facteurs contributifs

Analyse systémique ORION©
v3
©
Société
AFM
– Tous
droits
réservés
© Société
AFM
42 42
– Tous
droits
réservés
Qu’apporte la méthode ORION© ?
Une méthode intuitive d’analyse d’un événement qui permet :
 
de comprendre le pourquoi de l’événement
 
d’identifier des actions correctives réfléchies
 
d’améliorer le système dans son ensemble
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2
Qu’apporte la méthode ORION© ?
Une méthode qui peut être utilisée pour tout type d’événement :
gravité
accidents
majeurs
accidents
incidents
précurseurs
Pyramide de Bird
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3
1
10
30
600
Qu’apporte la méthode ORION© ?
Une méthode qui peut être utilisée lors d’une démarche a
priori
 
Comité de Retour d’EXpérience (CREX)
ou a posteriori
 
Revue de Mortalité-Morbidité
Une méthode conçue pour les systèmes complexes, faisant
intervenir de nombreux acteurs.
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4
La méthode ORION© n’est pas
  Une méthode pour déterminer la responsabilité de chacun
dans l’événement étudié
  Une méthode d’évaluation des éventuelles fautes de
chacun
  Une méthode qui décrit l’événement sans traiter les
raisons de son apparition
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5
Les étapes d’une analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de
l’événement
Étape III :
Identifier les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape IV :
Proposer les actions à mettre en
œuvre
Étape V :
Rédiger le rapport d’analyse
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6
Les étapes d’une analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de
l’événement
Étape III :
Identifier les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape IV :
Proposer les actions à mettre en
œuvre
Étape V :
Rédiger le rapport d’analyse
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7
Étape I : collecter les données
  Objectif :
Rassembler les informations sur l'événement, son contexte
et sa gestion, sur les plans :
 
 
 
 
technique
organisationnel
humain
environnement
  Résultat attendu :
appréhender l'événement à partir de l'ensemble des faits
nécessaires et suffisants dans ce contexte.
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8
Étape I : collecter des données
  Quelles données ?
  Qui collecte les données ?
  Quand collecter les données ?
  Comment collecter les données ?
 
 
 
Entretien individuel
Débriefing
Déclaration écrite
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9
Quelles données et qui les collecte ?
 
Rassembler l’ensemble des données qui permettront de
reconstruire le scénario de l’événement
 
Une donnée est une indication exacte de ce qui s’est passé.
 
C’est le pilote chargé de l’analyse qui doit recueillir les
données.
 
Il est important que le pilote de l’analyse ne soit pas à la
fois juge et partie.
 
La collecte des données doit donc être réalisée par une
personne indépendante de l’événement.
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10
Quand collecter les données ?
La collecte des données doit être effectuée :
 
 
 
 
ni trop tôt (les acteurs pouvant être encore perturbés par
l’événement)
ni trop tard (risque de perte d’information).
de quelques heures… (cas d’un événement non traumatisant)
…à quelques jours après l’événement…semble être le délai à
respecter.
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11
Comment collecter les données ?
  Le but est de recueillir les faits dans leur totalité grâce aux
visions partielles de chacun et non de rechercher les fautes
des uns ou des autres.
  Le pilote de l’analyse doit rester neutre dans ses
formulations.
  La collecte doit être préparée à partir de :
 
 
documents (appréhender les grandes lignes de
l'événement)
une liste de personnes à rencontrer (y compris celles
impliquées dans les phases de préparation et de
planification des activités concernées)
  Trois manières de collecter les données:
Entretiens individuels
Débriefings
Déclarations volontaires anonymes ou confidentielles
12
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12
 
 
 
Entretien individuel
  L’entretien individuel de type « semi-directif » permet de
recueillir le témoignage de personnes qui n’oseraient pas
s’exprimer en groupe ou dont l’emploi du temps ne permet
pas de participer à un débriefing de groupe.
  L’entretien se déroule en deux temps :
 
 
1er temps : des questions exploratoires pour laisser la
personne s’exprimer spontanément sur ce qu’elle a vécu
2ème temps : des questions plus précises pour compléter
les manques du récit spontané.
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13
Entretien individuel
A la fin de l’entretien :
 
Demander à l’interviewé s’il a des suggestions à faire
pour éviter que l’événement ne se reproduise ou pour
améliorer certaines faiblesses de la situation.
 
Établir un compte rendu et le faire valider par
l’interviewé.
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14
Debriefing
 
Le débriefing est une confrontation en temps réel des
versions de plusieurs personnes ayant préparé, assisté ou
participé à l’événement permettant le recueil simultané de
leurs données.
 
