Etudes coût-efficacité - Revue Médicale Suisse

mise au point
Etudes coût-efficacité : ce que
devraient retenir les médecins
Les ressources de notre système de santé sont limitées. Des
choix dans l’attribution de ressources sont nécessaires pour
assurer son équilibre. Une analyse coût-efficacité compare les
effets d’une intervention de santé à une autre, en prenant en
compte les coûts (y compris ceux économisés) et les années
de vie gagnées, ajustées pour la qualité de vie (coût-utilité).
Une analyse coût-efficacité devrait se placer dans la perspective de la société et l’intervention étudiée doit être comparée
à une intervention actuelle pertinente. Les médecins, situés à
l’interface entre les patients et les payeurs, sont dans une position idéale pour interpréter, voire effectuer des analyses
coût-efficacité, et pour promouvoir les interventions les plus
efficaces ayant des coûts raisonnables.
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 2402-8
R. Auer
N. Rodondi
J.-B. Wasserfallen
D. Aujesky
J. Cornuz
Drs Reto Auer et Nicolas Rodondi
Pr Jacques Cornuz
PMU
Dr Jean-Blaise Wasserfallen
Hospices, CHUV
Pr Drahomir Aujesky
Service de médecine interne
Département de médecine, CHUV
1011 Lausanne
[email protected]
Cost-effectiveness analyses : what doctors
should know
The resources of our heath care system are limited. Choices in the attribution of resources
are necessary to ensure its stability. A costeffectiveness analysis compares the effects
of one health intervention to another, taking
into account the costs (including the saved
costs) and the saved life years, adjusted for
the quality of life (cost-utility). Cost-effectiveness analyses should take the societal
perspective and the studied intervention
should be compared to a relevant intervention actually in use. Physicians, at the interface between patients and payers, are in an
ideal position to interpret, or even perform
cost-effectiveness analysis, and to promote
the interventions that are most effective and
that have a reasonable cost.
2402
introduction
Selon la LAMal (article 32), les prestations prises en charge par
l’assurance de base «(...) doivent être efficaces, appropriées
et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des
méthodes scientifiques».1 Le système de santé suisse est le
deuxième système le plus cher au monde, juste après celui
des Etats-Unis. Selon l’OCDE (Organisation pour la coopération et le développement économique), la qualité des soins
dans un pays n’est que faiblement liée aux coûts de son système de santé.2,3 Les variables «éducation des femmes» et
«revenu par habitant» sont de meilleures variables explicatives des différences de qualité des soins et d’espérance de
vie entre les pays que les coûts eux-mêmes.2 Devant la quasi-infinité des besoins
médicaux, les décideurs (Etat, assurances, prestataires de soins) doivent faire des
choix sur l’attribution des ressources. Il est dès lors important de comprendre les
métho­des comparant les coûts et l’efficacité des interventions médicales.
analyses médico-économiques : concept général
Les analyses médico-économiques portent sur la comparaison entre différentes interventions médicales et sanitaires. Une intervention doit être comprise
ici au sens très large, telle qu’une nouvelle campagne de prévention (vaccination
par exemple), le recours à une nouvelle méthode diagnostique ou thérapeutique, le traitement par un nouveau médicament ou matériel biomédical ou un
conseil médical. L’intervention a des effets sur la santé (amélioration de la survie,
de la qualité de vie) et un coût (intervention elle-même, effets secondaires, économies potentielles).
Le tableau 1 résume quatre cas de figure lorsqu’une nouvelle intervention
médicale (intervention A), estimée efficace et appropriée, est évaluée sur le
plan économique par rapport à l’intervention alors d’usage (intervention B).
