infos pratiques fiche d`inscription 2010

INFOS PRATIQUES
VACANCES D’AVRIL
JUILLET 2010
AOUT 2010
Semaine 15 du 12 au 16/04
Semaine 28 du 12 au 16/07
Semaine 32 du 09 au 13/08
Semaine 14 du 13 au 17/04
Semaine 16 du 19 au 23/04
Semaine 17 du 26 au 30/04
Semaine 27 du 5 au 09/07
Semaine 29 du 19 au 23/07
Semaine 30 du 26 au 30/07
FICHE D’INSCRIPTION
2010
Semaine 31 du 02 au 06/08
Semaine 33 du 16 au 20/08
Semaine 34 du 23 au 27/08
NOM
VOILE
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
Moussaillon
Optimist
Dériveur
Cata junior
Cata adulte
location
Planche à voile
AGE
TELEPHONE
Combinaisons :
En voile, pour les stages planche à voile et dériveur, en priorité,
nous mettons à disposition des stagiaires une combinaison en location :
Combinaison shorty : 5€/semaine et une caution de 20€
Combinaison longue : 10€/semaine et une caution de 50€.
En plongée, tous les tarifs indiqués comprennent l’équipement complet.(voir grille tarifs)
Tenue vestimentaire :
Pour la voile et le kayak, serviette, maillot de bain, habits de rechange, lainage, coupe-vent, chaussures,
protection solaire, lunettes de soleil.
Pour la plongée, serviette, maillot de bain, habits de rechange.
Réductions :
• 1er stage au tarif plein,
• - 5 % à partir de la 2ème personne de la même famille (parents, enfants) ou à compter du 2ème
stage réalisé dans la saison,
• - 10 % à partir de la 4ème personne de la même famille (parents, enfants) ou à compter du 4ème
stage réalisé dans la saison
,Réductions accordées sur le prix de départ du stage et sur le stage le moins cher (2 personnes et +)
et sur les inscriptions faites en simultané
ADRESSE PERMANENTE
PLONGEE
Baptême
Plongée simple
Niveau I
CODE POSTAL
VILLE
Pack décou
Forfait plong
Niveau II
Formation jeune
TEL DURANT LE STAGE
KAYAK
MATIN
Randonnée
location
APRES-MIDI
bivouac
initiation
SEMAINE N°
MILIEU MARIN
.
Sortie 1H
Sortie 3H
Stage :
Cotisation club
Licence voile :
Licence plongée :
25€ Carnet plongée :
6€
Combinaison :
10€
Assurance compl:
Réduction :
Sortie 2H
€
5€
11€
A 35€ / Enf
sh. 5€ / in.
%
Arrhes 50€
réglé le :
chèque
espèces
chèque vacances
Nom/n° chèque
Solde
réglé le :
chèque
hè
espèces
ASSURANCES
L’attestation ci-dessous est à remplir obligatoirement, conformément à la loi sur le
sport N° 84610
contrats complémentaires sont possibles. Fiche d’information complète disponible au secrétariat.
Je soussigné __________________Père/mère/tuteur de ___________________
Effectuant le stage : ___________________ du : ________ au _________ 2010.
Je reconnais avoir été informé des possibilités de souscription des garanties
complémentaires dont des capitaux invalidité et décès plus importants.
Je refuse de souscrire aux garanties complémentaires.
J’accepte de souscrire à une formule de garanties complémentaire.
Fait à ____________________ le ____________________ 2010.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné _____________________ tuteur légal de l’inscrit ci-dessus, l’autorise à
participer au
stage organisé par les albatros. Je certifie avoir pris connaissance des dispositions de
l’arrêté du 9 février1998.
• J’autorise en cas d’urgence la conduite de l’enfant dans un hôpital et les interventions
chirurgicales nécessaires à son état
• J’atteste que l’enfant de moins de 16 ans sait nager au moins 25 m départ plongé,
• J’atteste que l’enfant de plus de 16 ans est capable de plonger puis nager 50 m.
• Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et
disponible sur demande,
• J’atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues
par le passeport voile Bretagne.
Fait à ____________________ le ____________________ 2010.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».
ASSEMBLEE GENERALE
L’Assemblée générale du Centre Nautique aura lieu chaque année pendant les vacances
de Février. Demander de plus amples renseignements au secrétariat
DROIT A L’IMAGE (à remplir en cas de refus)
Je soussigné ____________________________ n’autorise pas l’Association Carantec
Nautisme à utiliser les images me représentant ou représentant mon enfant mineur : Nom
______________ Prénom ______________ à titre d’information et d’illustration pour ses
supports de communication faisant l’objet d’une diffusion départementale, nationale et
internationale. La légende ne pourra pas porter atteinte à ma vie privée ou à celle de mon
enfant.
Fait à ____________________ le ____________________ 2010.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».
ATTESTATION (à remplir par les stagiaires majeurs)
Je soussigné ___________________________________________________________
• Atteste être capable de plonger puis nager 50 m en eau profonde
• Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible
sur
demande,
• Atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par
le passeport voile Bretagne.
Fait à ____________________ le ____________________ 2010.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé ».
²