évaluation des techniques de dépistage du cancer du

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Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé
ÉVALUATION DES TECHNIQUES
DE DÉPISTAGE DU CANCER
DU COL UTÉRIN
Rapport OCCETS 1997 : 2E
Dans la présente publication, les termes de genre masculin utilisés pour désigner des personnes englobent à
la fois les femmes et les hommes.
On peut obtenir d’autres exemplaires de L’Évaluation des techniques de dépistage du cancer du col utérin
auprès de l’OCCETS.
An English version is available from CCOHTA, under the title Assessment of Techniques for Cervical Cancer
Screening.
La reproduction de ce document à des fins non commerciales est autorisée à condition que l’OCCETS soit
dûment mentionné.
Dépôt légal – 1997
Bibliothèque nationale du Canada
ISBN 1-895561-49-3
ÉVALUATION DES TECHNIQUES
DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉRIN
DIRECTEUR DE PROJET :
Hussein Z. Noorani
ÉQUIPE DE PROJET :
Cheryl Arratoon
Annie Hall
MAI 1997
110-955 Green Valley Crescent
Ottawa (Ontario), Canada K2C 3V4
Téléphone : (613) 226-2553
Télécopieur : (613) 226-5392
Internet : http://www.ccohta.ca
Courrier électronique : [email protected]
EXAMINATEURS
Examinateurs externes
Dr William Geddie
Directeur, Laboratoire de cytopathologie
Hôpital Credit Valley
Mississauga (Ontario)
Dr Jean Parboosingh
Médecin-conseil principal
Direction de la promotion et
des programmes de santé
Santé Canada
Dr Gavin Stuart
Directeur, Tom Baker Cancer Centre
Calgary (Alberta )
Ce rapport a été revu par des examinateurs
externes et par les membres d’un sous-comité
du Conseil consultatif scientifique de
l’OCCETS. Ces personnes ont eu l’amabilité
de fournir leurs commentaires sur la version
préliminaire de ce rapport. Bien que la
version finale tienne compte de la plupart de
leurs commentaires, les auteurs assument
l’entière responsabilité de sa forme et de son
contenu.
Membres du sous-comité
Dr David Hailey
Directeur, Évaluation des technologies de la santé
Alberta Heritage Foundation for Medical Research
Edmonton (Alberta)
Dr John Hamerton
Professeur distingué émérite
Université du Manitoba
Winnipeg (Manitoba)
Dr Murray Krahn
Médecin membre du personnel Division de
médecine interne générale et d’épidémiologie
clinique
The Toronto Hospital
Toronto (Ontario)
RÉSUMÉ
Le cancer du col utérin est une des rares formes de cancer qui soient aisément évitables. Bien que, depuis
quarante ans, le recours au test de Papanicolaou (test Pap) ait entraîné une inflexion très marquée de
l'incidence du cancer du col utérin et de la mortalité qui y est associée, les taux élevés de faux négatifs et leurs
effets néfastes pour certaines patientes ont orienté les recherches dans ce domaine vers l’amélioration du test
Pap et la mise au point de nouvelles techniques.
L’utilisation d’instruments spéciaux de prélèvement des cellules n'a guère influé sur la qualité des
prélèvements effectués. Ce sont plutôt la formation des responsables des prélèvements et une évaluation de
leur travail par les laboratoires qui permettraient d’améliorer considérablement la qualité de ces prélèvements.
La collaboration entre les responsables des prélèvements et les cytotechniciens permettrait d'en arriver à un
consensus sur les éléments que doit comporter un prélèvement adéquat. L’application de méthodes
automatisées de préparation monocouche donnant des prélèvements plus nets et à étalement plus homogène
semble affiner la détection des cas anormaux. De nouvelles analyses sont toutefois nécessaires pour mettre
en rapport un tel résultat avec les coûts élevés associés à l’équipement utilisé et à la formation du personnel
en matière d’interprétation des données.
Les appareils automatisés de réexamen des frottis cervicaux antérieurement étudiés par un spécialiste (contredépistage) sont plus efficaces, mais aussi plus onéreux que les procédés de réexamen manuel. Les deux
systèmes automatisés comparés dans le cadre de la présente évaluation économique semblent offrir une
efficacité analogue, mais leur coût diffère. Des analyses de sensibilité portant sur un éventail de valeurs pour
chaque variable-clé ont révélé que le rapport coût-efficacité de ces dispositifs était lié au coût unitaire de
contre-dépistage automatisé.
Le rôle éventuel des tests de dépistage du virus des papillomes humains (VPH) dans le dépistage du cancer
du col utérin dépend de la clarification du lien entre infection à VPH et maladie invasive et de la capacité de
surmonter les obstacles d'ordre technique et financier.
TABLE DES MATIÈRES
OBJECTIFS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
METHODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EFFICACITÉ DU TEST PAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DÉMARCHES VISANT À AMÉLIORER L’EFFICACITÉ DU TEST PAP
(i) Recrutement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
(ii) Prélèvement des échantillons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
(iii) Techniques de préparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
(iv) Dépistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
(v) Assurance de la qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DES MÉTHODES AUTOMATISÉES DE CONTRE-DÉPISTAGE
(i) Type d’analyse, point de vue, évaluation des coûts et des résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
(ii) Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
(iii) Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
(iv) Incertitude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
(v) Études connexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
(vi) Limites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
LES TECHNOLOGIES NAISSANTES
(i) Dépistage du VPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
(ii) Cytométrie de flux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
CONCLUSIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
TABLEAUX
Tableau 1. Bases de données consultées et description des recherches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tableau 2. Dépistage automatisé des frottis cervicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tableau 3. Valeurs de base utilisées dans le modèle de décision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tableau 4. Analyse de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tableau 5. Analyse simple de la sensibilité à un facteur portant sur les variables-clés . . . . . . . . . . . .
20
21
22
23
24
FIGURE
Modèle de décision sur les méthodes de contre-dépistage du cancer du col utérin . . . . . 25
ANNEXE
Dépistage du cancer du col utérin - Questionnaire portant sur les appareils
automatisés de dépistage des frottis cervicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
REFERENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
OBJECTIFS
L'étude s'est fondée sur les quatre objectifs suivants :
1.
examiner l’efficacité du test Pap;
2.
étudier différentes options permettant d’accroître l’efficacité du test Pap;
3.
comparer le rapport coût-efficacité des dispositifs automatisés de contre-dépistage;
4.
examiner les technologies naissantes.
1
I.
INTRODUCTION
Le cancer du col utérin est peu répandu au Canada : 1 350 cas et 396 décès ont été enregistrés en 19961. Ces
taux d'incidence et de mortalité relativement faibles sont surtout attribuables à l’efficacité du dépistage
cytologique effectué au moyen du test de Papanicolaou (test Pap)2. À partir de données fournies
volontairement ou issues d’études provinciales et nationales, on estime à plus de quatre millions le nombre
de prélèvements effectués annuellement au Canada, dont environ 8 % (soit plus de 320 000 prélèvements)
révèlent une anomalie nécessitant un suivi3. Malgré ses faibles taux d'incidence et de mortalité au Canada et
compte tenu du fait qu’il peut être prévenu, le cancer du col utérin demeure au onzième rang des maladies
malignes chez la femme1.
Si le cancer du col utérin peut survenir à différents âges de la vie, la plupart des cas se produisent chez les
femmes quinquagénaires ou sexagénaires. Il y a habituellement une longue période de latence entre la
détection de lésions prodromiques dans l’épithélium cervical et l’apparition d’une maladie invasive. Les
lésions prodromiques apparaissent le plus souvent chez les femmes plus jeunes (généralement âgées de 35 ans
ou moins)4. Selon les dernières constatations, plusieurs facteurs augmentent les risques de cancer du col
utérin : relations sexuelles à un âge précoce, multiplicité des partenaires sexuels masculins, immunodéficience
et tabagisme4.
Le dépistage de ce cancer peut se faire dans le cadre de programmes structurés (dépistage systématique) ou
de manière ponctuelle5. Le dépistage ponctuel s’effectue à la suite d’une suggestion en ce sens faite par un
médecin (lorsqu’une femme le consulte pour d’autres motifs) ou « sur demande » (lorsqu’une femme en fait
la demande à son initiative personnelle). L’apport du test Pap dans la diminution des cas de cancer du col
utérin au Canada résulte d’une pratique de dépistage ponctuel. Le dépistage systématique participe plutôt
d’un mécanisme d’identification de la population visée et doit inciter tous les membres de cette population
à y participer. À ce jour, seules la Colombie-Britannique et la Nouvelle-Écosse disposent de la plupart des
éléments d’un programme structuré de dépistage : un mécanisme de recrutement et de rappel, un programme
détaillé de gestion de la qualité couvrant toutes les phases du dépistage et des systèmes d’information
facilitant le fonctionnement des deux premiers éléments et offrant un mécanisme de contrôle et d’évaluation
des programmes. Le recrutement de la totalité de la population visée n’a pas encore été mené à terme au
Canada.
Le dépistage du cancer du col utérin a débuté en Colombie-Britannique, en 1949, et s’est ensuite
graduellement généralisé dans tout le pays6. En 1976, le Groupe de travail canadien sur le dépistage du cancer
du col utérin (le rapport Walton) a recommandé la mise au point de programmes structurés de dépistage
visant à déceler les signes précurseurs de la maladie7. L’Atelier national sur le dépistage du cancer du col
utérin a estimé, en 1989, qu’un programme structuré de dépistage pourrait permettre une économie annuelle
de 20 millions de dollars concernant les seuls coûts de laboratoire au Canada, en plus de réduire les coûts liés
aux cancers invasifs et aux décès8. Vingt ans après la première recommandation du rapport Walton et en dépit
des confirmations apportées par les rapports subséquents, peu de progrès ont été accomplis dans la mise en
œuvre de programmes structurés de dépistage dans la plupart des provinces. À l’heure actuelle, seules TerreNeuve et l’Île-du-Prince-Édouard, outre la Colombie-Britannique et de la Nouvelle-Écosse, ont établi un
registre provincial2,9, un des éléments essentiels d’un programme structuré de dépistage.
2
En réponse à la préoccupation accrue au sujet de la prévalence du cancer du col utérin chez les Canadiennes,
un atelier (Interchange 95 : Un forum canadien pour collaborer en vue de l'exécution de programmes de
dépistage du cancer du col utérin)10 a été organisé à Ottawa, du 27 février au 1er mars 1995, afin de cerner
les obstacles empêchant la mise en œuvre des recommandations de l’Atelier national de 1989. Des
représentants provinciaux et territoriaux intéressés au dépistage du cancer du col utérin – clinique ou
systématique – ont participé à l’atelier, en collaboration avec des responsables politiques des gouvernements
fédéral et provinciaux et des délégués d’organismes nationaux concernés. L’atelier Interchange 95 s’est
conclu par la recommandation au gouvernement fédéral de continuer à encourager et à favoriser l’échange
d’information entre les provinces et à jouer un certain rôle d'orientation en matière de normes et de qualité
des soins2,10. À ce sujet, les provinces et les territoires ont tous été invités à participer au Réseau de
prévention du cancer du col utérin, association officieuse de représentants fédéraux et provinciaux et
d’organismes professionnels compétents2,10. La tâche du Réseau consistait à surmonter les obstacles
empêchant la mise en œuvre des recommandations de 1989, alors que l’objectif des provinces était de mettre
sur pied des programmes structurés et complets bénéficiant des innovations technologiques survenues et des
données nouvelles acquises depuis 19892,10.
En mars 1995, à la suite d'Interchange 95, un ministère provincial de la santé a demandé à l’OCCETS
d’entreprendre une évaluation technologique du dépistage du cancer du col utérin. D’autres ministères
provinciaux ont été consultés à ce sujet afin de déterminer l’importance que pourrait avoir une telle
évaluation. À partir des observations faites par des représentants de divers ministères de la santé au pays et
par un comité consultatif clinique réuni pour ce projet, les quatre objectifs mentionnés dans la section
précédente ont été arrêtés aux fins de la présente étude.
La section II résume les aspects méthodologiques du rapport et les sections III, IV, V et VI traitent dans
l’ordre des quatre objectifs ci-dessus énoncés. Les conclusions de l’évaluation se trouvent à la section VII.
3
II.
METHODOLOGIE
Les publications sur le sujet proviennent de diverses bases de données bibliographiques. Ces bases de données
et les stratégies de recherche employées figurent au tableau 1.