Quatre ­situations sont possibles. Dans le premier cas, la nouvelle intervention A
permet une amélioration de la santé tout en étant moins chère que l’intervention B (situation 1, quadrant supérieur gauche) : une analyse économique n’est
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Tableau 1. Comparaison de deux interventions
médicales A et B
Coûts
Efficacité
A l B
A L B
A L B
Situation 1
A
+ efficace et
- chère que
B
A «domine» B
Situation 2
A
+ efficace et
+ chère que
B
Analyse nécessaire
A l B
Situation 3
A
- efficace et
- chère que
B
Analyse nécessaire
Situation 4
A
- efficace et
+ chère que
B
A «est dominée par» B
guère nécessaire et l’intervention A est dite «dominante»
par rapport à l’intervention B.4 C’est le cas par exemple du
conseil médical pour l’arrêt du tabac au cabinet médical,
qui, comparé à l’absence de conseils, est considéré com­me
cost saving.5 Dans le deuxième cas de figure, l’intervention A
est moins efficace et plus coûteuse que l’intervention B (situation 4, quadrant inférieur droit) : l’inter­vention A est qualifiée de «dominée» par l’intervention B et ne devrait pas
être admise. Les interventions situées dans les deux autres
quadrants sont précisément celles pour lesquelles une
analyse médico-économique est utile. La plupart des innovations médicales permettent d’ob­tenir des bénéfices de
santé mais coûtent plus cher (situation 2, quadrant supérieur droit ; voir aussi exemple dans le «Petit guide pour la
lecture d’une étude coût-efficacité»). C’est le cas le plus fré­
quent et c’est celui-ci qui nous intéresse dans cet article.
Il existe plus rarement de nouvelles interventions moins
coûteuses, mais impliquant aussi une diminution des bénéfices de santé (situation 3, quadrant inférieur gauche), po­
tentiellement utiles lorsque les ressources sont limitées.
Ces interventions peuvent être intéressantes d’un point
de vue coût-efficacité si la diminution du bénéfice de santé est petite et si les coûts économisés sont substantiels.
types d’analyses médico-économiques
Sous le terme général d’analyses médico-économiques,
différentes approches permettent de comparer des interventions (tableau 2). Une analyse de minimisation des coûts
compare uniquement les coûts de deux interventions
dont l’efficacité est considérée comme identique. Par exem­
ple, une étude comparant un traitement hospitalier à un
traitement ambulatoire d’antibiotiques pour les patients
atteints d’endocardite infectieuse peut ne s’intéresser qu’aux
coûts des deux stratégies. Cette approche est rarement
utilisée en médecine car il est difficile de postuler une efficacité identique entre deux contextes différents. Elle peut
toutefois être le résultat d’une étude coût-efficacité ou
coût-utilité qui montrerait des effets similaires sur la santé.
Une analyse coût-efficacité dans le sens strict compare les
coûts et les effets d’une intervention de santé à une autre.
Il s’agit de la mesure de l’impact marginal d’un choix sur
les coûts et les effets.6 L’analyse est résumée en un rapport
coût-efficacité, où le numérateur est une estimation de la
différence des coûts entre deux stratégies, et le dénominateur est une estimation de la différence des résultats attendus en choisissant une intervention plutôt qu’une autre
(figure 1). Les résultats de l’intervention peuvent être exprimés en nombre d’hospitalisations évitées, en nombre
de cas guéris, en nombre de vies sauvées ou en nombre
d’années de vie sauvées. Les résultats sont souvent exprimés en années de vie ajustées selon la qualité (Quality
Adjusted Life Years, QALY en anglais). On parle alors d’ana-
Coût de la nouvelle intervention –
Rapport coût/efficacité Coût de l’intervention actuelle
=
marginal
Résultats de la nouvelle intervention –
Résultats de l’intervention actuelle
Figure 1. Equation analyse coût-efficacité
Coût marginal = Coût de la nouvelle intervention – Coût de l’intervention actuelle.
Efficacité marginale = Résultats de la nouvelle intervention – Résultats de
l’intervention actuelle.
Tableau 2. Types d’analyses médico-économiques
* QALY : Quality Adjusted Life Years ; années de vie ajustées à leur qualité (voir texte ci-dessous).
