Microbiologie - CHU de Québec

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ANALYSE(S) DES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE
 CHUL
 HÔPITAL DE L’ENFANT-JÉSUS (HEJ)
 AUTRE ÉTABLISSEMENT (spécifier)
 L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC (L’HDQ)  HÔPITAL SAINT- FRANÇOIS D’ASSISE (HSFA)  HÔPITAL DU SAINT- SACREMENT (HSS)
*RAMQ OU *DATE DE NAISSANCE
AA/MM/JJ
*NOM *PRÉNOM
CENTRE PRÉLEVEUR (ÉTAMPE SUGGÉRÉE)
*SEXE M  F 
NOM DE LA MÈRE
MD REQUÉRANT (NOM, N0 PERMIS)ADRESSE MÉDECIN REQUÉRANT
MD EN COPIE (UN SEUL) (NOM, N0 PERMIS)
PRÉLÈVEMENT
N0 CHAMBRE
ADRESSE (MD EN COPIE)
ADRESSE
NATURE ET SITE DU SPÉCIMEN
DATE PRÉL : N0 DOSSIER
NO CIVIQUE/RUEAPT
CODE POSTAL //
HEURE :
:
* Données obligatoires
PRÉLEVÉ (E) PAR (LETTRE MOULÉE) :
MICROBIOLOGIE GÉNÉRALE
Utiliser la carte de l’hôpital, la carte d’assurance maladie
ou l’étiquette autocollante.
CHLAMYDIA-GONO (CT/NG) PAR TAAN
CONS./DÉLAI
HÉMOCULUTURES
 CLAGO Chlamydia et Gono (préciser le site)
 COL
 ENDOCOL  VAGIN  Autre site spécifier
 CLAGUUrine
SELLES ET PARASITOLOGIE
 INFUP Influenza A et B + RSV (saisonnier) TAAN
Nature du spécimen
 HERPA Herpes HSV-1 / HSV-2 (qualitatif) TAAN
Nature du spécimen
 CVIRA Culture sur tapis cellulaire  Hémoculture (1 bouteille) (préciser)
 HPED/BF pédiatrique
 HPED/BF aéro ou ana
 Hémoculture HEMOC/BF (2 bouteilles) aéro et ana
URO-GÉNITAL & CULTURE DE N.GONO
 URINE Mi-jet (DCA)
 GROSSESSE /  Autre spécifier
 GONO Génital (GONO)
 URÈTRE /  ENDOCOL
 GOGOR Gorge (GONO)  GOANU Anus (GONO)
 ** Sécrétions vaginales (examen direct par calcul du score de Nugent ou culture selon la pertinence)
 RESTB Strepto. groupe B (femme enceinte)
 TRICV Trichomonas (antigène)
 TRICV Trichomonas (culture ♂) Pour envoi au CHUL
 TRICV Trichomonas (culture ♀ < 14 ans)  LEVUV Levures (HEJ/HSS seulement)
{
PUS ET LIQUIDES (spécifier le site)
 SARM SARM (CHUL/L’HDQ/HSFA) Spécifier le site
 SARM SARM (HEJ/HSS)  SARMN SARM (nez) (HEJ/HSS)
 PUSUP Pus superficiel (spécifier le site)
 PUPRO Pus profond (spécifier le site)
Site
 LIQUIDE BIOLOGIQUE (*spécifier le type)
VOIES RESPIRATOIRES ET ORL
CONS./DÉLAI
TE/AB
TE/AB TU/AB
VIROLOGIE
 SELLE Culture/cocher si retour de voyage ≤ 2 mois  Spécifier le lieu du voyage
 PARA Parasitologie intestinale
 OXYUR Oxyures
 ERVR ERV (CHUL/L’HDQ/HSFA)
 ERV ERV (HEJ/HSS)  ERVR ERV rectal (HEJ/HSS)
 CDIFF Clostridium difficile
 Autre spécifier
 GORGE Pharynx (strepto)
 BOPCR Bordetella (coqueluche) (recherche par TAAN)
 VRCUL (spécifier le site)
 ANP Aspiration naso-pharyngée
 OEIL Oculaire  Droit  Gauche
 OREI Oreille
 Droite  Gauche
 Autre spécifier
SYSTÈME DE TRANSPORT
TÉLÉPHONE
EPT/C
SAF/B
OX/B
M40/B
ESW/B
CS/C
CS/C
M40/E
M40/E
M40/E
M40/B
M40/B
M40/J
IPTV/J-B
IPTV/B
M40/B
M40/B
CS/UTM/F
ES/UTM/F
UTM/A
Spécifier le site et le virus suspecté
MYCOLOGIE ET MYCOBACTÉRIOLOGIE
Spécifier la nature et le site du spécimen
 Mycobactéries (culture)
**
Spécifier le site
 Mycobactéries (TAAN)
**
Spécifier le site
 MYCOS Mycologie culture superficiel
 MYCOP Mycologie culture profond
CS/D-B
CS/D-B
CS/D-B
Spécifier le site
 LEVUA Levures autre que vaginal ou urine
CS/D-B
M40/B
Spécifier le site
SPÉCIFICATIONS DEMANDÉES ET/OU AUTRE(S) DEMANDE(S)
Nature ou le site de prélèvement obligatoires
ESW/B
M40/B
CS/TV
M40/B
CS/UTM/F
CS/D
M40/C
M40/B
M40/B
** MNÉMONIQUE SPÉCIFIQUE AU SITE
Pour les demandes de SÉROLOGIE, vous référer à la «Feuille de demande(s) d’analyse(s)SPÉCIALISÉE-LABORATOIRE MULTIDISCIPLINAIRE CHU de Québec-Université Laval»
CONDITIONS DE CONSERVATION DES ÉCHANTILLONS
TEMPÉRATURE ET TEMPS DE CONSERVATION (OPTIMAL/MAX)
CS Contenant stérile
M40 Écouvillon / amies ou stuart
EPT Milieu de transport entérique
TV Tube à bouchon vert (héparine)
SAF Milieu de transp.pour parasites TL Tube à bouchon lavande
OX Tube oxyures
TO Tube à bouchon or
UTM UTM et écouv. velouteux
TE Trousse écouvillon
ES Écouvillon / sec
TU Trousse urinaire
ESW ESWAB
IPTV In Pouch TV (commander au labo et acheminer
le spécimen < 16 h)
A ) 2-8°C
E ) < 6 h - < 16 h
J ) < 2 h/25°C
B ) 25°C F ) Immédiat (2-8°C)
K ) - 70°C
C ) 25°C < 2 h/ 2-8°C
G ) Immédiat (2-8°C) ne pas congeler
D ) Immédiat (2-8°C)/ max. 16 h H ) < 2 h/ - 70°C
L ) > 24 h/ - 70°C
* Attention : acheminer les échantillons au laboratoire de microbiologie dédié
à votre corridor de service
Rév. 5 avril 2016