Définitions - Département d`Anesthésie du CHIPS

Transcription

Staff du service Anesthésie –Réanimation
CHI Poissy Saint- Germain
Rencontre IADE-MAR
Recommandations en
Chirurgie bariatrique
Dr Mohamed Rekik – Juin 2009
Epidémiologie
Définitions
L’obésité est un état de surpoids lié à un excès de
tissus graisseux.
Calcul du poids idéal: Homme : Taille (cm)-100
Femme : Taille (cm)-105
Calcul de l’index de masse corporelle =
P(Kg)/T(m)²
IMC <25 = Normal; 25<IMC <30= Surpoids ;
IMC >30 =Obésité
IMC > 40 ou >35 + co-morbidité = Obésité morbide
IMC >55 = Super Obésité
Poids ajusté ou corrigé = (Poids réel - Poids idéal) X 0,4+ poids idéal
Répercussions physiologiques
CARDIO-CIRCULATOIRES
Touche toutes les tranches d’âge.
15-20% de la population adultes.
Corrélée de manière inversement
proportionnelle au niveau socioéconomique.
Explosion de la région parisienne
(+70%) et Méditerranée (+45%).
Un véritable problème de santé publique
RESPIRATOIRES
- Une augmentation des résistances
- Un allongement du temps de vidange pulmonaire
1
PATHOLOGIES ASSOCIEES
RESPIRATOIRES
Décubitus dorsal : CRF < Vfe
Diminution de la compliance pulmonaire
Augmentation des shunts (VA/Q)
Hypoxémie
ASTHME X 2
SAOS X 6
BPCO
OVERLAP SYNDROM : BPCO + SASO
HTAP
SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION
(Sd de Pickwick): Obésité + Hypercapnie diurne.
Risque de désaturation en DD !!!
Le syndrome d’apnée du sommeil
Incidence est proportionnelle à l’IMC
Importance du dépistage en consultation
préopératoire par l’interrogatoire du conjoint:
Ronflement nocturne
Sommeil agité et haché
Hypersomnie diurne
Troubles caractériels
Pathologies CV associées
Problèmes associées au SAS
Rétrognathie voire micrognathie
Récul mandibulaire
Ouverture de l’angle mandibulaire
Allongement de la distance mandibulo-
hyoidienne.
Hyperthrophie des parties molles
Taille du cou (>45 cm = ID !!!)
Polysomnographie: 5-10 Apnées ou hypopnées /h
RISQUE THROBOEMBOTIQUE
DIGESTIVES
Augmentation de l’incidence des morts subites par
pathologie coronarienne même sans comorbidité
associée.(Obésité androide)
Obésité morbide : Risque majoré de MTE
Fréquences des varices des MI
Risque accru de phlébite et d’EP!!
Incidence TVP de 1,5% et d’EP de 3%.
Lithiase biliaire
Stéatose hépatique
Hernie hiatale
Reflux gastro-œsophagien.
RISQUE D’INHALATION
2
Spécificités pharmacologiques
AUTRES
Endocriniennes: Diabète type 2
Urinaires: Lithiases, incontinence
Arthrose, arthrites, la pathologie disco-
sciatique.
Cancer
Psycho-sociaux
Polymédication
∞1-glycoprteine acide x 2: Fraction
libre de lidocaine, bupivacaine, alfentanil,
fentanyl ou sufentanil.
Volume de distribution à l’équilibre (Vss)
Masse maigre
Les posologies des produits hydrosolubles
ne se basent pas sur le poids idéal.
Spécificités pharmacologiques
Clairance hépatique des agents
conjugués / IMC.
Métabolisme hépatique de phase I est
inchangé.
Clairance rénale
Pseudocholinesthérase
Fixation aux protéines
Agents anesthésiques:
Conséquences pratiques
LE THIOPENTAL: Risque d’hypoxie
postop/Retard d’élimination.
LES BZD : Effets prolongés, à éviter.
LE PROPOFOL: Titration à l’induction et entretien
avec AIVOC Modèle de Marsh pondéré au pois réel.