Type d’étude
Effets de santé mesurés
Unité des résultats
de l’analyse ( )
Minimisation de coûts Aucun (effets considérés identiques),
Unité monétaire
comparaison des coûts uniquement
(par exemple $)
Coût-efficacité
2404
Comparaison des coûts du traitement antibiotique
hospitalier et ambulatoire de l’endocardite
infectieuse
Unités de santé : nombre d’années de vie,
Unité monétaire/unité
Comparaison entre un nouveau médicament pour
d’hospitalisations évitées, de patients guéris, etc. de santé ($/année de vie) la maladie de Parkinson et le traitement standard
Coût-utilité
Utilité (durée de vie ajustée pour la qualité
Unité monétaire/QALY
de vie ou QALY*)
($/QALY)
Comparaison de la qualité de vie de patients
diabétiques après une intervention éducative à celle
de patients qui reçoivent le traitement standard
Coût-bénéfice
Unité de santé ou QALY convertis en unités
Unité monétaire
monétaires
($)
Présentation des résultats du choix d’une stratégie
de dépistage du cancer colorectal à une autre sous
forme de coûts uniquement (attribution d’un coût
pour un QALY)
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Exemple
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lyse coût-utilité. Une des manières de prendre en compte la
qualité de vie est de demander au participant d’une étude
d’attribuer une note de 0 à 1 à son état actuel de santé. Une
personne en parfaite santé attribuera la note de 1 et une
personne avec une qualité diminuée une note inférieure,
par exemple de 0,8. La note zéro est réservée à la pire des
situations ainsi qu’aux patients décédés. Ainsi, une année
de vie de la personne en santé diminuée vaudra, suivant
cet exemple, 0,8 QALY et deux ans dans cet état, 1,6 QALY.
Une autre manière d’évaluer la qualité de vie des patients
est de leur soumettre des questionnaires examinant différents aspects de leur vie, comme le SF-36 ou l’Euroqol, qui
permettent de comparer l’état de santé au reste de la population.
Certains économistes préférèrent la présentation des
résultats dans une analyse coût-bénéfice, qui implique que
les unités de mesure de santé soient converties en termes
monétaires. Ainsi, un QALY vaudra par exemple 20 000 CHF.
Comme l’argent peut être investi dans des domaines très
variés, ces analyses peuvent aider des gouvernements au
budget limité à décider s’il faut investir dans l’éducation,
dans le réseau routier ou dans la santé. Les interventions
sont comparées selon leur bénéfice net, et l’alternative la
moins chère devrait être logiquement préférée. Les analyses coût-bénéfice sont cependant rarement utilisées dans
le domaine de la santé, car l’attribution d’un coût à une vie
est arbitraire et controversée tant sur le plan méthodologique qu’éthique. Nous nous concentrons donc essentiellement sur les analyses coût-efficacité.
perspective de l’analyse
Les décisions concernant l’attribution des ressources
varient selon le point de vue et les intérêts de chacun.
Dans un monde idéal, les patients devraient pouvoir faire
le choix de santé correspondant au mieux à leurs intérêts.
Certaines décisions de politique sanitaire ne sont cependant pas basées sur des preuves d’efficacité ou les besoins de la population, mais sont le reflet de traditions de
prise en charge ou le résultat de processus décisionnels
complexes impliquant de nombreux protagonistes aux intérêts propres variés. Même si les décisions incluent habituellement une mixité de perspectives, le processus normatif et scientifique des analyses médico-économiques
en santé implique de spécifier la perspective de l’analyse.
Prenons l’exemple d’une campagne de vaccination contre
la grippe et trois perspectives différentes (tableau 3). Pour
le patient, les coûts pour une vaccination contre la grippe
comprennent : les coûts du déplacement chez le médecin,
le temps d’absence au travail pour se rendre chez le méde­
cin si le patient a une pratique indépendante et les coûts
des soins selon sa franchise annuelle. Il peut mettre en
perspective les coûts engendrés par d’éventuels effets secondaires, et surtout les coûts monétaires évités s’il ne
tombe pas malade grâce à la vaccination. Du point de vue
de l’assurance-maladie, les coûts comprennent celui du
vaccin, la rémunération du personnel soignant et les coûts
engendrés par les effets secondaires. Elle s’attend à éviter
des coûts quand les assurés vaccinés ne seront pas mala­
des en cas d’épidémie. Elle ne prendra par contre pas en
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Tableau 3. Exemple de coûts selon la perspective
d’une analyse médico-économique sur une campagne de vaccination
* Remboursement variable selon la franchise du patient.
