Violence conjugale - Département de Médecine de famille et

MODULE DE FORMATION
Vol. 9(5), avril 2001
IOLENCE
CONJUGALE
Selon Statistique Canada, entre 1995 et 1999, plus
d’un million de femmes et d’hommes ont fait l’objet
d’une quelconque violence de la part de leur
conjoint/conjointe. Même si la proportion de femmes
et d’hommes qui ont dénoncé la violence conjugale
est pratiquement la même (respectivement 8% et
7%), les femmes font face à des formes d’abus plus
violentes — elles ont besoin de soins médicaux
après un incident violent cinq fois plus souvent que
les hommes et sont exposées à un plus grand risque
d’homicide par leur conjoint1.
En dépit de la prévalence élevée de la violence
conjugale, beaucoup de médecins reconnaissent
qu’ils sous-estiment réellement le problème chez
leurs propres patients 2.
Plusieurs obstacles
peuvent limiter l’habileté des médecins à détecter
une situation de violence conjugale — le temps de
consultation limité, la peur d’offenser leur patient et
le sentiment d’impuissance à aider efficacement les
patients aux prises avec une relation de couple
abusive. Les médecins peuvent aussi avoir été
victimes d’abus dans leur propre relation conjugale
ce qui rend difficile la tâche d’aborder la violence
conjugale avec leurs patients.
Ce module résumera les connaissances les plus
récentes au sujet de la violence conjugale et mettra
l’accent sur le développement de stratégies pour
faciliter l’identification et les interventions auprès des
patients aux prises avec une relation abusive.
Il existe très peu d’information fiable au sujet de
l’abus des hommes par les femmes. De plus,
comme nous l’avons souligné un peu plus haut,
les femmes font face à des abus plus violents et
requièrent beaucoup plus souvent des soins
médicaux pour leurs blessures. Le module
portera donc surtout sur la violence faite aux
femmes même si plusieurs stratégies de
dépistage et de traitements peuvent aussi
s’appliquer aux hommes. Un prochain module
portera sur la violence faite aux enfants.
MODULE DE FORMATION
Vol. 9(5), avril 2001
Une fois que le mari de Mme Y. a quitté la salle d’examen,
elle mentionne, à contre coeur, que son mari l’a frappée.
Elle explique qu’il a récemment perdu son emploi et qu’il
a tendance à passer son agressivité et ses frustrations
sur elle. Elle dit qu’elle l’aime mais qu’elle est de plus en
plus effrayée non seulement pour elle mais aussi pour
ses deux enfants.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Mme Carole J., 28 ans
Première partie
Carole J., une femme mariée, vient à votre bureau pour
un examen médical périodique. Le temps est venu pour
elle de passer un cytologie et elle croit être enceinte.
Ses dernières menstruations normales remontent à six
semaines. Elle a passé un test à la pharmacie, il y deux
jours qui a confirmé la grossesse. Carole est votre
patiente depuis trois ans et elle ne vient pas souvent
vous consulter. Quelques mois après qu’elle ait intégré
votre pratique, vous avez procédé à une examen
complet majeur qui n’a rien révélé d’anormal à l’histoire
et à l’examen. L’année dernière, en plus de sa cytologie
annuelle, Carole a consulté à deux reprises seulement —
une fois l’hiver dernier pour une bronchite et une
seconde fois, il y a deux mois, parce qu’elle avait de la
difficulté à dormir. Vous ne pouviez identifier aucune
raison à son insomnie même si vous songiez alors à un
début de dépression. Aujourd’hui, vous remarquez que
ses yeux sont cernés et qu’elle semble assez fatiguée.
Que pourriez-vous répondre suite aux confidences
de Mme Y.?
Quelles considérations culturelles devriez-vous
aborder dans ce contexte?
Comment allez-vous agir avec les enfants de
Mme Y.?
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1. La violence conjugale constitue un problème social
important et une source potentielle de problèmes de
santé graves. Il a été démontré qu’elle affecte la
santé des victimes de plusieurs façons en leur
causant des blessures, des maladies et parfois la
mort 3.
Feriez-vous un dépistage de routine de violence
conjugale chez des patientes comme Carole?
Comment dépisteriez-vous Carole aujourd’hui?
2. Même si la violence conjugale la plus prévalente et
la plus courante est celle dirigée contre les femmes
par leur conjoint masculin, la violence est aussi
présente dans les relations hétérosexuelles (où les
victimes sont des hommes) et dans les relations de
partenaires de même sexe 4.
a. La société, en général, ne reconnaît pas la
violence faite aux hommes. Les hommes sont
plus hésitants à demander de l’aide
professionnelle et ont peur du constat d’échec
s’ils admettent être victimes d’abus5.
b. L’aveu de violence conjugale chez les patients
homosexuels et lesbiennes semble encore plus
difficile à cause de la peur de l’homophobie chez
ces patients 6. Les problèmes liés au contrôle
de pouvoir et à l’autonomie chez les couples de
lesbiennes peuvent jouer un rôle similaire que la
dynamique des couples hétérosexuels 5 . Même
s’il existe très peu de publications sur la violence
faite aux lesbiennes, il en existe encore moins
au sujet des relations homosexuelles mâles 7.