La recherche effectuée s’est limitée aux études sur des sujets humains et, à quelques exceptions près, aux
articles publiés en anglais. Des références complémentaires ont également été répertoriées. L’information sur
les dispositifs automatisés de dépistage par test Pap et sur l’évaluation des coûts qui y sont associés a été
obtenue à partir des publications pertinentes et auprès des fabricants au moyen d’un questionnaire écrit
(annexe 1) et de communications orales. Le comité consultatif clinique a offert ses suggestions et aidé à
dénombrer les technologies naissantes. Le comité regroupait un gynécologue oncologiste, un médecin-conseil
et un pathologiste.
La méthodologie retenue pour l’évaluation économique des stratégies de contre-dépistage est décrite à la
section V. Le cas échéant, la présentation de l’évaluation économique est conforme aux Lignes directrices
pour l’évaluation économique des produits pharmaceutiques : Canada11.
4
III. EFFICACITÉ DU TEST PAP
Plusieurs classifications cytologiques des résultats du test Pap ont été proposées, mais c’est la classification
de Bethesda qui est la plus généralement utilisée12. Les lésions importantes les plus courantes décelées par
test Pap sont des anomalies des cellules de l'épithélium malpighien4. La classification de Bethesda comporte
deux catégories de lésions intra-épithéliales malpighiennes (LIM)12. La première catégorie, dénommée LIM
« bénigne » (LIMB), se rapporte à des modifications cellulaires associées au virus des papillomes humains
(VPH) ainsi qu’à des néoplasies intra-épithéliales du col utérin de type 1 (NIC 1), lésions à résolution
habituellement spontanée12,13. Le traitement et le suivi des patientes atteintes d’une LIMB sont actuellement
controversés (le National Cancer Institute des États-Unis procède à une étude fondamentale qui pourrait
permettre de clarifier la question)14. Si la détection d’une LIMB indique habituellement la présence d’une
lésion à faible risque, il est préférable de recourir à une colposcopie et à une biopsie dans le cas d’une LIMB
persistante13.
La deuxième catégorie de résultat anormal d’un test Pap pouvant indiquer la présence d’une lésion intraépithéliale est dénommée LIM « grave » (LIMG)12. La détection d’une LIMG indique la présence d’une
NIC 2 ou 3 après biopsie12. Il s’agit de lésions importantes nécessitant une évaluation colposcopique13.
En plus des LIMB et des LIMG, la classification de Bethesda comprend un groupe de lésions dénommées
« cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée » (CMASI)12. Cette dernière catégorie
comprend des cellules qui sont plus anormales que des cellules provenant de lésions réactives ou
inflammatoires, mais qui ne possèdent pas toutes les caractéristiques des LIMB ou des LIMG12. Le traitement
des patientes ayant de telles lésions n’est pas déterminé avec certitude, car le suivi peut démontrer qu'une
lésion de type CMASI décelée initialement est en fait une LIM13,14.
L’objectif du test Pap consiste à déceler les lésions intra-épithéliales avant qu’elles ne se transforment en
maladie invasive. Les patientes ont tendance à croire que le test Pap est fiable à 100 % et qu’un faux négatif
découle d’une erreur humaine. De nombreuses femmes (et, malheureusement, de nombreux cliniciens) ne
comprennent pas que le test Pap est un test de dépistage et qu’il comporte certaines limites : il permet de
réduire l'apparition de nouveaux cas de cancer du col utérin (cellules malpighiennes), mais il ne permet pas
de déceler toutes les anomalies chez toutes les femmes9.
Bien que l'efficacité du test Pap comme test de dépistage soit incontestable, des faux négatifs sont parfois
enregistrés pour diverses raisons. Ils peuvent découler d’erreurs d’échantillonnage (incapacité d’obtenir un
frottis représentatif de l’anomalie biologique), d’erreurs de dépistage au laboratoire (incapacité de localiser
l’anomalie biologique) ou d’erreurs d’interprétation (incapacité d’interpréter correctement l’anomalie
biologique après sa détection). Il s’avère que les erreurs de dépistage et les erreurs d’interprétation sont à
l’origine d’environ un tiers des faux négatifs4. Les deux autres tiers sont attribuables à des erreurs
d’échantillonnage, liées principalement à un prélèvement incorrect des cellules de la zone de transformation
(se reporter à la section sur le prélèvement des échantillons ci-dessous)4. Les faux négatifs signalés dans les
publications varient de 1 % à environ 90 %15, et les études les plus complètes font part d’une proportion
allant de 20 % à 30 %16,17. Cela correspond à des taux de sensibilité de 70 % à 80 %. La variabilité dans
l’interprétation (selon la gravité des lésions) des frottis anormaux peut expliquer l’écart considérable observé
dans les proportions de faux négatifs15. À cet égard, le test Pap a une efficacité optimale lorsque les lésions
5
se sont développées au-delà d’un certain seuil désirable.
De 1955 à 1988, l'incidence du cancer du col utérin en Colombie-Britannique a diminué de 85 % et le taux
de mortalité qui y est associé de 80 %, par suite de la mise en œuvre d’un programme provincial de
dépistage6. De plus, des comparaisons effectuées entre les pays scandinaves ont révélé des tendances
divergentes concernant l'incidence de la maladie et le taux de mortalité qui y est associé. Ainsi, d’importantes
diminutions ont été observées en Finlande, en Suède et en Islande, où des programmes nationaux de dépistage
(70 à 80 % de la population visée) ont été mis en œuvre au milieu des années 1960. Par contre, l'incidence
et le taux de mortalité en Norvège, où le dépistage n’a été réalisé que dans un seul canton, n’ont pas changé
durant la même période18. Bien qu’elles ne résultent pas d’essais par échantillonnage aléatoire, ces
comparaisons illustrent tout de même l’efficacité du test Pap dans la diminution de l'incidence du cancer du
col utérin et du taux de mortalité qui y est associé.
6
IV. DÉMARCHES VISANT À AMÉLIORER L’EFFICACITÉ DU
TEST PAP
Le recours au test Pap s’inscrit dans un processus plus global comportant plusieurs étapes distinctes : contact
avec la patiente, prélèvement des cellules du col utérin, préparation du frottis cervical, cheminement, examen
et interprétation du test, consignation des résultats, traitement éventuel et suivi. Des démarches pour
généraliser le dépistage auprès de toutes les femmes, des améliorations apportées aux méthodes d’obtention
des frottis cervicaux, aux techniques de préparation et à l’examen des prélèvements et une politique de
contrôle de la qualité en laboratoire peuvent tous avoir un effet, à divers degrés, sur les résultats tirés du test
Pap et du processus de dépistage.
i)
Recrutement
Toutes les femmes qui ont eu des relations sexuelles sont exposées au cancer du col utérin et doivent être
encouragées à subir régulièrement un test Pap. En absence d’un programme structuré, les tests Pap sont
habituellement réalisés à la suite d’une suggestion en ce sens faite par un médecin ou sur demande de la
patiente. Une telle méthode est appropriée dans le cas des femmes qui vont régulièrement consulter leur
médecin ou qui s’occupent sérieusement de leur état de santé. Toutefois, de nombreuses femmes affectées
par la maladie n’ont jamais subi de tests. Des études canadiennes ont révélé que, à l’Île-du-Prince-Édouard
et en Colombie-Britannique, respectivement 65 % et 49 % des femmes atteintes d’un cancer du col utérin
n’avaient pas subi de tests depuis plusieurs années ou même jamais19,20. Ces femmes pourraient faire l’objet
d’une campagne de recrutement afin de réduire le taux de mortalité attribuable à ce type de cancer.
Plusieurs raisons expliquent que certaines femmes demeurent à l’écart du système de soins de santé ou ne
subissent pas régulièrement de tests Pap. La crainte d’un examen gynécologique, la peur du cancer, le refus
de se faire administrer le test Pap par un homme et la perte de confiance dans le système de soins de santé
en général sont autant d’obstacles pouvant empêcher ces femmes de participer aux efforts de dépistage18,21.
Des barrières de langage et de communication, la pénurie de moyens de transport ou des problèmes de garde
d’enfant peuvent placer certaines femmes dans l’impossibilité de subir un premier test ou d’assurer le suivi
d’un résultat de test positif10. Des études canadiennes ont montré que les femmes peu scolarisées, les femmes
allophones, les Amérindiennes, les immigrantes récentes et les femmes de plus de 60 ans sont celles qui ont
le plus rarement recours au test Pap20,22. L’absence de dépistage chez les femmes de plus de 60 ans est
particulièrement préoccupante, car les anomalies ont eu le temps de s’aggraver avant d’être dépistées, ce qui
se traduit chez ces femmes par un plus grand nombre de cancers invasifs et un taux de mortalité plus élevé
que chez les femmes plus jeunes19,23.
Pour être efficaces, les méthodes favorisant le dépistage du cancer du col utérin doivent prendre en compte
certains facteurs culturels. En outre, il faut être conscient du fait que les femmes ont d’autres besoins sur les
plans social, économique et de la santé qui peuvent entraver leur sensibilisation à la question8. L’organisation
de visites de santé à domicile, moins limitatives qu’un rendez-vous chez le médecin, est un exemple de
démarche plus efficace que les méthodes traditionnelles pour atteindre certaines femmes24. D’autres femmes
peuvent accéder au système de soins de santé par l’intermédiaire de cliniques spécialisées dans les MTS ou
par la visite de professionnels de la santé dans les établissements pénitentiaires25.
7
L’établissement d’un registre lié à un système d’information de type démographique permettrait d’accentuer
le recrutement grâce à un rappel adressé aux femmes visées en vue de leur faire subir régulièrement un test
Pap. Cela faciliterait le suivi des cas diagnostiqués comme étant « anormaux » et le rappel des femmes pour
l’administration régulière d’un test Pap10.
À l’heure actuelle, les méthodes optimales de promotion de la santé et de recrutement continuent de faire
l’objet de recherches au Canada8,26, mais le suivi systématique et le dépistage spécifique des femmes n’ayant
jamais subi de test Pap ont toujours été considérés comme les principales démarches permettant de réduire
le nombre des cas de cancers invasifs.
ii)
Prélèvement des échantillons
La qualité de l’échantillon a un effet déterminant sur la sensibilité du test Pap et peut exercer une influence
décisive sur le taux de faux négatifs. Les facteurs en jeu ici sont la qualité de l’échantillon prélevé,
l’instrument utilisé pour le prélèvement et la compétence de la personne qui effectue le prélèvement.
Des divergences opposent les responsables des prélèvements et les cytotechniciens au sujet de la composition
d’un échantillon adéquat. Il est reconnu que la zone de transformation, soit la jonction entre l’épithélium
malpighien et l’épithélium cylindrique, est le siège de la plupart des modifications anormales de l’épithélium
malpighien et constitue ainsi la principale région visée pour les prélèvements cellulaires. On considère
généralement que la présence de cellules endocervicales indique que la zone de transformation a fait l’objet
d’un prélèvement. Cependant, l’emplacement de la zone de transformation n’est pas le même chez toutes les
femmes, se rapprochant de l’exocol après un accouchement et se dirigeant vers l’endocol lors de la
ménopause27. En outre, il est possible qu’un échantillon prélevé chez une femme après la ménopause, une
femme enceinte ou une femme utilisant des contraceptifs oraux ne contienne que très peu de cellules
endocervicales18. Il se peut également qu’un échantillon comporte des cellules anormales même en l’absence
de cellules endocervicales28. On a émis l’hypothèse que la présence de cellules malpighiennes métaplasiques
pourrait constituer un indicateur plus fiable d’un prélèvement d’échantillon dans la zone de transformation,
bien que ces cellules puissent être plus difficiles à identifier27,29.
La qualité d’un prélèvement peut aussi être amoindrie en raison de la présence de cellules inflammatoires, de
débris nécrotiques ou de sang, qui peuvent entraver la visualisation des cellules cancéreuses16. Une meilleure
coopération entre les responsables des prélèvements et les laboratoires est nécessaire pour déterminer les
indicateurs d’un échantillon adéquat.
Ce sont les caractéristiques du col examiné et l’emplacement de la zone de transformation qui permettent de
déterminer si l’instrument d’échantillonnage est approprié ou non27,29. Pour assurer l’échantillonnage de la
zone de transformation, l’instrument utilisé doit permettre un prélèvement à la fois du canal endocervical et
de l’exocol. Divers instruments peuvent être utilisés seuls ou en association. Toutefois, les résultats d’études
comparatives ne permettent pas de déterminer s’ils diffèrent dans leur capacité de détecter des néoplasies
(NIC)28,30-36. Dans le cadre d’un programme de dépistage, une technique simple serait préférable en ce qui
concerne les coûts et la facilité du processus.
