application for visa - ghana embassy. bp 25370

FOR OFFICIAL USE / RESERVE AU SERVICE
Visa
N'..........
Type of visa
Date of issue ... ..... . ...
.
Amount paid .............
Signature of lssuing Officer ..........
APPLICATION FOR VISA - GHANA EMBASSY. B.P 25370 FANN. DAKAR
INSTRUCTIONS
Four copies of this form should be completed IN CAPITAL LETTERS and submitted together with 4 recent passport pictures at least 3
days before the intended date of departure. ALL ILLEGIBLE FORMS WILL BE REJECTED. (Ce formulaire doit 6tre comp16t6 en 4
exemplaires EN LETTRES MAJUSCULES et soumis avec 4 photos d'identit6 r6centes au moins 3 jours avant la date pr6vue pour le
d6part au Ghana. TOUT FORMULAIRE ILLISIBLE SERA REJETE.)
Any information stated on the form subsequentiy found to be false may render the visa invalid. (Tout renseignement fourni sur
formulaire qui se r6vdle ulterieurement inexact rendra nul
J.
1e
le
visa.)
(a)
Surname/Nom...........
(b)
Previous Name (if applicable) / Noms pr6c6dents (s'i1 y en a)
(c)
Date of birth / Date de naissance
(d)
Town or city / Ville de naissance
(")
Country of birth / Pays de naissance
Firstnames/Pr6noms
.................
(0
5.
(g)
Former nationality (if any) / Nationalit6 pr6c6dente (s'il y en a) ...
(h)
Passport
(i)
Place of issue
(j)
Date of issue / Date de d6livrance
N'/
i Lieu de delivrance
Business address &
(ii)
Residential address & Tel
...
..
...
.
Tel.N'/ Adresse
N'/
et
N'
de T61 (bureau)
Adresse de r6sidence et N" de T61 (domicile)
6.
Proposed date of departure for Ghana / Date pr6vue pour ie d6part
7.
Modeof travel/Modedevoyage(a)
Byland/Envoiture
Type & N" of ticket / Type et
N'
(b)Bysea/Enbateau ............(c) ByairlPar avion..............
du billet
B.
Applicant's financial means / Moyens financiers du demandeur
9.
Purpose of journey / Motif du voyage
Tourism
..
Num6ro de passeport
(i)
(ii)
.. ..
/Tourisme
.
:
Official /
Officiel
Employment/ Emploi
. Business
.........
Studies /
Etudes
/ Affaires
.
Transit
10.
Names & addresses of 2 references in Ghana / Noms et adresses de 2 r6pondants au Ghana
11.
If employment, name & address of empioyer in Ghana / En cas d'emploi, nom et adresse de l'employeur au Ghana
72.
Duration of stay in Ghana / Dur6e de s6jour au Ghana
13.
Date of last visit to Ghana / Date de la dernidre visite au Ghana
1.4.
Date of application / Date de
15.
1a
demande
.
.
: