Bulletin d`inscription Journées d`Etude ADR 2013

BULLETIN D’INSCRIPTION
JOURNÉES D’ÉTUDE DE L’APTH « FORMATION ADR 2013 ».
A retourner par e-mail : [email protected] ou par fax au 01.41.37.80.81
Société : .................................................................................................................................. N° client : ......................................................
Nom du responsable : .......................................................................................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ..............................................................Ville : ............................................................................................................................
Téléphone : ....................................................................... Fax : .......................................................................................................................
E-mail : ..............................................................................................................
Type d’activité : ...
Prix de la Journée d’Étude « Formation ADR 2013 » : 410 €HT TVA : 19,60 % soit 490,36 €TTC par participant (repas inclus)
Chaque participant disposera d’une documentation pédagogique résumant les thèmes abordés et recevra un exemplaire de
l’ADR 2013 et un document de synthèse.
PARTICIPANT(S) A INSCRIRE
(la convocation sera adressée à chaque participant au plus tard 15 jours avant la date choisie)
NOM
PRÉNOM
DATE DE
NAISSANCE
FONCTION
LIEU DE
FORMATION
DATE DE
FORMATION
Règlement : cocher la case correspondante et compléter si nécessaire.
Remarque : si le numéro du bon de commande n’est pas précisé lors de votre inscription, il ne figurera pas sur la facture.
Par l’entreprise
Par le participant
(chèque joint)
Par un organisme de prise en charge
(transmettre d’urgence la demande de prise en charge à
votre organisme payeur et nous en joindre une photocopie)
Si adresse de facturation différente, merci de l’indiquer :
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Si vous souhaitez des informations complémentaires, appelez votre Délégué Régional ou votre Assistante Régionale APTH
Région
Délégués Régionaux
Téléphone
Assistantes Régionales
Téléphone
E-mail
Ile de France
Florence LAURIER
06 84 95 48 26 Christine PENIN
01 41 37 80 82 [email protected]
Nord Normandie
Yves SAOUT
06 84 95 48 38 Christine PENIN
01 41 37 80 82 [email protected]
Est - Bourgogne
Christophe ISTRIA
06 84 95 48 22 Martine COLSON
01 41 37 80 86 [email protected]
Rhône-Alpes
Didier RICHE
06 84 95 48 23 Karine HOLERT
01 41 37 80 83 [email protected]
Sud-Est
Jean-Pierre DESAINT
06 84 95 48 36 Martine COLSON
01 41 37 80 86 [email protected]
Auvergne
Jean-François GUILLARD
06 78 55 79 51 Martine COLSON
01 41 37 80 86 [email protected]
Sud-Ouest
Dominique VEYRY
06 84 95 48 20 Karine HOLERT
01 41 37 80 83 [email protected]
Poitou-Charentes Dominique VEYRY
06 84 95 48 20 Yasmina FLORENT
01 41 37 80 85 [email protected]
Ouest et Centre
06 43 58 15 54 Yasmina FLORENT
01 41 37 80 85 [email protected]
Chrystelle BATISTA
APTH – 83, avenue François Arago – 92017 NANTERRE Cédex – Tél. : 01 41 37 80 80 – Fax : 01 41 37 80 81 – www.apth.fr