Il est essentiel que le personnel médical reçoive une formation technique relative au prélèvement des frottis
cervicaux. Plusieurs études ont démontré qu’une formation théorique et pratique peut se traduire par une
amélioration importante de la qualité des frottis cervicaux prélevés37-40.
8
iii)
Techniques de préparation
Malgré un prélèvement approprié de cellules cervicales en vue d’un test Pap, un mauvais transfert des cellules
sur la lame peut rendre l’échantillon trop dense ou trop inégalement étalé pour que la visualisation soit claire.
De plus, les cellules cervicales peuvent être contaminées par du sang, du mucus ou des cellules
inflammatoires. Afin d’améliorer la qualité des frottis sur lame, de nouvelles méthodes automatisées de
préparation monocouche ont été mises au point (ThinPrep, CYTYC Corp., Marlborough [Massachussets]
États-Unis, et CytoRich, Roche Image Analysis Systems Inc., Elon College [Caroline du Nord] ÉtatsUnis)41,42. Le prélèvement de cellules cervicales se fait de la même façon, mais les cellules sont transférées
de l’instrument de prélèvement à un flacon contenant une solution de conservation. Des appareils automatisés
agitent doucement l’échantillon puis séparent par filtration (ThinPrep) ou par centrifugation en gradient de
densité (CytoRich) les cellules épithéliales des débris présents. La couche monocellulaire est préparée
automatiquement à partir des cellules prélevées, déposée sur une lame de verre et colorée pour la
visualisation. Une évaluation de ces deux dispositifs a récemment été effectuée par McGoogan et Reith
(1996), du Département de pathologie de l’Université d’Édimbourg, en Écosse43.
Des chercheurs ont comparé les systèmes automatisés de préparation des échantillons monocouches aux
techniques classiques de prélèvement cervical dans le cas de cellules provenant surtout de patientes à haut
risque ou chez qui des anomalies avaient été diagnostiquées. Dans ces cas, le taux de diagnostics identiques
issus de l’utilisation des deux méthodes est élevé : de 88,3 % à 99 %44,45. La meilleure conservation cellulaire
et l’étalement égal de cellules non contaminées par d’autres substances rendent les lames préparées en
monocouche plus faciles à visualiser et entraînent une importante diminution du temps de révision45,46;
cependant, la fatigue apparaît plus rapidement43. Il existe une incertitude au sujet de la quantité de cellules
endocervicales signalée dans les préparations monocouches, mais la diminution du nombre total de cellules
peut entraîner une augmentation du nombre de lames inacceptables44,46-50. Dans l’ensemble, de nombreuses
études indiquent que la préparation d’échantillons monocouches se traduit par une amélioration de la
détection des affections bénignes et graves, peut-être en raison d’une conservation et d’un étalement mieux
réussis des cellules42,44,47. Par ailleurs, l’obtention de diagnostics exacts rend nécessaire l’acquisition d’une
formation poussée de la part des cytotechniciens et des pathologistes afin qu’ils puissent interpréter les
configurations inhabituelles et les détails nucléaires plus fins dans les échantillons monocouches43. De tels
dispositifs de préparation d’échantillons monocouches ne sont pas souvent utilisés au Canada en raison, entre
autres, de leur coût élevé51.
iv)
Dépistage
Le processus d’examen des frottis cervicaux est très long, même pour les cytotechniciens les plus
expérimentés. Compte tenu du fait que chaque prélèvement peut contenir jusqu’à 300 000 cellules épithéliales
et qu’un examen attentif prend au moins cinq minutes par lame, aucun cytotechnicien ne peut adéquatement
examiner, même dans des conditions optimales, plus de 90 frottis par jour de travail moyen4. (De nombreux
facteurs, dont la population des patientes, la qualité des prélèvements et les capacités individuelles propres
à chaque cytotechnicien, peuvent toutefois faire varier le nombre de lames examinées par celui-ci.) Les
interprétations erronées peuvent être attribuables à la fatigue professionnelle ou à l’habitude (la notion
préconçue selon laquelle un prélèvement sera normal puisque seul un petit nombre de prélèvements sont
effectivement anormaux), entre autres facteurs52.
9
En 1988, les Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA ‘88) ont imposé le contre-dépistage
(réexamen) d’au moins 10 % de tous les frottis cervicaux initialement jugés « négatifs » par le cytotechnicien,
dans le cadre d’une démarche de contrôle de la qualité dans les laboratoires aux États-Unis53. Un tel réexamen
devait inclure des cas « négatifs » choisis au hasard ainsi que des cas de patientes qualifiées « à risque élevé »
en raison de leurs antécédents cliniques53. Malgré les critiques formulées sur son caractère inapproprié en tant
qu’instrument de contrôle de la qualité, le contre-dépistage aléatoire de 10 % des échantillons est une
pratique courante aux États-Unis54. Parmi l’ensemble des techniques de contre-dépistage, le contre-dépistage
spécifique de cas présélectionnés (ayant des antécédents de LIM, par exemple) et le contre-dépistage rapide
(30 secondes) de frottis « négatifs » ont été proposés comme solutions de rechange manuelles pour parvenir
à un meilleur contrôle de la qualité dans les laboratoires de cytopathologie54,55.
La recherche dans le domaine de l’automatisation de la visualisation et du diagnostic en ce qui concerne le
test Pap a pris de l’ampleur depuis quelques années afin de réduire le nombre de faux négatifs découlant
d’erreurs humaines52,56. Des améliorations dans le rapport coût-rendement des dispositifs électroniques, la
pénurie de cytotechniciens et, aux États-Unis, l’empressement des médias à rendre publics des cas
d’interprétations faussement négatives de même que la responsabilité juridique qui leur est associée ont tous
contribué à stimuler l’intérêt pour la mise au point de techniques automatisées de dépistage du cancer du col
utérin56. Des appareils de dépistage automatisés peuvent être utilisés pour le prédépistage (dépistage primaire)
ou le contre-dépistage (réexamen des frottis jugés négatifs) des frottis cervicaux (tableau 2)52,56. Ces deux
modes d’utilisation ont des répercussions différentes pour les laboratoires de cytopathologie, bien que
l’appareil automatisé utilisé serve essentiellement aux mêmes fins dans les deux cas52,56.
La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a autorisé l’utilisation de deux appareils automatisés
de contre-dépistage des prélèvements cytologiques cervicaux à des fins d'assurance de la qualité. Le premier
dispositif autorisé en tant qu’« appareil automatisé de contre-dépistage cytologique cervical devant être utilisé
à des fins d’assurance de la qualité et de contre-dépistage des frottis de Pap précédemment examinés », soit
l’AutoPap 300 QC Automatic Pap Screener (NeoPath Inc., Redmond [Washington] États-Unis), a été conçu
pour vérifier tous les prélèvements « négatifs » provenant d’un dépistage primaire par un cytotechnicien et
sélectionner au moins 10 % des plus « anormaux » d’entre eux à des fins de réexamen manuel57. Le deuxième
dispositif autorisé par la FDA pour son rôle « d’appoint » dans le processus de contrôle de la qualité, soit le
PAPNET Testing System (Neuromedical Systems Inc., Suffern [New York] États-Unis), a également été
conçu pour traiter tous les frottis « négatifs » provenant d’un dépistage primaire par un cytotechnicien; en
l'occurrence, 27 % des cas les plus « anormaux » seraient sélectionnés (sélection humaine fondée sur
l’examen d’« éléments » traités par le dispositif) à des fins de réexamen manuel58. Il faut noter que, même
lorsque ces dispositifs automatisés sont utilisés, les cytotechniciens doivent procéder à l’interprétation des
frottis. Deux autres dispositifs, l’AUTOcyte Interactive Screening System (Roche Image Analysis Systems
Inc., Elon College [Caroline du Nord] États-Unis)42 et le Cyto-Savant (Xillix Technologies Corp., Richmond
[Colombie-Britannique] Canada)59 font actuellement l’objet d’essais cliniques dans le cadre du processus
d’approbation de la FDA. Un autre dispositif automatisé, le CYMET A40 (Morphometrix Technologies Inc.,
Toronto [Ontario] Canada), sera soumis à des essais cliniques au cours de l’été de 1997 (communication
personnelle, Gordon Rosenblatt, 11 février 1997) (tableau 2).
En ce qui concerne leur statut à l’égard de la Direction générale de la protection de la santé (Santé Canada),
le dispositif AutoPap est en cours d’« essais cliniques » depuis le 6 mars 1994; les dispositifs PAPNET,
AUTOcyte et Cyto-Savant ont, pour leur part, reçu leur avis de conformité (« statut normal ») (tableau 2).
À ce jour, aucun des appareils automatisés de dépistage n’est utilisé pour le dépistage primaire des frottis
10
cervicaux. Un comité consultatif de la FDA a récemment passé en revue le dispositif AutoPap à cette fin et
a recommandé la réalisation d’études supplémentaires sur son efficacité en laboratoire avant de pouvoir en
autoriser la mise en marché comme appareil de dépistage primaire des frottis cervicaux60. Le dispositif
AutoPap est le seul appareil automatisé primaire actuellement soumis à une évaluation par un comité de la
FDA; par ailleurs, certains des dispositifs mentionnés ci-dessus font l’objet d’un examen.
v)
Assurance de la qualité
L'assurance de la qualité est essentielle à tous les aspects d’un programme de dépistage du cancer du col
utérin et peut être intégrée à toutes les phases du programme, de l’échantillonnage à l’examen et au
traitement.
Comme nous l’avons mentionné précédemment, la piètre qualité des échantillons constitue une source
d’erreurs importante dans les cas de cancers invasifs non décelés. Une formation offerte aux responsables du
prélèvement des échantillons peut grandement contribuer à en améliorer la qualité. Les laboratoires pourraient
collaborer avec les cliniciens en contrôlant les échantillons provenant de certains cliniciens particuliers et en
donnant leur avis sur la qualité de ces échantillons61.
L’importance du contrôle de la qualité en laboratoire a été reconnue par l’Atelier national sur le dépistage
du cancer du col utérin, qui a mis de l’avant les principes directeurs révisés de 1989 relatifs aux programmes
d’assurance de la qualité en cytopathologie énoncés par la Société canadienne de cytologie8. De plus,
certaines provinces ont défini leurs propres mesures d’assurance de la qualité, comme celles recommandées
par le Sous-comité de l’assurance de la qualité en laboratoire du Collège des médecins et des chirurgiens de
la Saskatchewan62 et le Programme de vérification de la compétence des laboratoires en Ontario51.
Toutefois, il n’existe pas encore de principes directeurs systématiques et uniformes dans les laboratoires de
cytopathologie cervicale au Canada, comme c'est le cas en Écosse63 et en Australie64. Ces principes directeurs
portent sur des questions comme le volume de travail et la formation des cytotechniciens, l’uniformité de la
terminologie des diagnostics, les méthodes de contre-dépistage, la corrélation entre cytologie et histologie,
outre la tenue à jour normalisée des dossiers, toutes questions liées à l’élaboration d’un programme
d’assurance de la qualité interne et externe. Des principes directeurs sont également nécessaires en ce qui
concerne l’uniformité de la gestion, du traitement et du suivi assurés par les cliniciens et les spécialistes65.
11
V.
RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ DES MÉTHODES
AUTOMATISÉES DE CONTRE-DÉPISTAGE
i)
Type d’analyse, point de vue, évaluation des coûts et des résultats
Une analyse « coût-efficacité » portant sur les dispositifs AutoPap 300 QC (AutoPap) et PAPNET,
comparativement au contre-dépistage manuel aléatoire de 10 % des échantillons, a été réalisée en tenant
compte du point de vue des tiers payants. Bien que le contre-dépistage manuel aléatoire de 10 % des
échantillons ait été généralement rejeté comme mécanisme de contrôle de la qualité, il a été utilisé dans la
présente évaluation comme méthode de référence pour l’évaluation des rapports coût-efficacité des
techniques automatisées à seule fin de faciliter la comparaison de ces techniques. Les dispositifs AutoPap et
PAPNET ont été choisis comme éléments de comparaison pour cette analyse, en raison des résultats publiés
d’essais cliniques auxquels nous avions accès. Ces deux dispositifs sont maintenant offerts dans les
laboratoires de cytopathologie aux États-Unis, la FDA les ayant approuvés comme dispositifs de contredépistage des échantillons précédemment examinés par un spécialiste (au Canada, PAPNET peut être utilisé
à des fins de contrôle de la qualité dans les cliniques privées). Les données cliniques dont on dispose à l’heure
actuelle sur les autres dispositifs mentionnés dans la section précédente ne sont pas suffisantes pour que ceuxci puissent être utilisés dans la présente évaluation économique.