Deuxième partie
À sa deuxième visite prénatale, Carole vous avoue qu’il
y a quelques jours, son mari l’a poussée par terre et lui
a donné un coup de pied. L’examen physique révèle un
hématome à l’abdomen et un hématome plus marqué et
de la douleur au niveau des côtes inférieures droites.
Quel genre d’aide pourriez-vous offrir à Carole?
Cas numéro 2: Mme Lyda Y., 38 ans
Première partie
Mme Lyda Y., une femme d’origine asiatique, est votre
patiente depuis deux ans. Elle se présente à votre
bureau avec une histoire de six mois de troubles du
sommeil, de perte d’appétit et de poids. Son mari
l’accompagne comme à chaque visite puisqu’il agit à titre
de traducteur. Même si elle comprend maintenant assez
bien le français, son discours est plutôt limité. Elle a
deux enfants de cinq et sept ans. La revue des
systèmes, à l’exception des symptômes pour lesquels
elle se présente, est tout à fait normale. Lorsque vous
relevez sa manche pour vérifier sa tension artérielle,
vous constatez plusieurs hématomes sur son bras.
3. L’abus a plusieurs facettes et peut comprendre: 8
• l’abus psychologique — les injures, les paroles
dégradantes, la manipulation
• la violence environnementale — lancer des
objets, maltraiter les animaux, rouler à tombeau
ouvert
• l’abus social — refuser l’accès aux amis/à la
famille (l’isolement), dicter les comportements,
se moquer des croyances
• l’exploitation financière — retenir l’argent,
Comment pourriez-vous aborder le sujet de la
violence conjugale avec Mme Y.?.
Deuxième partie
2
MODULE DE FORMATION
•
•
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empêcher la recherche d’emploi
la violence physique — donner des coups de
pied, des coups de poing, frapper, prendre à la
gorge
l’abus sexuel — obliger à une relation sexuelle
non désirée, se comporter de façon rude,
critiquer la performance sexuelle.
irritabilité, débordements d’agressivité,
difficulté à se concentrer, absentéisme
scolaire
C des faibles résultats scolaires et peu
d’habiletés sociales.
b. Les garçons qui ont été témoins de violence
conjugale ont plus de chances, à l’âge adulte,
d’avoir des comportements violents envers leur
amie/conjointe/partenaire. Les filles ont plus de
chance d’être abusées dans leurs relations à
l’âge adulte 12,13.
c. Le processus pour passer du rôle de témoin
(durant l’enfance) à celui d’acteur (en tant
qu’adulte) est complexe et semble lié à tout un
ensemble de facteurs en cascades et interreliés
tels que les influences culturelles encourageant
la violence (p.ex. à la télévision ou dans les
films), l’incapacité à aborder les conséquences
sociales/économiques de mettre fin à une
relation abusive et la pénurie à appliquer dans
les écoles, à grande échelle, des stratégies
pour briser la dynamique agresseur/victime14.
4. Plusieurs facteurs peuvent prédisposer une
personne à devenir abusive (violente) comme, par
exemple, des antécédents de relations conjugales
violentes, une dynamique familiale dysfonctionnelle
(modèles familiaux rigides ou conflictuels). Le
niveau de la violence peut augmenter en présence
de facteurs tels que l’alcoolisme/la toxicomanie, le
stress (les difficultés financières, le stress au travail
ou la perte d’emploi), les handicaps physiques ou
mentaux dans la famille et l’isolement social 4.
5. L’abus commence souvent ou s’aggrave durant la
grossesse — 21% des femmes qui ont été abusées
par leur partenaire l’ont été durant leur grossesse 9.
Deux études canadiennes 10,11 ont montré que cinq
à sept pour cent des patientes sont victimes d’abus
pendant leur grossesse et que dans 95 pour cent
des cas, cela se passe durant le premier trimestre.
Le dépistage
7. Les femmes victimes de violence conjugale n’ont
pas toujours le portrait type de la femme battue, c’est
pourquoi il est judicieux de faire un dépistage de
Le
routine chez toutes les femmes 15,16.
questionnaire de routine portant sur une histoire
d’abus a montré une augmentation de la détection
de plus de 60 pour cent 17, en plus de faire passer le
message que la violence familiale fait partie du bilan
de santé et constitue aussi un risque qui peut
toucher tout le monde 18. Le dépistage de la
violence conjugale peut se faire à différents
moments comme lors d’un examen médical
périodique ou d’une visite prénatale.
La violence conjugale peut avoir des répercussions
directes ou indirectes sur la grossesse:9
a. Les coups à l’abdomen de la mère peuvent
provoquer des complications de grossesse, par
exemple, le décollement placentaire , le travail et
l’accouchement prématurés, une hémorragie
féto-maternelle et le décès du foetus.
b. La violence conjugale peut influencer le
comportement des femmes enceintes face à leur
santé — dont fumer, consommer de l’alcool ou
des drogues, avoir une mauvaise alimentation
maternelle et prolonger le délai à consulter pour
le suivi prénatal.
8. L’outil de dépistage de l’abus envers les femmes
(WAST - Women Abuse Screening Tool - voir
l’annexe 1) a été développé à partir d’une étude
regroupant 48 femmes 19.
