Ganglion sentinelle et cancer du sein. Revue de la littér vue de la

A. Fernandez
Ganglion sentinelle et cancer du sein.
Re
vue de la littér
atur
ecommandations pr
atiques.
Revue
littératur
aturee et rrecommandations
pratiques.
A. Fernández, J. Martin-Comin,
M. Castell, J. Mora, Y Ricart,
M. Roca et M. Ramos
Servicio de Medicina Nuclear - Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
L’Hospitalet de Llobregat - Barcelona - Espana
Résumé
Les auteurs présentent quelques uns des aspects méthodologiques de la recherche du
ganglion sentinelle en Espagne, ainsi que les résultats en terme de valeur pronostique concernant le cancer du sein. La technique est en cours de validation dans 29 centres et pourra être
ensuite intégrée en pratique clinique.
Ganglion sentinelle / Cancer du sein / Espagne
INTRODUCTION
ðLe diagnostic et le traitement du
cancer du sein ont fait l’objet, au
cours des années passées, de changements que l’on peut qualifier de
conceptuels. La chirurgie agressive,
qui considérait la tumeur comme une
maladie «locale» provoquant ainsi des
mutilations aussi bien organiques
que psychologiques, a été remplacée
par une thérapie plus globale. Les interventions chirurgicales actuelles
sont beaucoup moins étendues que
par le passé : dans de nombreux cas,
elles se limitent à l’exérèse locale de
la tumeur et à un curage axillaire
(dont l’objectif est plus de déterminer le stade tumoral et le pronostic
qu’un véritable acte thérapeutique).
La détection lymphogammagraphi-
que du Ganglion Sentinelle (GS) et
son analyse histologique, a posteriori,
prennent un poids croissant dans
cette nouvelle démarche thérapeutique de traitement global.
Ainsi, comme pour le mélanome
malin, l’étude du GS est une méthodologie relativement établie. Mais
dans les néoplasies du sein, il existe
des considérations techniques qui
brident quelque peu le développement de la technique [1]. De nombreuses options restant encore à valider apparaissent dans la sélection
des patients, les divers aspects de la
gammagraphie et la technique chirurgicale.
En outre, dans le cancer du sein et
contrairement au mélanome malin, le
curage ganglionnaire complet de la
région axillaire fait partie intégrante
du traitement de routine [2], consi-
dérant que le nombre de ganglions
envahis à une valeur pronostique très
importante. D’un autre côté le stade
ganglionnaire est un élément de décision pour les traitements adjuvants
ultérieurs [3].
L’objectif de ce travail est de présenter quelques uns des aspects méthodologiques de l’investigation et les
résultats de la situation de cette méthodologie en Espagne.
SELECTION DES PATIENTS
ðSelon Silverstein [4], la prévalence
de l’atteinte ganglionnaire axillaire
dans les tumeurs «in situ» peut être
considérée comme nulle. Dans les
lésions T1a, T1b et T1c cette atteinte
ganglionnaire est respectivement de
Correspondance : A. Fernández - Servicio de Medicina Nuclear - Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge - L’Hospitalet de
Llobregat - Barcelona - Espana
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
169
Ganglion sentinelle et cancer du sein
3 %, 17 % et 32 %. Dans les tumeurs
T2 la prévalence augmente à 44 % et
peut être estimée à 60 % pour les tumeurs T3.
Ces valeurs ont une grande importance dans la décision de pratiquer
une exérèse complète axillaire prenant en compte l’analyse du GS. Ainsi
dans beaucoup de travaux cette technique est recommandée avec une
marge de sécurité acceptable dans les
tumeurs T1 (< 2 cm) [5,6,7], en reconnaissant qu’il existe une controverse
dans les tumeurs T2 (2 à 5 cm) [8].
Dans les tumeurs plus importantes,
supérieures à 5 cm, un consensus
semble exister sur le défaut de sécurité de la technique.
