1/3 Si vous ne souhaitez faire qu`une demande d

Formulaire d’adhésion ABA Supports
2012-2013
Merci de renvoyer le formulaire rempli à [email protected].
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHESION SIMPLE
Formulaire à remplir, pour toute demande d’adhésion à l’association.
NOM et prénom de l’adhérant :
Date de naissance :
Adresse de l’adhérent:
Numéro de téléphone 1:
Numéro de téléphone 2 :
Adresse email :
Motif :
 Parent :
Nom et prénom de l’enfant :
Age de l’enfant :
 Professionnel :
Profession :
 Autre :
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Si vous ne souhaitez faire qu’une demande d’adhésion simple, n’envoyez que les pages 1 & 2 de ce formulaire.
Formulaire d’adhésion ABA Supports
2012-2013
Intéressé par : (merci d’entourer la réponse valide) :
Formations ABA :
Autres formations:
Service de baby-sitting :
Evènements sociaux pour enfants :
Mise en relation avec autres
professionnels
Pôle évaluation
Participation aux événements
associatifs
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
NON
NON
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
POUR UNE EVENTUELLE PRISE EN CHARGE ABA
Ne remplir cette partie que si vous souhaitez un suivi ABA pour votre enfant.
Nom et Prénom
Père :
Mère :
Nom et prénom de l’enfant concerné :
Date de naissance de l’enfant :
Age de l’enfant (en septembre 2012) :
Adresse du domicile principal de l’enfant :
Accessibilité en transport (Station de métro/train à proximité ?):
Un diagnostic a-t-il été posé ? OUI / NON
Si oui, lequel ?
Enfant scolarisé ? OUI / NON
- En milieu ordinaire ou établissement spécialisé ?
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Formulaire d’adhésion ABA Supports
2012-2013
- A temps plein ou partiel ?
- Avec AVS ? OUI / NON
Prises en charge actuelles (Orthophonie ? Psychomotricité ? Prise en charge à domicile ?...):
Famille intéressée par :
Merci d’entourer la réponse valide :
Prise en charge à domicile :
Accompagnement scolaire :
Suivi ABA temps-plein ou temps partiel ?
Guidance parentale (séances de soutien et
conseils aux parents) :
OUI
OUI
Temps plein
OUI
NON
NON
Temps partiel
NON
Objectifs principaux de la famille :
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Créneaux disponibles dans l'emploi du temps de votre enfant pour des séances ABA à domicile :
JOURS
HORAIRES DISPONIBLES
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Observations supplémentaires :
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N’oubliez-pas de nous remettre les 3 pages du formulaire dûment complétées. Nous vous enverrons une
réponse dans les plus brefs délais.
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