Le questionnaire
comprend sept questions avec un choix de
réponses.
a. Les deux premières questions du dépistage
rapide WAST (voir l’encadré ci-dessous)
permettent dans 91,7% des cas de bien identifier
les femmes victimes d’abus et dans 100% des
cas les femmes qui ne le sont pas 19 . Les
auteurs suggèrent que ces deux questions sont
faciles et discrètes pour faire le dépistage de
routine pendant les consultations.
b. Une étude subséquente a montré qu’autant les
patients que les médecins sont confortables avec
le test complet de dépistage WAST en dépit du
fait que les questions deviennent de plus en plus
délicates au fur et à mesure que l’on avance dans
6. Au moins un enfant sur dix au Canada (moyenne de
11 à 23%) est témoin d’une quelconque forme de
violence envers sa mère à la maison. 12. Les
conséquences chez les enfants sont profondes et
complexes et leur traitement exige des interventions
soutenues, à plusieurs niveaux et multidisciplinaires.
a. Les enfants qui sont témoins de violence entre
leurs parents peuvent avoir: 12
C un plus haut taux de problèmes
psychologiques — dépression, repli sur soimême, faible estime de soi et difficulté à se
séparer de la mère
C un plus haut taux de problèmes de
comportement — agressif, indiscipliné,
problèmes sociaux avec ses camarades
C des symptômes de stress post-traumatique
— troubles du sommeil, cauchemars,
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le test 20 .
associés aux témoins de violence familiale (voir la
section Renseignements généraux, point 6), il peut
être possible qu’ils aient été les témoins directs des
abus subis par leur mère.
a. Les médecins peuvent demander à la patiente si
les enfants ont été témoins d’un quelconque
abus, comment ils ont réagi et si elle s’inquiète
qu’il puissent devenir victimes à leur tour 12. Bien
que les recherches ont démontré que beaucoup
de parents croient que leurs enfants ne
s’aperçoivent pas qu’il y a de la violence
familiale; lorsqu’on interroge les enfants, la
plupart fournissent une description détaillée des
comportements violents 23.
b. L’alternative est que les enfants peuvent aussi
faire l’objet d’un dépistage de violence en posant
quelques questions: 12
• Qu’est-ce qui se passe lorsque ta mère et ton
père/ton beau-père/son ami ne sont pas
d’accord?
• Les as-tu déjà vu se battre et se frapper?
Qu’est -ce que tu fais quand ils commencent
à se battre?
• As-tu déjà eu peur que toi/ta mère/tes frères,
soeurs soient blessés?
• As-tu déjà été blessé?
• Est-ce que d’autres personnes sont au
courant ou est-ce un secret de famille?
Comment te sentirais-tu si j’en parlais à ta
mère?
Outil de dépistage rapide - WAST*
1. De manière générale, comment décririez-vous
votre relation avec votre partenaire?
• très tendue
• parfois tendue
• tout à fait détendue
2. Comment votre partenaire et vous réglez-vous
vos différends?
• avec beaucoup de difficultés
• avec parfois des difficultés
• sans difficultés
Ce dépistage donne un résultat positif si à l’une ou
l’autre des questions, la réponse est «très tendue» ou
«avec beaucoup de difficultés». Si c’est le cas de
votre patiente, des questions plus élaborées (voir
annexe 1) aideront à mieux définir la nature et
l’étendue de l’abus.
*Brown JB, Lent B, Brett PJ, et al. Development of the
Woman Abuse Screening Tool for use in family practice.
Fam Med 1996;28(6):422-8. Reprinted with permission of
Family Medicine, published by The Society of Teachers of
Family Medicine, www.stfm.org
Remarque: L’outil WAST peut aussi être utile pour le
dépistage chez les hommes même s’il n’a pas fait l’objet
d’étude particulière pour ce groupe d’individus.
L’évaluation (en plus du dépistage)
9. La façon dont vous posez les questions de dépistage
ainsi qu’un environnement sécuritaire ont des
répercussions importantes sur l’information donnée
par les patientes 6.
a. Idéalement, les questions de dépistage sont
demandées d’un ton neutre et dénué de
jugement. Il demeure aussi important que le
contexte assure la confidentialité 17.
b. Le dépistage des patients seuls (sans la
présence du conjoint/partenaire) peut faciliter le
dévoilement de tout genre d’abus qui a pû
survenir et peut aider à assurer la sécurité de la
patiente. Les experts croient que le dépistage
peut se faire présence d’enfant à la phase
préverbale puisque les enfants en âge de parler
peuvent rapporter la conversation au
conjoint/partenaire violent 21 ou mal réagir et être
affectés par les questions et les réponses.
c. Encouragez la patiente à répondre aux
questions mais n’exercez aucune pression. Il
est primordial de faire passer le message que
vous êtes disponible et souhaitez en parler si la
patiente demande de l’aide un peu plus tard 22.