Dans les tumeurs multifocales (distance interfocale supérieure à 3 cm)
la technique est réellement contre
indiquée en raison de la haute probabilité de rencontrer une diffusion
métastatique. Il est, de plus, pratiquement impossible d’être sûr que le
drainage de zones relativement éloignées confluent vers le même ganglion sentinelle.
Chez les patients ayant eu préalablement une biopsie exérèse, des difficultés ont été rencontrées dans la visualisation du GS, sans que cela entraîne l’apparition de résultats faux
négatifs [6].
Chez les patients qui ont subi une
chimiothérapie ou une radiothérapie,
il existe un doute sur l’utilité de la
technique.
Un critère d’exclusion apparaît dans
quelques travaux : il concerne les tumeurs non palpables. Cependant,
d’après notre expérience, l’injection
intra ou péri-tumorale du traceur sous
guidage échographique ou par des
techniques de mammographie stéréotaxiques a un indice de détection et
une sécurité identique à celle de l’injection conventionnelle.
Finalement, les tumeurs qui se présentent déjà avec des ganglions cliniquement suspects ne sont pas susceptibles de bénéficier de cette technique.
170
REALISATION DE LA LYMPHOGAMMAGRAPHIE ET DE LA DETECTION DU GANGLION SENTINELLE
ðLe traceur peut être administré de
trois manières différentes : en intratumoral, en péri-tumoral ou en intradermique. Il existe incontestablement une controverse et différents
groupes sont défenseurs de l’une ou
de l’autre technique.
L’injection intradermique permet une
visualisation plus précoce du GS sans
observer de différences sensibles avec
l’injection péri-tumorale [9].
En ce qui nous concerne , nous pensons que l’objectif de la technique
est de mettre en évidence le drainage
axillaire d’une aire bien concrète du
sein : celle de la tumeur. L’injection
nous semble donc devoir être réalisée le plus près possible de cette tumeur. Si l’on administre le traceur en
intradermique sous la peau (même
dans le quadrant correspondant à la
tumeur), il n’est pas totalement sûr
de la correspondance entre le flux
lymphatique subcutané et celui des
structures plus profondes. Nous considérons que la technique intradermique est seulement valable dans le
cas d’une tumeur superficielle.
Il est nécessaire de réaliser des images tardives, au delà de 2 heures, pour
visualiser le GS [10,11] ; l’utilité d’une
étude dynamique n’est pas évidente.
En ce qui concerne le volume d’in-
jection, on s’accorde à penser que des
volumes élevés (3-4 ml) peuvent provoquer des pressions élevées sur le
site d’injection qui collabent les vaisseaux lymphatiques : ce phénomène
peut entraîner un ralentissement du
drainage [9]. Cependant, en augmentant le volume d’injection, on augmente également le pourcentage de
ganglions détectés [12]. L’activité de
ces ganglions est plus élevée, ce qui
facilite leur détection per-opératoire.
En définitive, un volume trop élevé
du traceur peut masquer les ganglions les plus proches de l’apex
mammaire dans les tumeurs des quadrants externes du sein. La détection
inter-opératoire de ces ganglions est
rendue plus difficile en raison de la
proximité du foyer d’injection entraînant un diffusé important. Nous pensons qu’un volume de 2-3 ml est un
bon compromis entre la quantité de
traceur injecté et les dommages qui
s’ensuivent au foyer d’injection.
En ce qui concerne l’acquisition des
images, deux incidences au minimum sont nécessaires : incidence
antérieure et incidence latérale. Cette
dernière permet de visualiser les ganglions masqués par le foyer d’injection. Les images obliques sont très intéressantes pour identifier le ganglion
dans des situations difficiles et elles
permettent de repérer sur la peau sa
projection. Cette procédure de marquage cutané facilite l’abord chirurgical au bloc opératoire. Les caractéristiques d’acquisition des images
dans le cancer du sein sont résumées
dans le tableau II.
Ta b leau I. P
ar
amètr
es rrecommandés
ecommandés pour la llymphogamma
ymphogamma
g r aphie des
Par
aramètr
amètres
ymphogammag
néoplasies du sein.