Exemple de coûts
Inclusion des coûts en fonction
de la perspective
Patient
Assurance
maladie
Société
Coûts médicaux
• Coûts médicaux directs
– Travail du médecin et des
soignants
Oui/Non*
Oui
Oui
– Vaccination
Oui/Non*
Oui
Oui
– Administration, frais divers
(locaux, électricité,
téléphone, …)
Non
Non
Oui
• Coûts médicaux indirects
– Trajet du patient, aides
pour le trajet (taxi, famille)
Oui
Non
Oui
– Aide à domicile durant la
maladie Oui
Non
Oui
Oui
Non
Oui
– Absence au travail en raison Oui
de maladie
Non
Oui
Coûts indirects
– Absence au travail pour la
visite médicale
compte les coûts générés par les trajets, ni l’absentéisme
des patients pour se rendre chez leur médecin. Par ail­
leurs, l’assurance prenant en charge l’absence au travail en
cas de maladie est souvent différente de celle prenant en
charge le vaccin. La troisième perspective est celle de la
société, qui prend en compte l’ensemble des coûts, en
particulier les coûts médicaux engendrés par la maladie,
l’absentéisme au travail et les effets secondaires des vaccins. En voyant le tableau, on comprend aisément les désaccords pouvant survenir entre patients, assurances maladie et société quant à la valeur à attribuer à une intervention. Dans la littérature médicale, la perspective de la
société devrait être préférée. La perspective des assurances
n’est souvent publiée qu’à usage interne. Parfois, dans un
souci de simplification, la perspective des prestataires de
soins est fusionnée à celle des assurances.
Une récente polémique dans le système de santé suisse
illustre les enjeux de la perspective choisie. Les médecins
praticiens suisses se sont récemment opposés au nouveau
tarif de remboursement des prestations de laboratoire au
cabinet médical. L’analyse économique suivie par le gouvernement considère qu’en diminuant le remboursement
des frais de laboratoire, la facture des frais de laboratoire
diminuerait pour les caisses-maladie, ce qui pourrait ensuite se répercuter sur les primes d’assurance maladie, et
donc sur la société.7 Une autre analyse effectuée par l’Union
suisse de médecine de laboratoire (USML) considère en re­
vanche que la réforme des prix de laboratoire engendrera
une augmentation des coûts, car elle aura pour conséquen­
ce notoire la fermeture de laboratoires dans les cabinets
médicaux, menant à la fois à un délai dans la réception des
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résultats de laboratoire nécessitant des nouvelles consultations, et à un possible transfert des cas urgents des cabinets
médicaux sur les urgences hospitalières.8 Une analyse éco­
nomique qui aurait pris la perspective de société aurait en
plus considéré les frais de déplacement des patients, les
frais engendrés par l’absentéisme des patients et des accompagnants des patients, les coûts engendrés par le délai dans le diagnostic et l’impact sur la qualité de prise en
charge chez les médecins praticiens. Dans le débat sur la
diminution du remboursement des prestations de laboratoire, la perspective des assureurs a été prise en compte
et non pas celle de la société en général. Un organe indépendant, produisant des analyses coût-efficacité dans une
perspective de société, est essentiel pour aider les décideurs et le monde politique à effectuer des choix suscepti­
bles de maintenir une médecine de qualité tout en intégrant
la composante d’économicité des soins en Suisse.
tableaux comparatifs
Le résultat d’une analyse coût-efficacité est souvent exprimé en unité monétaire ($, ?, £, ou encore CHF) par QALY.
Un seuil univoque n’existe pas, car il dépend du contexte
et de la perspective considérée. Si nous considérons que
l’argent et les QALY sont interchangeables, nous pouvons
faire des tableaux comparatifs des interventions (tableau 4).
