Service Public d`Assainissement Non Collectif Communauté d

EDITO : « L’eau … un bien de plus en plus précieux dont on oublie parfois la valeur tant il est facile, dans nos
régions, d’en bénéficier. La préserver est une évidence devenue urgente ! »
La loi sur l'eau du 3 janvier 1992 modifiée le 30 Décembre 2006, reconnaît les filières d'assainissement non collectif
comme technique à part entière et les collectivités ont à organiser son application. Le Service Public d'Assainissement
Non Collectif (SPANC) est l'organe conseil de la collectivité pour veiller à la conformité de l'ensemble des installations
autonomes.
Avec mes remerciements pour la compréhension que vous voudrez bien porter à cette nécessité de respecter notre
précieuse ressource en eau, recevez mes sentiments dévoués.
Jean Jacques GARDE
Vice président chargé
du Service Public d'Assainissement Non Collectif
- Nom, Prénom du demandeur :
- Adresse principale actuelle :
℡:
SITUATION DU PROJET
Adresse :
Références cadastrales du terrain :
Concernant :
la réhabilitation
Case
à cocher d’une construction avec demande de PC n° :
la construction
Case
à cocher d’une habitation avec demande de PC n° :
Case
à cocher d’une installation sans demande de PC
la réhabilitation
BUREAU D’ETUDES
Nom et adresse :
INSTALLATEUR
Nom et adresse :
℡ :___________________________ :________________________________
Dossier suivi par : Service Public d'Assainissement Non Collectif
MONTELIMAR – SESAME – Maison des Services Publics – 1, Avenue Saint Martin – 26 200
MONTELIMAR Cedex
℡ : 04 75 00 52 52
PERMANENCE LE MARDI DE 13H30 à 17H30
Service Public d’Assainissement Non Collectif Communauté d'Agglomération Montélimar Sésame
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RENSEIGNEMENTS SUR LA PROPRIETE
Pièces à fournir
Le présent formulaire dûment complété
Extrait cadastral
Plan de masse du projet (1/200 au 1/300) sur lequel il faut positionner :
L’habitation et ses aménagements :
habitation, garage, voies de circulation, parking,…
clôture et espaces verts (arbres, talus…)
installations futures (tennis, piscine,…) et servitudes (préciser leur nature)
sens de la pente et relevé topographique du site
circuit des eaux pluviales avec destination
position des puits, source, combes, ruisseaux, fossés, captage d’eau, forage…
(y compris parcelles voisines)
sorties des eaux usées de l’habitation
Implantation de l’assainissement :
prétraitements (fosse toutes eaux, préfiltre, bac à graisse, ...)
ventilations (primaire et secondaire)
système de traitement
évacuation des effluents traités (si dispositif drainé)
tous les regards
Pour les filières drainées : Vue en coupe du système d’assainissement suivant topographie du site
Etude d'aptitude du sol à l'assainissement non collectif :
assurance responsabilité du bureau d’études
préconisations du S.G.A
aptitude des sols à l’épuration
étude des contraintes à la parcelle (superficie disponible, pente (sens à préciser sur le plan), présence
d’un puits,…)
sensibilité du milieu (ZNIEFFS, NATURA 2000, rivières,…)
Locaux à desservir :
Bâtiment autre qu'une maison individuelle
principale
secondaire
Maison individuelle
Nombre de chambres (et pièces pouvant le devenir type Précisez le type (appartements, bureaux,...)
bureau, salle de jeux) :
Autres locaux que ceux à usage d'habitation
Nombre de pièces principales :
Nature (ateliers, garage,...)
Nombre d'occupants permanents :
Activités pratiquées :
Y-a-t-il un sous-sol avec évacuation d'eaux usées ?
oui non
Caractéristiques du terrain et de son environnement :
• Pente du terrain à l’emplacement des ouvrages
• Superficie totale :
m²
d'assainissement :
• Surface construite : _________ m²
• Nature du sol au Z d’infiltration :
• Surface réservée à l'assainissement : _____ m²
_________________
• Nappe d’eau <2 m de profondeur (même temporaire) : • Résultat du test de perméabilité au Z
oui, à _____ m
non
d’infiltration :
• Cours d’eau proche : oui, à _____ m
non
__________ mm/h à _________ m de profondeur.
Alimentation en eau potable :
réseau public
autre (captage, forage, puits, source,…), précisez :
Existe-t-il un captage d’eau (puits ou forage) dans un rayon de 35 m de l’assainissement : NON
Si oui :
sur la parcelle
sur une parcelle voisine
Le niveau d’eau mini _________ m, maxi _________ m
Son utilisation (consommation humaine, arrosage, …) :
La distance avec le système de traitement : _________ m
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DEFINITION DE LA PROPRIETE
Le dispositif de prétraitement des eaux usées :
Distance de la fosse par rapport à l’habitation : _______ m
Fosse toutes eaux, volume :
litres,
Fosse septique (certain cas de réhabilitation), volume : _________ m3 Autre, à préciser : _______________
Pré filtre ?
oui
non
Intégré à la fosse ? oui
non
Bac à graisse ?
oui
non pour eaux de cuisine eaux de salles de bains V :_______L
Ventilations (obligatoire) :
Entrée d’air des sanitaires (primaire).