Curares non dépolarisants: Atracurium = Maisse
maigre ou Pi* + TOF. Masse maigre=11xP - 0.0128 x P²/T²
Agents anesthésiques
Conséquences pratiques
Les morpinomimétiques:
Fentanyl: Poids intermédiaire entre réel et idéal ( Masse pharmacocinétique).
Sufentanil: Poids corrigé ( De 140 à 200 kg appliquer une dose pour
100 à 108kg)
Rémifentanil+++: Poids idéal
Les anesthesiques locaux:
Doses de 20-25%.
( Engorgements des veines péridurales et diminution de fixation aux
protéines)
Succinylcholine: Poids réel
Pc= Préel – Pidéal x 0.4 + Pidéal
Le concept de monitorage de l’effet
3
EVALUATION PREOPERATOIRE
INTEROGATOIRE
Questionnaire type : Questions-Mesures et des
scores.
Estimer les risques liés au comorbidités*: Diabète
(40-50%), SAS (33%), HTA (60%), la maladie
thromboembolique (40-60%) et la maladie
coronarienne( 9-18%).
Estimer les risques liés à l’anesthésie:
l’intubation et la ventilation.
RISQUES RESPIRATOIRES
Facteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial.
Facteurs prédictifs d’intubation trachéale difficile.
Evaluer le risque de SAS:
Le mode ventilatoire nocturne
Le score d’EPWORTH
SpO2: Proclive et en décubitus dorsal strict.
La tolérance à l’apnée (> 30s)
DEP ( Peak flow).
*Jannier V; SFAR 2003
Le score d’EPWORTH
VENTILATION DIFFICILE
Facteurs prédictifs de ventilation difficile au masque facial:
Obésité
Ronflement
Age >55 ans
Edentation
Une barbre
La protrusion mandibulaire limitée
Mallampati IV
INTUBATION DIFFICILE
IMC >30, Mallampati ≥3, Diabète.
RISQUES CARDIOVASCULAIRES
Dépister une atteinte coronarienne
infraclinique.
Mesurer la TA, au repos et à 2
reprises/30min.
Score NYHA
Test d’ALLEN bilatéral/La courbe de la
SpO2)
4
LA STRATEGIE ANESTHESIQUE
AUTRES
Hospitalisation: Ambulatoire, H. semaine, USIC,
Evaluation abdominal, neurologique et
psychologique.
Rechercher une allergie ou une intolérance
médicamenteuse.
Evaluer la difficulté d’accès veineux.
Score d’APFEL
Information du patient : Ecrite et orale.
Réa….
Anesthésie: Type et modalité
Monitorage.(PAI,DC…)
Accès vasculaire.
La prévention quasi-systématique de la MTE:Bas
de contention, CPI
Induction à séquence rapide
INFO: Mortalité 0,25% - Réa post op 8-24%
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ASA≤2,NYHA≤2,dyspnée≤2,asyptomatique,
PA « Nle »,SaO2 DDS≥95%, risque SAS
faible (SE<9+le mode ventilatoire nocturne):
AUCUN BILAN
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Cardiopathie hypertensive ou ischémique:
ETT, Test d’effort +/-, Scintigraphie.
Test d’effort et Rx thorax semble inutile.
ETT, EFR et GDS: peu utiles.
Tabac+/- BPCO ou SaO2 <95% sans cause CP:
CS pneomologie, EFR avec test de reversibilité et GDS.
La chirurgie bariatrique augmente l’espérance de
vie des obèses morbides.
La mortalité X 2 pour les obèses non opérés (4,5%
versus 9%),H/F= 2/1
La mortalité à 30 jours: EP( 21%),la maladie
coronaire (17%) et le sepsis ( 11%).
A distance: la maladie coronaire ( 20%), la suicide.
ECG et PSG: Contributifs
Anticiper les risques ventilatoires.
Dépister les principales comorbiditès
Prévenir les risques cardiovasculaire et MTE
5
INSTALLATION ET VOIES
D’ABORD
Prémidication
Éviter une prémédication trop sédatif.
Prévoir un matériel adapté: Brassard couvrant 70 %
Eviter les BZD et les opioïdes
Chariot de transfert et table opératoire (Marquet TM)
la Cir.B…
Chariot d’intubation difficile ( les dispositifs sus Eviter les injections IM
glottiques)
Protéger les points et les zones d’appui ( Installer le
patient encore éveillé): Giloses +++
Intérêts des antiH2 : RGO, Œsophagite.