L’avantage du débriefing est d’arriver rapidement à une
version consensuelle des événements.
 
Le débriefing doit comprendre les deux temps décrits pour
l’entretien individuel (questions exploratoires / questions
complémentaires plus précises).
 
Un compte rendu est rédigé et validé par les
participants.
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15
15
Déclaration écrite
  Une déclaration écrite (pouvant être anonymisée et/ou
confidentielle) est une alternative, à l’initiative du déclarant
ou quand l’entretien n’est pas envisageable.
  Cette déclaration est articulée en trois temps :
 
 
 
La narration libre des faits tels que vécus par le déclarant
L’analyse du déclarant
Les suggestions du déclarants en termes de stratégies
correctives.
  Un document « prêt à remplir » en trois étapes peut être
proposé.
Tous les acteurs impliqués dans l’événement doivent être
écoutés.
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16
Les étapes d’une analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de
l’événement
Étape III :
Identifier les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape IV :
Proposer les actions à mettre en
œuvre
Étape V :
Rédiger le rapport d’analyse
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17
Étape II : reconstituer la chronologie des
faits
  Objectif :
Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les
données collectées selon leur apparition dans le temps
  Résultat attendu :
Obtenir la liste chronologique cohérente de l'enchaînement
des faits comportant, dans la mesure du possible, des
références de dates et d’heures.
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18
Étape II : reconstituer la chronologie des
faits
  Trier les données
  Recenser les faits, les états et les écarts aux attendus
  Traduire les écarts aux attendus en faits
  Reconstituer la chronologie des faits
  Repérer les états défaillants et les actions inappropriées
  Valider l’étape
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19
Trier les données, recenser les faits, les
états et les écarts aux attendus
 
Faire le tri (reformuler si besoin est) des faits et
uniquement des faits.
 
Un fait est une donnée réelle de l’expérience, un état
ou une action qui existe à un moment donné. Il doit être
défini par une phrase simple sous la forme active, de
type : un sujet, un verbe et un complément.
Exemple: «il n’a pas suivi la procédure» n’est pas un fait mais
un écart aux attendus
 
Identifier les états, décrivant la situation
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20
Trier les données, recenser les faits, les
états et les écarts aux attendus
  La collecte des données va permettre au pilote de
l’analyse de déceler des écarts par rapport :
 
 
 
au référentiel défini au sein de l’établissement
à une procédure ou à une consigne écrite permettant de
répondre à un événement identifié
à une “règle de l’art” généralisée et acceptée par une
majorité d’intervenants
  Cette identification nécessite donc de connaître les
référentiels et peut demander des recherches de
données complémentaires à celles initialement collectées.
  Ces écarts seront traduits en faits
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21
Reconstituer la chronologie des faits
  Il s’agit d’ordonner les faits selon leur apparition dans le
temps, en indiquant pour chacun d’eux le jour, la date et
l’heure
  L’enchaînement des faits doit être organisé en trois grandes
parties correspondant aux trois temps de l’événement
 
 
avant
pendant
 
après
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22
Repérer les états défaillants et les actions
inappropriées
  Selon le contexte de l’événement :
les états peuvent être normaux ou défaillants
les faits, ou actions, peuvent être adéquats ou inappropriés
  Dans la chronologie des faits, le pilote de l’analyse fera donc
ressortir les états défaillants et les actions
inappropriées.
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23
Validation de l’étape
  A la fin de cette étape il est utile de présenter cette
chronologie aux différentes personnes impliquées
(éventuellement en groupe), de façon à obtenir un
consensus qui valide les faits recueillis.
  Cette pratique permet de préciser les données recueillies et
de s’assurer de la validité et de la cohérence du
scénario.
Cette validation constitue la garantie d’une base solide
pour continuer l’analyse.
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24
Les étapes d’une analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de
l’événement
Étape III :
Identifier les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape IV :
Proposer les actions à mettre en
œuvre
Étape V :
Rédiger le rapport d’analyse
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25
Étape III : identifier les facteurs
contributifs et les facteurs influents
  Objectif :
Expliciter les relations de cause à effet entre les faits.
Repérer les facteurs contributifs et influents qui peuvent
expliquer :
 
 
 
les états défaillants
les actions inappropriées
les écarts aux attendus
  Résultat attendu :
 
 
 
