Dossier d`inscription

DEMANDE DE LICENCE
□ Création □ Renouvellement □ Mutation
L'ESSONNE
Comité Départemental de
Nom du groupement sportif ES MASSY
Photo
N ° club
N° de licence (si déjà licencié)
1991029
Certificat annuel de non-contre indication à la pratique du Basketball
en compétition
NOM*
Je soussigné, Docteur ......................................................................
Nom de jeune fille
certifie avoir examiné M / Mme / Melle .........................................
…………………………………………………………………….
Prénom
Date de naissance
Sexe : F □ M □
Nationalité
Taille
et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contreindiquant la pratique du Basket-ball en compétition.
A …………………..
Adresse
Signature du Médecin :
Le ____ /___ /_______
Cachet :
Code postal
_______________________________________________________
Surclassement
(ne nécessitant pas un imprimé spécifique)
Ville
Téléphone fixe
Mr / Mme / Melle : ...........................................................................
peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure
dans le respect de la réglementation en vigueur au sein de la FFBB.
Téléphone portable
E.mail
A …………………..
Le ____ /___ /_________
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Signature du Médecin :
Cachet :
Date
Signature obligatoire du licencié
ou de son représentant légal :
* Ou nom d’usage
1ère famille obligatoire
(1seul choix possible)
Tampon et signature
du Président du club :
2ème famille optionnelle
(1seul choix possible)
□ Joueur
- □ Compétition
- □ Loisir
- □ Entreprise
□ Technicien
□ Technicien
□ Officiel
□ Officiel
Catégorie
Niveau d’intervention
□ Senior ou □ U____
Niveau de pratique le plus élevé
(obligatoire) :
………………......................
□ Non diplômé
□ Diplômé Fédéral
□ Diplômé d’Etat
□ Arbitre
□ OTM □ Commissaire □ Observateur □ Statisticien
□ Territoires :
(Département –Région)
□ Championnat de France
□ Elu □ Accompagnateur □ Salarié
□ Dirigeant
□ Pro A Pro B Esp Pro A LFB
Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que « Joueur » : obligation de cocher la case joueur en 1er choix de famille
□ Dirigeant
Cadre réservé à la Commission de Qualifications compétente : Qualifié le : ………………….Type de licence attribuée : ……………………...
INFORMATION ASSURANCES :
(Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)
JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM : ................................................................ PRÉNOM : ........................................,
 Reconnais avoir reçu le résumé des garanties (Contrat AIG 4.091.578 ci-annexé et consultable sur www.ffbb.com), conformément à L141-4 du code des
Assurances, et avoir pris connaissance des garanties Responsabilité Civile incluses automatiquement en prenant ma licence ainsi que des garanties Individuelles
complémentaires proposées par AIG, et :
 souhaite souscrire à l’option A, au prix de 3,70 euros TTC.
ou
 souhaite souscrire à l’option B, au prix de 9,50 euros TTC.
ou
 souhaite souscrire à l’option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 4,20 € TTC (= A+).
ou
 souhaite souscrire à l’option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 10 € TTC (= B+).
ou
 ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N)
 Reconnais par ailleurs avoir reçu l’information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je
peux subir du fait de la pratique du Basket-ball
Signature de l’Assureur
Fait à ______________________
le ____/____/________
Signature de l’Adhérent ou de son représentant légal) :
« Lu et approuvé »
En cas de Décès de l’Assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l’ASSURÉ ou le Souscripteur au moyen d’une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de
l’Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’Assuré, à défaut les ayants droit légaux, concubins ou pacsés. Si l’Assuré est mineur,
les bénéficiaires sont les ayants droit légaux. Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l’Assuré lui-même.
SEULES LES DEMANDES D’ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT
PRISES EN COMPTE PAR L’ASSUREUR
 Cochez la case si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales / communiquées à des tiers. Droit de rectification : loi informatique et liberté
(N°7817 du 06/01/78) : le licencié peut demander communication et rectification de toute information le concernant. Le droit d’accès et de rectification peut s’exercer au siège de la FFBB.
E.S MASSY BASKET BALL
DOSSIER D’INSCRIPTION SAISON 2016/2017
PIECES A FOURNIR