INSTALLATION ET VOIES
D’ABORD
INCIDENCE DES POSITIONS
DD: -Augmentation de la VO2 myocardique.
Risque de l’Obesity supine death syndrom
Préparation et induction: Position proclive ou en
transat ( Proclive 30°et légère flexion et surélévation des
MI)
Le décubitus dorsal strict et la position assise sont à évités.
Contrôler la tolérance de la posture avant d’endormir le
patient ( DV avec la sensation de malaise
DL ou la table
de Jackson)
Recenser tous les points d’appui et les protéger.
-Risque de syndrome cave
-Hypoxie
Trendelenburg: Atélectasie, hypoxie, déplacement de la
sonde d’intubation, « autotransfusion ».
Proclive 30-45 °: Améliore l’élastance et le volume
pulmonaire.
La maintenir en SSPI et en postop
DV: Bien toléré sous la condition de la décompression
abdominale. Risque d’ischémie médullaire, lesions
nerveuses.
DL: Tolérance relative avec une meilleurs cinétique dg.
Eviter la neuropathie péri-opératoire
MONITARAGE
ECG en dérivation V5
Oxymétrie de pouls
PANI avec un brassard adapté
Un Capnographe
Un curarimètre +/- des aiguilles
Température
+/- PAI( PANI surestime de 20-30% la PAI radial)
+/-PICCO, DTO, Swan Ganz
+-/ BIS
ACCES VASCULAIRE
VVC : La voie jugulaire+++ et sous-clavier
Repérage écho-guidé
L’abord sous-clavier: Ponction infra
coracoidienne ( plus externe).
Réchauffer les liquides de perfusion.
6
RECHAUFFEMENT ET
PREVENTION DE LA TVP
PREOXYGENATION ET
VENTILATION PEROP.
RECHAUFFEMENT
Déperdition calorique: Surface corporelle, le temps opératoire, les
phénomènes de redistribution.
Réchauffement des liquides de perfusion.
Utilisation de CO2 réchauffé !
Couvertures soufflantes à air chaud.
PREVENTION DE LA TVP
La prophylaxie chimique: HNF, HBPM ou Fandaparinux.
La prévention mécanique: Bas de contention ou la compression
séquentielle pneumatique ou le filtre ombrelle cave temporaire
PREOXYGENATION
Les réserves en O2 de l’organisme: Poumons,
plasma, globules et tissus.
Poumons: FAO2 et CRF.
Préoxygenation et le temps de dénitrogénation
alvéolaire.!!
Shunt et Atéléctasies qui persistent après le
réveil+++
LA VENTILATION
QUELLE POSITION?
VNI: 5 min avec AI de 8-10 cmH2O + PEP
à 5 cmH2O en position proclive à 25°
LA VENTILATION
LA VENTILATION
LA POSITION: Proclive à 20°.
QUEL VOLUME COURANT?
7
LA VENTILATION
LA VENTILATION
Homme, 240kg, 1m70
Homme, 240kg, 1m70
Vt à 8ml/kg
Vt =1920 ml ?
Vt à 8ml/kg
Vt =560ml ?
LA VENTILATION
Vt =1920 ml ?
Vt =560ml
LA VENTILATION
LE VOLUME COURANT: 6 - 8 ml/kg de PIT.
• Poids de référence= poids idéal théorique (PIT)
QUEL NIVEAU DE PEP?
• Le volume pulmonaire dépend de la taille.
• PIT:
Homme : Taille (cm)-100
Femme : Taille (cm)-105
LA VENTILATION
LA VENTILATION
QUEL NIVEAU DE PEEP?
QUEL NIVEAU DE PEEP?
-
A.
B.
C.
D.
PEEP = 3 cmH2O
ZEEP
PEEP =15 cmH2O
PEEP = 5-10 cmH2O
REPONSE: …….
-
A.
B.
C.
D.
