Conduite a tenir post AES

Prise charge après AES
Dispositif de prise en
charge après AES
Chimioprophylaxie et Suivi
• Premiers soins
• Evaluation du risque
prophylaxie
suivi médical
• Conseil, soutien
Conduite à tenir en cas
d’AES
• Premiers soins en urgence
• Consulter en urgence un médecin
référent ou un service d’Urgences
Premiers soins en cas d’AES
0 - 5’
0- 5’
EXPOSITION CUTANEE : piqûre, coupure, contact peau lésée
4 ne pas faire saigner la blessure
- Evaluation du risque : recherche du
statut du patient source (VIH rapide,
sérologie VHC, autre)
- Prophylaxie éventuelle
4 laver immédiatement à l’eau et au savon, puis rincer
4 désinfecter pendant AU MOINS 5 MINUTES à l’eau de javel
fraîchement et correctement diluée
• Déclarer l’accident de travail
0- 24h
• Initier si nécessaire un suivi
0- 7j
EXPOSITION MUQUEUSE : oeil, bouche
4 rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES au
sérum physiologique ou à l’eau
Contacter un médecin référent
SPECIALISTE de la prise en charge du VIH
ROLES :
4recherche le statut du patient source (VIH ou autre)
4évalue le risque lié à l’accident
4propose un dépistage à la personne victime de l’AES
(après accord, gratuit et anonyme) : non obligatoire
4propose un traitement si nécessaire (gratuit)
4 analyse des causes de l’accident
LES RÉFÉRENTS
• Accueillir la personne exposée, informer sur le
risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j)
• Evaluer le risque en collaboration avec le médecin
du patient-source
– proposer une sérologie en urgence (VIH rapide)
– apprécier la possibilité d’une primo –infection en cours
(VIH,VHC)
– connaître les traitements, résistance éventuelle, charge
virale
• S’assurer que la personne exposée est immunisée
contre le VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml)
• Proposer un traitement adapté, si justifié
• Etablir un certificat médical initial d’AT
Dispositif de prise en charge
des AES
• Il y a peut-être un traitement anti-VIH à
débuter
• Délai le plus court possible si
traitement nécessaire
• Après 48 heures, c’est inutile
• Connaître le statut du patient source
permet d’éviter la plupart des
traitements : intérêt d’un test « VIH
rapide »
Évaluation du risque
• L’accident
profondeur de la blessure
aiguille creuse, diamètre
geste IV ou IA
délai entre geste et AES
temps de contact si projection
• La source
clinique (SIDA, hépatite active)
charge virale, ARN-VHC+
traitements / résistance
Rappel du taux de transmission
du VIH après exposition au sang
Efficacité préventive de l’AZT
en chimioprophylaxie post-AES
Etude cas -témoin (Cardo D. New Engl J 1997; 337)
•
•
Exposition percutanée (piqûre ou
coupure)
= 0,27%
Exposition cutanéo-muqueuse
=
• Cas USA, France, GB,
• Témoins Cohorte
Italie
CDC
33 séroconversions
679 AES sans
séroconversion
91% piqûres
91% piqûres
1% avec aiguille
pleine
toutes avec aiguille creuse
0,04%
Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337)
Séroconversions VIH
Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)
Facteurs de risque
OR ajusté* IC à 95%
Blessure profonde
15
6 - 41
Sang visible sur le
matériel
Procédure avec aiguille
en IV ou en IA direct
Patient source en phase
terminale de SIDA
Prophylaxie par AZT
6,2
2,2 - 21
* tous significatifs (p < 0,01)
4,3
5,6
1,7 - 12
Pays
(année)
France
(1997)
2 - 16
USA
0,19
0,06 - 0,52
(1998)
Caractéristiques
de l’AES
1 piqûre prof.
aig. gros calibre
dans sac de
déchets
1 piqûre prof.
dispositif à
ailette gros
calibre prélvt
veineux
Patient
source
Traitement
SIDA
AZT+3TC+IDV
(48h)
Trt=D4T+3TC
+IDV
(charge virale <
800 copies/ml)
Toxicomane
VIH+, VHC+
Trt=AZT+3TC
(charge virale =
1450 copies/ml)
(Durée)
puis
D4T+3TC+IDV
(4 sem)
AZT+3TC+DDI
+IDV
(6 sem)
Délai
Sympt. de
Séroprimo
conversion
infection
1h30
J 40
J 55
40 mn
J 57
J 70
Traitement anti-rétroviral
post-exposition (TPE)
Séroconversions VIH
Échecs de tri-thérapies post-exposition (2)
Pays
(année)
Circonstances
de l’AES
Patient source
Traitement (durée)
USA
(2001)
Piqûre peu prof.