GAMMACAMERA
Grand champ si possible
Collimateur basse énergie normal ou haute résolution
ATIQ
UES
STA
TIQUES
IMAGES
IMA
GES ST
1-2 heures après l’injection
Incidences multiples : généralement antérieures , latérales, obliques.
Acquisition des images dans la même position que celle qui sera prévue au bloc
opératoire.Temps minimum par image : 180 s.
Matrice : 256 x 256.
REFERENCES AN
AT OMIQ
UES
ANA
OMIQUES
Source planaire de 57Co ou de 99mTc
Crayon de 57Co ou de 99mTc.
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
A. Fernandez
La conduite à tenir avant le curage
axillaire (mammaire interne, supraclaviculaire ou intramammaire) est
souvent controversée. Il existe des
groupes qui abordent chirurgicalement les ganglions de la mammaire
interne avec pour objectif d’établir le
stade et de préciser la conduite thérapeutique [13]. Cependant, d’autres
groupes considèrent que l’objectif de
la technique de détection du GS est
d’éviter une chirurgie axillaire agressive chez des patients qui ont une
faible probabilité d’avoir un envahissement.
Un aspect important dans la détection
du GS, surtout dans les néoplasies
du sein, est la possibilité de rencontrer des faux négatifs liés aux aspects
techniques. Il est reconnu qu’il existe
la possibilité de diffusion métastatique ganglionnaire à un niveau qui ne
correspond pas à la progression logique du drainage lymphatique : le
pourcentage de ces métastases est de
l’ordre de 1,3 % [14] à 1,6 % [15]. Ce
phénomène peut expliquer l’existence de faux négatifs alors que, en
aval, d’autres ganglions sont envahis.
L’infiltration totale du GS par la néoplasie empêche toute captation du
traceur à son niveau et peut être une
cause d’erreur. Les aspects techniques peuvent entraîner également
des faux négatifs : un GS peut être
masqué par l’activité du foyer d’injection. Ce phénomène peut être évoqué pour des ganglions intra-mammaires ou des tumeurs du quadrant
supero-externe. S’il existe alors une
captation dans un autre ganglion, ce
dernier peut être considéré à tort
comme sentinelle.
5.2 ou la RT-PCR des cytokératines.
Ces trois techniques sont citées par
ordre croissant de sensibilité. Il convient de choisir pour chaque centre,
celle qui est la plus disponible et qui
correspond à la pratique de
l’anatomo-pathologiste. Théoriquement la technique la plus souhaitable est la RT-PCR en admettant que
l’exérèse du GS a été réalisée sans
risque de contamination par les cytokératines de la peau.
ANATOMIE PATHOLOGIE
ðUne enquête, coordonnée par le Dr
Vidal de l’Hôpital Clinic de Barcelone
a été effectuée auprès des services de
Médecine Nucléaire espagnols. Les résultats sont présentés sous une
figures 1 à 12
forme schématique (figures
12).
ðLes trois techniques recommandées pour l’analyse du GS sont
l’étude avec l’hématoxyline/éosine,
l’immunohistochimie avec le CAM
Seulement mélanome malin
22 %
S OL O M M
2 2%
EXPERIENCE ESPAGNOLE DANS
L’ETUDE DU GS DANS LES
NEOPLASIES DU SEIN
MAMA
Sein
46 46%
%
MAMA Y MM
Mélanome
54 %
MELANOMA
7 8%
Sein et mélanome malin
78 %
54%
Figure 1. Répartition des explorations par centre.
Aragon
GaliceARAGON
Extremadure
GALICIA
5%
EXTREMAD.
5%
5% 5 %
5% 5 %
Andalousie
ANDALUCIA
17 %
Figure 2. Importance relative des explorations.