PEEP = 3 cmH2O
ZEEP
PEEP =15 cmH2O
PEEP = 5-10 cmH2O
REPONSE: D
8
LA VENTILATION
LA VENTILATION
LE VOLUME COURANT: 6 -8 ml/kg de PIT.
NIVEAU DE PEP: 10 cmH2O/Obésité morbide.
QUEL MODE DE VENTILATION?
A. Ventilation spontanée.
B. Ventilation en mode volume.
- C. Ventilation en mode mixte.
- D. Ventilation en mode pression.
REPONSE ………………
-
LA VENTILATION
LA VENTILATION
MODE EN VC: Monitorage de la pression de
plateau (Alvéolaire) et de l’auto-pep.
QUEL MODE DE VENTILATION?
A. Ventilation spontanée.
B. Ventilation en mode volume.
- C. Ventilation en mode mixte.
- D. Ventilation en mode pression.
REPONSE: B
-
۩ Régler le temps de pause télé-inspiratoire et le débit d’insufflation
LA VENTILATION
REGLAGES:
Vt = 6-8 ml/kg PIT
FR= 15/min
I/E= 1/3
Débit d’insufflation = 60l/min
LA VENTILATION
MONITORAGE:
P. Crête > 50 autorisée
Pression plateau < 30 cmH2O
Auto-pep : NULLE
Tolérance hémodynamique.
Temps plateau =20%
PEP = 5-10 cmH2O
REGLAGE AVEC MONITORAGE
P. plateau <30 cmH2O
9
LA VENTILATION
LA VENTILATION
Pourquoi pas un mode en pression???
Pourquoi pas un mode mixte???
PC n’est pas plus physiologique que la VC.
PC n’est pas « protectrice ».
VCRP ( Volume controlé à régulation de
pression ):
PC n’est pas « magique » à temps d’insufflation
égal.
PC peut devenir dangereuse par la création d’une
auto-pep.
PC limite la pression pic qui ne reflète pas le
risque de barotraumatisme.
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
Le volume est garantie mais la pression plateau
est variable et non controlée
=
DANGER
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
ELIMINER LES CAUSES CLASSIQUES:
?
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
Extubation, débranchement, fuite sur le circuit , FiO2 basse.
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
LUTTER CONTRE L’ATELECTASIE:
10
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
Diminution de la pression abdominale.
Limiter la pression du pneumopéritoine.
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
Mettre le patient en position proclive.
« Open the lung » : manœuvre de recrutement ( Chirurgien+++)
Pause inspiratoire de 40 s avec PEP à 40 cmH2O.
PROBLEMES:
1. HYPOXIE
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
?
« Open the lung » : manœuvre de recrutement ( Chirurgien+++)
Pause inspiratoire de 40 s avec PEP à 40 cmH2O.
« Keep it open » : la PEP
11
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE:
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
Vt :
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
Vt : Limiter par la pression plateau.
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
FR: Limiter par l’apparition d’une auto-pep.
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
FR:
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
ACCEPTER UNE PART D’ACIDOSE
RESPIRATOIRE.
12
PROBLEMES:
2. HYPERCAPNIE
PROBLEMES:
3.PRESSION ELEVEE
ACCEPTER UNE PART D’ACIDOSE
RESPIRATOIRE / Temps chirurgical !!
CONVERTIR LA COELIO. EN LAPARO.
?
Assurer d’une hématose correcte avant l’extubation
PROBLEMES:
3.PRESSION ELEVEE
Monitorer la pression plateau:
Pplateau ≤ 30 cmH2O
PROBLEMES:
3.PRESSION ELEVEE
Monitorer la pression plateau:
Pplateau ≤ 30 cmH2O
Diminuer la pression intra-abdominale
Position proclive+++
Remonter la Pmax si ventilation est impossible
PROBLEMES:
4. AUTO-PEP
ALLONGER LE TEMPS EXPIRATOIRE:
Diminuer FR : limiter par l’hypercapnie.
Augmenter le débit d’insufflation.
Diminuer le rapport I/E.
Penser à augmenter Pmax
13
EXTUBATION ET REA POSTOP
EXTUBATION ET REA POSTOP
Risque d’une dyspnée laryngée post-extubation.
Extubation patient bien réveillé.
Echec d’extubation (Ré-intubation )
Surveillance prolongée en SSPI.