Un modèle d’analyse de décision66,67 a été utilisé pour calculer le coût total direct prévu découlant des
analyses de laboratoire associées au dépistage selon chacune des trois techniques évaluées et pour évaluer
le coût par cas anormal additionnel déterminé à l’aide de ces techniques. L’évaluation des coûts a été faite
à partir des valeurs relevées dans les documents pertinents et, en outre, pour les méthodes automatisées, au
moyen d'un questionnaire (annexe 1) expédié par la poste aux fabricants respectifs. Les coûts associés aux
interventions cliniques et au suivi (colposcopie et traitement) n’ont pas été inclus dans l’analyse, pas plus que
les coûts imputés aux patients (perte de productivité et anxiété, par exemple), compte tenu du point de vue
retenu pour cette analyse.
ii)
Analyse
Nous avons réalisé un modèle d’analyse de décision visant à comparer les coûts directs de laboratoire
associés à ces trois techniques de contre-dépistage du cancer du col utérin (figure 1). Les trois options
(méthode manuelle 10 %, branche supérieure; AutoPap, branche centrale; et PAPNET, branche inférieure)
sont représentées par le nœud de décision carré. Pour chacune de ces trois techniques, les nœuds circulaires
illustrent les éventualités pouvant survenir au hasard et les rectangles illustrent le coût total pour chacun des
parcours possibles. Les trois options sont reliées au sous-arbre illustré à droite du crochet; la structure du
sous-arbre est la même pour les trois options. Le premier nœud illustrant les éventualités représente le taux
réel de cas anormaux (pTaux) dans une population faisant l’objet d’un dépistage (tableau 3). Les nœuds
subséquents représentent les éventualités pouvant survenir au hasard dans un laboratoire de cytopathologie
où les trois techniques de contre-dépistage seraient utilisées57,58,74,75. Au cours du processus de dépistage,
chaque frottis est examiné par un cytotechnicien et est jugé comme étant soit positif ou négatif. Tous les
frottis jugés positifs sont ensuite réexaminés par un pathologiste. Si le cytotechnicien et le pathologiste
considèrent tous deux que le frottis est positif, celui-ci reçoit alors la classification finale de frottis positif.
Inversement, le pathologiste peut réexaminer un frottis qui a été jugé positif par le cytotechnicien et
12
finalement le classer comme frottis négatif. Selon la technique de contre-dépistage manuel de 10 % des
échantillons, le cytotechnicien réexamine au hasard 10 % de tous les frottis qu’il a jugés négatifs lors du
dépistage initiale. Selon chacune des techniques automatisées de contre-dépistage, tous les frottis jugés
négatifs par le cytotechnicien sont soumis à l’appareil automatisé. Si un frottis est identifié comme étant
suspect (« à revoir ») lors de la vérification par l’appareil, il est alors retourné au cytotechnicien pour être
réexaminé et, s’il est alors jugé positif, au pathologiste. Tous les frottis qui sont jugés négatifs par l’appareil
ou qui sont retournés avec la mention « à revoir » au cytotechnicien, mais qui sont encore une fois jugés
négatifs par celui-ci reçoivent la mention finale de frottis négatifs. Le modèle d’analyse de décision a été
réalisé et évalué à l’aide du programme logiciel DATAMD 2.676.
Nous avons tenu compte de sept grands postulats lors de l’élaboration du modèle de décision, qui sont : 1)
le nombre de frottis cervicaux soumis au dépistage est de 4 000 000. Ce nombre a été déterminé à partir du
nombre estimatif de tests Pap réalisés par année au Canada, selon les données provenant d’enquêtes
effectuées à l’échelle nationale et provinciale3; 2) le pourcentage de frottis anormaux réels est de 10 %. Ce
pourcentage a été déterminé en tenant compte de la proportion de femmes dont le premier test Pap donne
des résultats anormaux (8 %)3 et d’un taux de faux négatifs évalué à 25 % dans le cadre des programmes de
dépistage actuels16,17; 3) la sensibilité du dépistage initial et de la vérification par le cytotechnicien est de
75 %16,17. En pratique, par comparaison avec la sensibilité initiale, il peut être raisonnable de présumer que
la sensibilité sera plus élevée lors de la vérification par le cytotechnicien, en raison, par exemple, de la
vigilance accrue de celui-ci74; 4) la sensibilité de la vérification par le pathologiste est de 100 %. Nous avons
retenu ce taux de sensibilité idéal pour le pathologiste de façon à pouvoir calculer avec précision les coûts
associés à chaque cas anormal additionnel déterminé en laboratoire; 5) la spécificité du dépistage initial et du
réexamen par le cytotechnicien est de 95 %71. Comme pour la sensibilité, en pratique, une vigilance accrue
peut permettre d’augmenter la spécificité du réexamen par le cytotechnicien (et/ou le pathologiste). Il est
toutefois raisonnable de présumer également que la sensibilité peut être moindre pour les frottis retournés
en raison, par exemple, de la tendance à « faire confiance à l’appareil »74; 6) le coût direct évalué pour chaque
frottis faisant l’objet d’un dépistage par le cytotechnicien est de 8 $ CAN, et de 5 $ CAN pour la vérification
par le cytotechnicien ou le pathologiste. Ces estimations se fondent (ajustées pour l’ensemble) sur le barème
des prestations du ministère de la Santé de l’Ontario, selon la liste des services présentés à la rubrique
Médecine de laboratoire73; 7) le coût direct évalué pour chaque frottis vérifié par le dispositif AutoPap est
de 7 $ CAN, et de 14 $ CAN pour chaque frottis vérifié par le dispositif PAPNET (annexe 1). Les valeurs
de base utilisées dans le modèle de décision sont résumées au tableau 3.
iii)
Résultats
Le coût serait de 250 $ pour chaque cas anormal additionnel décelé par la méthode de contre-dépistage
manuel aléatoire de 10 % des échantillons (tableau 4). Pour chaque cas additionnel identifié à l’aide du
dispositif automatisé le moins onéreux (AutoPap), le coût s’élèverait à plus de 400 $ (tableau 4). Le dispositif
PAPNET est relativement plus efficace (sensibilité de la vérification de 83 %, comparativement à 80 %), mais
le coût associé à l’identification d’un cas anormal à l’aide de ce dispositif, comparativement au dispositif
AutoPap, est très élevé : plus de 10 000 $ (tableau 4). Ces résultats mettent en lumière le fait que l’efficacité
de ces deux dispositifs automatisés de contre-dépistage est pratiquement équivalente, mais que leurs coûts
varient considérablement, et c’est cette différence de coût qui importe lorsqu’on évalue l’attrait économique
d’une technique par rapport à l’autre.
13
Il n’existe pas de seuil limite généralement admis, pour l’analyse coût-efficacité, à partir duquel on considère
qu’un programme devient attrayant sur le plan économique. Une société pourrait très bien être disposée à
payer 10 000 $ pour l’identification additionnelle d’un cas anormal. Cependant, compte tenu de la précision
de notre évaluation de l’efficacité du dépistage (faible), nous proposons que les données soient interprétées
de la façon suivante : les méthodes automatisées de contre-dépistage sont plus efficaces, mais également plus
onéreuses que la méthode manuelle. Les coûts par cas additionnel identifié à l’aide du dispositif AutoPap
semblent raisonnables. Les programmes automatisés semblent comparables sur le plan de l’efficacité, mais
les coûts qui y sont associés varient. Compte tenu de ces évaluations, la différence marginale des coûts
associée au dispositif PAPNET ne semble pas justifiée.
iv)
Incertitude
Les valeurs utilisées dans le modèle de décision ont été modifiées considérablement, comparativement aux
valeurs de base, en vue de déterminer l’incidence de leur incertitude (tableau 5). Le rapport coût-efficacité
de la méthode de contre-dépistage aléatoire de 10 % des échantillons s’est révélé supérieur à celui des
dispositifs AutoPap et PAPNET pour un large éventail de valeurs des variables-clés utilisées dans le modèle
d’analyse simple de la sensibilité (tableau 5). Le résultat de base, en ce qui concerne le rapport coût-efficacité
en faveur de la méthode manuelle de contre-dépistage de 10 % des échantillons comparativement aux
méthodes automatisées de contre-dépistage, est toutefois fonction du coût unitaire de contre-dépistage
automatisé et du coût unitaire de réexamen par le cytotechnicien ou le pathologiste. En supposant que les
autres variables demeuraient constantes, la méthode de contre-dépistage aléatoire de 10 % des échantillons
présenterait, par exemple, un rapport coût-efficacité inférieur à celui du dispositif AutoPap si le coût unitaire
de contre-dépistage à l’aide de ce dispositif était inférieur à 4 $ ou si le coût unitaire de réexamen par l’un
ou l’autre des professionnels excédait 7 $.
Le rapport coût-efficacité de chacun des dispositifs automatisés est fonction du coût unitaire de contredépistage automatisé. En supposant que les autres variables de base demeuraient constantes, le dispositif
AutoPap présenterait un rapport coût-efficacité inférieur à celui du dispositif PAPNET, à partir du moment
où le coût unitaire de contre-dépistage, pour chacun des dispositifs automatisés, excéderait 5 $ (par exemple,
à un coût de 6 $ par contre-dépistage à l’aide du dispositif automatisé, le rapport coût-efficacité du dispositif
AutoPap serait de 359 $ et celui du dispositif PAPNET de 358 $; à un coût de 10 $ par contre-dépistage, le
rapport coût-efficacité du dispositif AutoPap passerait à 594 $, alors que celui du dispositif PAPNET
passerait à 584 $).
v)
Études connexes
Dans le cadre d’une analyse récente de ces méthodes automatisées, comparativement à des méthodes
manuelles de contre-dépistage78, Hutchinson (1996) a déterminé, à l’aide d’un modèle mathématique
classique faisant appel à un algorithme de dépistage en trois étapes (dépistage par le cytotechnicien, contredépistage automatisé et réexamen par le cytotechnicien) qui tenait compte de la sensibilité globale des
méthodes, que le parcours le plus efficace pour retracer les faux négatifs dans le lot de frottis « négatifs » était
la méthode de contre-dépistage manuel de 100 % des échantillons. Comparativement à une stratégie ne
faisant pas appel au contre-dépistage, Hutchinson a évalué que les coûts différentiels par cas anormal
additionnel (LIMB + : prévalence, 2,50 %) identifié par le dispositif AutoPap (2,197 $ US) étaient deux fois
plus élevés que ceux associés à l’identification d’un tel cas par la méthode de contre-dépistage manuel de
100 % des échantillons (1,049 $ US), et que les coûts différentiels par cas anormal additionnel identifié par
14
le dispositif PAPNET (4,486 $ US) étaient quatre fois plus élevés que ceux associés à l’identification d’un
tel cas par la méthode de contre-dépistage manuel de 100 % des échantillons78. Bien qu’elle constitue la
méthode de contre-dépistage la moins favorable sur le plan de l’efficacité, comparativement à toutes les
autres méthodes (manuelles et automatisées), la méthode de contre-dépistage aléatoire de 10 % des
échantillons présenterait un rapport coût-efficacité comparable à celui du contre-dépistage manuel de 100 %
des échantillons78.