11. En pratique médicale, les abus envers une personne
peuvent se manifester de bien des façons. Lorsque
des personnes se présentent avec des symptômes
vagues ou chroniques pour lesquels vous n’avez pas
de bonnes explications, il est alors important de
vérifier le contexte psychosocial de ces symptômes
en utilisant un outil de dépistage comme le WAST
(voir l’annexe 1). Les autres signes cliniques ou
symptômes qui peuvent augmenter les soupçons
que le patient vit une relation abusive incluent: 17,22
• l’emploi fréquent de tranquillisants mineurs ou
d’analgésiques
• des symptômes psychologiques tels que
l’anxiété ou la dépression
• la consommation excessive d’alcool ou de
drogues
• les signes comportementaux — le
conjoint/partenaire qui prend les rendez-vous du
patient ou vérifie les rendez-vous; le
conjoint/partenaire qui assiste à la consultation
et répond à la place de la patiente; la patiente
peut être réticente à parler devant son
conjoint/partenaire
• les blessures apparentes sur le corps; les dents
cassées ou les cheveux arrachés; des blessures
10. Si les enfants de la patiente présentent des
symptômes psychologiques ou comportementaux
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à plusieurs localisations (souvent bilatérales).
Remarque: Les blessures peuvent être cachées
par les vêtements.
Dans les cas de violence suspectée ou confirmée,
les médecins peuvent envisager les étapes
suivantes 8.
• Soyez dénué de jugement de valeur et faites
savoir aux patientes que vous croyez ce
qu’elles vous disent.
• Assurez aux patientes l’entière confidentialité.
• Si la patiente le souhaite, vous pouvez
travailler avec elle jusqu’à ce qu’elle soit prête
à utiliser d’autres ressources. Mettez au point
une explication qu’elle pourra donner à son
partenaire pour justifier ses rendez-vous —
comme une série d’évaluations médicales
requises.
• Aidez la patiente à trouver et à communiquer
avec les ressources dont elle aura besoin. Un
refuge pour femmes battues de votre localité
sera une source inestimable de conseils et
d’hébergement. (Les numéros de téléphone
des refuges pour femmes sont,
habituellement, dans la sections des numéros
d’urgence des annuaires de pages blanches.)
• Ne prenez jamais le contrôle ou ne prenez
jamais de décision pour la patiente, et ne
jamais organiser une rencontre à moins
qu’elle ne soit d’accord au départ.
• Bien étayer votre dossier (voir la section
Renseignements généraux, point 21).
• Soyez conscient que la patiente peut être
dans une situation beaucoup dangereuse
qu’elle ne l’a avouée. La plupart des femmes
minimisent la violence à laquelle elle font face.
Le traitement
12. Le travail dans une équipe multidisciplinaire fournit
un important réseau de soutien. Les médecins
peuvent trouver plus facile d’aborder la violence s’ils
savent, par exemple, qu’ils peuvent avoir un avis
légal au sujet de la documentation à remplir ou une
référence en soins de santé mentale qui a les
habiletés pour intervenir auprès des victimes de
traumatismes 6. Les refuges pour femmes battues
de votre localité constituent une grande source
d’information et d’aide autant pour les médecins que
pour les patientes. La plupart des refuges offriront
de l’aide que la patiente soit résidente ou non. Les
refuges fournissent de l’aide téléphonique et peuvent
aussi offrir des thérapies individuelles ou de groupe
aux femmes et aux enfants.
13. Après une dévoilement, il est important d’offrir une
visite de suivi rapide pour travailler avec la patiente
et l’aider à réaliser que la violence sous toutes ses
formes est inacceptable et que personne ne devrait
avoir à la supporter 24. Cet objectif peut être difficile
à atteindre car, comme l’a montré un récent
sondage, 30 pour cent des médecins ont une
attitude de «condamnation de la victime» face aux
victimes de violence de la part de leur
conjoint/partenaire.25.
14. Vous pouvez envisager d’adopter une approche
semblable chez les hommes victimes d’abus. Il
existe peu de services spécialisés disponibles pour
les hommes, toutefois, certains refuges d’urgence
peuvent être ouverts autant pour les femmes que
pour les hommes. Des groupes d’entraide pour les
hommes victimes de violence existent à travers le
Canada, surtout dans les grands centres urbains. La
plupart des Services à la famille offrent du
counselling 5 .
•
Peu importe les craintes pour la sécurité de la
femme, vous ne pouvez signaler le problème
à la police sans son consentement. Vous
pouvez conseiller à la patiente de
communiquer avec la police et lui offrir de
l’aider si elle le désire. Par ailleurs, la patiente
a toujours le droit de refuser 26 .
Remarque: Précisez vos limites et référez la
patiente à un autre professionnel, au besoin.
15. Le fait de placer les feuillets d’information sur l’abus
dans les toilettes ou dans les salles d’examen peut
être utile 27 car les patients peuvent hésiter à prendre
ce genre de dépliant dans une salle d’attente
publique.
Avant d’offrir personnellement de
l’information écrite, vérifier avec la patiente s’il est
sécuritaire d’apporter des dépliants à la maison.
Sinon, l’information (p.ex. les numéros de téléphone)
peut être inscrite sur du papier régulier ou sur une
feuille de prescription 4.
16. Il est important d’envisager comment le personnel de
5
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la peur), apprendre qu’il existe des alternatives à
la violence dans les relations de couple, et que la
violence est inacceptable. Chez ces enfants, les
interventions peuvent prendre la forme de
thérapie individuelle ou de groupe 12.
b. On doit signaler à la police les enfants victimes
d’abus même si les législations provinciales
varient pour les enfants témoins d’abus chez leur
mère. Il est important que le médecin se
familiarise avec la législation en vigueur dans sa
région et de signaler, si requis, les cas d’enfants
témoins de violence familiale 12.
votre bureau va communiquer avec vos patients qui
vivent des situation abusives.
a. Évitez de laisser des messages concernant les
heures des rendez-vous ou des tests au
conjoint/partenaire ou sur les répondeurs/boîtes
vocales à la maison 27.
b. Si un appel du bureau médical éveille les
soupçons de l’agresseur, vous pouvez convenir
d’un code (par exemple, dites que l’appel vient
d’un commerçant local). En second lieu, vous
pouvez demander le nom d’un ami avec lequel
vous pouvez communiquer pour rejoindre la
patiente, au besoin 4 .