Ainsi, des conseils à l’arrêt du tabac ont un rapport coûtbénéfice nettement plus favorable que la dialyse. Dans un
contexte de ressources limitées et budget fixe, ces tables
peuvent servir de référence pour les décideurs du remboursement de prestations. L’état de l’Oregon aux Etats-Unis
a décidé, par le passé, de ne rembourser que les prestations
se situant en dessous d’un seuil de rapport coût-efficacité
fixé à l’avance pour la population à faible revenu (program­
me Medicaid).9 L’argent ainsi économisé a permis pendant
quelques années d’augmenter le nombre de personnes
bénéficiant d’une couverture par l’assurance maladie gratuite et d’améliorer les soins donnés à la population. Le
gouvernement a finalement dû abandonner sa politique de
remboursement face à la pression populaire, notamment
en raison de l’extrême médiatisation du refus de remboursement d’une chimiothérapie lourde à un enfant, sous pré­
texte que le rapport coût-efficacité n’était pas favorable.9
Le gouvernement anglais utilise actuellement une valeur
seuil variant de 20 000 à 30 000 £ (32 000 à 48 000 CHF) par
QALY pour décider du remboursement de nouvelles interventions de santé.10 Il a ainsi initialement refusé le remboursement d’anticorps monoclonaux pour le traitement
du cancer du sein ou de la dégénérescence maculaire liée
à l’âge.10 Si ces analyses médico-économiques ont permis
de faire pression sur les entreprises pharmaceutiques pour
qu’elles baissent le prix de certains médicaments,11 certaines entreprises pharmaceutiques les utilisent pour définir le prix du médicament afin qu’il garde un rapport
coût-efficacité acceptable, même si le coût de production
ne justifie pas un tel prix.12
Ces tables ne sont pas applicables aux cas individuels
rencontrés dans la pratique clinique courante. Il est éthiquement difficile de refuser à une personne malade une intervention médicale sous prétexte que celle-ci est trop chère
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Tableau 4. Rapport coût-utilité de différentes
interventions de santé comparées au traitement
standard
Intervention
Coût par QALY
Conseils à l’arrêt du tabac par des médecins
praticiens *
Dominant
(= économie de
400 $ par QALY)
Remplacement d’une hanche pour les hommes de
L 85 ans souffrant d’ostéoarthrose **
4600 $
Traitement d’aspirine en prévention secondaire ***
11 000 $
Hémodialyse péritonéale à domicile ****
75 000 $
Ajout de bevacizumab (anticorps monoclonal)
à la chimiothérapie standard du cancer colorectal
métastatique *****
140 000 $
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en comparaison à une autre intervention. En revan­che, des
tableaux comparatifs d’interventions peuvent aider des décideurs en santé publique à investir préférentiellement dans
une intervention au rapport coût-efficacité favorable.13
conclusion
Les analyses médico-économiques en santé sont un
outil pour aider dans les décisions de remboursement des
soins. Certains pays, comme l’Angleterre, utilisent des ana­
lyses médico-économiques pour décider du remboursement des soins et pour faire pression sur les entreprises
pharmaceutiques afin qu’elles adaptent le prix des médicaments. A nos yeux, les médecins devraient s’intéresser
aux analyses coût-efficacité, puisqu’ils sont à l’interface entre
les patients et les payeurs. Bien maîtrisées, ces analyses
peuvent se révéler un instrument de politique sanitaire.
Un organe indépendant, produisant des analyses coût-­
efficacité prenant une perspective de société, pourrait aider
le monde politique à effectuer des choix de remboursement afin de maintenir une médecine de qualité en cons­
cience des coûts.
Implications pratiques
> Les analyses médico-économiques sont un outil d’aide à la
décision permettant d’intégrer les coûts d’une intervention
> Une analyse coût-efficacité compare les coûts et les effets
d’une intervention de santé à une autre
> La perspective de la société doit être prise dans une analyse
médico-économique et l’intervention étudiée doit être comparée à une intervention actuelle pertinente
> Les médecins, situés à l’interface entre les patients et les
payeurs, sont dans une position idéale pour interpréter des
analyses médico-économiques et défendre une médecine de
qualité à des coûts raisonnables
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annexe : petit guide pour la lecture
d’une étude coût-efficacité14
Considérez deux nouvelles stratégies cherchant à prolonger la durée de vie de patients avec une insuffisance
cardiaque comparées aux soins habituels. Les soins habituels sont la prise de médication cardiovasculaire (bêtabloqueurs, statine, et aspirine). La stratégie A comprend
l’angioplastie, les stents et le bypass coronarien en plus
des soins habituels. La stratégie B comprend les soins habituels, l’intervention A et, en plus, l’implantation d’un élec­
trostimulateur de resynchronisation. Selon le tableau 1,
nous nous trouvons dans la situation 2 pour la comparaison entre les soins habituels d’une part, et les stratégies A
et B d’autre part. Une analyse médico-économique est donc
indiquée (cadrant supérieur droit du tableau 1; intervention A plus chère et plus efficace que l’intervention B). Le
tableau 5 présente les données pertinentes.
Questions à adresser lors de la lecture d’un
article
1. Est-ce que les stratégies comparées sont adéquates ?
Puisque le coût et l’efficacité marginaux sont considérés,
il est essentiel de comparer la stratégie actuelle aux nouvelles. Si nous répétons la précédente analyse sans considérer la stratégie A, le rapport coût-bénéfice apparaît nettement plus favorable. En excluant la stratégie A, le rapport
tombe en effet de 90 000 CHF à 9 000 CHF par année de vie
gagnée (tableau 6).