Le contre-dépistage manuel de 100 % des échantillons « négatifs » constitue cependant un objectif non
réaliste, compte tenu des contraintes budgétaires et des restrictions en matière de personnel qui prévalent
dans les laboratoires de cytopathologie à l’heure actuelle56. En ce qui concerne les autres méthodes de contredépistage manuel, Hutchinson signale que le contre-dépistage rapide présente les meilleurs avantages par coût
unitaire (348 $ US par cas anormal additionnel identifié)78. Baker et al. (1995) ont récemment proposé la
méthode de contre-dépistage rapide comme solution de rechange pour le contrôle de la qualité des
échantillons « négatifs »55. Selon le modèle proposé, tous les échantillons « négatifs » seraient réexaminés
pendant 30 secondes, par un cytotechnicien « expérimenté ». En se fondant sur plus de 100 000 échantillons
« négatifs » relevés au cours d’une période de quatre ans, Baker et al. ont noté que le nombre de faux
négatifs identifiés à l’aide de cette méthode était cinq fois plus élevé que le nombre de faux négatifs
déterminés par la méthode de contre-dépistage aléatoire de 10 % des échantillons55. On se doit cependant
d’aborder les questions liées à la fatigue du cytotechnicien et au taux élevé de faux positifs relevés par celuici, au cours des premières phases d’utilisation du moins, avant que la méthode de contre-dépistage rapide
ne soit mise en œuvre dans les laboratoires de cytopathologie51.
vi)
Limites
La présente analyse comporte deux limites générales, qu’il importe de souligner. La première concerne la
difficulté à évaluer les caractéristiques de fonctionnement des dispositifs automatisés. Ces dispositifs ont
généralement été évalués dans des conditions contrôlées (petit échantillon, types de lésions prédéterminés),
par des chercheurs subventionnés par le fabricant, et non dans le cadre d’analyses indépendantes réalisées
dans la pratique courante. De plus, le comparateur (et le plan de l’étude) utilisé pour évaluer chacun des
dispositifs variait d’une étude à l’autre, ce qui rend difficile la comparaison des études entre elles et
l’évaluation du rendement (efficacité du dépistage) de ces dispositifs. En ce qui concerne ce dernier point,
il importe de signaler que nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, d’une définition commune du modèle
de référence pour le contre-dépistage des frottis cervicaux79. Deuxièmement, les coûts et les effets qui
découlent des méthodes concurrentes de contre-dépistage n’ont pas été pris en compte dans cette analyse.
Ces éléments pourraient modifier considérablement l’attrait économique de chacune de ces techniques. Par
exemple, bien que les dispositifs automatisés aient été conçus en vue de réduire le nombre de frottis cervicaux
faussement négatifs, il est actuellement trop tôt pour déterminer s’ils n’augmenteront pas de façon
significative le nombre de faux positifs, accentuant par conséquent l’anxiété et la douleur des patientes et
haussant ainsi inutilement les coûts associés au programme de dépistage80.
15
VI. LES TECHNOLOGIES NAISSANTES
En plus des méthodes de recrutement, d’échantillonnage, de préparation et de dépistage, on compte deux
autres stratégies qui pourraient avoir une incidence sur le dépistage du cancer du col utérin dans l’avenir, à
savoir : le dépistage du virus des papillomes humains (VPH) chez les femmes asymptomatiques et le recours
à la cytométrie de flux.
i) Dépistage du VPH
Bon nombre de données concluantes permettent d’associer la transformation des cellules épithéliales par le
virus des papillomes humains (VPH) et le cancer du col utérin, bien qu’on dispose également de données
permettant d’affirmer que la présence d’autres facteurs d’ordre social, sexuel ou alimentaire peut aussi
augmenter les risques de cancer du col utérin81-83. L’infection à VPH peut être observée à l’œil nu lors de la
colposcopie et se présente alors sous forme de plaques surélevées sur le col (condylomes), ou au microscope,
sous forme de cellules épithéliales dotées d’un noyau atypique agrandi avec effacement périnucléaire
(koïlocytose). Des méthodes récentes permettent d’identifier avec plus de précision le VPH grâce à la
détection de sa chaîne d’ADN, même lorsqu’il n’y a aucun signe visible d’infection.
Le VPH se transmet par contact sexuel; on a identifié plus de 70 types de VPH. Certains types spécifiques
de VPH (les types 16 et 18, par exemple), désignés comme types à « risque élevé », sont plus souvent
observés dans les cas de néoplasie et de carcinomes invasifs84-86. Les types de VPH « à faible risque » (les
types 6 et 11) sont généralement associés aux condylomes ou aux dysplasies bénignes qui évoluent rarement
vers la formation d’une maladie invasive87. Le lien direct qui existe entre la prévalence des VPH dans les
cellules cervicales et la gravité de la néoplasie intra-épithéliale du col utérin (NIC) est maintenant bien établi.
La fréquence du VPH est environ de 9 à 27 % dans les frottis normaux, de 18 à 31 % dans les frottis
atypiques et de 48,6 à 92 % dans les cas de NIC. Sa fréquence est plus élevée dans les échantillons prélevées
par biopsie (46 à 92 %) et les cas de carcinome (88 %)84,88-91. Cette relation a été étayée dans le cadre d’une
étude internationale réalisée par Bosch et al. (1996), selon laquelle 93 % des échantillons prélevés chez des
patientes atteintes d’une maladie invasive, provenant de 22 pays, étaient positifs à l’égard du VPH85.
Au Canada, les tests de dépistage du VPH sont effectués, à l’heure actuelle, uniquement dans le cadre de
projets de recherche, en raison de leur complexité et de leur coût élevé. Les méthodes utilisées comprennent
l’amplification génique (réaction en chaîne à la polymérase, PCR), l’hybridation de sondes d’ADN spécifiques
(hybridation ponctuelle [dite dot blot], Southern blot ou in situ) ou l’utilisation de sondes d’ARN (hybrid
capture test).92 Les études comparatives directes révèlent que la PCR est la méthode d’analyse la plus
sensible, comparativement à l’hybridation ponctuelle (dot blot), au Southern blot et à l’hybridation in situ
(détection du VPH de 34 %, 68,4 % et 72,7 %, comparativement à la PCR, respectivement)93-95, mais cette
méthode très sensible doit être utilisée avec prudence et grand soin pour éviter les faux positifs provenant
de la contamination par de l’ADN de source extérieure. La technique de Southern présente une sensibilité
et une spécificité élevées, mais elle exige une charge de travail considérable et ne convient pas à la pratique
clinique courante96,97. L’hybridation in situ est la technique la plus courante et, à l’instar de la technique de
capture des hybrides, elle est la plus économique et peut être utilisée sur des échantillons fixés. De nouvelles
études sont constamment réalisées en vue d’améliorer ces méthodes et d’accroître leur flexibilité, leur
sensibilité, leur spécificité et leur maniabilité. Par exemple, la PCR peut être adaptée aux échantillons de tissus
16
fixés98 et combinée à un dosage immunoenzymatique99, et on tend maintenant vers l’automatisation des
méthodes in situ100.
Bien que ces méthodes permettent de différencier les divers types de VPH associés à un risque faible ou élevé
de néoplasie invasive, leur application en ce qui concerne la prédiction du diagnostic est encore incertaine.
Selon de nombreux chercheurs, les tests de dépistage du VPH, en conjonction avec la cytologie et la
colposcopie, pourrait jouer un rôle prédicteur dans l’identification des cas anormaux dont le risque
d’évolution vers un cancer du col utérin est plus élevé90,101-103. Les études à long terme ont démontré que les
infections à VPH de type 16 sont plus persistantes et risquent davantage de progresser vers une maladie
invasive, mais que dans un fort pourcentage de cas, l’infection peut régresser spontanément aussi bien chez
les sujets sains (83,7 %)101 que chez ceux atteints d’une NIC 1 ou 2 (55,7 à 84 %)104,105. En outre, le
diagnostic cytologique peut être normal chez les sujets positifs à l’égard du VPH106. Étant donné qu’un test
de dépistage du VPH positif ne permet pas de prédire avec certitude s’il y aura apparition d’un cancer du col
utérin, l’identification des patientes pouvant présenter un risque plus élevé de cancer, selon les méthodes
actuelles de dépistage du VPH, peut entraîner un traitement énergique inutile. En 1995, le Groupe de travail
canadien sur l’examen médical périodique a recommandé que les tests de dépistage du VPH ne soit pas
réalisés chez les femmes asymptomatiques, venant ainsi renforcer une recommandation semblable émise par
l’Atelier national en 19898.
Le National Cancer Institute (États-Unis) mène actuellement une vaste étude visant à déterminer si les tests
de dépistage du VPH peuvent permettre de déterminer, parmi les femmes qui ont reçu un diagnostic de
cellules malpighiennes atypiques à signification indéterminée (légèrement atypiques), celles qui devraient subir
une colposcopie ou faire l’objet d’une étroite surveillance14. Les tests de dépistage du VPH joueraient ainsi
un rôle important , puisque le diagnostic de cellules malpighiennes atypiques à signification indéterminée
(CMASI) est souvent incertain. Cependant, à l'aide d’un modèle mathématique, Jenkins et al. (1996)107 ont
déterminé que les tests de dépistage du VPH chez les femmes présentant un diagnostic d’anomalie légère ne
permettrait de réduire que très faiblement le nombre de cancers décelés, car, selon eux, la majorité des
cancers invasifs non décelés surviennent chez des femmes qui n’ont jamais fait l’objet d’un dépistage ou qui
ont fait l’objet d’un dépistage inadéquat.
Il faudra effectuer d’autres études sur l’évolution naturelle des infections à VPH et le lien qui existe entre la
présence du VPH, le type de VPH et l’apparition subséquente du cancer du col utérin pour assurer la fiabilité
des tests de dépistage du VPH comme méthode de dépistage du cancer du col utérin. En outre, jusqu’à ce
que nous puissions réduire le coût et simplifier la complexité des tests de dépistage du VPH, les avantages
de ces tests, au point de vue pratique, pour le dépistage du cancer du col utérin demeurent discutables.
ii)
Cytométrie de flux
La cytométrie de flux est une méthode bien établie dans le domaine de la pathologie pour la détection et la
quantification de différents types de cellules108. Elle permet d’évaluer rapidement un grand nombre de cellules
et répond au principe d’objectivité, puisque les résultats sont présentés sous forme de graphique109. Cette
méthode permet aussi de quantifier rapidement la taille des cellules, la taille des noyaux, le rapport noyaucytoplasme et l’expression des antigènes cellulaires110. La cytométrie de flux est largement utilisée pour la
détermination du contenu de l’ADN cellulaire, qui : 1) fournit une évaluation de l’activité proliférative de la
tumeur et 2) permet de repérer les populations de cellules dont la quantité d’ADN est anormale.
17
L’analyse de l’ADN par la cytométrie de flux nécessite la mise en suspension de cellules ou de noyaux d’un
même type109. Les cellules en suspension sont colorées à l’aide d’un colorant spécifique à l’ADN (l’iodure
de propidium, par exemple) puis examinées au moyen d’un cytomètre de flux. Les cellules défilent une à une,
à vitesse élevée, à travers un faisceau lumineux focalisé avec précision, dont la source est habituellement un
laser ou une lampe à arc au mercure. Les cellules colorées émettent un rayonnement fluorescent dont
l’amplitude est proportionnelle à la quantité d’ADN contenue dans la cellule. Les amplitudes de milliers de
cellules peuvent être mesurées en minutes, et les données produites sont exprimées sous forme d’histogramme
d’ADN. La nature des pics produits (diploïde/aneuploïde) permet de déterminer s’il y a ou non présence
d’anomalies cellulaires109.
On a tenté de procéder au dépistage des échantillons cervicaux par l’analyse de l’ADN à l’aide de la
cytométrie de flux dans le cadre de projets de recherche. Selon certaines études, dont les résultats ont été
publiés antérieurement, la sensibilité de la cytométrie de flux pour la détection des anomalies cervicales serait
de l’ordre de 94 à 97 %110,111 et sa spécificité de l’ordre de 82 à 88 %110,111. Mais le temps requis pour la
préparation des échantillons est plus long que pour le test Pap, et la désagrégation des cellules peut parfois
présenter certaines difficultés112. La cytométrie de flux est perçue à l’heure actuelle comme une méthode
encore trop exigeante (problèmes de standardisation, analyse complexe de la phase S) pour être utilisée de
façon courante dans les services de pathologie et trop onéreuse (> 50 $ par test) dans le contexte actuel de
dépistage108.
18
VII.
CONCLUSIONS
Les techniques de dépistage du cancer du col utérin susmentionnées peuvent permettre d’accroître l’efficacité
du test Pap chez les femmes qui font actuellement l’objet d’un dépistage, mais n’auront aucune incidence sur
la détection du cancer du col utérin chez celles qui sont rarement ou jamais soumises à un dépistage. Les
obstacles qui empêchent ces femmes de participer aux programmes de dépistage peuvent les exposer à un
risque accru de cancer du col utérin. Le dépistage ponctuel conduit au surdépistage des femmes plus jeunes
qui consultent davantage et dont le risque de cancer est moindre et à un sous-dépistage des femmes plus
âgées qui consultent peu, ou qui appartiennent à une minorité ethnique113. Le recrutement ciblé, conjugué à
un système d’information qui favoriserait le suivi et le rappel réguliers des femmes, pourrait réduire
considérablement le nombre de cancers du col utérin.
