adhésion individuelle - Centre de Gestion de la Fonction Publique

DEMANDE D’ADMISSION SANTE
DOUBS
AGENT TERRITORIAL DU DOUBS
25
11, Bld du Président Wilson
CS 60019 - 67082 STRASBOURG Cedex
L’AGENT
􀂆 Mme 􀂆
M.
NOM : ............................................................................................... Prénom : ...........................................................................................
Nom de naissance : .................................................................................................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : ...................................................................... Ville : ...........................................................................................................................................
Tel : ..................................................................................... Courriel : ......................................................................................................................................
N° Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__| CPAM d'appartenance : .........................................................................................
Télétransmission : Oui 􀂆 Non 􀂆
Employeur : .................................................................................. Profession : ........................................................................................................................
Matricule attribué par l’employeur : ................................................................ Indice majoré : ..................................... Indice brut : .......................................
Date d’entrée dans la Fonction Publique : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Je relève de la CNRACL 􀂆 ou de l’IRCANTEC 􀂆
Date d’entrée dans la collectivité :
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(voir fiche de paie)
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN 775 641 681
LE CONJOINT OU ASSIMILE
NOM ............................................................................................................................... Prénom ............................................................................................
Nom de naissance ........................................................................................................ Date de naissance
N° Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
Télétransmission : Oui 􀂆 Non 􀂆
Régime S.S. :
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􀂆 Général 􀂆 R.S.I. 􀂆 M.S.A. 􀂆 Autre : ............................................
CPAM d'appartenance : ........................................................................................................................................
Employeur : .................................................................................. Profession : ........................................................................................................................
ENFANT(S) À CHARGE
NOM ............................................................................................................................... Prénom ............................................................................................
N° Sécurité Sociale
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Télétransmission : Oui 􀂆 Non 􀂆
Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CPAM d’appartenance : ........................................................................................................................................
NOM ............................................................................................................................... Prénom ............................................................................................
N° Sécurité Sociale
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Télétransmission : Oui 􀂆 Non 􀂆
Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CPAM d’appartenance : .......................................................................................................................................
NOM ............................................................................................................................ Prénom ............................................................................................
N° Sécurité Sociale
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Télétransmission : Oui 􀂆 Non 􀂆
Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CPAM d’appartenance : ..........................................................................................................
NOM ............................................................................................................................... Prénom ............................................................................................
N° Sécurité Sociale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
Télétransmission : Oui 􀂆 Non 􀂆
Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CPAM d’appartenance : ........................................................................................................................................
Je demande l’inscription à la garantie avec effet du 1er......................................................................................................................................................................
􀂆 GARANTIE DE BASE
􀂆 GARANTIE RENFORCÉE
Fait à .......................................................................................................,
le ...............................................................................................................
Cachet et signature de l’employeur :
􀂆 GARANTIE SUPÉRIEURE
Je soussigné(e), ..................................................................................................
atteste l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à signaler
immédiatement à mut’est tout changement d’adresse et tout changement de
situation.
Fait à .........................................................................., le ..................................................
Signature de l’agent :
Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer
ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : mut’est - 11 bld du Président Wilson - CS 60019 - 67082 STRASBOURG CEDEX.
Vous êtes susceptibles de recevoir des informations et offres commerciales par email de la mutuelle, si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre 􀂅.
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées par nos partenaires à des fins de prospection, veuillez cocher la case ci-contre 􀂅.
LES PIÈCES À JOINDRE
L’AGENT
LE CONJOINT
(concubin, pacs, époux…)
ENFANTS A CHARGE AU
SENS DE LA SECURITE
SOCIALE
ENFANTS HANDICAPES DE
MOINS DE 26 ANS VIVANT
AU DOMICILE DE L’ASSURE
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•
Copie de l’attestation de Sécurité Sociale en cours de validité.
Certificat de radiation en cas d’adhésion à un précédent organisme complémentaire g voir u
Un justificatif d’embauche (copie de l’arrêté de nomination ou copie du contrat de travail) g voir u
Un relevé d’identité bancaire ou postal (mentionnant vos numéros IBAN et BIC).
