Pré INSCRIPTION AU SEJOUR Accessoire : « Energie en Forez 3

Pré INSCRIPTION AU SEJOUR Accessoire : « Energie en Forez 3 jours et 2 nuits »
Du 11/07 au 13/07/16 . Pour enfants de 7 à 12 ans
Inscription à retourner avant le 8/07/201
INFORMATIONS (Obligatoires !) CONCERNANT L’ENFANT:
-Nom et Prénom de l’enfant ………………………………………………………
-Né le …………………………âge :………………….Taille : ……………..Pointure :……….
-Nom et prénom du Père : ……………………………………………………….Tel :_________________ _____
Adresse : __________________________________mail :_______________________________________
-Nom et Prénom de la Mère :……………………………………………………Tel ____________________
Adresse :____________________________________mail :______________________________________
(-Nous fournir une copie du livret de famille pour les couples divorcés ou nous préciser si vous vivez séparément
:__________________)
- Quel parent à la charge de l’enfant pendant la semaine du séjour :
Père ou Mère (rayer la mention inutile) et noter le n° de Tel :…………………………………….
Nom et prénom d’une personne habilitée à venir chercher votre enfant si vous ne pouvez pas :
……………………………………………………..Tel : ________________________
-Nom du Médecin Traitant ……………………………………Tel ____________________
-N° de Sécurité Sociale :……………………………………………………………………………………..
-Nom de l’assurance Extra Scolaire ………………………………
N° de la Police d’assurance :………………………………………(Fournir une copie).
N° de Caisse d’Allocations Familiales : _______________________
-Impératif pour le calcul du tarif à appliquer :
Si vous n’êtes pas affilié à la CAF, joindre une copie de votre relevé d’imposition ou de non-imposition
2013 pour ( 2015)
-A-t-il des problèmes de santé :……………………………………………………………………………………………. A-t-il un traitement en cours : Joindre une ordonnance avec le traitement.
Si oui nous préciser :…………………………………………………………………………………………………………….
-A-t-il un régime alimentaire spécial : préciser, joindre un certificat médical si nécessaire
…………………………………………………………………………………………………………………
-A-t-il des allergies : oui non (rayer la mention inutile )
-Si oui préciser :…………………………………………………………………………………………………………
Autre informations importantes à nous communiquer si besoin :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Date et Signature du responsable :
Tarif du séjour Accessoire :
Quotient Familial
Allocataire de la CAF
Inférieur à 350€
De 351€ à 500€
De 501€ à 700€
QF > 700€
Coût par semaine
Résidents CCPO
79€
81€
85€
90€
Coût par semaine
Hors CCPO
89€
91€
95€
100€
Pré INSCRIPTION AU SEJOUR Accessoire : « Cunlhat Circus 5 jours et 4 nuits »
Du 25/07/07 au 29/07/16 . Pour 8enfants de 7 à 12 ans
Inscription à retourner avant le /07/201
INFORMATIONS (Obligatoires !) CONCERNANT L’ENFANT:
-NOM ET PRENOM DE L’ENFANT ………………………………………………………
-Né le …………………………âge :………………….
-Nom et prénom du Père : ……………………………………………………….Tel :_________________ _____
Adresse : __________________________________mail :_______________________________________
-Nom et Prénom de la Mère :……………………………………………………Tel ____________________
Adresse :____________________________________mail :______________________________________
(-Nous fournir une copie du livret de famille pour les couples divorcés ou nous préciser si vous vivez séparément
:__________________)
- Quel parent à la charge de l’enfant pendant la semaine du séjour :
Père ou Mère (rayer la mention inutile) et noter le n° de Tel :…………………………………….
Nom et prénom d’une personne habilitée à venir chercher votre enfant si vous ne pouvez pas :
……………………………………………………..Tel : ________________________
-Nom du Médecin Traitant ……………………………………Tel ____________________
-N° de Sécurité Sociale :……………………………………………………………………………………..
-Nom de l’assurance Extra Scolaire ………………………………
N° de la Police d’assurance :………………………………………(Fournir une copie).
N° de Caisse d’Allocations Familiales : _______________________
-Impératif pour le calcul du tarif à appliquer :
Si vous n’êtes pas affilié à la CAF, joindre une copie de votre relevé d’imposition ou de non-imposition
2013 pour ( 2015)
-A-t-il des problèmes de santé :……………………………………………………………………………………………. A-t-il un traitement en cours : Joindre une ordonnance avec le traitement.
Si oui nous préciser :…………………………………………………………………………………………………………….
-A-t-il un régime alimentaire spécial : préciser, joindre un certificat médical si nécessaire
…………………………………………………………………………………………………………………
-A-t-il des allergies : oui non (rayer la mention inutile )
-Si oui préciser :…………………………………………………………………………………………………………
Autre informations importantes à nous communiquer si besoin :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tarif du séjour Accessoire :
Quotient Familial
Allocataire de la CAF
Coût par semaine
Résidents CCPO
Inférieur à 350€
De 351€ à 500€
De 501€ à 700€
QF > 700€
Date et Signature du responsable :
95€
97€
112€
117€
Cunlhat Circus
Coût par semaine
Sur justificatif des
Bons ATL
Qui seront
Déduits aux
Résidents CCPO
40 €
52€
77€
pas de bon ATL
Coût par semaine
Hors CCPO
Coût par semaine
Sur justificatif des
Bons ATL Qui seront
Déduits aux
Résidents Hors CCPO
102€
107€
122€
127€
50€
62€
87€
pas de bon ATL