DOSSIER D`INSCRIPTION AUX TESTS DE SÉLECTION DU

CREPS d'Île-de-France
1 rue du Docteur le Savoureux
92291 Châtenay-Malabry Cedex
Cadre réservé à l’Administration
Tél : 01 41 87 20 41/20 30
Courriel : [email protected]
www.creps-ile-de-france.jeunesse-sports.gouv.fr
Dossier à renvoyer ou à déposer
Photo
d’identité
à coller
A l’attention de Madame Eveline NABBS
A l’adresse ci-dessus
ATTENTION ! Tout dossier incomplet sera classé sans suite
Toutes les rubriques doivent être complétées et les pièces demandées jointes
Date limite de retour du dossier : lundi 6 mai 2013
DOSSIER D’INSCRIPTION AUX TESTS DE SÉLECTION DU
« BP JEPS AGFF » mentions C et D - session 2013-2014
Brevet Professionnel Jeunesse, Sports et Education Populaire
« Activités Gymniques, de la Forme et de la Force »
Mention C « Forme en cours collectifs » et Mention D « Haltères, musculation et forme sur plateau »
(Formation en cours d’habilitation auprès de la DRJSCS Île-de-France)
Coût maximum de la formation : 8226,90 €*
Réunion d’information : 03 avril 2013
Exigences préalables : 21 juin 2013
Tests de sélection : 24 juin au 27 juin 2013
Positionnement : 1er juillet au 5 juillet 2013
Pré rentrée : 30 août 2013
Dates de formation : 2 septembre 2013 au 20 juin 2014
NOM : ............................................................................................. NOM de Naissance : .........................................................................................
Prénoms :..................................................................................................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .................................................................................................................................. Département : ....................
Nationalité : ....................................................... N° Sécurité Sociale : ..................................................................................................................
N° et Rue : ...............................................................................................................................................................................................................................
Code postal :......................................... Ville : ...................................................................................................................................................................
Tél. domicile : ....................................................................................... Tél. Portable : .............................................................................................
Courriel : ............................................................................................................... @ .............................................................................................................
Profession actuelle : .........................................................................................................................................................................................................
Tél. professionnel : ............................................................................................................................................................................................................
Taille : ................................ m
Poids : ........................................ kgs
* Tarif aidé comprenant la formation complète + les heures de positionnement
Je déclare m’inscrire à la formation du BPJEPS AGFF- mentions Cet D
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis
à : .................................................. le : ..... / ... / 2013
Signature du candidat :
Conformément aux dispositions de l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent
formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l’inscription aux Brevets d’Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu’à l’administration
centrale et aux services déconcentrés du Ministère des sports, de la Jeunesse, de l’Education Populaire et de la Vie Associative; il existe un droit d’accès et
de rectification qui s’exerce soit à l’administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.
1
Niveau de scolarité, diplômes scolaires et universitaires
Dernier Établissement fréquenté et adresse : ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Dernier niveau d’études atteint dans cet établissement : ............................................................ Année : ............................................................
Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : (Joindre la photocopie du diplôme le plus important)
CAP 
BEP 
BAC 
DEUG 
Licence
Maitrise
Autre
Autres diplômes obtenus : ..........................................................................................................................................................................................
Vie active
Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle ?
Oui
 Non
Si oui, remplir le tableau ci-dessous (Les trois dernières années) en joignant les attestations des employeurs :
Nature de
votre emploi
Dates
extrêmes
Nom et adresse
des employeurs
Statut
(salarié, contrat de qualification, CDD,
CDI, bénévole, autres…)
Si non, êtes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ?
 Dans une mission locale :
Oui 
Non 
 Au Pôle emploi :
Oui 
Non 
Si vous êtes inscrit comme demandeur d’emploi, précisez l’adresse complète de :
Votre mission locale : .....................................................................................................................................................................................................
Votre pôle emploi : ..........................................................................................................................................................................................................
Date d’inscription au Pôle emploi/mission locale............./............/.......... (Joindre copie de la carte d’inscription)
Référent(e) au Pôle emploi/Mission locale : Mme, Mlle, M. . ...........................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : ...........................................................................................................................................
Financement
Comment envisagez-vous de financer la formation ?