Civilité :
M.
Mme. 
Mlle.
Nom......................................................….......Prénom..........................................................................................
Né(e) le........../........../..........à.................................................. Nationalité........................................................
Adresse..................................................................Code Postal....................Ville...............................................
Portable Joueur.............................................................. Profession..................................................................
La demande de licence de la Fédération Française de basket ci-jointe à nous retourner
signée y compris la partie assurance également signée.

RENSEIGNEMENTS ADHERENT (Joueurs ou Joueuses)
Un certificat médical d’aptitude à la pratique du Basket y compris la partie
Surclassement sauf pour les seniors. (voir feuille d’inscription)

La chartre du Basketteur lue et signée.

Deux petites photos d’identité portant au dos, votre nom et prénom.

La photocopie de votre carte d’identité ou de votre carte de séjour (pour les
étrangers).

Votre adresse Email en caractère capital. (voir fiche renseignement)

Un chèque de cotisation à l’ordre de l’ESM BASKET BALL, d’un montant de :
Garçons :
 Né en 2003 et avant
 Né entre 2004 et 2007
Filles
 Née en 2003 et avant
 Née entre 2004 et 2007
Mixtes
 Ecole de basket, né en 2008 et après
 Loisirs (à partir de 18 ans)
167 €
147 €
157 €
137 €
Adresse Email joueur(se) :



Je souhaite participer à la compétition du weekend

Je souhaite participer seulement en loisirs

Je souhaite participer à une formation pour aider mon club :
Arbitre 
Entraineur 
Marqueur
107 €
Tarif pour un minimum d’une séance par semaine
Rajouter au prix de la cotisation, le montant de l’assurance de la Fédération Française de
RENSEIGNEMENTS PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL (obligatoire pour les mineurs)
Nom / Prénom...........................................................................................................
Adresse.........................................................................................................................
Tel domicile/Portables.....................................................................................................
Profession......................................................................................................................
Adresse EmailMère :
@
Père
Nom / Prénom...........................................................................................................
Adresse.........................................................................................................................
Tel domicile/Portables.....................................................................................................
Profession......................................................................................................................
Adresse EmailPère :
@



Basket(si choisie)
Si vous souhaitez régler votre cotisation en 1, 2 ou 3 fois maximum, joindre
obligatoirement la totalité des chèques à votre dossier.
Notez la date d’encaissement et le nom du joueur(se) au dos des chèques.
VOTRE LICENCE NE SERA ETABLIE QUE SI VOTRE DOSSIER EST COMPLET

Mère

123 €
@

AUTORISATION PARENTALE (obligatoire pour les mineurs)
J'autorise :
Mon enfant à participer à toutes les activités organisées par le club.
OUI 
NON

Les accompagnateurs à transporter mon enfant dans leur véhicule pour les déplacements.
OUI 
NON

En cas d'accident, les responsables de la section Basket, à faire prodiguer les premiers soins à
mon enfant et, le cas échéant, à le faire transporter au centre hospitalier.
OUI 
NON

J’autorise les dirigeants de l’ESM BASKET à utiliser à titre gratuit la photographie de mon enfant
pour de ces supports de communication (dépliants, affiches, site internet, Facebook de l’ESM
BASKET,...). Les légendes jointes à ces photos ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou
ma vie privée.
OUI