La promotion des progrès technologiques ne doit toutefois pas faire dévier les ressources et les efforts visant
la mise en œuvre des principales recommandations de l’Atelier national de 1989, qui portent notamment sur
le recrutement, les systèmes d’information et les besoins en matière de formation et de contrôle de la qualité
des programmes et des laboratoires8.
19
TABLEAUX
Tableau 1.
Bases de données consultées et description des recherches
BASE DE DONNÉES
DESCRIPTION DES RECHERCHES
MEDLINE
Cancerlit
Hlth.Plan&Admin
EMBASE
Pascal
1985-1997
(Vaginal Smears or Cervix Neoplasms) + Terms below in
various strategies. Instrumentation; (Economics or Cost-Benefit
Analysis); (Mass Screening or Screening); Barrier*;
(Histocytological Preparation Techniques or Cytodiagnosis or
Cytological Techniques); (Equipment Failure or Equipment
Design); Education, Medical; (Physicians, Family or Nurses or
Nurse Practitioners); Automat*; DNA Probes, HPV and Flow
Cytometry); Staining, Quality, Sensitivity or Specificity; Review
MEDLINE
1985-1997
1. ((Cervix Neoplasms or Vaginal Smears) or Intraepithelial
Neoplasia or Vaginal Neoplasms; Cervix))
2. (Flow Cytometry or DNA Probe? or Pap smear? or
Cervicograph?) and (Screen? or Test? or Diagnosis or Lab?)
3. 1 or 2 and Review Literature or Meta-Analysis
DIALOG PTS Newsletter
Recherche des articles récents sur le dépistage du cancer du col
utérin
FDA Online Database
Unité de mesure The Gray Sheet pour l’approbation de
nouveaux tests, appareils, etc.
Techniques de préparation des frottis
ECRINet
1. Col utérin et dépistage
2. Frottis vaginaux
CURRENT CONTENTS
Clinical Medicine
Recherche des nouveautés.
(Frottis vaginaux ou néoplasie cervicale) et dépistage
Base de données de la
bibliothèque de l’OCCETS
Tous les termes pertinents
* ou ? =
20
terme tronqué.
Tableau 2.
Dépistage automatisé des frottis cervicaux
PRODUIT
NeoPath Inc.
Redmond (Wash.) É.-U.
AutoPap 300 QC CQ†
classique
5 $US
AutoPap Primary prédépistage‡
Screener
classique
-
PAPNET
CQ†
classique
10 $US
FDA- 8/11/95
DGPS-“statut normal” depuis le
27/10/94
Roche Image Analysis
AUTOcyte
Systems, Inc., Elon College
(NY) É.U.
prédépistage‡
monocouche
-
FDA-en cours d’essais cliniques (9/96)
DGPS- “statut normal” depuis le
20/3/95
Morphometrix
Technologies Inc.,
Toronto (Ont.) Canada
CYMET A40
prédépistage‡
monocouche
-
En cours d’essais cliniques - été 1997
Xillix Technologies Corp.,
Richmond (C.-B.) Canada
Cyto-Savant
prédépistage‡/ classique/
CQ†
monocouche
-
FDA-en cours d’essais cliniques
DGPS-”status normal” depuis le
23/6/93
Neuromedical Systems
Inc., Suffern (NY) É.-U.
*
†
‡
MODE
PRÉPARATION COÛT/
FDA/DGPS*
DES FROTTIS FROTTIS (APPROBATION/CONFORMITÉ)
FABRICANT
FDA- 29/9/95
DGPS-en cours d’essais cliniques
depuis le 6/3/94
-
FDA = Food and Drug Administration (É.-U.); DGPS = Direction générale de la protection de la santé (Santé Canada).
Dans un contexte de contrôle de la qualité (CQ), les frottis feraient d’abord l’objet d’un dépistage par le cytotechnicien, les frottis
“négatifs” seraient ensuite soumis à un contre-dépistage par l’appareil automatisé (se reporter au texte).
Dans un contexte de prédépistage, les frottis sont d’abord examinés par l’appareil automatisé et, ensuite, par le cytotechnicien.
21
Tableau 3.
Valeurs de base utilisées dans le modèle de décision
VARIABLE
INTERPRÉTATION
VALEUR
DE BASE
pTaux
pSens1
pSens2
Taux réel de frottis cervicaux anormaux
Sensibilité du dépistage par le cytotechnicien
Sensibilité du réexamen par le pathologiste
0,10
0,75
1,00
(3,16,17)
(16,17)
(*)
pRéexamen
Aléatoire 10%
AutoPap
PAPNET
Taux de réexamens
0,10
0,10
0,27
(53)
(68)
(69)
pSens3
Aléatoire 10%
AutoPap
PAPNET
Sensibilité du contre-dépistage
1,00
0,80
0,83
(68,70)
(71)
pSens4
pSens5
pSpec1
Sensibilité du réexamen par le cytotechnicien
Sensibilité du réexamen par le pathologiste
Spécificité du dépistage par le cytotechnicien
0,75
1,00
0,95
(*)
(*)
(*,71)†
pSpec2
Aléatoire 10%
AutoPap
PAPNET
Spécificité du contre-dépistage
0,00
0,80
0,80
(70)
(*,71,72)†
pSpec3
pSpec4
N
cDépistage
Spécificité du réexamen par le cytotechnicien
Spécificité du réexamen par le pathologiste
Nombre de frottis cervicaux
Coût unitaire de dépistage par le cytotechnicien
0,95
1,00
4 000 000
8
(*)
(*)
(3)
(73)
cContre-dépistage
AutoPap
PAPNET
Coût unitaire de contre-dépistage automatisé
7
14
(‡)
(‡)
cRéexamen
Coût unitaire de réexamen par le cytotechnicien
ou le pathologiste
5
(73)
*
†
‡
22
ÉTUDE
(No de réf.)
Estimation de l’auteur.
Estimation de l’auteur à partir des études citées.
Questionnaire expédié aux fabricants (Annexe 1).
Tableau 4.
Analyse de base
STRATÉGIE
COÛT
(1 000$)
NOMBRE
CAS
TOTAL DE CAS ANORMAUX
ANORMAUX
ADDITIONNELS
Sans contredépistage
34 400
300 000
0
Contredépistage 10%
36 283
307 500
7 500
251
251
AutoPap
59 469
360 000
60 000
418
442
PAPNET
84 846
362 250
62 250
810
11 278
*
†
COÛT/CAS ANORMAL
ADDITIONNEL ($)
B:†
A:*
Cas de base
Cas de base
Coût différentiel/cas anormal additionnel, par comparaison à une stratégie ne faisant pas appel au contredépistage.
Coût différentiel/cas anormal additionnel, par comparaison à la prochaine méthode la plus onéreuse.
23
Tableau 5.
Analyse simple de la sensibilité à un facteur portant sur les variables-clés
VALEUR DE
BASE
ÉVENTAIL DES
VALEURS
COÛT/CAS ANORMAL ADDITIONNEL*
Aléatoire 10% AutoPap
PAPNET
VALEUR
LIMITE†
Taux réel de frottis cervicaux
anormaux
0,10
0,01-0,20
2 645-118
4 468-193
8 658-374
Non identifiée‡
pSens1
Sensibilité du dépistage par le
cytotechnicien
0,75
0,50-0,99
131-5 997
215-10 137
418-19 644
Non identifiée‡
pSens3
AutoPap
PAPNET
Sensibilité du contre-dépistage
0,50-0,99
(251)
668-338
1 343-680
Non identifiée‡
pSens4
Sensibilité du réexamen par le
cytotechnicien
0,75
0,50-0,99
374-191
626-317
1 215-614
Non identifiée‡
pSpec1
Spécificité du dépistage par le
cytotechnicien
0,95
0,50-0,99
138-261
226-435
439-843
Non identifiée‡
pSpec2
AutoPap
PAPNET
Spécificité du contre-dépistage
0,50-0,99
(251)
427-412
834-796
Non identifiée‡
pSpec3
Spécificité du réexamen par le
cytotechnicien
0,50-0,99
354-242
420-418
817-810
Non identifiée‡
cContre-dépistage
Coût unitaire de contre-dépistage
automatisé
2-20
(251)
124-1 180
132-1 150
5
2-20
100-1 004
413-439
799-866
Non identifiée‡
VARIABLE
INTERPRÉTATION
pTaux
AutoPap
PAPNET
cRéexamen
*
†
‡
24
0,80
0,83
0,80
0,80
0,95
7
14
Coût unitaire de réexamen par un 5
cytotechnicien ou un pathologiste
Coût différentiel/cas anormal additionnel, par comparaison à une stratégie ne faisant pas appel au contre-dépistage.
La valeur limite (77) correspond à la valeur à laquelle équivaut le rapport coût-efficacité prévu de chacun des dispositifs automatisés. Si une variable donnée a une valeur
inférieure à la valeur limite, l’un des dispositifs présente alors un rapport coût-efficacité supérieur; si la variable a une valeur plus élevée que la valeur limite, c’est l’autre
méthode qui présente alors un rapport coût-efficacité supérieur.
Le dispositif AutoPap présente un rapport coût-efficacité supérieur à celui du dispositif PAPNET pour tout l’éventail des valeurs données (pas de valeur limite).
FIGURES
25
ANNEXE 1
Dépistage du cancer du col utérin - Questionnaire portant sur les appareils automatisés de
dépistage des frottis cervicaux
1.
Nom de l’appareil (p. ex. AutoPap 300)
2.
L’appareil est-il destiné au prédépistage des frottis
3.
Quelle est sa sensibilité? sa spécificité?
Quel est son taux de faux négatifs? de faux positifs?
4.
Quelles sont ses exigences en matière de logiciel et de matériel de traitement des données?
5.
Les lames devant être traitées par l’appareil nécessitent-elles une préparation spéciale?
Oui
Non
ou au contrôle de la qualité
?
Si oui, veuillez préciser.
6.
Pouvez-vous nous faire parvenir les fiches de renseignements techniques dont vous disposez sur
ce produit?
Oui
Non
7.
Quel est le prix de l’appareil?
8.
Quel sera le coût approximatif par lame?
9.
Quel est le statut actuel de cet pareil? (en cours d’étude, utilisé en clinique, etc.)
10.
Puis-je communiquer avec vous pour de plus amples informations au besoin? Oui
26
Non
REFERENCES
1.
Institut national du cancer du Canada (INCC), 1996, Statistiques canadiennes sur le
cancer – 1996, Toronto, INCC.
2.
Parboosingh, E. J., Anderson, G., Clarke, A., Inhaber, S., Kaegi, S., Mills, C. et al.,
1996, « Cervical cancer screening: Are the 1989 recommendations still valid? », dans Journal de
l'Association médicale canadienne, 154 (12) : 1847-1853.
3.
Goel, V. et Agha, M., 1995, Developing a business case for cervical screening information
systems, rapport préparé pour la Division des services préventifs de santé, Santé Canada
(document de travail, 6 novembre 1995).
4.
Shingleton, H. M. et Orr, J. W. Jr., 1995, Cancer of the cervix, Philadelphie, J.P. Lippencott.
5.
Australian Health Ministers’ Advisory Council, 1991, Cervical Cancer Screening Evaluation
Committee, Cervical cancer screening in Australia: Options for change, Canberra,
Australian Institute of Health: Preventive Program Evaluation Series No 2. AGPS.
6.
Benedet, J. L., Anderson, G. H. et Matisic J. P, 1992, « A comprehensive program for cervical
cancer detection and management », dans American Journal of Obstetrics and Gynecology,
166 (4) : 1254-1259.
7.
Groupe de travail canadien sur les programmes de dépistage du cancer du col utérin, 1976, « Le
dépistage du cancer du col utérin », dans Journal de l'Association médicale canadienne,
114 : 1003-1033.
8.
Miller, A. B., Anderson, G., Brisson, J., Laidlaw, J., Le Pitre, N., Malcolmson, P. et al. , 1991,
« Report of a national workshop on screening for cancer of the cervix », dans Journal de
l'Association médicale canadienne,145 : 1301-1325.
9.