La liste des facteurs contributifs explicités par domaine.
La liste des facteurs influents qui ont joué un rôle dans
l’événement.
Les raisons pour lesquelles les lignes de défense prévues
n'ont pas joué leur rôle.
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26
Étape III : identifier les facteurs
contributifs et les facteurs influents
  Reconstituer les relations de cause à effet entre les faits
  Identifier les facteurs contributifs
  S’assurer que les quatre grandes familles de facteurs
contributifs ont bien été explorées
  Identifier les facteurs influents
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27
Reconstituer les relations de cause à effet entre
les faits, identifier les facteurs contributifs
  Afin de comprendre les différents faits, il faut reconstituer les
relations de cause à effet entre ces derniers.
  La reconstitution du mécanisme de l’événement nécessite de
partir des faits aboutissants à l’événement et de se poser
les questions suivantes :
 
 
qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?
était-ce suffisant ?
  Cette reconstitution se fait par itération, en vérifiant que tous
les états défaillants et actions inappropriées identifiés comme
facteurs contributifs dans la chronologie ont bien été repris
dans ces relations de cause à effet.
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28
Quatre grandes familles de facteurs
contributifs à explorer
événement
facteur humain
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29
organisation,
processus
technique
environnement
Identifier les facteurs influents
  Plus on s’éloigne de l’événement analysé, plus la relation de
cause à effet entre les faits devient difficile à établir.
  Les faits ne peuvent plus être considérés comme des facteurs
contributifs de l’événement; on les appelle alors des facteurs
influents
 
Ils constituent des fragilités du système global, que l’on
risque de retrouver de façon générique dans d’autres
événements.
 
Ils aident à comprendre certains facteurs contributifs, et à
expliquer :
  les états défaillants,
  les actions inappropriées,
  les écarts aux attendus.
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30
Omniprésence du facteur humain
Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la
recherche de facteurs contributifs et influents :
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Une action peut être différente d’une intention
Stress des acteurs
Erreur
Etat psychologique des acteurs
Processus de prise de décision
Mauvaise communication / compréhension
Synergie d’équipe
Systèmes complexes
Interface homme-machine
Vigilance collective
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31
Les étapes d’une analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de
l’événement
Étape III :
Identifier les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape IV :
Proposer les actions à mettre en
œuvre
Étape V :
Rédiger le rapport d’analyse
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32
Étape IV : Proposer les actions à mettre
en œuvre
  Objectif :
Trouver des actions pour éviter le renouvellement des états
défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux
attendus constatés
  Résultat attendu :
Proposer des actions correctives et pour chaque action
proposée, donner :
 
 
 
sa description
l'entité chargée de sa mise en œuvre
si possible, l'estimation de son coût
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33
Déterminer les actions envisageables
  Proposer des actions pour éliminer les facteurs
contributifs profonds et non pas pour supprimer les
symptômes repérés en cours d’analyse.
  Faire des propositions d’action aussi larges que possible
(brainstorming du groupe d’analyse)
  Pour chaque action, analyser son contexte d’application
pour s’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux
risques.
  L’analyse approfondie peut permettre de conforter ou de
faire évoluer l’action qui avait permis de “sortir de
l’événement” et de revenir à une situation normale
stabilisée.
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34
Préparer la décision concernant les
actions à mettre en œuvre
  Six critères caractérisent l’efficacité d’une action :
 
 
 
 
 
 
La pérennité : effets constants dans le temps.
Le traitement des facteurs influents : action préventive
L'acceptabilité en interne : cohérence avec les enjeux, les
politiques et les grands projets de l’établissement.
L'acceptabilité par « l'externe » : considérer
l’acceptabilité d'une action par une entité externe.
La portée : examiner la généralisation possible pour se
prémunir contre l'occurrence d’autres événements.
La durée de mise en œuvre : une action pouvant être
réalisée rapidement sera à engager au plus tôt, une action
portant sur un facteur contributif profond fera l'objet d'une
planification concertée sur une plus longue période.
  Chaque action peut être notée suivant chacun de ces six
critères selon son efficacité prévisionnelle.
  Proposer l'entité chargée de mettre en œuvre l'action
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35
Les étapes d’une analyse
Étape I :
Collecter les données
Étape II :
Reconstituer la chronologie de
l’événement
Étape III :
Identifier les facteurs contributifs
et les facteurs influents
Étape IV :
Proposer les actions à mettre en
œuvre
Étape V :
Rédiger le rapport d’analyse
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36
Étape V : Rédiger le rapport d'analyse
  Objectif :
Retracer le résultat des principales étapes de la méthode pour
servir de base à la décision.
  Résultat attendu :
Un rapport clair et lisible pour une personne externe au
processus d’analyse.
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37
Étape V : Rédiger le rapport d'analyse
  Identification de l'événement
  Résumé de l’analyse
  Chronologie des faits
  Analyse des facteurs contributifs
  Repérage des facteurs influents
  Actions proposées
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38
  Rédacteur de la fiche,
  Date de rédaction
  Date de l’événement
  Libellé succinct
  Conséquences de l’événement
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39
Rédiger un résumé de l’analyse qui a été menée.
 