Les répercussions de l’origine ethnique
20. Les publications portant sur la violence conjugale
révèlent que le traitement est moins efficace dans
certains groupes ethniques ou culturels 28. La
communication entre le dispensateur de soins et les
patients peut être entravée par les barrières
linguistiques, les différences entre les normes
culturelles/sociales, les différentes croyances
religieuses et les rôles traditionnels à l’intérieur de la
famille 29.
Il est essentiel d’améliorer nos
connaissances de ces facteurs afin de fournir un
traitement approprié à ces femmes. L’approche pour
composer avec la violence dans de telles situations
peut inclure un réseau de consultants qui ont
l’expérience des communautés ethniques, obtenir de
l’information sur la manière de fournir les services
adéquats et avoir au moins un conseiller bilingue ou
un interprète disponible 28.
17. Beaucoup de médecins éprouvent de la frustration si
leurs patientes sont hésitantes à changer leur
situation. Mais il existe de nombreuses raisons pour
lesquelles une femme peut choisir de continuer à
vivre dans une relation abusive. En réalité, le
moment le plus dangereux est souvent quand une
femme quitte finalement son conjoint/partenaire
violent 8.
18. Si vous suivez les deux conjoints/partenaires dans
votre pratique, les récentes lignes directrices 27
recommandent au médecin de s’occuper
séparément des besoins de l’homme et de la femme.
a. Le sujet de la violence conjugale peut être abordé
avec l’homme mais seulement avec la permission
de la femme et après lui avoir expliqué les
conséquences possibles d’une telle divulgation.
Il peut être indiqué d’élaborer un plan de mesures
de sécurité (voir le feuillet pour les patients, page
14).
b. On ne recommande pas le counselling conjugal
à moins que la violence ait cessé, que les deux
patients sont d’accord et que le médecin ou un
autre conseiller a l’expertise pour ce genre de
thérapie.
c. Il est important que les médecins éduquent et
collaborent avec l’agresseur mais ils ne doivent
pas être sympathiques à l’agresseur ni justifier
son comportement violent.
d. Il est rare que les agresseurs soient violents
envers leur médecin traitant; par contre, si cela
se produit, les médecins doivent évaluer leur
propre risque et élaborer leurs propres mesures
de sécurité.
La tenue des dossiers
21. Une tenue de dossier rigoureuse est essentielle
dans l’identification et le suivi d’abus conjugal. C’est
aussi important d’un point de vue légal. Les dossiers
médicaux sont admissibles aux poursuites civiles et
criminelles et peuvent constituer la seule preuve
objective qui peut corroborer les assertions de
mauvais traitements de la victime. Les médecins
peuvent être appelés à soumettre leur dossier et à le
défendre en cour 30. (Voir l’annexe 2 pour la liste
détaillé des renseignements à inclure dans le dossier
médical.)
22. Les médecins peuvent remettre l’information
médicale à un avocat uniquement si la patiente y
consent. Une demande de la police ou une lettre
d’avocat ne constitue pas une autorisation suffisante
pour remettre le dossier d’un patient. Les médecins
doivent remettre l’information si la police présente un
mandat, une assignation ou tout autre ordre de cour
sans égard au consentement du patient 31.
19. Les enfants témoins de violence envers leurs mères
ont besoin de traitement et de soutien.
a. Les enfants doivent comprendre qu’ils ne sont
pas responsables de la situation abusive (même
s’ils ont entendu, lors des conflits, qu’on parlait
d’eux ou de leurs troubles de comportement). Ils
ont besoin d’aide pour développer des stratégies
d’adaptation pour faire face aux symptômes issus
du traumatisme (c.-à-d. l’irritabilité, l’agressivité et
6
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8). Le fait de poser les questions de dépistage d’un ton
neutre dénué de jugement dans un contexte qui assure
la confidentialité peut favoriser le dévoilement (voir la
section Renseignements généraux, point 9). Vous
pouvez être plus à l’aise en posant les questions du
WAST d’une façon ouverte (p.ex., «Existe-t-il des
tensions dans votre couple?» Avez-vous des difficultés
à discuter et régler vos différends avec votre
partenaire?»), même si l’efficacité de cette approche n’a
pas fait l’objet d’étude.
LES ÉLÉMENTS CLÉS
•
•
•
•
•
Même si l’idéal est de faire un dépistage de
violence conjugale chez tous les adultes de
votre pratique, essayez au moins de cibler un
dépistage chez les groupes à risque et chez
les patients présentant des symptômes
vagues ou suspects.
Développer une approche personnalisée pour
chaque patient.
Soyez plus familier avec le réseau de soutien
de votre communauté et ayez les numéros de
téléphone accessibles pour référence
appropriée. Établissez votre réseau de
professionnels pertinents que vous pourrez
appeler au besoin.