Epreuve de VS avec AI 5-8 cmH2O +/- PEP < 5
Reprise précoce PPC « CPAP » si SAOS.
cmH2O
Test de fuite et risque d’obstruction des VAS.
Pression du ballonet 25-30cmH2O
Position proclive.
Kiné respiratoire précoce et intense.
ANALGESIE POSTOP
L’anesthésie conditionne le niveau de l’analgésie postop*
Paracétamol,AINS,Néfopam et Tramadol =Poids idéal
Morphiniques: Préférer PCA et titration selon le poids idéal ( Bolus
PREVENTION MTE
Obésité = risque majeur d’ETE
Sd métabolique : Obésité centrale TT>85-100 cm (H) et
80-90 cm (F), une hyperglycémie matinale
(>5,6mmol/l),une hypertriglycéridémie (>150 mg/dl), un
HDL cholésterol bas (< 40mg/dl; H et < 50 mg/dl ;F) et
une HTA ( PAS >130 mmHg ou PAD>85 mmHg ou traitée)
UN SURCROÏT DE MORBIDITE
Chirurgie bariatrique = Ch. abd. Majeur
PROHYLAXIE A POSOLOGIE ELEVE ( Grade 2C)
20µg/kg- PR à 10min)
Intérêt de l’ALR( Echographie+++): Risque septique et le sd de
compartiment.
SAOS + PCA morphine =USC ou SSPI + CPAP+ O2 ttt
Douleur postop,
Instillation des AL.
la consommation des opiacé
Lidocaine IV continue/24h
Iléus postop
*Acta Anesth Scand 2003;47:804-8
PREVENTION MTE
Patients à plus haut risque:
I. Cardiaque,SAS,BMI ≥ 50, ATCDs d’ETE, terrain veineux
déficient, une hypercoagulabilité (mutation du FV
Leiden),immobilité prolongée
Incidence d’EP =3,5%
En théorie: Antithrombophylaxie +BAT+CPI:
En pratique, il n’existe pas de BAT de taille adaptée
PREVENTION MTE
Traitement anticoagulant systématique :
Une modulation de la posologie en fonction du poids
Une majoration des doses habituels (+25%...)
Une injection biquotidienne
Un monitorage de l’activité anti-Xa
La valeur de référence étant celle de la 3iéme
injection
L’Anti-Xa ne constitut pas un garant absolu de
l’efficacité clinique.
14
PREVENTION MTE
BMI<50:
Enoxaparine
2 x 4000UI*
BMI>50:
HNF
3 x 5000UI*
PREVENTION DU SEPSIS
Abcès de paroi sont plus fréquent*
Respecter l’antibioprophylaxie
HBPM: Ajuster la dose de +/- 1000 UI selon l’antiXa mesurée lors de la
3iéme dose ( 0,18 UI/ml≤ AntiXa ≤0,44UI/ml)
Améliorer l’oxygénation perop**.
HNF: 0,11 UI/ml≤ AntiXa ≤0,25UI/ml
Veiller à un bon équilibre glycémique ( Insulino-resistance)
Prolonger la durée de la prophylaxie après la sortie du patient (+/- 10jours).
Fermeture soigneuse de la cicatrice ( Le syndrome inflammatoire chronique
associé à l’obesité!!!)
L’utilisation de CPI est recommandée
Patients à très haut risque:
FILTRE CAVE TEMPORAIRE ECHOGUIDE
La nutrition du patient obése: Hypocalorique ( 20 kCal/kg de poids
idéal/j)Hyperprotidique ( 2g/kg de poids idéal/j)
Obes Surg 2008;18:162-6
~~~ La littérature est peu prolixe et les solutions restent floues ~~~
*Dindo et coll,lancet 2003
**Kabon et coll, Anesthesiology 2004
CONCLUSION
La prise en charge de l’obèse est multifactorielle et
elle est conditionnée par:
Une bonne connaissance de ces patients.
Une préparation spécifique tant sur le plan
médical qu’organisationnel.
Un choix judicieux de la technique opératoire et
de la stratégie anesthésique.
15

Définitions - Département d`Anesthésie du CHIPS

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