 
Se restreindre aux faits majeurs, de manière à faire
comprendre la logique de l’événement
Faire apparaître les principaux facteurs contributifs et
influents aboutissants à l’événement
L’objectif est de fournir un résumé succinct (env. 15 lignes), pour
permettre à une personne tierce de comprendre l’événement
ainsi que les actions correctives qui seront choisies suite à
l’analyse.
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40
Chronologie des faits
  La chronologie présente les faits dans leur ordre d’apparition
et met en évidence les trois moments de l’événement :
 
 
 
Le contexte et les circonstances
Le déroulement de l’événement
La gestion de l’événement et le retour à une situation
normale ou stabilisée
  Le pilote de l’analyse fera ressortir les états défaillants, les
actions inappropriées et les écarts aux attendus dans
chacune de ces trois parties.
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41
Analyse des facteurs contributifs
Synthétiser l’idée majeure de chaque facteur contributifs et
développer son contenu en quelques lignes.
Présenter tous les facteurs contributifs classées par grande
famille :
  Technique
  Organisation, processus
  Facteur humain
  Environnement
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42
Repérage des facteurs influents
Synthétiser l’idée majeure de chaque facteur influent et
développer son contenu en quelques lignes.
Présenter tous les facteurs contributifs classées par grande
famille :
  Technique
  Organisation, processus
  Facteur humain
  Environnement
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43
Actions proposées
Conclure par :
 
La liste des actions proposées
 
Un tableau de synthèse présentant, les critères
d’efficacité de chaque action, et si possible
l’estimation de son coût.
 
Les instances/personnes proposées pour la mise
en œuvre des actions correctives qui seront retenues
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44
Si besoin…
Afin d’améliorer la lisibilité et la compréhension de l’analyse, des
outils peuvent être utilisés dans le rapport:
 
Digramme d’Ishikawa
Facteur 1
…
Facteur 3
événement
Facteur 2
 
QQOQCP
 
Digramme papillon
 
…
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…
…
45
Conclusion
Les conditions de réussite d’une analyse :
 
La désignation par la hiérarchie du pilote de l’analyse, il
est le garant de la démarche et est compétent sur le
sujet. Il est préférable qu’il ne soit pas lié à l’événement
 
La confiance entre le pilote et les acteurs sollicités est
capitale puisqu’elle conditionne la qualité des données
 
La mise en œuvre de l’analyse dans des délais proches
de la détection de l’événement.
 
L’insertion de l’analyse dans une démarche REX
organisée et acceptée
 
La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre
des actions correctives par le CREX
 