Tenez des dossiers rigoureux et précis de
tous les cas de violence conjugale. Les
dossiers médicaux peuvent être transmis à un
tiers uniquement si la patiente consent ou si la
loi vous y oblige.
Assurer la confidentialité à la patiente.
Si le dépistage de Carole est positif avec le WAST
rapide, des questions plus détaillées du WAST complet
(Voir l’annexe 1) pourront donner un meilleur portrait de
la situation d’abus.
Si Carole ne dévoile pas qu’elle est en situation de
violence conjugale, faites lui savoir que vous êtes
disponible pour en reparler plus tard et qu’il y a des
feuillets d’information dans la salle de toilettes (voir la
section Renseignements généraux, point 15). Dites-lui
aussi que les numéros de téléphone de tous les refuges
pour femmes battues sont listés dans la section des
numéros d’urgence sur la première page blanche de
l’annuaire téléphonique.
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Deuxième partie
Cas numéro 1: Mme Carole J., 28 ans
Quel aide pourriez-vous offrir à Carole?
Première partie
La violence chez les femmes enceintes peut avoir des
répercussions négatives sur la grossesse (voir la section
Renseignements généraux, point 5). Il est vital d’offrir de
l’aide immédiate et du support pour protéger Carole et
son bébé. Vous pourriez commencer en lui offrant de la
mettre en communication avec les ressources dont elle
a besoin — la référence à un refuge pour femmes
battues constitue une bonne première étape même si
elle n’envisage pas de se séparer pour le moment.
Partagez vos inquiétudes face à sa sécurité et à celle du
bébé tout en évitant de donner un message trop direct du
genre «vous devriez quitter votre conjoint».
Carole est-elle le genre de patiente chez qui vous
feriez un dépistage systématique de la violence
conjugale?
L’histoire médicale de Carole J. peut ne pas donner lieu
à des soupçons en matière d’abus quoique votre
suspicion d’un début de dépression (suggérée par
l’insomnie) est une trouvaille médicale associée avec la
violence conjugale (voir la section Renseignements
généraux, point 11). De plus, Carole est enceinte. Les
femmes enceintes sont plus à risque d’abus (voir la
section Renseignements généraux, point 5) et on
recommande que le dépistage systématique de la
violence fasse partie des soins prénataux standard.
(Dans certaines provinces, ce dépistage fait maintenant
partie des formulaires d’un examen prénatal standard).
En faisant le dépistage dans le cas de Carole, vous
pouvez découvrir qu’elle est réellement en situation
d’abus et l’aider à éviter d’autres blessures chez elle ou
chez son enfant.
Vous pouvez aussi envisager une série de visites pour
vérifier la condition de Carole et de son bébé. Un suivi
fréquent est important. Vous aurez l’occasion de la voir
à chacune de ses visites prénatales mais vous pouvez
aussi lui donner des rendez-vous plus fréquents.
À cause des nombreuses blessures de Carole et la
possibilité que ces événements violents se répètent, il
est peut-être approprié de discuter avec elle d’un plan de
mesures de sécurité. Vous pouvez utiliser un plan de
sécurité déjà préparé (voir le feuillet pour les patients de
la page 14).
Feriez-vous un dépistage chez Carole aujourd’hui?
Le WAST est un outil rapide facile mais efficace qui vous
permet de faire le dépistage de cette patiente de façon
discrète (voir la section Renseignement généraux, point
Cas numéro 2: Mme Lyda Y., 38 ans
7
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(page 14) pour assurer sa sécurité et celle de ses
enfants. Une tenue de dossier minutieuse d’un cas de
violence conjugale confirmée est primordial (voir la
section Renseignements généraux, point 21).
Première partie
Comment pourriez-vous aborder le sujet de la
violence conjugale avec Mme Y.?
Quelles différences culturelles
considérer dans ce contexte?
Dans ce scénario, il serait important d’essayer de parler
à Mme Y. seule, sans la présence de son mari car elle
risque d’être réticente à dévoiler l’abus en sa présence
(voir la section Renseignements généraux, point 9).
Vous pouvez faire diversion en demandant au mari de
compléter des documents nécessaires (p.ex. la mise à
jour ou la vérification de leur adresse, des numéros de
téléphone, les numéros d’assurance-santé, etc.)
devriez-vous
Le traitement peut être moins efficace chez vos patientes
d’origines ethniques (voir la section Renseignements
généraux, point 20). Si ce service est disponible, vous
pourriez travailler avec un conseiller qui possède un
expérience particulière avec cette communauté ethnique.
Si la langue constitue un obstacle, faites preuve de
prudence en présence des interprètes parce qu’ils n’ont
pas nécessairement les connaissances ou l’expérience
pour traduire toutes les subtilités de vos questions.
Avant d’utiliser une nouvelle interprète, vous pouvez
prendre quelques minutes avec elle avant de rencontrer
Mme Y. Pendant ce temps, vous pourrez revoir les
questions que vous voulez qu’elle traduise et même
pratiquer à quelques reprises jusqu’à ce que vous
constatiez qu’elle sera suffisamment subtile et délicate
pour questionner la patiente et qu’elle pourra bien faire
passer le message face à vos inquiétudes.