Catalogne
26 % CATALUNYA
26%
2000
2000 30 %
30%
1996
1996
6%
6%
1997
1997
6%
6%
17%
MURCIA
Murcie
5%
CASTILLA
Castille
5%
9%
9%
BALEARES
Baléares
9%
PAISPays
VASCO
5%
basque
5%
MADRID
5%
Madrid
VALENCIA
Valence
9%
9%
9%
5%
Figure 3. Répartition des explorations par région.
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
1999 1999
27%
27 %
1998
31 1998
%
31%
Figure 4.Ancienneté de l’exploration.
171
Ganglion sentinelle et cancer du sein
Gynécologues
chirurgiens
12 %
G IN E C O L .
C IR U JA N O
Chirurgiens
gynécologues
plasticiens 4 %
G IN E /C IR /
P L A S T IC O
4%
12%
LYMPHOSCINT
Gynécologues
20 %
RENIO
Renio
88%
%
G IN E C O L .
2 0%
20%
Lymphoscint
20 %
Albures
ALBURES
8%
8%
Chirurgiens
64 %
C IR U JA N O
NANOCOLL
64%
Nanocoll 64 %
64%
Figure 5. Spécialités médicales utilisant la technique.
Figure 6. Traceur utilisé.
CIRURGIANS
CIRURGIANS
4%
Fuente
FUENTE
57Co57Co
20% 20%
NEOPROBE 4 %
NEOPROBE
7%7 %
EUROPROBE
EUROPROBE
22 22%
%
SCINTIPROBE
SCINTIPROBE
15 %
15%
C-TRACK
C-TRACK
4%
4%
Crayon PUNTERO GAMMED II
GAMMED II
24 %
7%
24%
Pas de délimitation
NO
56 %
Figure 7. Détermination du contour anatomique.
OCASIONAL
Occasionnel
24%
Oui
56 %
24 %
Non
NO
20
%
20%
SI
56%
Figure 9. Colorants utilisés.
H/E +H/E
IHQ+ IHQ
+
+ PCRPCR
42 %
42%
NAVIGATOR
NAVIGATOR
41%
41 %
7%
56%
Figure 8. Sondes utilisées.
DÍA
PREVIO
Jour antérieur
2020%
%
MISMO
Même jour
DÍA
80 %
80%
Figure 10. Acquisition des images.
H/E H/E
25%25 %
• Fraile M, Rull M, Alastrué A, Castella E, Barnadas A. False negative rates in
sentinel-node in breast cancer. Lancet 354(9180) :774 ; 1999.
• Rull M, Fraile M,, Alastrué A et al. Histologically invaded intramammary
sentinel node, but no metastases found on axillary dissection. European
Journal of Surgery 165(11) ;1100-2 : 1999.
• Fraile M, Rull M, Julian JF et al. Biopsia selectiva del ganglio centinela en
pacientes con cancer de mama. Primeros resultados. Medicina Clínica
113(2) ; 52-3 : 1999.
• Muñoz A, Escobedo A, Benito E et al. Localización radioisotópica del
ganglio centinela en el carcinoma de mama. Resultados preliminares. Revista
H/E + IHQ
33H/E
% + IHQ
Figure 11. Analyse histologique.
172
33%
Española de Medicina Nuclear 18(1) ; 37-42 : 1999.
Figure 12.
Publications réalisées par des groupes espagnols.
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
A. Fernandez
CONCLUSION
ðIl est essentiel d’insister sur la notion de multidisciplinarité de la technique de détection et d’analyse du
GS. Elle met en jeu les compétences
du médecin nucléaire, du chirurgien,
de l’oncologiste, du radiologue, du
dermatologue, du gynécologue.
Notre propre expérience nous a appris que l’apprentissage de la méthode doit être basée sur le développement rigoureux de protocoles prenant en compte une sélection optimale des patients et une efficience
technique la plus soignée possible.
Nous répétons qu’il n’existe pas dans
la détection du GS des recettes ou des
méthodes standardisées. Il est fondamental que chaque aspect du déve-
loppement de la technique repose
sur sa propre expérience, sur les résultats obtenus par d’autres équipes.