La communication
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46
Étude de cas :
CRESTOR
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47
Étude de cas : CRESTOR
Événement remonté :
« L’IDE a demandé du Crestor 80 au préparateur de
la pharmacie ! »
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48
Étude de cas : CRESTOR
Etapes I & II : chronologie des faits
Ven 7 sept 07
14:00
MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10
Ven 7 sept 07
14:30
PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10
avec une documentation
Ven 7 sept 07
14:30
Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un
remplaçant du Tahor 40 sans présenter les
mêmes effets secondaires (l’usage veut que
dans la clinique lorsque l’on souhaite doubler
la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80)
Ven 7 sept 07
15:00
PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C
et la doc. en doc. Perso
Dim 9 sept 07
PH lit « Prescrire » qui parle du Crestor 10
Lun 10 sept 07
MD1 vante Crestor 10 à MD2
Mar 11 sept 07
11:00
MD2 prescrit Crestor 80 hors livret
thérapeutique et sans documentation
Mar 11 sept 07
11:15
MD2 donne l’ordonnance à l’IDE
Mar 11 sept 07
12:00
IDE demande du Crestor 80 au préparateur
Mar 11 sept 07
12:10
Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10
Mar 11 sept 07
12:10
Devant la quantité délivrée, IDE s’étonne
Mar 11 sept 07
12:20
PH entend et intervient
Mar 11 sept 07
12:20
PH appelle MD2 pour clarification
Mar 11 sept 07
12:30
MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2
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49
Étude de cas : CRESTOR
Etapes II : identifier les écarts
MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10
PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10
avec une documentation
Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un
remplaçant du Tahor 40 sans présenter les
mêmes effets secondaires (l’usage veut que
dans la clinique lorsque l’on souhaite doubler
la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80)
PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C
et la doc. en doc. Perso
PH lit « Prescrire » qui parle du Crestor 10
MD1 vante Crestor 10 à MD2
MD2 prescrit Crestor 80 hors livret
thérapeutique et sans documentation
NOK : VM ne respecte pas les textes de
la clinique (PH en 1er)
NOK : MD1 ne fait pas respecter les
textes en écoutant VM et en acceptant la
doc
OK
NOK : (cf manuel) les médicaments hors
livret thérapeutiques ne doivent pas
être rangés directement dans le stock
Incohérence : la doc. est rangée en doc
perso.
OK
MD2 donne l’ordonnance à l’IDE
NOK : la prescription d’un médicament
hors livret thérapeutique est possible
mais avec procédure spéciale non suivie
ici.
Nom erroné.
IDE demande du Crestor 80 au préparateur
OK
Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10
NOK : pas de demande de l’avis de la PH
Devant la quantité délivrée, IDE s’étonne
PH entend et intervient
OK
PH appelle MD2 pour clarification
MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2
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50
Étude de cas : CRESTOR
Domaines
Etapes III : identifier les facteurs contributifs
et facteurs influents
MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10
MD1 appelle PH pour qu’elle reçoive VM
PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10
avec une documentation
Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un
remplaçant du Tahor 40 sans présenter les
mêmes effets secondaires (l’usage veut que
dans la clinique lorsque l’on souhaite doubler
la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80)
PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C
et la doc. en doc. Perso
PH lit « Prescrire » qui parle du Crestor 10
MD1 vante Crestor 10 à MD2
MD2 prescrit Crestor 80 hors livret
thérapeutique et sans documentation
NOK : VM ne respecte pas les textes de
la clinique (PH en 1er)
NOK : MD1 ne fait pas respecter les
textes en écoutant VM et en acceptant la
doc
NOK : (cf manuel) les médicaments hors
livret thérapeutiques ne doivent pas
être rangés directement dans le stock
Incohérence : la doc. est rangée en doc
perso.
• 1er fait non
suffisant pour le
2ème
• « Verroterie »
• Séduction VM
sur MD1
• Gradient
d’autorité
• Absence de
procédure
• Veille de WE
OK
MD2 donne l’ordonnance à l’IDE
IDE demande du Crestor 80 au préparateur
OK
Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10
NOK : pas de demande de l’avis de la PH
Devant la quantité délivrée, IDE s’étonne
PH entend et intervient
OK
PH appelle MD2 pour clarification
MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2
• Usage largement
répandu
Facteurs
influents
OK
NOK : la prescription d’un médicament
hors livret thérapeutique est possible
mais avec procédure spéciale non suivie
ici.
Nom erroné.
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facteurs
contributifs
51
• Prescription hors
livret
thérapeutique,
sans
documentation
• Effets
indésirables du
Tahor40
• Consonance en
« -or +
chiffres»
• Non respect
quasi
systématique du
règlement (PH
doit valider)
• Ph à 0,8 EPT
• Habitude /
usage : Tahor
80 = 2 boites
de Tahor
Étude de cas : CRESTOR
Etapes IV : proposer les actions à mettre en œuvre
#
Description de l’action proposée
Responsable proposé
1
Ecrire et diffuser une note rappelant la consigne
interdisant aux MD de recevoir les VM
Chef de département
2
Ecrire et diffuser une procédure « rangement des
médicaments hors livret thérapeutique »
PH
3
Ecrire et diffuser une procédure « accès aux
médicaments hors livret thérapeutique »
PH
4
Renforcer la participation aux réunions
pluridisciplinaires
Chef de département
5
Vérifier et rediffuser la procédure « prescription
hors livret thérapeutique »
MD
6
Alerter le laboratoire pharmaceutique des
consonances sources d’erreurs
Chef de département
7
Vérifier et rediffuser la procédure « validation
des prescriptions par le PH »
PH
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52
Étude de cas : CRESTOR
Etapes IV : proposer les actions à mettre en œuvre
#
Description de l’action proposée
Responsable proposé
1
Ecrire et diffuser une note rappelant la consigne
interdisant aux MD de recevoir les VM
Chef de département
2
Ecrire et diffuser une procédure « rangement des
médicaments hors livret thérapeutique »
PH
3
Ecrire et diffuser une procédure « accès aux
médicaments hors livret thérapeutique »
PH
4
Renforcer la participation aux réunions
pluridisciplinaires
Chef de département
5
Vérifier et rediffuser la procédure « prescription
hors livret thérapeutique »
MD
6
Alerter le laboratoire pharmaceutique des
consonances sources d’erreurs
Chef de département
7
Vérifier et rediffuser la procédure « validation
des prescriptions par le PH »
PH
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Analyse systémique ORION©
MERCI
de votre attention
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