NON

Signature de l’adhérent ou du
représentant légal pour les mineurs :
CHARTE DU BASKETTEUR 2016 - 2017
-
Article 1 : L’Accueil et L’Encadrement
Le club a pour vocation de transmettre les fondamentaux du Basket-ball à ses adhérents dans
le respect des règles de fonctionnement de l’association.
Le club met en place un encadrement capable de transmettre des contenus techniques
adaptés aux joueurs afin d’assurer le bon déroulement des entraînements.
Le club ne s’engage pas à ce que tous les joueurs jouent le week-end mais il s’efforcera
d’engager en compétition un nombre suffisant d’équipes par rapport à son effectif et par
rapport à ses moyens humains (encadrant, parents accompagnateurs).
-
-
L’adhésion à l’ESMASSY BASKET implique que le joueur a des droits mais aussi des devoirs :
-
-
Au respect de chacun : parents, joueurs, éducateurs, dirigeants, arbitres.
A la meilleure formation en fonction de ses possibilités.
A son épanouissement par la pratique et au plaisir de jouer au Basket-ball.
Le joueur oula joueuse doit :
-
-
Avoir l’envie de progresser et de s’investir à chaque entrainement.
Respecter ses partenaires, ses adversaires, les arbitres, les parents, les dirigeants du club et
des autres clubs.
Respecter le matériel du club, les locaux, les gymnases.
Respecter les décisions prises par les responsables du club : entraîneurs, dirigeants et
arbitres.
Etre assidu aux entrainements
Arriver à l’heure aux entraînements et aux matchs.
Venir au match pour lequel il ou elle a été convoqué(e). A défaut il ou elle doit en aviser
son entraîneur dans des délais permettant son remplacement.
Porter une tenue propre à la pratique du Basket-ball, en particulier, il doit venir à
l’entraînement avec des chaussures propres différentes de celles qu'ila portées en venant
au gymnase.
Pour les matchs, la tenue officielle complète sera prêtée par le club.
Les maillots prêtés pour les rencontres seront à restituer à l’entraîneur dès la prochaine
séance d’entraînement, bien lavés à 30° sans repassage. Un roulement entre les joueurs
sera mis en place.
Le joueur ou la joueuse s’engage à participer à la vie du club (tenir une table,
arbitrer) au minimum deux fois durant l’année sportive.
Article 3 : Les Parents
Article 2 : le joueur, la joueuse
Le joueur ou la joueuse a droit :
Le joueur ou la joueuse ne doit pas :
Faire preuve de violence ou d’agressivité.
Critiquer les décisions des arbitres.
Toute faute technique ou disqualifiante sera sanctionnée de 20 euros à la
charge du joueur(se).
-
-
Les parents sont un maillon indispensable pour le bon fonctionnement du club et
l’épanouissement du joueur.
Les parents ont droit au bon encadrement de leurs enfants, à la qualité de la formation et
au respect de chacun.
Les parents doivent s’engager à accompagner le plus souvent possible les enfants aux
compétitions et aux entraînements afin de maintenir un dialogue avec les entraîneurs et
les dirigeants.
Les parents devront rester en retrait de l’activité et s’interdire toute intervention pendant
une séance ou un match (sauf cas de force majeur, bien sûr, exemple : blessures).
En cas de problème, ils devront se mettre en relation avec l’entraîneur voire avec les
dirigeants du club.
Les parents devront veiller à l'assiduité et à la ponctualité de leurs enfants et prévenir en
cas d'absence.
Les parents sont les premiers supporters. Ils doivent cependant s’interdire tous
débordements physiques et verbaux en particulier pendant les matchs à l’égard des
joueurs, des arbitres, des dirigeants des autres clubs.
Si vous avez des compétences particulières, du temps libre et que vous souhaitez en faire
profiter l'association. N'hésitez pas à nous rejoindre !
DEVENEZ DIRIGEANTE ou DIRIGEANT !
Dans toutes nos catégories nous avons besoin de dirigeants pour soulager les
responsables d'équipes ou entraineurs, pour assumer diverses taches administratives
(remplir la feuille de match, tenir la table de marque par exemple, etc.).
Le Joueur
Les Parents