Sortie d’air après la fosse (secondaire) débouchant impérativement au dessus des locaux habités (au faîte du
toit) en tenant compte des vents dominants. La ventilation sera munie d’un extracteur statique ou éolien.
Choix de la filière de traitement :
Motivé par :
zonage d’assainissement
étude à la parcelle
autres, précisez :
Le dispositif de traitement des eaux usées :
Ou
ou
Ou
ou
ou
ou
tranchées d'épandage à faible profondeur
lit d'infiltration (lit d'épandage)
filtre à sable non drainé
filtre à sable drainé
tertre d'infiltration
filtre compact à zéolithe
autre dispositif de traitement, précisez :
Pré-visite éventuelle
Non préconisée
Non préconisée
A prévoir lors du remplissage du sable
A prévoir à la pose des drains de collecte
A prévoir à la pose du premier géotextile
Non préconisée
A déterminer suivant filière
Implantation du système de traitement :
Distance du dispositif de traitement :
- par rapport à l’habitation : ________ m (5 m minimum recommandé)
- par rapport aux arbres : _________ m (3 m minimum)
- par rapport aux limites de propriétés : _______m (3 m minimum)
- à plus de 35 m d’un point de captage d’eau utilisée pour la consommation humaine :
non
Dimensions du dispositif de traitement des eaux usées :
oui
Si tranchées d’infiltration :
Nombre de tranchées :_____________
Longueur d’une tranchée : ____________m
Largeur des tranchées :____________m
Distance d’axe en axe :_______________m
Si autre dispositif :
Superficie totale : _________m²
Longueur :__________m
Largeur :________ m
Evacuation des eaux traitées (pour les dispositifs drainés) :
Quel est le milieu pour le rejet ?
Tranchée d’infiltration : _______________ m
Nombre : ________
Largeur : ___________ m
Rejet en milieu superficiel (fossé, cours d’eau), précisez : ________________________
Etes-vous propriétaire du lieu de rejet :
oui
non
Si vous n’êtes pas vous-même propriétaire, joindre à votre demande une autorisation de déversement
écrite du propriétaire du lieu du rejet prévu.
Rejet par puits d’infiltration :
Joindre à votre demande une autorisation.
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IMPORTANT
A réception du dossier complet, le SPANC transmet un récépissé de dépôt à la mairie prenant date
pour le délai de réponse de 1 mois.
Si le PC est positif, le SPANC envoie au pétitionnaire la déclaration de commencement des
travaux accompagnée d’un courrier explicatif sur la démarche à suivre.
Le pétitionnaire s’engage à ne réaliser l’installation qu’après réception de l’avis favorable
sur le projet.
Il s’engage à respecter les réserves émises par le SPANC sur l’ «Avis sur la conception et
l’implantation d’une filière d’assainissement non collectif » et transmettre au moins 1 mois avant
le commencement des travaux les pièces demandées.
Il s’engage à retourner au SPANC la déclaration de commencement des travaux au moins 1
mois avant la date d’achèvement des travaux.
Il prévoit de rendre accessible à l'agent du SPANC son installation pour la visite de
réception des ouvrages ainsi que la prévisite éventuelle.
Il est responsable de la bonne réalisation du système d'assainissement dans son entier,
conformément au projet accepté par le SPANC et conformément à la réglementation en vigueur.
Les prestations de contrôle et d’assistance en conception, en implantation et en réalisation
sont assurées par le Service Public d’Assainissement Non Collectif, en application de la Loi sur
l’eau du 3 Janvier 1992 modifiée le 30 Décembre 2006. Elles donnent lieu à une facturation qui
s'effectue en 2 fois :
- 200 € correspondant au contrôle technique de conception et d’implantation. Le
demandeur est facturé après le date de délivrance de son permis de construire.
- 200 € correspondant au contrôle technique de bonne exécution des travaux. La
facturation est émise après contrôle.
A
Le
Signature du demandeur
(Précédée de la mention lu et approuvé)
AVIS SUR LA CONCEPTION ET L’IMPLANTATION DU DISPOSITIF
D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Avis favorable
Avis favorable avec réserves
Avis défavorable
Commentaires : Voir l’avis ci-joint.
A Montélimar le
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