Actuellement, en Espagne, trois centres seulement réalisent une biopsie
du ganglion sentinelle du sein sans
qu’elle soit suivie d’une lymphadénectomie totale de confirmation. Dans
29 centres, la technique est en cours
de validation et lorsque cette validation sera achevée, la technique pourra
être intégrée en pratique clinique.
Summary
The authors present some methodological aspects of sentinel node detection in Spain as
well as its prognostic value in breast cancer. The technique is currently being validated in 29
centres and will subsequently be integrated into routine clinical practice.
Sentinel node / Breast cancer / Spain
RÉFÉRENCES
1. Keshtgar MRS and Ell PJ. Sentinel
lymph node detection and imaging.
Eur J Nucl Med 1999 ; 26: 57-67
2. Early breast cancer trialists’ collaborative group. Systemic treatment
of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy.
133 randomised trials involving
31.000 recurrences and 24.000
deaths among 75.000 women.
Lancet 1992 ; 339 : 1-15.
3. Moore MP, Kinne DW. Axillary
lymphadenectomy: a diagnostic and
therapeutic procedure. J Surg Oncol
1997 ; 66 : 2-6.
4. Silverstein MJ, Gierson ED,
Waismann JR.Axillary lymph node
disection for T1a breast carcinoma:
is it indicated ? Cancer 1994 ; 73 :
664-667.
5. Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF,
van Diest PJ, Boom RP, Meijer S.
Sentinel lymph node biopsy in
breast cancer: guidelines and pitfalls
of lymphoscintigraphy and gamma
probe detection.J Am Coll Surg 1998;
186 : 275-283.
Revue de l’ACOMEN - 2000 - vol.6 - n°3
6. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti
V, Viale G. Zurrida S, Bedoni M et al.
Sentinel-node biopsy to avoid
axillary dissection in breast cancer
with clinically negative lymph
nodes. Lancet 1997 ; 349 : 1864-1867.
7. Ollila W, Brennan MB, Giuliano AE.
Therapeutic effect of sentinel
lympha-denectomy in T1 breast
cancer. Arch Surg 1998 ; 133 : 647651.
8. McMasters KM, Giuliano AE, Ross
MI, Reintgen DS, Hunt KK, Byrd DR
et al. Sentinel-lymph-node biopsy for
breast cancer – Not yet the standard
of care. N Engl J Med 1998 ; 339 :
990-995.
9. de Cicco C, Cremonesi M. Luini A,
Bartolomei M, Grana Ch, Prisco G.
Lymphoscintigraphy and radioguided biopsy of the sentinel axillary
node in breast cancer. J Nucl Med
1998 ; 39 : 2080-2084.
10. Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS.
Impact of lymphoscintigraphy on
sentinel node identification with
technetium-99m colloidal albumin
11.
12.
13.
14.
15.
in breast cancer. J Nucl Med 1997 ;
38 : 366-368.
Schneebaum S, Even-Sapir E, Cohen
M, Shacham-Lehrman H, Gat A,
Brazovsky E et al. Clinical applications of gamma-probes : radioguided
surgery. Eur J Nucl Med 1999 ; 26
(Suppl) : S26-S35.
Krag D, Weaver D, Ashikaga T,
Moffat F, Klimberg VS, Shriver C et
al.The sentinel node in breast cancer.A multicenter validation study.
N Engl J Med 1998 ; 339 : 941-946.
Rull M, Fraile M, Julián JM, Fusté
F, Vallejos V, Castellà E et al.
Resultados de la biopsia del ganglio
centinela en 100 pacientes con
cáncer de mama. Rev Senología y
Patol Mam 2000 ; 13 : 16-22.
Veronesi U, Luini A, Galimberti V.
Extent of metastatic axillary
involvement in 1446 cases of breast
cancer. Eur J Surg Oncol 1990 ; 16 :
127-133.
Rosen PR, Lesser ML, Kinner DW,
Beattie EJ. Discontinuous or skip
metastases in breast cancer. Ann
Surg 1983 ; 197 : 276-283.
173