Par une aide du Ministère des Sports à la formation initiale pour les jeunes lycéens sortis du
système scolaire depuis moins de 10 mois (Joindre un certificat de scolarité)
Oui Non 
Par un congé individuel de formation :
Oui Non 
Auprès de quel organisme (fournir le justificatif) : .........................................................................................................................
Par une aide à la formation en tant que demandeur d’emploi :
Oui Non 
Par des Fonds Personnels :
Oui Non 

Autres (Précisez le nom, l’adresse de l’organisme financeur et le montant de la prise en charge) :

........................................................................................................................................................................................... (Fournir
le justificatif)
2
Pratique sportive
Mention C : Activités de FORME en cours collectifs sur PARQUET
1. Quelles activités pratiquez-vous :
LIA 
STEP 
RENFORCEMENT 
MUSCULAIRE
COURS LES MILLS 
(BODY …) 

STRETCHING 
Autres  (précisez) ........................................................................................................................................................................................
2. Précisez le nombre de séances par semaine : ................................... Durée des séances : .....................................................
3. Quels cours suivez-vous par ordre de préférence et à quel niveau de pratique ?
1)................................................................................................................................................................................................................................................
2)................................................................................................................................................................................................................................................
3)................................................................................................................................................................................................................................................
4)................................................................................................................................................................................................................................................
4. Avez-vous à titre personnel participé à des stages de fitness ? (si oui, précisez la durée, avec quel
organisme et auprès de quel instructeur?)
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
Mention D : HALTÈRES, MUSCULATION et FORME sur PLATEAU
1. Quelles activités pratiquez-vous ? :
Haltérophilie 
Culturisme 
Force Athlétique 
Musculation 
Cardio 
2. Précisez le nombre de séances par semaine : ................................... Durée des séances : .....................................................
3. Quel type d’entraînement de musculation pratiquez-vous ? (hypertrophie musculaire, force,
endurance, entretien musculaire général, etc.)
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
4. Comment structurez-vous votre séance ? (avec un cahier d’entraînement ou plutôt au «feeling»)
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
5. Faites-vous de la compétition : en force athlétique
en culturisme
Oui 
Oui 
Non 
Non 
Autres activités pratiquées
Pratiquez-vous ou avez-vous pratiqué d’autres activités sportives ? (si oui lesquelles et à quel niveau ?
Joindre, le cas échéant, les pièces justificatives (par exemple : si ceinture noire de judo, photocopie du
passeport de judo).
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
3
Projet professionnel
Vous souhaitez intégrer la formation pour :
 Régulariser votre situation professionnelle
Oui 
Non 
 Obtenir un diplôme d’Etat homologué pour ensuite
travailler dans un centre de (re)mise en forme
Oui 
Non 
 Devenir préparateur de sportifs ou d’équipes sportives
Oui 
Non 
 Exercer à titre libéral et donner des cours particuliers,
Oui 
Non 
 Créer votre propre entreprise de (re)mise
en forme ou devenir associé d’une SARL, SA…
Oui 
Non 
 Travailler dans une ou des associations pour y encadrer
des cours collectifs
Oui 
Non 
Autre projet (à préciser auquel cas) :
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
4
Titres et diplômes sportifs
Joindre impérativement la copie de votre diplôme à l’appui de cette demande.
Diplômes d’état :
- du BEES 1 HACUMESE
Oui Non 
- du BEAECPC
Oui Non 
- du BEEGDA
Oui Non 
- du BEESAG
Oui Non 
- Diplôme de Masseur Kinésithérapeute
Oui Non 
- d’un BREVET D’ÉTAT, si oui lequel ?...........................................................................................................................................................
- d’un autre BP JEPS, si oui lequel ? ...............................................................................................................................................................
Diplômes ou titres fédéraux
- Diplôme FFG d’animateur des activités gymniques cardio-vasculaire
Oui Non 
- Diplôme FFG d’animateur fédéral des activités gymniques d’entretien
Oui Non 
- Diplôme FFG d’initiateur fédéral de gymnastique aérobic
Oui Non 
- Diplôme FFG d’instructeur des activités gymniques de la forme
Oui Non 
- Diplôme FFHMFAC d’assistant animateur national
Oui Non 
- Attestation de performance de niveau national délivrée par le DTN de la FFHMFAC
Oui Non 
- C.Q.P Animateur de loisirs sportifs
Oui Non 
- C.Q.P Animateur des activités gymniques
Oui Non 
Questions annexes
1. Êtes-vous inscrit(e) à d’autres épreuves de sélection
permettant l’accès à une formation BP AGFF ?
Oui 
Non 
Dans quel organisme ? ......................................................
2. Vous êtes-vous déjà présenté(e) aux épreuves de
sélection du BP AGFF ?
Oui 
Non 
Dans quel organisme ? ......................................................
En quelle année ? : ...............................................................
3. Souhaiteriez-vous solliciter, après admission
éventuel à la formation BP AGFF, des allégements
de formation ?
4. Quels sont vos moyens de locomotion ?
Oui 
Non 
Voiture
Transports en commun
Autres (précisez) ....................................................... 
5
Pré-requis pour l’inscription
 Avoir 18 ans
 Avoir effectué la formation aux premiers secours PSC1 (pas celle de la journée d’appel mais celle
passée chez les secouristes ou les pompiers)
Pièces à joindre obligatoirement à votre dossier d’inscription

Photocopie de l’AFPS ou photocopie du diplôme : Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (PSC1)

Pour les candidats de nationalité française, copie de la carte nationale d’identité ou passeport

Pour les candidats de nationalité étrangère, copie de la carte de séjour (ou son récépissé) valide
accompagnée du passeport.

Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du sport concerné, daté de
moins de trois mois (Utiliser le modèle joint uniquement).

Pour les 18 à 25 ans : photocopie du certificat individuel de participation à la Journée Défense et
Citoyenneté (JDC) anciennement « appel de préparation à la défense » Obligatoire pour les garçons nés
après le 31/12/79 et les filles après le 31/12/82 (loi n° 97-1019 du 28/10/97 portant réforme du Service
National.

Certificat de scolarité (si scolarisé en 2012-13 dans un lycée)

Une attestation d’assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de
votre compagnie d’assurance habitation ou véhicule)

Une attestation de carte vitale valide pendant la formation (voir la notice explicative jointe)

2 photos (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée en haut à
droite du dossier d’inscription.

4 enveloppes longues (22x11 cm) auto collantes timbrées (au tarif en vigueur pour 20g lettre prioritaire
pas de lettre verte) libellées à vos nom et adresse.

Les documents qui permettent de justifier de votre financement

Les documents qui justifient de l’obtention de vos diplômes

Le document joint au dossier vous permettant de faire le choix des épreuves des exigences préalables et
des tests de sélection
ATTENTION !
Le dossier de présentation du projet professionnel est à déposer auprès du jury le jour de l’épreuve écrite
des tests de sélection en double exemplaire, 5 pages maximum (CV, lettre de motivation, et le projet
d’insertion à l’emploi dans le secteur de la forme). Ce sera le document support à l’entretien.
6
7
BP JEPS AGFF mentions C et D
Épreuves des exigences préalables le 21 juin 2013
et TESTS de SÉLECTION du 24 au 27 juin 2013
Pour les épreuves des exigences préalables
Choix de la spécialité pour l’épreuve de MUSCULATION
(Cochez une case) :
Haltérophilie
(2 mouvements olympiques obligatoires : Epaulé-jeté et Arraché)
Force athlétique
(3 mouvements sportifs obligatoires : squat, développé couché et soulevé de terre)
Culturisme et musculation
Choix de l’Exercice de performance (cochez une case):
Squat
Développé couché
Traction
Pour les tests de Sélection
Choix de la spécialité pour l’épreuve technique de CRÉATION PERSONNELLE :
(cochez une case)
Chorégraphie de type FITNESS (non accessoirisée)
Chorégraphie d’expression dansée (non accessoirisée)
Aérobic sportive
NOM
Prénom
Date
Signature
8
CERTIFICAT MÉDICAL
Exigé pour tout(e) candidat(e) se soumettant aux tests
d’entrée en formation du BPJEPS AGFF Mention C et D
Je soussigné(e),_______________________________ Docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour Mr/Mme/Mlle*____________________________ et avoir constaté qu’il/elle*
ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l’enseignement des activités
physiques et sportives de type individuel, collectif, expressif.
* Rayer la mention inutile.
Taille :
Poids :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ATTENTION :
Au regard de la spécificité et des exigences de la formation qui est suivie, ce sujet présente en
particulier une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants :

État satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée.
(épreuve de musculation – squat – développé couché – tractions – etc.…)

État satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne
présentant pas de malformations ou d’interventions chirurgicales pénalisant un travail en
amplitude et en force. (musculation intensive, gymnastique, fitness, step,….)

État satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (test de Luc Léger : test
d’effort d’intensité maximale)
Fait à _________________________, le : _______/_______/_______
Cachet du Médecin
Signature du Médecin
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Réunion d’information sur
Le BP JEPS AGFF (Ouest francilien)
Mercredi 3 avril 2013
à 14 h précises en salle cinéma
au
CREPS d'Ile-de-France
1 rue du Docteur Le Savoureux
92290 CHATENAY-MALABRY
Durée prévue : 3 h 00
Moyens d’accès :
RATP
RER ligne B, terminus Robinson et

Bus 195, arrêt : Mairie de Châtenay-Malabry (5 minutes de bus)

bus 194, arrêt : Docteur le Savoureux (5 minutes de bus)
ou
OU
RER ligne B, arrêt : Croix de Berny et :

Bus 379 : arrêt la Briaude (+7 mn à pied)

Bus Paladin 4 : arrêt Mairie de Châtenay-Malabry
ou
Voiture
En venant de province A86, direction Versailles, Antony,
sortie Châtenay-Malabry
En venant de Paris
RN20 jusqu’au rond-point de la Croix de Berny, puis RN186,
Sortie Châtenay-Malabry
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