Cohen, M. M., 1996, « Why is there no progress against cervical cancer? », dans Journal de
l'Association médicale canadienne,154 : 1867-1869.
10.
Santé Canada, 1995, Proceedings: Interchange ‘95: A Canadian forum to collaborate on
cervical cancer screening program implementation strategies(27-28 février et 1er mars 1995,
Ottawa (Ontario) Canada), version préliminaire.
11.
Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS),
1994, Lignes directrices pour l’évaluation économique des produits pharmaceutiques :
Canada, 1re éd., Ottawa, OCCETS.
27
12.
Kurman, R. J.et Solomon, D., 1993, The Bethesda System for reporting cervical/vaginal
cytologic diagnoses: Definitions, criteria, and explanatory notes for terminology and
specimen adequacy, New York, Springer-Verlag.
13.
Lieu, D., 1996, « The Papanicolaou smear: Its value and limitations », dans Journal of Family
Practice, 42 (4) : 391-399.
14.
Titus, K., 1996, « Abnormal Pap smears, ASCUS still OB/GYN puzzle », dans JAMA,
276 : 1014, 1016.
15.
Fahey, M. T., Irwig, L. et Macaskill, P., 1995, « Meta-analysis of Pap test accuracy », dans
American Journal of Epidemiology, 141 (7) : 680-689.
16.
Gay, J. D., Donaldson, L. D. et Goellner, J. P., 1985, « False-negative results in cervical
cytologic studies », dans Acta Cytologica, 29 (6) : 1043-1046.
17.
van der Graaf, Y., Vooijs, G. P., Gaillard, H. J. et Daisy, M. D., 1987, « Screening errors in
cervical cytology », dans Acta Cytologica, 31 (4) : 434-438.
18.
Coleman, D., Day, N., Douglas, G. Farmery, E., Philip, J. et al., 1993, « European guidelines for
quality assurance in cervical cancer screening: Europe against cancer programme », dans
Journal européen de cancérologie, 29A (Suppl. 4) : S1-S38.
19.
Sweet, L., Tesch, M., Dryer, D. et McAleer, C., 1991, « A review of cervical cytology screening
history of PEI women diagnosed with carcinoma of the cervix, 1981-1986 », dans Chronic
Diseases in Canada, 12 (1) : 1-3.
20.
Goel, V., 1994, « Factors associated with cervical cancer screening: Results from the Ontario
Health Survey », dans Revue canadienne de santé publique, 85 : 125-127.
21.
Carey, P. et Gjerdingen, D. K., 1993, « Follow-up of abnormal Papanicolaou smears among
women of different races », dans Journal of Family Practice, 37 (6) : 583-587.
22.
Anderson, G. H., Benedet, J. L., Le Riche, J. C., Matistic, J. P., Thompson. J. E.,
1992, « Invasive cancer of the cervix in British Columbia: A review of the demography and
screening histories of 437 cases seen from 1985-1988 », dans Obstetrics and Gynecology, 80
(1) :1-4.
23.
Remington, P., Lantz, P. et Phillips, J. L., 1990, « Cervical cancer deaths among older women:
Implications for prevention », dans Wisconsin Medical Journal, 89 (1) : 30, 32-34.
24.
Megevand, E., Van Wyk, W., Knight, B. et Bloch, B., 1996, "Can cervical cancer be prevented
by a see, screen, and treat program? A pilot study », dans American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 174 (3) : 923-928.
28
25.
Groupe de travail canadien sur les programmes de dépistage du cancer du col utérin, 1982,
« Programmes de dépistage du cancer du col utérin : Résumé du rapport de 1982 d'une équipe de
travail canadienne », dans Journal de l'Association médicale canadienne, 127 (7) : 581-589.
26.
Clarke, E. A., 1996, « Progress in screening for cervical cancer » (lettre), dans Journal de
l'Association médicale canadienne, 155 (8) : 1037.
27.
Thompson, D. W., 1993, Adequate "pap" smears: a guide for sampling techniques in
screening for abnormalities of the uterine cervix,Toronto, Programme de vérification de la
compétence des laboratoires.
28.
Sidawy, M. K., Tabbara, S. O. et Silverberg, S. G., 1992, « Should we report cervical smears
lacking endocervical component as unsatisfactory? », dans Diagnostic Cytopathology, 8
(6) : 567-570.
29.
Sedlis, A. et Saigo, P. E., 1992, « Cervicovaginal cytology: New terminology », dans Current
Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility,15 (5) : 207-241.
30.
Bauman, B. J., 1993, « Use of a cervical brush for Papanicolaou smear collection: A meta
analysis », dans Journal of Nurse Midwifery, 38 (5) : 267-275.
31.
Buntinx, F., Knottnerus, J. A., André, J., Crebolder, H. F. et Essed, G. G., 1994, « The effect of
different sampling devices on the presence of endocervical cells in cervical smears: A systematic
literature review », dans European Journal of Cancer Prevention, 3 (1) : 23-30.
32.
Rivlin, M. E., Woodliff, J. M., Bowlin, R. B., Moore, J. L. Jr., Martin, R. W. et Grossman, J. H.,
1993, « Comparison of cytobrush and cotton swab for Papanicolaou smears in pregnancy », dans
Journal of Reproductive Medicine, 38 (2) : 147-150.
33.
Szarewski, A., Curran, G., Edwards, R. Cuzik, J., Kocjan, G., Bounds, W. et al., 1993,
« Comparison of four cytologic sampling techniques in a large family planning center », dans
Acta Cytologica, 37 (4) : 457-460.
34.
Germain, M., Heaton, R., Erickson, D. Henry, M., Nash, J. et O'Connor, D., 1994, « A
comparison of the three most common Papanicolaou smear collection techniques », dans
Obstetrics and Gynecology, 84 (2) :168-173.
35.
Pretorius, R. G., Sadeghi, M. et Fotheringham, N., 1991, « A randomized trial of three methods
of obtaining Papanicolaou smears », dans Obstetrics and Gynecology, 78 (5) : 831-836.
36.
Schettino, F., Sideri, M., Cangini, L. Candiani, M., Zannoni, E. et Maggi, R., 1993,
« Endocervical detection of CIN: Cytobrush versus cotton », dans European Journal of
Gynaecological Oncology, 14 (3) : 234-236.
29
37.
Kant, A. C., Palm, B. T., Dona, D .J., Makkus, A. F., Vooijs, G. P. et Van Weel, C., 1995,
« Cellular composition of cervical smears taken by general practitioners », dans International
Journal of Quality in Health Care, 7 (1) : 11-16.
38.
Burkman, R. T., Ward, R., Balchandani, K. et Kini, S., 1994, « A continous quality improvement
project to improve the quality of cervical Papanicolaou smears », dans Obstetrics and
Gynecology, 84 (3) : 470-475.
39.
Mitchell, H., 1993, « Pap smears collected by nurse practitioners: A comparison with smears
collected by medical practitioners », dans Oncology Nursing Forum, 20 (5) : 807-810.
40.
Thomassen, H., Lenci, P., Brake, I. et Anderson, G., 1996, « Evaluation of cervical cancer
screening performed by a nurse. Evaluation in family practice », dans Médecin de famille
canadien, 42 : 2179-2183.
41.
Zahniser, D. J. et Sullivan, P. J., 1996, « CYTYC Corporation », dans Acta Cytologica,
40 (1) : 37-44.
42.
Knesel, E. A. Jr., 1996, « Roche Image Analysis Systems, Inc. », dans Acta Cytologica,
40 (1) : 60-66.
43.
McGoogan, E. et Reith, A., 1996, « Would monolayers provide more representative samples and
improved preparations for cervical screening?: Overview and evaluation systems available », dans
Acta Cytologica, 40 (1) : 107-119.
44.
Wilbur, D. C., Cibas, E. S., Merritt, S., James, L. P., Berger, B. M. et Bongiglio, T. A., 1994,
« ThinPrep Processor: Clinical trials demonstrate an increased detection rate of abnormal
cervical cytologic specimens », dans American Journal of Clinical Patholology, 101 : 209214.
45.
Geyer, J. W., Hancock, F., Carrico, C. et Kirkpatrick, M., 1993, « Preliminary evaluation of
Cyto-Rich: An improved automated cytology preparation », dans Diagnostic Cytopatholology,
9 (4) : 417-422.
46.
Bur, M., Knowles, K., Pekow, P., Corral, O. et Donovan, J., 1995, « Comparison of ThinPrep
preparations with conventional cervicovaginal smears: Practical considerations », dans Acta
Cytologica, 39 (4) : 631-642.
47.
Awen, C., Hathway, S., Eddy, W., Voskuil, R. et Janes, C., 1994, « Efficacy of ThinPrep®
Preparation of cervical smears: A 1,000-case, investigator-sponsored study », dans Diagnostic
Cytopatholology, 11 (1) : 33-37.
48.
Laverty, C. R., Thurloe, J. K., Redman, N. L. et Farnsworth, A., 1995, « An Australian trial of
ThinPrep: A new cytopreparatory technique », dans Cytopathology, 6 (3) : 140-148.
30
49.
Hutchinson, M. L., Agarwal, P., Denault, T. Berger, B. et Cibas, E. S., 1992, « A new look at
cervical cytology: ThinPrep multicenter trial results », dans Acta Cytology, 36 (4) : 499-504.
50.
Sprenger, E., Schwarzmann, P., Kirkpatrick, M., Fox, W., Heinzerling, R. H., Geyer, J. W. et
al., 1996, « The false negative rate in cervical cytology: Comparison of monolayers to
conventional smears », dans Acta Cytolologica, 40 (1) : 81-89.
51.
Geddie, W. R., 1996, « Quality assurance tools in cervical cytology: Which ones, when and
how? », dans LPTP Newsletter, 176 (16 avril) : 1-6.
52.
Birdsong, G. G., 1996, « Automated screening of cervical cytology specimens », dans Human
Patholology, 27 (5) : 468-481.
53.
Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988, P.L.100-578, 1988, Congressional
Record, 134 : 3828-3863.
54.
Tabbara, S. O. et Sidawy, M. K., 1996, « Evaluation of the 10% rescreen of negative
gynecologic smears as a quality assurance measure », dans Diagnostic Cytopathology, 14 (1) :
84-86.
55.
Baker, A., Melcher, D. et Smith, R., 1995,« Rapid rescreening of cervical smears: An effective
method of quality control », dans Acta Cytologica, 39 (2) : 273.
56.
Grohs, H. K., 1994, « Reflection on a changing enviroment: Gynecological screening in the age
of automation », dans H. K. Grohs et O. A. Husain (dir.), Automated cervical cancer
screening, New York, IGAKU-SHOIN Medical Publishers : xi-xv.
57.
Patten, S. F., Lee, J. S. et Nelson, A. C., 1996, « Neopath, Inc.: Neopath AutoPap 300
Automatic ap Screener System », dans Acta Cytologica, 40 (1) : 45-52.
58.
Mango, L. J., 1996, « Neuromedical Systems, Inc. », dans Acta Cytologica, 40 (1) : 53-59.
59.
Palcic, B., Garner, D. M., MacAulay, C. E., Matisic, J. et Anderson, G. H., 1996, « Oncometrics
Imaging Corporation and Xillix Technologies Corporation: Use of the Cyto-Savant in
quantitative cytology », dans Acta Cytologica, 40 (1) : 67-72.
60
— ,1996, « Automated system for Pap slide review needs further study, says FDA panel »,
dans Health Technology Trends, novembre 1996, 8 (11) : 4-5.
61.
Turner-Smith, L., 1995, Quality assurance indicators (communication personnelle,
18 septembre 1995).
31
62.
Health Services Utilization and Research Commission, 1997, A comprehensive approach to
cervical cancer screening, (rapport sommaire no 8), Saskatoon (Saskatchewan), Health Services
Utilization and Research Commission.
63.
Working Party on Internal Quality Control for Cervical Cytopathology Laboratories, 1995,
Report of Working Party on Internal Quality Control for Cervical Cytopathology
Laboratories, Édimbourg, Scottish Office Home and Health.
64.
Working Party on Quality Assurance in Cervical Cytology, 1994, Performance standards for
Australian laboratories reporting cervical cytology,(version préliminaire), Australie
Department of Human Services and Health, Cervical Cancer Screening Section.
65.
Stuart, G. C. et Parboosingh, J., 1996, « Implementation of comprehensive screening for cervical
cancer in Canada: Impediments and facilitators » dans Journal de la Société des obstétriciens
et des gynécologues du Canada, 18 (12) : 1241-1250.
