Centre de Biologie de Casablanca

Centre de Biologie de Casablanca
394, bd Zerktouni – Resd Le Casablanca – Bourgogne - 20040 Casablanca
Tel : 05 22 27 48 96 / 05 22 47 29 46 Fax : 05 22 27 49 13
E-mail : [email protected] – Site web : www.laboratoirecbc.com
FORMULAIRE DE SERONEUTRALISATION RAGE
A joindre à toute demande
CABINET VETERINAIRE :
Nom :………………….......
Prénom : …………………
Adresse :………………………………………………………………………………..
Code postal :………………
Ville : ……………………
Tél : ……………………….
Fax : …………………….
E-mail :…………………………………………………………………………………
PROPRIETAIRE :
Nom :………………….......
Prénom : …………………
Adresse :………………………………………………………………………………..
Code postal :…………....……
Ville : ……………………
Tél : ……………………….
Fax : …………………….
E-mail :…………………………………………………………………………………
Remplir en lettres majuscules
SIGNALEMENT DE L’ANIMAL :
Chat □
Chien □
Furet □
Autres carnivores □
Nom : ……………………….
Date de naissance : ……............…
N° de tatouage : …………….
Et /ou
Date de la prise de sang :….....…....
Il s’agit :
Date da la dernière vaccination antirabique : …….....
□ d’une primo vaccination
Pays de destination : ………...
N° de la puce : …...........…………
□ d’un rappel
□ Vaccin utilisé : …...….....
Date de départ : ………………
Urgent :
Document exclusif- Propriété du Laboratoire CBC @ CBC Eng 131/01
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