Aiguille en
fermant
conteneur
SIDA
Multi-traité
Efavirenz+saqui
Charge virale
>750 000
copies/ml
AZT+3TC (stop 6h)
Puis DDI (stop3j)
+D4T+nevirapine
+ hydroxyurée (4 sem)
Virus résistant :
efavirenz + nevirapine
GrandeBretagne
(2001)
Piqûre profonde
Prélèvement
veineux
SIDA
Multi-traité
D4T+3TC+rito+
saqui
Charge virale
60 000 copies/ml
AZT+3TC+Indinavir
(stop 6h)
Puis DDI (stop 8j)
+D4T+nevirapine
Virus résistant :
AZT+3TC + nevirapine
Délai
Sympt.
Primoinf
Séroconve
rsion
2h
J 45
J 45
95
min
J 20
J 90
Prise en charge des situations
d’exposition au risque viral
• La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée
aux situations à risque élevé
• Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est
pas en faveur de la prophylaxie
• Prescription par un médecin référent
• Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4
jours puis ré-évaluation par un référent
Début au mieux dans les 4 heures
pour une durée de 4 semaines
Indications du TPE en cas d’AES
(Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH – Rapport Yeni 2006)
(Rapport Yeni – 2006)
• L’efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa
précocité et l’adaptation du traitement au profil de résistance
du virus du patient source.
• La prescription d’ARV est limitée aux situations avec risque
patent. On associe 2 INTI et l’IP/r pendant 28 jours. Un test
de résistance est réalisée d’emblée en urgence si le patient
source est en échec thérapeutique.
• Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois
en l’absence de traitement.
• Les COREVIH devront organiser la mise en place et
l’évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge
des accidents d’exposition.
Risque et nature de
l’exposition
Important
Piqûre profonde, aig creuse
geste en IA ou IV
Intermédiaire
Piqûre avec aig SC, IM ou
pleine (suture)
Coupure avec bistouri
Intermédiaire
Exposition cutanéo-muqueuse
Minime : morsures, expo
peau saine, CCM faible
quantité
Source VIH+
Prophylaxie
recommandée
Source inconnue
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie non
recommandée SAUF
situations à risque *
Prophylaxie non
recommandée
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
si durée exposition > 15 mn
Prophylaxie non
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
186
Choix du TPE
Indications du TPE en cas d’AES
* Seront considérés comme patients à risque :
• les patients au statut VIH inconnus avec affection opportuniste
majeure (ex : toxoplasmose cérébrale, cryptococcose
neuroméningée, tuberculose pulmonaire et/ou extrapulmonaire,
Kaposi, etc.) ou patient avec des signes constitutionnels
évocateurs d’une infection à VIH (ex : diarrhée chronique,
amaigrissement important : > 10 % du poids corporel, fièvre au
long cours) ;
• les patients ayant de multiples partenaires sexuels,
homosexuels ou bisexuels ;
• les toxicomanes par voie intraveineuse ;
• les patients polytransfusés ;
• les enfants nés de mères séropositives au VIH.
• Traitement de base = trithérapie (2 INTI + 1 IP)
– ex : Combivir® ou Truvada ® + Kaletra ®
– Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de
son traitement et de la charge virale
• Certains médicaments ne doivent être prescrits
qu’après avis spécialisé effets secondaires+++
–
–
–
–
Indinavir (Crixivan ®) ; Nelfinavir (Viracept ®)
Non nucléosidiques (Viramune ® +Sustiva ®)
Abacavir (Ziagen ®)
Association Didanosine + Stavudine (Zerit ® + Videx ®)
Recommandations du groupe d’experts, Yéni P et al. Flammarion 2006
Choix du TPE (2)
si patient source connu
• Patient VIH+ traité
– Charge virale détectable : historique des
traitements, génotypage avis spécialisé
– Charge virale indétectable : même traitement
que patient source
• Si traitement contient : abacavir, névirapine, sustiva,
stavudine, indinavir, didanosine avis spécialisé
• Si grossesse possible ou en cours avis spécialisé
Quel suivi après AES en
milieu de soins ?