66.
Sox, H. C., Blatt, M. A., Higgins, M. C. et Marton, K. I., 1988, Medical decision making,
Stoneham (MA), Butterworths.
67.
Kassirer, J. P., Moskowitz, A. J., Lau, J. et Pauker, S. G., 1987, « Decision analysis: A progress
report », dans Annals of Internal Medicine, 106 (2) : 275-291.
68.
Wilbur, D. C., Bonfiglio, T. A., Rutkowski, M. A., Atkison, M., Lee, J. S.et Patten, S. F., 1996,
« Sensitivity of the AutoPap 300 QC system for cervical cytologic abnormalities: Biopsy data
confirmation », dans Acta Cytologica, 40 :127-132.
69.
Ouwerkerk-Noordam, E., Boon, M., et Beck, S., 1994, « Computer-assisted primary screening
of cervical smears using the PAPNET method: Comparison with conventional screening and
evaluation of the role of the cytologist », dans Cytopathology, 5 (4) : 211-218.
70.
Anderson, T. L., 1994, « Automatic screening of conventional papanicolaou smears: The
AutoPap® 300 and AutoPap® 300 QC Systems », dans G. L. Wiels, P. H. Bartels,
D. L. Rosenthal et U. Schenck (dir.), Compendium on the computerized cytology and
histology laboratory, Chicago (ILL), Tutorials of Cytology : 306-311.
71.
Rosenthal, D. L., Acosta, D. et Peters, R. K., 1996, « Computer-assisted rescreening of
clinically important false negative cervical smears using the PAPNET testing system », dans Acta
Cytologica, 40 (1) : 120-126.
72.
Mango, L. J., 1994, « Computer-assited cervical cancer screening using neural networks », dans
Cancer Letters, 77 (2-3) :155-162.
73.
Ministère de la Santé de l’Ontario, 1992, Barème des prestations : Services médicaux selon la
Loi de l’assurance-santé, Toronto, Ministère de la Santé de l’Ontario.
32
74.
Benneyan, J. C., 1996, Mathematical models for evaluating overall process sensitivity,
specificity, and cost of automated rescreening in cervical cytology(communication
personnelle : 3 décembre 1996).
75.
Benneyan, J. C. et Kaminsky, F. C., 1996, « Statistical and economic models for analysis and
optimal design of laboratory screening policies for cervical cancer », dans Annals of Operations
Research, 67 : 235-285.
76.
Decision Analysis by Tree Age, 1995, Data for Windows (version 2.6) [logiciel] Boston (MA),
TreeAge Software, Inc.
77.
Pauker, S. G. et Kassirer, J. P., 1980, « The threshold approach to clinical decision making »,
dans New England Jounal of Medicine, 302 (20) : 1109-1117.
78.
Hutchinson, M. L., 1996, « Assessing the costs and benefits of alternative rescreening
strategies », dans Acta Cytologica, 40 (1) : 4-8.
79.
Linder, J., 1997, « Automation of the Papanicolaou smear: A technology assessment
perspective », dans Archives of Patholology and Laboratory Medicine,121 : 282-286.
80.
Austin, R. M. et McLendon, W. W., 1997, « The Papanicolaou smear: medicine’s most
successful cancer screening procedure is threatened », dans JAMA, 277 (9) : 754-755.
81.
Bauer, H. M., Hildesheim, A., Schiffman, M. H., Glass, A. G., Rush, B. B., Scott, D. R. et al.,
1993, « Determinants of genital human papillomavirus infection in low-risk women in Portland,
Oregon », dans Sexually Transmitted Diseases, 20 (5) : 274-278.
82.
Sikstrom, B., Hellberg, D., Nilsson, S. Brihmer, C. et Mardh, P. A., 1995, « Contraceptive use
and reproductive history in women with cervical human papillomavirus infection », dans
Advances in Contraception, 11 (4) : 273-284.
83.
Potischman, N. et Brinton, L., 1996, « Nutrition and cervical neoplasia », dans Cancer Causes
and Control, 7 (1) : 113-126.
84.
Liaw, K. L., Hsing, A. W., Chen, C. J., Schiffman, M. H., Zhang, T. Y., Hsieh, C. Y. et al.,
1995, « Human papillomavirus and cervical neoplasia: A case-control study in Taiwan », dans
International Journal of Cancer, 62 (5) : 565-571.
85.
Bosch, F. X., Manos, M. M., Munoz, N. Sherman, M., Jansen, A. M., Oeto, J. et al., 1995, «
Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective », dans Journal
of the National Cancer Institute, 87 (11) : 796-802.
33
86.
Sherman, M. E., Schiffman, M. H., Lorincz, A. T., Manos, M. M., Scott, D. R., Kurman, R. J. et
al., 1994, « Toward objective quality assurance in cervical cytopathology. Correlation of
cytopathologic diagnoses with detection of high-risk human papillomavirus types », dans
American Journal of Clinical Patholology, 102 (2) : 182-187.
87.
Cannistra, S. et Niloff, J. M., 1996, « Cancer of the uterine cervix », dans New England
Journal of Medicine, 334 (16) :1030-1038.
88.
Chapman, W. B., Lorincz, A.T., Willett, G. D., Wright, V. C. et Kurman, R. J., 1993,
« Evaluation of two commercially available in situ hybridization kits for detection of human
papillomavirus DNA in cervical biopsies: Comparison to Southern blot hybridization », dans
Modern Pathology, 6 (1) : 73-79.
89.
Kurz, J., Mitra, K., Adam, R. Miao, X., Mackay, J. S., Isa, N. N. et al., 1993, « PCR detection
and typing of genital papillomavirus in a New Brunswick population », dans International
Journal of Cancer, 55 : 604-608.
90.
Cox, J. T., Lorincz, A. T., Schiffman, M. H., Sherman, M. E., Cullen, A. et Kurman, R. J., 1995,
« Human papillomavirus testing by hybrid capture appears to be useful in triaging women with a
cytologic diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance », dans American
Journal of Obstetrics and Gynecology,172 (3) : 946-954.
91.
Chan, M. K., Lau, K. M., Tsui, Y., Wong, F. W. et Huang, D. P., 1996, « Human
papillomavirus infection in Hong Kong Chinese women with normal and abnormal cervix:
Detection by polymerase chain reaction method on cervical scrapes », dans Gynecologic
Oncology, 60 (2) : 217-223.
92.
Johnson, K., 1995, « Periodic Health Examination, 1995 Update: 1. Screening for human
papillovirus infection in asymptomatic women », dans Journal de l'Association médicale
canadienne, 152 (4) : 483-493.
93.
Duggan, M. A., Inoue, M., McGregor, S. E., Stuart, G. C., Morris, S., Chang-Poon, V. et al.,
1994, « A paired comparison of dot blot hybridization and PCR amplification for HPV testing of
cervical scrapes interpreted as CIN 1 », dans European Journal of Gynaecological Oncology,
15 (3) : 178-187.
94.
Labropoulou, V., Diakomanolis, E., Dailianas, S., Kalpaksoglou, K., Rodolakis, A., Beaudenon,
S. et al., 1996, « Genital papillomavirus in Greek women with high-grade cervical intraepithelial
neoplasia and cervical carcinoma », dans Journal of Medical Virology, 48 (1) : 80-87.
95.
Adams, V., Moll., C., Schmid, M., Rodrigues, C., Moos, R. et Briner, J., 1996, « Detection and
typing of human papillomavirus in biopsy and cytological specimens by polymerase chain
reaction and restriction enzyme analysis: A method suitable for semiautomation », dans Journal
of Medical Virology, 48 (2) : 161-170.
34
96.
Dalence, C. R., 1993, « Human papillomavirus DNA testing in the management of cervical
neoplasia », dans Diagnostic and Therapeutic Technology Assessment,Chicago (ILL),
American Medical Association.
97.
Ferenczy, A., 1995, « Viral testing for genital human papillomavirus infections: recent progress
and clinical potentials », dans International Journal of Gynecolocial Cancer, 5 : 321-328.
98.
Baay, M., Quint, W. G., Koudstaal, J., Hollema, H., Duk, J. M., Burger, M. P. et al., 1996,
« Comprehensive study of several general and type-specific primer pairs for detection of human
papillomavirus DNA by PCR in paraffin-embedded cervical carcinomas », dans Journal of
Clinical Microbiology, 34 (3) : 745-747.
99.
Coutlee, F., Provencher, D. et Voyer, H., 1995, « Detection of human papillomavirus DNA in
cervical lavage specimens by a nonisotopic consensus PCR assay », dans Journal of Clinical
Microbiology, 33 (8) : 1973-1978.
100.
Siadat-Pajouh, M., Periasamy, A., Ayscue, A. H., Moscicki, A. B., Palesky, J. M., Walton, L. et
al., 1994, « Detection of human papillomavirus type 16/18 DNA in cervicovaginal cells by
fluorescence based in situ hybridization and automated image cytometry », dans Cytometry, 15
(3) : 245-257.
101.
Saito, J., Sumiyoshi, M., Nakatani, H., Hoshaiai, M. I. et Noda, K., 1995, « Dysplasia and HPV
infection initially detected by DNA analysis in cytomorphologically normal cervical smears »,
dans International Journal of Gynecology and Obstetrics, 51 (1) : 43-48.
102.
Namkoong, S.E., 1995, « Clinical application of HPV typing in cervical cancer », dans
International Journal of Gynecology and Obstetrics, 49 (Suppl) : S59-67.
103.
Reid, R., Greenberg, M. D., Lorincz, A., Jenson, A. B., Laverty, C. R., Husain, M. et al., 1991,
« Should cervical cytologic testing be augmented by cervicography or human papillomavirus
deoxyribonucleic detection? », dans American Journal of Gynecology and Obstetrics, (6
Pt.1) : 1461-1469; examen de la question : 1469-1471.
104.
Koffa, M., Simiakaki, H., Ergazaki, M., Papaefthimiou, M., Karakatsani, K., Diakomanolis, E. et
al., 1995,« HPV detection in stained cytological cervical specimens and correlation with
cytology and histology », dans Oncology Reports, 2 :1085-1088.
105.
Syrjänen, K. J., 1996, « Spontaneous evolution of intrepithelial lesions according to the grade
and type of the implicated human papillomavirus (HPV) », dans European Journal of
Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 65 (1) : 45-53.
106.
Burger, M. P., Hollema, H., Pieters, W. J., Schroder, F. P. et Quint, W. G., 1996,
« Epidemiological evidence of cervical intraepithelial neoplasia without the presence of human
papillomavirus », dans British Journal of Cancer , 73 (6) : 831-836.
35
107.
Jenkins, D., Sherlaw-Johnson, C. et Gallivan, S., 1995, « Can papilloma virus testing be used to
improve cervical cancer screening? », dans International Journal of Cancer, 65 : 768-773.
108.
Hailey, D.M. et Lea, R., 1995, « Prospects for newer technologies in cervical cancer screening
programmes », dans Journal of Quality Clinical Practice, 15 : 139-145.
109.
Cibas, E. S., 1995, « Applications of flow cytometric DNA analysis to diagnostic cytology »,
dans Diagnostic Cytopathology, 13 (2) : 166-171.
110.
Fowlkes, B. J., Herman, C. J. et Cassidy, M., 1976, « Flow microfluorometric system for
screening gynecologic cytology specimens using propidium iodide-fluorescein isothiocyanate »,
dans Journal of Histochemistry and Cytochemistry, 24 (1) : 322-331.
111.
Wheeless, L. L, Patten, S. F., Berkan, T. K., Brooks, C. L., Gorman, K. M., Lesh, S. R. et al.,
1984, « Multidimensional slit-scan prescreening system: preliminary results of a single blind
clinical study », dans Cytometry, 5 : 1-8.
112.
Bragget, D., Lea, A., Carter, R. C., Hailey, D. et Ludowyk, P., 1993, Issues in cervical cancer
screening and treatment: new technologies and costs of alternative management strategies
,
Canberra, Australian Institute of Health and Welfare.
113.
Fahs, M. C., Plichta, S. B. et Mandelblatt, J. S., 1996, « Cost-effectiveness policies for cervical
cancer screening: An international review », dans PharmacoEconomics, 9 (3) : 211-230.
36
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
110-955 Green Valley Crescent
Ottawa, Ontario, Canada K2C 3V4

évaluation des techniques de dépistage du cancer du

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