2. Quelle est la qualité des données ?
Même avec la meilleure méthodologie analytique, une
analyse médico-économique n’a aucune valeur si les preu­
ves d’efficacité sont insuffisantes. Le lecteur critique questionnera donc en premier lieu le niveau de preuve d’effica­
cité des interventions étudiées. Idéalement, elles devraient
provenir de revues systématiques d’essais cliniques con­
trôlés (Randomized controlled trial, RCT).
3. D’où proviennent les données sur les coûts ?
Certaines analyses incluent des coûts réels déterminés
sur le terrain, et le lecteur critique évaluera si son contexte
clinique correspond à celui de l’analyse. Si les données
sur les coûts n’existent pas, ou quand l’analyse cherche à
déterminer les coûts futurs, les auteurs développent un
modèle mathématique dans lequel ils font une estimation
des coûts. A l’aide de modèles analytiques complexes, les
chercheurs font varier les résultats de l’analyse en faisant
varier les valeurs estimées des coûts dans des «analyses
de sensibilité». Les données d’efficacité sont aussi soumises aux analyses de sensibilité. Les résultats des analyses de sensibilité permettent au lecteur d’évaluer la stabilité du modèle et de se rendre compte des facteurs influençant le plus les résultats. Les modèles choisis dans
les analyses de sensibilité sont parfois sujets à caution.
Mais comme pour d’autres domaines scientifiques, de nou­
velles approches, plus complexes, sont régulièrement proposées pour améliorer cette démarche.
4. Est-ce que les données d’efficacité sont applicables
à mon contexte clinique ?
Même si la preuve d’efficacité provient d’un excellent
RCT, le lecteur devra s’assurer que les personnes à qui il
destine la nouvelle intervention soient relativement similaires à la population d’étude, du RCT en l’occurrence. Si
les premières souffrent de nombreuses comorbidités et
que ce type de patients a été exclu du RCT, l’efficacité
peut être diminuée et donc le rapport coût-bénéfice moins
avantageux.
5. Quelle est la perspective de l’analyse ?
Les coûts inclus dans l’analyse varient grandement selon
que l’analyse est effectuée du point de vue du patient, des
prestataires de soins, des assurances maladie ou de la société en général. Les analyses médico-économiques publiées dans la littérature médicale devraient prendre une
perspective de société, seule à inclure l’ensemble des coûts.
6. Qui a financé l’analyse ?
Les analyses coût-efficacité sont spécialement vulnéra­
bles aux biais, considérant les nombreuses suppositions et
Tableau 5.
* Les coûts sont fictifs.
Stratégie
Coût
Coût marginal
Efficacité
Efficacité marginale
Rapport coût/ efficacité
marginal
Soins habituels
0 CHF
–
0 an
–
–
Stratégie A
5000 CHF *
5000 CHF
5 ans
5 ans
1000 CHF/an
Stratégie B
50 000 CHF *
45 000 CHF
5,5 ans
0,5 an
90 000 CHF/an
Tableau 6.
* Les coûts sont fictifs.
Stratégie
Coût
Coût marginal
Efficacité
Efficacité marginale
Rapport coût/ efficacité
marginal
Soins habituels
0 CHF
–
0 an
–
–
Stratégie B
50 000 CHF *
45 000 CHF
5,5 ans
5,5 ans
9 091 CHF/an
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estimations nécessaires à leur conduite. Les études présentent souvent des rapports coût-efficacité favorables à
l’organisme ayant financé l’étude.15 La plupart des journaux
médicaux de qualité refusent les analyses médico-économiques financées par l’industrie.16
7. Que faire des résultats ?
Est-ce que l’analyse m’aide dans mon choix ? Les rap-
ports coût-efficacité vont habituellement de quelques milliers de francs à plusieurs millions par QALY. Si le lecteur
est un médecin praticien, un coût de CHF 200 000.- par
QALY semblera inacceptable pour une statine de nouvelle
génération. En revanche, le même rapport coût-bénéfice
pourra lui paraître acceptable pour le prix d’une chimiothérapie novatrice chez une jeune patiente atteinte de
cancer.
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