•
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•
•
•
Copie de l’attestation de Sécurité Sociale en cours de validité.
Certificat de radiation en cas d’adhésion à un précédent organisme complémentaire g voir u
Extrait d’acte de mariage si époux(se).
Si concubinage, remplir l’attestation ci-dessous.
Si PACS joindre une copie de la déclaration faite au greffe du tribunal d’instance.
• Copie de l’attestation de Sécurité Sociale en cours de validité.
• Certificat de radiation en cas d’adhésion à un précédent organisme complémentaire g voir u
• Copie de l’attestation de Sécurité Sociale en cours de validité.
• Certificat de radiation en cas d’adhésion à un précédent organisme complémentaire g voir u
• Attestation MDPH.
ENFANTS DU CONJOINT,
CONCUBIN DECLARE OU
DE LA PERSONNE LIEE PAR
UN PACS AU SENS DE LA
SECURITE SOCIALE
• Copie de l’attestation de Sécurité Sociale en cours de validité du conjoint, concubin ou de la personne liée par un
PACS où ils apparaissent.
• Certificat de radiation en cas d’adhésion à un précédent organisme complémentaire g voir u
ENFANTS ETUDIANTS A
CHARGE FISCALEMENT
•
•
•
•
Copie de l’attestation de Sécurité Sociale en cours de validité.
Certificat de scolarité ou copie de la carte d’étudiant.
Dernier avis d’imposition (sans les montants déclarés) justifiant de la charge fiscale de l’enfant.
Certificat de radiation en cas d’adhésion à un précédent organisme complémentaire g voir u
u CE QU’IL FAUT SAVOIR
La période d’attente de 3 mois pour la complémentaire santé pourra être supprimée dans l’un des 2 cas suivants :
• la date d’effet correspond à votre date d’embauche en tant que contractuel ou de nomination en tant que stagiaire/titulaire.
• sur présentation du certificat de radiation émanant de votre ancien organisme complémentaire (avec le détail des bénéficiaires), sous réserve que l’adhésion
prenne effet à la date de radiation de cet organisme et à condition qu’elle soit demandée dans les 3 mois suivants.
Conformément aux dispositions du décret des collectivités territoriales N° 2011-1474 du 8 novembre 2011, la cotisation peut être majorée de 2% par année non
cotisée en cas d’adhésion tardive.
Pour la suppression éventuelle de cette majoration, le certificat de radiation devra préciser qu’il s’agissait d’une garantie labellisée ou découlant d’une
convention de participation et mentionner le coefficient éventuel de majoration appliqué à ladite cotisation.
A noter que la majoration appliquée lors du précédent contrat sera automatiquement reportée sur votre nouvelle cotisation.
L’agent âgé de moins de 30 ans ou qui a moins de 2 ans d’activité dans la fonction publique au moment de son adhésion n’est pas concerné par cette disposition.
ATTESTATION DE CONCUBINAGE
POUR UNE PERSONNE VIVANT EN CONCUBINAGE AVEC UN(E) ADHERENT(E)
PERSONNE VIVANT EN CONCUBINAGE AVEC L’ADHÉRENT(E)
Je soussigné(e) ..................................................................................................................................................................... né(e) le
NOM / PRENOM
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déclare sur l’honneur habiter sous le même toit que .......................................................................................................................................................................
NOM / PRENOM
Avec lequel/laquelle je vis en concubinage (art. 515-8 du Code Civil) (1) depuis le
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Adresse .............................................................................................................................................................................................................................................
Je m’engage à porter immédiatement à la connaissance de mut’est tout changement survenant dans la situation exposée ci-dessus.
Fait à .............................................................., le ..............................................
Signature :
ADHERENT(E)
Je soussigné(e) ..................................................................................................................... né(e) le
NOM / PRENOM
Fait à .............................................................., le ..............................................
(1) Art. 515-8 du Code Civil : "Le concubinage est une union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un
caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple."
Signature :
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confirme la présente attestation.