Conseils pratiques pour la discussion — le
dépistage de la patiente seule
Si le conjoint/partenaire qui accompagne est réticent
à vous laisser seul avec la patiente, vous pourriez
dire:
• «Je vais maintenant procéder à l’examen
physique de votre conjointe/partenaire. Pourriezvous, s’il-vous-plaît, attendre dans la salle
d’attente jusqu’à ce que j’ai fini».
• «Pour la suite de l’examen, je préférerais que
vous attendiez à l’extérieur. Cela ne prendra que
quelques minutes».
• «Nous avons besoin d’un échantillon d’urine pour
faire des tests». (Ayez un système en place
pour que vous [ou votre infirmière] puissiez
accompagner la patiente à la toilette et faire un
dépistage rapide de la violence conjugale.)
• «Mon infirmière sera présente durant l’examen
pendant que vous attendrez à l’extérieur».
(Cette stratégie peut être utile pour les médecins
mâles qui font face à un mari qui refuse de
laisser sa femme seule avec un autre homme.)
Mme Y. pourrait s’inquiéter de la confidentialité et(ou) se
sentir gênée si une autre femme de son groupe ethnique
apprenait sa situation.
Comment pourriez-vous aborder la violence envers
les enfants de Mme Y.?
Comment pourriez-vous répondre au dévoilement de
Mme Y.?
Mme Y. a ouvert la porte pour une discussion plus
poussée en vous mentionnant qu’elle craignait pour sa
santé et celle de ses enfants. Il est primordial que vous
l’aidiez à bien comprendre qu’il peut y avoir des
répercussions considérables chez les enfants témoins de
violence conjugale (voir la section Renseignements
généraux, point 6). Vous pouvez lui demander si ses
enfants ont été témoins ou sont au courant des
comportements violents de leur père, et si oui, comment
ils ont réagi. Considérez aussi la possibilité que Mme Y.
ne sache pas que ses enfants ont été témoins ou même
ont conscience de l’abus familial (voir la section
Renseignements généraux, point 10).
Il est important d’expliquer à Mme Y. que peu importe la
pression que son mari doit subir, tout genre d’abus est
inacceptable (voir la section Renseignements généraux,
point 13). Si Mme Y. le souhaite, vous pouvez envisager
une série de rendez-vous; ainsi, vous pourrez continuer
de travailler de concert avec Mme Y. jusqu’à ce qu’elle se
sente prête à utiliser d’autres ressources. Aidez Mme Y.
à obtenir l’aide dont elle a besoin — un refuge pour
femmes battues constitue une source inestimable
d’assistance. Vous pouvez aussi lui donner un feuillet
d’information pour les patients et des mesures d’urgence
Si ses enfants ont été témoins de la violence familiale, la
référence pour une thérapie individuelle ou de groupe
peut être indiquée (voir la section Renseignements
généraux, point 19). La plupart des enfants se sentiront
mieux s’ils ont l’occasion d’en parler avec un adulte
sympathique et s’ils savent que des adultes leur offrent
du soutien ainsi qu’à leur mère, et ils seront soulagés (du
moins temporairement) de leur sentiment de culpabilité
et de responsabilité. Par contre, beaucoup d’enfants
continueront à s’en faire, à expérimenter des conflits de
loyauté et auront des problèmes psycho-logiques et
Deuxième partie
8
MODULE DE FORMATION
Vol. 9(5), avril 2001
comportementaux.
Hamilton, Ontario
En fonction de la province ou vous exercez, vous aurez
l’obligation ou non de signaler à la police que les enfants
de Mme Y. ont été témoins de violence familiale (voir la
section Renseignements généraux, point 19).
Dre Inderpal Saluja
Hamilton, Ontario
Réviseures: Lorraine E. Ferris, PhD, CPsych
Associate Professor, Department of
Public Health Sciences, Faculty of
Medicine, University of Toronto; Senior
Scientist, Clinical Epidemiology Unit,
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre; Senior
Scientist, Institute for Clinical Evaluative
Sciences
Toronto, Ontario
i Nous vous encourageons à faire parvenir vos
questions et vos commentaires directement au
groupe de discussion clinique sur notre site Web:
www.pbsg.org
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des
informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en
garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez
certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la
santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les
circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise
en charge et du traitement de leur patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne
peut tenir pour responsable la Fondation pour l’éducation médicale
continue ni le Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur
la pratique d’aucun incident ou dommage qui pourrait découler de
cet usage.
Lenore Lukasik-Foss
Co-director, Good Shepherd Women’s
Services
Hamilton, Ontario
Dre M. Ruth Pickering, FRCP(C)
Child Psychiatrist; Retired Associate
Clinical Professor, Department of
Psychiatry, McMaster University
Hamilton, Ontario
© La Fondation pour l’éducation médicale continue,
volume 9(5):1-9, avril 2001
Rédacteurs
en chef:
Dr Richard Russek, CCFP
Médecin de famille
Cambridge, Ontario
Dre Jacqueline Wakefield, CCFP
Médecin de famille
Hamilton, Ontario
Rédactrice
médicale:
Traduction:
Auteures:
Dre Sumit Agrawal
London, Ontario
Dre Fionnella Crombie, CCFP
médecin de famille
Hamilton, Ontario
Dre Sari Lubelsky
Toronto, Ontario
Dre Shelley Rechner, CCFP
médecin de famille
9
Lynda Cranston, BA (Hons)
Hamilton, Ontario
Biograph
MODULE DE FORMATION
Vol. 9(5), avril 2001
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11
Annexe 1
L’outil de dépistage de la violence envers les femmes
(Woman Abuse Screening Tool*)
1. De manière générale, comment décririez-vous votre relation avec votre partenaire?
• très tendue
• parfois tendue
• tout à fait détendue
2. Comment votre partenaire et vous réglez-vous vos différends?
• avec beaucoup de difficultés
• avec parfois des difficultés
• sans difficultés
3. Après une dispute, vous êtes vous déjà sentie déprimée ou dévalorisée?
4. Lors d’une dispute, avez-vous déjà été frappée à coup de poing, à coup de pied ou poussée?
5. Avez-vous peur de ce que votre partenaire dit ou fait?
6. Votre partenaire a-t-il déjà utilisé la violence physique contre vous?
7. Votre partenaire a-t-il déjà utilisé l’abus psychologique contre vous?
Choix de réponses pour les questions 3 à 7
• souvent
• parfois
• jamais
* Brown JB, Lent B, Brett PJ, et al. Development of the Woman Abuse Screening Tool for use in family practice. Fam Med
1996;28(6):422-8. Reprinted with permission of Family Medicine, published by The Society of Teachers of Family Medicine,
www.stfm.org
12
Annexe 2
Pour documenter la violence conjugale
Dans tous les cas de violence conjugale suspectée ou alléguée, les renseignements suivants doivent être
inclus dans le dossier médical *:
• Qui était présent lors la consultation ou de l’examen.
• Le problème présenté par la patiente et une description détaillée (dans les termes de la patiente) de la
façon dont les blessures ont été infligées.
• L’histoire médicale pertinente.
• Une description détaillée de toutes les blessures physiques — le genre de blessure, la localisation, la
longueur, la largeur, la forme, la couleur, la profondeur, le degré de cicatrisation et tout détail pertinent.
• L’abus sexuel suspecté ou confirmé.
• Une description détaillée du comportement psychologique de la patiente tels que la gestuelle et l’expression
faciale.
• La violence envers les enfants suspectée ou dévoilée et quand les responsables des services sociaux ont
été appelés.
• Si possible, un diagramme corporel montrant toutes les blessures et cicatrices visibles. Indiquez toutes les
parties du corps blessées en mentionnant si elles fonctionnaient normalement ou étaient affectés par la
blessure ou une maladie avant l’abus.
• Les résultats de tous les tests diagnostiques et de laboratoire.
• Le traitement médical requis.
• Si une hospitalisation a été nécessaire, les progrès de la patiente à l’hôpital et son état au moment du
congé.
• Toute information écrite ou verbale donnée à la patiente.
• Les références (p.ex., à un centre pour femmes ou en counselling) et le plan de suivi.
• Des photographies (si possible et approprié) et un consentement écrit de la patiente pour la prise de photos.
• La collecte et l’entreposage de tout échantillon. Assurez-vous que les preuves sont conservées dans de
bonnes conditions — contenants originaux de prélèvement scellés avec une bande pour en assurer
l’intégrité et entreposés dans une endroit sécuritaire. Familiarisez-vous avec la bonne façon de procéder
pour prélever et conserver des preuves.
* «Documenting wife abuse: a guide for physicians» — Reproduit avec la permission de l’éditeur, CMAJ 1997;156(7):1015-22.©1997
Canadian Medical Association www.cma.ca
FEUILLET POUR LES PATIENTES
13
MESURES DE SÉCURITÉ
Si vous craignez pour votre sécurité ou celle de vos enfants...
Emballez les items suivants et entreposez-les chez un ami de confiance ou un
voisin:
• des vêtements de rechange pour vous et vos enfants
• les médicaments requis
• de l’argent, des chèques et les livrets de compte, des clés supplémentaires de la
maison et de l’auto
• les papiers d’identité, les certificats de naissance, les cartes d’assurance sociale, le
permis de conduire et les dossiers financiers comme les papiers d’hypothèque et les
reçus de loyer (si disponible)
• un objet ou un jouet préféré pour chaque enfant (p.ex un ourson en peluche)
• la liste des numéros de téléphone d’urgence — l’hôpital, les lignes de support
téléphonique, d’un avocat, de la famille et des amis ainsi que l’adresse des refuges
les plus près. Les numéros de téléphone des refuges pour femmes sont
habituellement dans la section des numéros d’urgence des pages blanches de
l’annuaire téléphonique.
Établissez un plan d’évacuation d’urgence et d’un endroit ou aller, peu importe l’heure
du jour. Cela peut être la maison d’un ami ou d’un membre de la famille ou encore, un
refuge pour femmes et enfants victimes de violence conjugale. Apprenez à vos
enfants à composer le 911 et répéter ce qu’ils devraient faire s’ils craignent pour vous
et pour eux.
Adapté de:
Violence Against Women, SOGC Policy Statement March 1996. No 46.
Ferris LE, Norton PG, Dunn EV, Gort EH, Degani N. Guidelines for managing domestic abuse when male and female
partners are patients of the same physician. The Delphi Panel and the Consulting Group. JAMA 1997;278(10):851-7.
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