comme cela avait été le cas lors de la première greffe de visage. Cela
avait alors permis d’obtenir un chimérisme transitoire à J+60 de la greffe. Cette
cohabitation, même de courte durée, a peut-être permis une meilleure acceptation
du greffon.
Dans le cas présent, les équipes, souhaitant obtenir un chimérisme plus conséquent
et persistant, ont perfectionné le protocole initial. La greffe de CSHM a été plus
riche en cellules et une deuxième injection de CSHM peut être envisagée. En outre,
des prélèvements de moelle ont été et seront réalisés à J+4, J+11 et J+18 pour
surveiller le chimérisme (prélèvement sous anesthésie local dans l’os illiaque). En
cas de chimérisme insuffisant ou absent, des CSHM du donneur seront à nouveau
injectées, en intra-osseux à J+20. Cette injection au cœur de l’os favorise le
« homing », c’est-à-dire l’installation des CSHM dans un environnement favorable
à leur prolifération et à leur maturation.
Ces techniques innovantes sont associées à une immunosuppression puissante
pendant les premiers jours associant Thymoglobulines, Tacrolimus, Prednisone. Le
patient hospitalisé à Lyon à J+3 y séjournera jusqu’à ce que son traitement
immunosuppresseur soit équilibré et que tout risque de rejet aigu précoce soit
écarté.
Rééducation
Le patient a bénéficié non seulement d’une évaluation motrice et sensitive préopératoire mais également d’une rééducation des fonctions motrices restantes afin
de lutter contre l’atrophie musculaire et la rétraction cicatricielle.
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Le programme sera poursuivi en post-opératoire selon le même protocole en
fonction de l’évolution, pour lui permettre au plus vite de retrouver la fonction
masticatrice, phonatoire et de la mimique.
Suivi en IRM Fonctionnelle
Une évaluation fonctionnelle objective par IRM, débutée en pré-opératoire, sera
poursuivie en post-opératoire dans quelques mois selon le protocole établi par
l’équipe d’Angela SIRIGU du Laboratoire des Sciences cognitives du CNRS de
Lyon.
Suivi psychologique
Surmontant le traumatisme grave que constitue la perte de son visage, le patient
s'est dirigé sereinement vers l'intervention.
Il a toujours voulu maintenir, au prix de gros efforts, une vie sociale. Il sortait donc
avec un masque, bravant le regard des gens.
Depuis la greffe, l'acceptation de son nouveau visage apparaît évidente.
L’équipe
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L’équipe qui a réalisé cette transplantation du triangle lèvres-menton-mandibule
était composée d’environ 50 personnes associant chirurgiens, anesthésistes,
infirmières de bloc opératoire, infirmières anesthésistes et prothésistes sous la
responsabilité du Professeur DEVAUCHELLE du service de chirurgie maxillofaciale du Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens.
En post-opératoire, le patient est suivi par le service de chirurgie de la
transplantation du CHU de Lyon sous la responsabilité des Professeurs Xavier
MARTIN et Jean-Michel DUBERNARD pour la mise en route et le suivi du
traitement immunosuppresseur et sa surveillance, en collaboration avec le
Professeur Mauricette MICHALLET (Hématologie) et son équipe, ainsi que de
nombreux autres spécialistes à la fois psychiatres, phoniatres, hématologistes et
chercheurs…
AMIENS
LYON
Bernard DEVAUCHELLE
Coordinateur
Jean-Michel DUBERNARD
Coordinateur
Ghassan BITAR, chirurgien
Pierrick BOUTE, chirurgien
Sophie CARTON, chirurgien
Kamel CHEBOUBI, anesthésiste
Sophie CREMADES, psychiatre
Stéphanie DAKPE, chirurgien
Corentin DENGLEHEM, chirurgien
Evgeny DIMOV, anesthésiste
Olivier DUNAUD, chirurgien
Benjamin GUICHARD, chirurgien
Sebastien LAVAQUERIE, chirurgien
Audrey LEMAIRE, chirurgien
Anthony MARTON, prothésiste
Cecilia NEIVA, chirurgien
Johann ORYE, chirurgien
Farid TAHA, chirurgien
Sylvie TESTELIN, chirurgien
Jean TCHAOUSSOFF, coordination
hospitalière, anesthésiste réanimateur
Elie ZOGHEIB, anesthésiste
Lionel BADET, transplantologie
Jean –Luc BEZIAT, chirurgien maxillo-facial
Maria BRUNET, transplantologie
Olivier DUBOSC de PESQUIDOUX,
coordination hospitalière
Assia EL JAAFARI, immunologie
Olivier HEQUET, thérapie cellulaire
Jean KANITAKIS, dermatologie
Hélène LABUSSIERE, hématologie
Xavier MARTIN, transplantologie
Mauricette MICHALLET, hématologie
Emmanuel MORELON, transplantologie
Emmanuelle NICOLAS-VIRELIZIER,
hématologie
Palmina PETRUZZO, transplantologie
Laurence SENGIA, coordination clinique
Christophe SEULIN, psychiatrie
Angela SIRIGU, neuroscience
UCL BRUXELLES
Benoit LENGELE, chirurgien
CHU MONTPELLIER
Jacques YACHOUH, chirurgien
Les aspects éthiques, médicaux et psychologiques
Comme lors de la première allogreffe partielle de la face (nez-lèvres-menton) en
2005, l’Agence de la biomédecine s’est assurée que toutes les expertises médicales,
éthiques et psychologiques ont bien été menées dans un souci constant de respect
du donneur et de ses proches, et de suivi du receveur.