Pour un suivi de qualité
• Collaboration indispensable entre
Surveillance du traitement
• A 48-72 heures
– Ré-évaluer éventuellement
– Médecin urgentiste et référent
– Médecin du travail
– Virologue
• l’indication du traitement : AES à trop faible risque
• la nature des molécules prescrites : modification en fonction de
celui du patient source, de sa charge virale, de résistance
éventuelles non connues dans le contexte de l’urgence
• Qualité de l’évaluation du risque
– VIH
– Rappeler l’importance de
• test rapide mais aussi charge virale
• Si Ac anti-VIH négatif, éliminer une primo-infection
•
•
•
•
•
– VHC
• Si sérologie positive, compléter par PCR
– VHB : indispensable uniquement si victime non
immunisée ou Ac anti-HBs inconnus
Surveillance du traitement (2)
• A 15 jours
– Recherche de signes de primo-infection
Le médecin du travail
• Conseil, soutien psychologique
• Récupère le statut du patient source : VIH + VHC +
VHB
– Tolérance du traitement
• Signes cliniques
• Bilan biologique : NFS, ALT, amylase,
créatinine…
– Adaptation éventuelle du traitement en
fonction des effets secondaires
adhérence au traitement
signalement des effets secondaires
éviter toute grossesse dans la période de suivi
S’abstenir de don du sang
Rapports sexuels protégés
– Liaison avec le virologue ou le référent
– Intérêt d’une « fiche » de transmission
•
•
•
•
•
Vérifier le statut vaccinal anti-VHB de la personne
Évalue la nécessité d’un suivi sérologique
Programme ce suivi et remettre un échéancier
Assurer la confidentialité des prélèvements
Vérifier que démarches administratives faites
– Déclaration d’AT à l’employeur
– Certificat médical initial
Prise en charge médicale
Suivi après AES
SUIVI VIH (1)
Si traitement
PRELEVEMENT
INITIAL
Ac anti-VIH
Ac anti-VHC
+ transas
Statut du
patient-source
VIH
+ VHC + VHB
• Surveillance de la tolérance
SUIVI
OU
STOP
+ Ac anti-HbS
– J15, J30 et à la demande
Patient-source
VIH+ou inconnu
ou pr. infection
possible
– symptômes de primo-infection ?
+ ARN VIH plasmatique
• 1 mois APRES L’ARRET (2 mois)
sérologie VIH
• 3 mois APRES L’ARRET (4 mois)
sérologie VIH
Prise en charge médicale
SUIVI VIH (2)
Prise en charge après
exposition au VHB
• Vacciné et répondeur
Pas de traitement
Ac anti-HBs > 10 mUI/ml
• J 1 mois
Patient-source
VIH+ou inconnu
ou pr. infection
possible
• sérologie VIH
• symptômes de primo-infection ? + ARN
VIH plasmatique
• 3 mois : sérologie VIH
Patient-source
AgHBs+
ou inconnu
( même ancien)
Ni prophylaxie, ni suivi
Prise en charge après
exposition au VHB
• Non vacciné ou non
répondeur ou réponse vaccinale non
documentée
Patient-source
AgHBs+
ou inconnu
• prélever : AgHBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs
• Vaccination
↓
• Si AgHBs négatif et Ac anti-HBs < 10 UI/l
• Suivi sérologique à M1, M3, M6: AgHBs, Ac
antiHBc, Ac antiHBs
Ag HBs +
PRISE EN CHARGE
SPECIALISEE
Ag HBs POURSUITE
VACCINATION
En conclusion : pour une
prise en charge optimale
Le dispositif mis en place doit permettre :
•
•
•
•
•
•
Accueil et orientation précoce
Evaluation rapide du risque
Prescription d’une prophylaxie si indiquée
Suivi médical et sérologique adaptés
Préservation des droits à indemnisation
Recueil de données sur les AES: alerte,
surveillance amélioration de la prévention