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L’allogreffe de la face (lèvres-menton-mandibule) rendue possible après
l’expertise de plusieurs instances.
L’Agence de la biomédecine a été saisie en avril 2009 d’une demande formulée par
l’équipe chirurgicale du CHU d’Amiens et l’équipe de chirurgie de la
transplantation du CHU de Lyon visant à réaliser une allogreffe partielle de la face
(lèvres-menton-mandibule) pour un patient de 26 ans, dont le bas du visage avait
été arraché lors d’une explosion. En plus d’un important préjudice esthétique, cette
lésion était surtout responsable, d’une part, d’une incontinence buccale rendant
impossible une alimentation orale naturelle et, d’autre part, d’un trouble majeur de
l’élocution.
Assimilées à des greffes d’organes, les greffes de tissus composites relèvent de
l’Agence de la biomédecine qui doit réguler ce type de prélèvement et attribuer le
greffon. Cette demande déposée par les équipes d’Amiens et de Lyon s’inscrivait
dans le cadre du PHRC attribué à l’équipe et avait fait l’objet d’un dépôt à l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé.
L’Agence de la biomédecine s’est assurée que le prélèvement partiel de tissus
de la face n’empêchait pas le prélèvement multi-organes.
Les équipes chirurgicales ont été particulièrement attentives à proposer un
protocole n’empêchant en rien le déroulement normal d’un prélèvement multiorganes. En effet, un greffon est un bien précieux que l’on ne peut accepter de
perdre car sa perte peut entraîner le décès d’un receveur. Actuellement, malgré la
progression régulière de l’activité de prélèvement et de greffe en France, la
situation de pénurie d’organes persiste. L’ensemble des équipes médicales sont
mobilisées continuellement pour permettre à toujours plus de patients d’accéder au
bénéfice de la greffe.
L’Agence de la biomédecine s’est assurée de l’existence d’un dispositif
satisfaisant de reconstruction faciale du donneur.
L’Agence de la biomédecine a veillé à ce que le dispositif prévu pour ce
prélèvement particulier garantisse le respect du corps du défunt et s’acquitte de
l’obligation de restauration du corps telle que l’exige la loi. L’expérience de
prothésistes maxillo-faciaux est sollicitée pour fabriquer, pendant la durée du
prélèvement, une prothèse faciale reproduisant très exactement le volume des tissus
de la face prélevés, par moulage préalable. Le corps du défunt est donc traité avec
le respect qui lui est dû.
L’Agence de la biomédecine s’est assurée qu’un suivi psychologique du
receveur et des proches du donneur était prévu par les équipes.
Toutes les dispositions ont été prises pour que le patient soit informé très clairement
et très complètement de l’intervention chirurgicale, des risques et des contraintes
qu’elle engendre, en particulier sur le plan immunologique avec notamment la prise
d’un traitement immunosuppresseur à vie. Un suivi psychologique post-opératoire
et de longue durée est prévu. Le patient a donné un consentement libre et éclairé
pour ce protocole d’allogreffe partielle de la face.
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De la même façon, l’Agence s’est assurée qu’un suivi psychologique des proches
du donneur pouvait être réalisé si ceux-ci le désiraient. Les proches, s’ils désirent
être accompagnés dans leur démarche de deuil, peuvent contacter le médecin
coordonnateur ou l’infirmière coordinatrice.
Des équipes médicales volontaires pour le prélèvement partiel de tissus de la
face.
L’Agence de la biomédecine est responsable de l’encadrement et de la coordination
des activités de prélèvement et de greffe. Elle a donc pour tâche de faciliter la
réalisation de cette greffe en mobilisant certaines équipes en charge de l’activité de
prélèvement.
Toutes les équipes sont particulièrement attentives au soin avec lequel est mené
l’entretien avec les proches. Le contexte très difficile de l’annonce de la mort
encéphalique, état dans lequel le cœur continue à battre artificiellement alors que la
personne est décédée, rend parfois délicate la question du don d’organes. La
particularité de l’approche des familles par son caractère empreint d’une forte
symbolique liée au « visage » fait appel aux compétences de coordinations
hospitalières spécifiquement investies dans cette activité. La compétence et
l’expérience des coordinations hospitalières sont pleinement sollicitées car les
qualités d’accueil et d’écoute sont essentielles. Les équipes cherchent en effet à
accompagner de la meilleure façon possible la souffrance des proches brutalement
endeuillés. Cet encadrement psychologique et moral fait l’objet de formations
spécifiques organisées par l’Agence.
Afin de rendre possible le prélèvement partiel de tissus de la face et consciente de
la singularité de l’entretien à avoir avec les proches, l’Agence de la biomédecine
s’est appuyée sur des équipes de prélèvement volontaires pour la recherche de ce
type de greffon et fortement motivées par le bénéfice pour le patient.
Annexe
(Dr Taha Amiens)
Dossier de presse
Schéma 1 : Représentation du visage du patient avant l’intervention
Schéma 2 : Représentation des tissus composites greffés (peau, tissus musculaires, os,
vaisseaux, nerfs)
Schéma 3 : Simulation informatique de la reconstruction